十項護理操作規(guī)程

十項操作一、口鼻吸痰法操作規(guī)程

【評估】

病人年齡．病情、意識、治療等情況。

有無將呼吸道分泌物排出的能力(囑病人咳嗽)。

病人心理狀態(tài)、合作程度。

【準備】

護士：著裝整潔，儀表端莊。

物品：電動吸引器或中心吸引器，吸引管，試管(內(nèi)盛有O．5‰優(yōu)氯消毒液，置于床頭欄處，可消毒吸引)，一次性使用吸痰管(內(nèi)含無菌手套一只，消毒無菌潤滑吸痰管一根)，聽診器，手消，電筒，護理記錄單，衛(wèi)生紙，醫(yī)用垃圾袋，必要時備(壓舌板，開口器，舌鉗，口咽通氣管，鼻咽通氣管，電源插線板等)。

環(huán)境：整潔，安靜，安全。

體位：平臥位。

【方法】

洗手(七步洗手法，洗手過肘)，戴口罩→備齊用物攜至床旁→再次核對，解釋→吸痰前給予純氧或高流量吸氧1－2分鐘→檢查病人口腔，鼻腔，取下活動義齒→將病人位置擺好，頭轉向操作者一側→手消→檢查吸痰管，撕開開口處，取出無菌手套→接通電源，打開開關，檢查吸引器并調(diào)節(jié)負壓→先吸口腔，再吸鼻腔(吸痰管一用一換)，手法：左右旋轉，向上提拉，如遇阻力，退后1cm→吸痰完畢，斷開吸痰管，擦凈病人臉部分泌物→取下吸痰管放入醫(yī)療垃圾袋，將吸痰的接管插入盛有消毒液的試管中浸泡→再次給予純氧或高流量吸氧1-2分鐘→手消→評價→整理用物→手消→觀察，記錄

【評價】

1．嚴格執(zhí)行無菌操作原則，插管動作輕柔，準確，敏捷。

2．病人呼吸道分泌物及時吸出，氣道通暢，聽診雙肺呼吸音清，呼吸功能改善，SpO2上升，缺氧癥狀得以緩解。

3．病人愿意配合，有安全感，痛苦減輕，康復信心增強。

4．呼吸道未發(fā)生機械性損傷。

【注意事項】

1．吸痰前后應給予高流量吸氧，吸痰時間不宜超過15秒，如痰液較多，需要再次吸引，應間隔3-5分鐘，待SpO2上升后再吸。

2．一根吸痰管只能使用一次。

3．患者痰稠，可以配合翻身叩背、霧化吸入。

4．患者發(fā)生缺氧的癥狀如紫紺、心率下降等癥狀時，應當立即停止吸痰，休息后再吸。

5．觀察患者痰液性狀、顏色、量。

【理論提問】

1．吸痰法的適應癥?答：(1)年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各種原因引起的不能有咳嗽者；(2)氣管切開病人；(3)氣管插管病人。

2．吸痰法的目的?答

清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，增加肺的通氣功能。二、氣管切開傷口護理操作規(guī)程

【評估】

1．患者：病情、意識狀態(tài)、合作程度、氣管切開時間、呼吸、血氧飽和度、痰液粘度和痰量。

2．傷口：有無滲血、紅腫及周圍組織有無皮下氣腫。

3．環(huán)境：環(huán)境清潔，溫濕度適宜，無人員走動。

【準備】

護士：儀表端莊，服裝整潔；洗手，戴口罩。

物品：治療車、手消、病歷夾、護理記錄單、治療盤，治療巾、氣管切藥包(彎盤，紗布、兩把平鑷)、彎盤(兩把平鑷)、無菌開口紗

無菌持物鉗及缸、酒精棉球缸和鹽水棉球缸、無菌有蓋缸(備消毒內(nèi)套管)、聽診器，一次性吸痰管、污物桶。

環(huán)境：環(huán)境清潔，無人員走動。

體位：平臥后仰位、半坐臥位。

【方法】

核對醫(yī)囑→先評估患者后→洗手，戴口罩→準備用物→攜用物至床旁，核對患者，解釋→充分暴露切口處→手消→取治療巾鋪于患者頭頸側→彎盤放于治療巾上→帶手套取下患者切口敷料、取出內(nèi)套管放于彎盤內(nèi)(另行消毒)

