胸科手術的麻醉

關于胸科手術的麻醉目錄剖胸和側臥位對呼吸、循環(huán)的影響麻醉前評估和準備胸科手術麻醉的基本要求胸科手術的麻醉的選擇單肺通氣第2頁,共29頁，星期六，2024年，5月剖胸和側臥位

對呼吸循環(huán)的影響胸科手術時多需剖開一側胸腔和采取側臥體位，在自主呼吸的情況下將出現(xiàn)一系列呼吸、循環(huán)方面的嚴重病理生理改變，這也是施行胸科手術麻醉時首先需要加以妥善解決的問題。第3頁,共29頁，星期六，2024年，5月剖胸對呼吸的影響一、剖胸所引起的病理生理改變1、肺萎陷（lungcollapse）一側胸腔被剖開后，如仍任病人自主呼吸，則由于大氣壓力的作用空氣進人該側胸腔，胸腔內(nèi)負壓消失，肺的彈性回縮使該側肺部分萎縮致肺的通氣和氣體交換面積急劇減少，可達正常面積的50％左右。從而使V/Q比值降低，肺靜脈血摻雜，肺內(nèi)分流增加。第4頁,共29頁，星期六，2024年，5月開胸后肺萎陷第5頁,共29頁，星期六，2024年，5月HPV肺萎陷和缺氧可導致缺氧性肺血管收縮(hy-poxicpulmonaryvasoconstriction,HPV)HPV是指肺泡氧分壓下降后，機體自身肺血管收縮、肺血管阻力增加的一種保護性代償反應。HPV可使V/Q失調(diào)減輕，肺內(nèi)分流減少，單肺通氣時HPV在減少肺萎陷血流中起重要作用。第6頁,共29頁，星期六，2024年，5月

2、反常呼吸(paradoxicalrespiration)

剖胸側肺的膨脹與回縮動作與正常呼吸時完全相反，稱為“反常呼吸”。

第7頁,共29頁，星期六，2024年，5月反常呼吸第8頁,共29頁，星期六，2024年，5月反常呼吸過程中往返于兩側肺之間的氣體則稱為“擺動氣”。擺動氣是未能與大氣進行交換的，相當于無效腔氣體，可導致嚴重缺氧和二氧化碳蓄積。擺動氣體量與胸壁開口大小成正比。第9頁,共29頁，星期六，2024年，5月反常呼吸的嚴重程度與擺動氣量及氣道阻力成正比，例如上呼吸道梗阻使反常呼吸加重，如氣管內(nèi)插管所用導管內(nèi)徑大于剖胸側總支氣管內(nèi)徑則反常呼吸可減輕。保持呼吸道通暢對減輕反常呼吸極為重要。第10頁,共29頁，星期六，2024年，5月3、縱膈擺動（mediastinalshift）大氣壓力除使開胸側肺萎陷外，并將壓力傳向縱隔及對側肺使之受壓而體積縮小，縱隔則在大氣壓力的作用下被推向?qū)?，造成縱隔位移，在吸氣時健側的負壓增大，縱隔移向健側；在呼吸時健側肺內(nèi)壓力為正壓，胸內(nèi)壓的負壓值也減小，縱隔又推向剖胸側。如此左右來回擺動稱為“縱隔擺動”。呼吸動作愈劇烈則縱隔擺動愈明顯，對循環(huán)的影響也越大第11頁,共29頁，星期六，2024年，5月縱膈擺動第12頁,共29頁，星期六，2024年，5月剖胸對循環(huán)的影響主要表現(xiàn)為心排出量降低原因包括：

1腔靜脈的回心血量減少；2流向左心房的肺靜脈血量減少；3縱隔擺動特別是劇烈的擺動時使上、下腔靜脈隨心臟的擺動而來回扭曲，致使其靜脈回流間歇性地受阻，造成回心血量減少。

第13頁,共29頁，星期六，2024年，5月剖胸對循環(huán)的影響4縱隔擺動時對縱隔部位神經(jīng)的刺激也易引起反射性血流動力學改變，嚴重時可致心臟停搏。5剖胸后通氣功能的紊亂、通氣／血流（V/Q）比值失調(diào)，均可誘發(fā)心律失常。.第14頁,共29頁，星期六，2024年，5月側臥位對呼吸生理的影響

在清醒狀態(tài)下:仰臥時血流分布到左肺和右肺的流量分別為45％和55%。側臥位時，臥側肺血流量平均為60%，對側肺血流量平均為40%。與仰臥位時相比，側臥位時的肺通氣／血流比值（V/Q）基本上無明顯變化。第15頁,共29頁，星期六，2024年，5月側臥位對呼吸生理的影響