→持無菌平鑷夾取酒精棉球，繞切口依次上下環(huán)形消毒周圍皮膚和兩側系帶、一次一個棉球，擦洗直徑大于8cm→換生理鹽水棉球擦拭套管托盤內(nèi)部皮膚及托盤外部，依次上下環(huán)形擦拭，一次一個棉球→打開彎盤用平鑷夾取無菌開口紗放于彎盤內(nèi)→按無菌方法放置氣管內(nèi)導管→放置開口紗于切口處→將無菌紗布覆蓋于氣管切口處，紗布兩端可嵌于系帶內(nèi)→用生理鹽水棉球浸濕紗布中心部分→再次評估患者情況→手消→收拾用物→整理床單元→手消→記錄護理單→告知患者注意事項→確認患者呼吸平穩(wěn)，無其他需要后離開病房→按清潔消毒原則處置用物。

【評價】

1．嚴格遵守無菌操作原則。

2．保持氣道通暢，切口處清潔干燥，導管和敷料固定穩(wěn)妥。.

3．操作過程中注意觀察患者生命體征變化，與患者溝通恰當。

4．操作方法正確，熟練，動作輕巧，患者安全，舒適。

【注意事項】

1．評估患者氣道是否有痰鳴音，若有痰鳴音則需要吸痰，吸痰時應遵守無菌操作原則和吸痰的注意事項。

2．消毒時遵循無菌操作原則，同一棉球不得反復擦拭，一次一個棉球，繞切口環(huán)行擦拭，擦拭直徑大于8厘米，注意棉球干濕度。

3．安置開口紗時，不能過度牽拉托盤及系帶以免造成患者不舒適或氣管套管脫出。

4．氣管口覆蓋紗布應為2—4層，并保持一定溫濕度，如有明顯污染立即更換。

【理論提問】

1．氣管切開切口的消毒順序是什么?應遵循什么原則?

應遵循無菌操作原則。先用酒精棉球繞氣管切口依次上下環(huán)形消毒周皮膚和兩側系帶，擦洗直徑大于8cm；再用生理鹽水棉球擦拭套管托盤內(nèi)部皮膚及托盤外部，依次上下環(huán)形擦拭，一次一個棉球，擦洗中注意棉球不得反復來回使用，以免影響消毒效果。

2．氣管切開常見并發(fā)癥有哪些?

窒息、呼吸困難、出血、氣胸、環(huán)狀軟骨損傷、皮下氣腫、氣管套管脫出、氣管導管阻塞、氣管食管瘺等。

3．氣管切開護理的目的?

通過負壓吸引和無菌換藥技術，從而保證氣管切口處清潔干燥；預防切口感染；保持患者氣道通暢和舒適。

4．如果氣管切開處分泌物較多應該如何處理?

應立即吸痰，更換敷料。三、徒手心肺復蘇操作規(guī)程

(2010心肺復蘇指南)

【評估】

1．確認環(huán)境是否安全。

2．事發(fā)現(xiàn)場，排除障礙物。

3．判斷病人無反應且沒有呼吸或不能正常呼吸(僅僅是喘息)。

4．判斷病人無頸動脈搏動。

5．評估病人體位，置病人于復蘇體位【準備】

1．護士：著裝整齊，沉著穩(wěn)重，動作迅速。

2．用物：根據(jù)事發(fā)現(xiàn)場情況準備，就地取材。

3．環(huán)境：置病人于安全環(huán)境，便于操作。

4．體位：仰臥于地面或硬板上。

【方法】

確認環(huán)境是否安全→事發(fā)現(xiàn)場，排除障礙物→判斷病人意識同時快速檢查呼吸→病人無反應且沒有呼吸或不能正常呼吸→術者位于病人右側，將病人置于復蘇體位：注意保護病人頸部，將病人仰臥于地面或硬板上，解開衣服、腰帶，暴露胸部→判定有無頸動脈搏動：食、中指置于相當于男性喉結旁兩橫指處，持續(xù)判斷時間5－10秒→確定胸外按壓部位：胸骨中下l／3處。男性為雙側乳頭連線中點，女性為胸骨下切跡上兩橫指→雙手重疊，十指相扣，手指離開胸壁→雙肘關節(jié)伸直，利用上身重量垂直、快速有力下壓，用力均勻，放松時掌跟應緊貼胸壁，并應使胸廓完全回彈、按壓與放松時間相等；按壓次數(shù)：30次；按壓頻率>100次／分；按壓深度>5厘米→開放氣道，仰頭抬頦，清除口、鼻腔分泌物及異物(包括假牙)

→人工呼吸：口對口或口對鼻吹氣2次(捏鼻翼，口包嚴)，1-2秒／次；吹氣量應見胸廓明顯起伏，吹氣間隙松開鼻翼重復心臟按壓→人工呼吸，按壓→通氣比率為30：2→做完5個30：2(<2分鐘)循環(huán)后→再次判斷有無頸動脈搏動，若無，繼續(xù)心肺復蘇。若已恢復，進行進一步生命支持。

【評價】

1．操作熟練，動作輕重適宜，部位準確。

2．操作過程中病人無損傷。

3．操作過程中注意觀察病人意識情況、面色，胸廓有無起伏。

【注意事項】

1．評估環(huán)境，確保環(huán)境安全。

2．病人需平躺在地板或硬板上，擺放復蘇體位，病人頭、頸、軀干平直無彎曲，雙手放于軀干兩側。

3．判斷病人有無反應且沒有呼吸或不能正常呼吸，判斷頸動脈搏動。判斷時間5—10秒。

4．按壓部位必須準確，胸骨中下1／3段(雙乳頭連線中點)，避免壓在劍突上。

【理論提問】

l、心肺復蘇有效的指征有哪些?

答：能捫及頸動脈搏動；自主呼吸恢復；面色由紫紺轉為紅潤；瞳孔由大變?。河醒矍蚧顒樱廾瓷渑c對光反射出現(xiàn)四、簡易人工呼吸器使用技術操作規(guī)程

【評估】

1．掌握簡易人工呼吸器使用目的、方法，注意事項。

2．患者年齡、病情、體位意識狀態(tài)、配合程度。

3．患者呼吸及缺氧狀況、呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸道是否通暢，有無活動義齒等。

4．簡易人工呼吸器的完好性與環(huán)境清潔安全，無有害氣體。

【準備】

護士：著裝整潔，清潔手。

物品：簡易人工呼吸器、氧氣裝置、手消、清潔小方紗、護理記錄單，物品應處于應急狀態(tài)，完好率100％。

環(huán)境：清潔、安全、空氣流通，無有毒氣體。

體位：仰臥位，去枕，頭后仰。

【方法】

聽到搶救呼叫→攜用物至床旁→呼喚姓名→判斷呼吸→解開患者衣領衣扣及褲腰→同時告知患者及家屬→頭側向一側→清理呼吸道及口腔內(nèi)分泌物、嘔吐物→取下活動義齒→取仰臥位→將枕頭墊子患者肩下，抬起下頜→檢查簡易人工呼吸器的性能→連接面罩呼吸氣囊及氧氣→調(diào)節(jié)氧流量5－10升／分(氧濃度40％-60％)

→一手握住呼吸器活瓣處→用“CE"手法將面罩置于患者口鼻部→并用拇指與示指緊扣面罩，以保持密合→其它手指托下頜→一手擠壓呼吸囊→放松→有節(jié)律地反復進行(頻率16-20次／分，注入空(氧)氣500－1000ml，呼吸比為l：1.5～l：1.8)

→觀察患者缺氧情況及胸廓起伏情況→遵醫(yī)囑停用→取下簡易呼吸器→擦凈患者面部→整理衣褲及床單位→協(xié)助患者取舒適體位→告知安慰患者及家屬→手消→記錄。

整理用物：面罩、球囊清洗后用75％乙醇消毒→吹干→備用(如為傳染病患者，應將各組合配件拆開→經(jīng)消毒液浸泡→清潔水沖凈消毒液后→吹干→裝好→備用)