實施全麻后在仰臥位全麻誘導后FRC可進一步減少約20%。改側臥位后，上肺通氣良好，血流不足，V/Q上升，下肺通氣不良，血流灌注良好，V/Q下降，通氣效能下降，無效通氣增加。第16頁,共29頁，星期六，2024年，5月側臥位對呼吸生理的影響在控制呼吸下剖開胸腔，正壓通氣使氣體更易于向阻力較小的剖胸側肺分布，使該側肺膨脹，使其V/Q比值進一步增大，而臥側肺V/Q比值進一步減小而造成肺內(nèi)分流，肺內(nèi)分流使動脈血氧分壓下降出現(xiàn)低氧血癥。

第17頁,共29頁，星期六，2024年，5月麻醉前評估一、麻醉前評估（一）一般情況評估。（二）臨床病史及體征：

1、有無呼吸困難，2、有無哮喘，其發(fā)作及治療情況；3、有無咳嗽，4、有無咯痰，5、有無胸痛，6、有無吞咽困難。第18頁,共29頁，星期六，2024年，5月麻醉前評估（三）肺功能測定及動脈血氣分析：1、對胸科手術患者術前靜息狀態(tài)下動脈血氣分析很有必要，可以對患者對麻醉和手術的耐受程度作出估計。2、單肺通氣后20min動脈血氣分析測定PaO2對預防和指導治療低氧血癥十分有幫助，PaO267.5~70mmHg是可以接受的低限。

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3、近年認為測定運動時的最大氧攝取量（VO2max,)，能較正確判斷術后是否出現(xiàn)并發(fā)癥。

>20ml/(kg.min)則術后多平順；

<15ml/(kg.min）則術后多出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。如果患者能爬5段樓梯（每段20級）則VO2max>20ml/(kg.min)；如果患者能爬2段樓梯，則VO2max<12ml/(kg.min）。第20頁,共29頁，星期六，2024年，5月麻醉前準備對胸科手術的病人，除一般的麻醉前準備外，重點應放在改善肺功能或心肺功能方面：1、停止吸煙；2、控制氣道感染3、保持氣道通暢4、鍛煉呼吸功能5、糾正低濃度氧

6．注意對并存的心血管方面情況的處理。第21頁,共29頁，星期六，2024年，5月胸科手術麻醉基本要求消除或者減輕縱膈擺動與反常呼吸避免肺內(nèi)物質(zhì)的擴散保持Pa02和PaC02于基本正常水平減輕循環(huán)障礙：維持和補充丟失為主，首個24 h不超過20ml/kg。保持體熱：剖開胸腔后，體熱散失較腹腔手術多，注意保溫。第22頁,共29頁，星期六，2024年，5月胸科手術麻醉的選擇以氣管插管全身麻醉為主，近年來一個主要趨勢是胸段硬膜外聯(lián)合全身麻醉應用于開胸手術。麻醉藥物的選擇，靜脈麻醉藥物對HPV沒有抑制作用；吸入性麻醉藥物均程劑量依賴性的抑制HPV，但現(xiàn)代吸入性麻醉藥物（七氟烷、異氟烷和地氟烷）低于或等于1MAC時，對于HPV的抑制較弱，已表明在單肺通氣期間全憑靜脈麻醉與1MAC現(xiàn)代吸入性麻醉的氧和相比，在臨床上無明顯差異。第23頁,共29頁，星期六，2024年，5月單肺通氣

單肺通氣指胸科手術病人在剖開胸腔后經(jīng)支氣管導管只利用一側肺（非手術側）進行通氣的方法。第24頁,共29頁，星期六，2024年，5月單肺通氣一、單肺通氣的生理變化非通氣側肺完全萎陷，但仍接受部分來自右心室的心排出量，產(chǎn)生肺內(nèi)分流。通氣側肺則由于重力作用而接受大部分的肺血流并接受全部的通氣量。由于體位等影響，通氣側肺也可能仍有部分肺組織V／Q比值失調(diào)。肺內(nèi)分流和V/Q失調(diào)可產(chǎn)生低氧血癥第25頁,共29頁，星期六，2024年，5月單肺通氣二、單肺通氣呼吸管理（保護性肺通氣）：（一）術前呼吸功能鍛煉（二）選擇對HPV干擾較小的麻醉方法和用藥（三）雙腔導管的準確定位（四）麻醉開始即實施肺保護：1、盡可能采用雙肺通氣，2、在由雙肺通氣改為單肺通氣時，應先進行手法通氣以使機體迅速適應肺順應性的變化并觀察肺隔離的效果。在已明確肺的順應性情況和潮氣量并觀察到術側肺已萎陷后，可再進行機械通氣。第26頁,共29頁，星期六，2024年，5月單肺通氣3．適宜的機械通氣設定：雙肺通氣的潮氣量為6~8ml/kg，呼吸頻率12~14次/分，氣道峰壓宜＜20cmH20；單側肺通氣潮氣量和呼吸頻率可不變，但氣道峰壓宜＜25cmH20，有通氣功能障礙者，氣道峰壓宜＜30cm