→洗手→記錄。

【評價】

l患者體位適宜，呼吸道通暢。

2．面罩緊扣口鼻，不漏氣。

3．擠壓呼吸囊節(jié)律、頻率規(guī)范。

4．與患者及家屬溝通好。

【注意事項】

1．使用簡易人工呼吸器前必須清除呼吸道異物及分泌物。

2．觀察患者胸廓起伏是否與擠壓頻率一致。

3．觀察患者面部與嘴唇發(fā)紺是否有變化。

4．安有儲氣袋時要注意袋體是否充滿或扁平。

5．勿在有毒氣體環(huán)境中使用。

6．簡易人工呼吸器屬搶救物品，保證性能完好，完好率100％處于應急狀態(tài)。

【理論提問】

1．擠壓呼吸氣囊的頻率是多少?

答：頻率16-20次／分，注入空(氧)氣500一1000ml。

五、皮下注射技術操作規(guī)程

【評估】

1.了解藥物的濃度、劑量、目的：

2.患者身體狀況、意識、配合情況，有無藥物過敏史；對酒精和冷刺激是否過敏。

3．患者注射部位的皮膚情況，有無硬結等。

4．糖尿病患者注射胰島素前要了解血糖及飲食進餐情況。

【準備】

護士：著裝整潔，洗手，戴口罩。

環(huán)境：清潔、安全，光線適宜。

物品：按醫(yī)囑備藥、無菌彎盤或即刻針盤、根據(jù)評估選擇適宜的注射器及針頭、安爾碘、瓶口貼、棉簽、手消液、污物缸、銳器盒、護理記錄單、治療車。預防接種時備0．1％鹽酸腎上腺素。

體位：舒適體位，保暖，選腹部等注射部位時保護隱私。

【方法】

處理查對醫(yī)囑→評估告知患者→根據(jù)醫(yī)囑備藥→檢查藥液(藥名、濃度、劑量、失效期、質量)

→消毒安瓿(手掰開)或密閉藥瓶瓶塞→抽吸藥液→抽取后注射器放置于無菌彎盤或即刻針盤內(nèi)→攜用物至床旁→查對患者床頭卡、手腕帶等→呼喚姓名并告知注射目的→藥物名稱→配合方法，必要時遮擋患者→協(xié)助患者取舒適體位→根據(jù)情況可選擇上臂三角肌下緣、上臂外側、腹部、后背、大腿外側等部位→觀察局部皮膚及注射部位有無硬結→安爾碘消毒(進針點為圓心，直徑大于5cm)

→待干→再次核對姓名→排盡注射器內(nèi)空氣→左手繃緊皮膚，過瘦者捏起皮膚→右手持注射器，食指固定針栓，使針頭斜面向上→與皮膚呈30—40。進針→迅速刺入皮下(進針深度為針梗2／3)

→左手放松→抽回血→無回血方可緩慢推注藥液→觀察患者反應，詢問感受→用無菌棉簽按壓進針點→快速拔針→囑患者按壓2-3分鐘→再次核對→注射針頭放入銳器盒內(nèi)→注射器按規(guī)定棄于醫(yī)用垃圾袋內(nèi)→整理衣物、床單位→協(xié)助患者取舒適體位→告知患者注意事項及健康教育→整理用物→手消→醫(yī)囑單簽名→記錄→回治療室按規(guī)定處理各種物品→洗手。

【評價】

1．執(zhí)行“三查八對”，無菌技術原則。

2．告知到位，與患者溝通好。

3．藥物劑量、注射部位準確。

【注意事項】

1．嚴格執(zhí)行查對制度及無菌操作原則。

2．針頭刺入角度不宜超過45。，以免刺入肌層，消瘦者可捏起局部組織，適當減少穿刺角度。

3．凡對組織刺激性強的藥物，不可用于皮下注射。

【理論提問】

1、皮下注射的常用部位?

答：上臂三角肌下緣、上臂外側、大腿外側、兩側腹壁、腹部、背部、脊柱兩側。六、靜脈留置針輸液技術操作規(guī)程

【評估】

1．輸液目的、藥物作用、注意事項。

2．患者病情、身體狀況、年齡、藥物過敏史。

3．心理狀態(tài)及配合程度。

4．穿刺部位的皮膚、血管及肢體活動情況，宜選擇易固定粗大的靜脈。

【準備】

護士：著裝整潔、洗手、戴口罩。

物品：為方便演示操作的全過程，物品準備包括輸液、封管及拔針的物品，

臨床操作時可分段選擇相應物品。

穿刺注射盤、根據(jù)醫(yī)囑備輸液藥物、輸液器、套管針(根據(jù)評估情況選用適宜型號)、肝素帽(可來福接頭)、透明貼膜、注射器(根據(jù)藥量選擇)壓脈帶、棉簽、75％乙醇、安爾碘、封管備125u／ml肝素鈉溶液或0．9％氯化鈉注射液、無菌彎盤或即刻盤、膠布、消毒砂輪、銳器盒、排液碗、手消、治療車、污物缸、護理記錄單、輸液單、瓶口貼、優(yōu)氯凈小桶。

環(huán)境：清潔、安全，光線適宜，利于無菌操作。

體位：體位適宜，注意保暖。【方法】

處理醫(yī)囑→告知評估患者→洗手戴口罩→查對→取輸液藥物→檢查藥物質量，“八對”→將患者姓名、床號及加入藥品名稱寫在輸液標簽上→貼于液體瓶(袋)簽側面→檢查液體袋的完好→開啟封口→75％乙醇消毒針頭插入處→按醫(yī)囑“三查八對”后按操作程序加藥→檢查輸液器質量、有效期→取出連接管插入液體瓶(袋)中→再次查對

輸液：攜用物至床旁，查對患者床頭卡、手腕帶→呼喚姓名→與患者溝通→掛輸液瓶(袋)

→協(xié)助患者取舒適體位→選擇輸液靜脈→手消→檢查套管針質量、有效期→換套管針→常規(guī)排氣→使液體充滿肝素帽內(nèi)→排氣→再次查對姓名、床號→扎壓脈帶(穿刺點上方lOcm處)→用安爾碘棉簽，以穿刺點為中心環(huán)形消毒(直徑大于8cm)

→撕開透明貼膜一端，取出放于治療盤內(nèi)→囑患者握拳→再次排套管針內(nèi)空氣→檢查無氣泡后，關閉調(diào)節(jié)夾→再次核對患者姓名→去除針套→旋轉松動套管針芯→與皮膚呈15°—20。進針→見套管針尾部有回血后，降低穿刺角度，→刺入靜脈中→撤針芯→松壓脈帶→打開調(diào)節(jié)器→囑患者松拳→透明膜敷貼固定→注明穿刺時間、日期、操作者姓名→根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)滴數(shù)→再次查對→取出壓脈帶放于污染容器內(nèi)→整理患者衣褲及床單元→協(xié)助舒適體位→告知注意事項及健康教育→放好呼叫器→手消→記錄→在醫(yī)囑單及輸液單上打勾、簽名，記錄執(zhí)行時間→整理用物→洗手→每小時巡視→詢問患者主訴→觀察液體滴速→穿刺局部有無滲液、紅腫及全身反應→觀察液體是否滴完并及時更換液體記錄。

封管：輸液完畢→抽取125u／ml肝素鈉溶液3-5ml或0．9％氯化鈉注射液lOml，放于注射無菌盤內(nèi)至患者床旁→將肝素鈉溶液緩慢注入肝素帽(邊推藥邊退針)，正壓封管→膠布固定(套管針分叉處)于皮膚上→告知注意事項、健康教育→整理用物→洗手→記錄。次輸液時→常規(guī)消毒肝素帽→將靜脈輸液針頭插入肝素帽→檢查回血、確認在靜脈內(nèi)→按輸液流程→完成輸液。

停用留置針：輸液完畢→關閉調(diào)節(jié)器→撕開透明貼膜→取無菌棉簽輕壓穿刺點上方→快速拔出套管針，局部按壓至無出血為止→協(xié)助患者適當活動穿刺肢體→協(xié)助患者取舒適體位→整理床單元→整理用物→手消→記錄→回治療室按規(guī)定處理各種物品→洗手。

【評價】

1．嚴格執(zhí)行查對制度及無菌技術操作。

2．操作規(guī)范、熟練，穿刺一針見血，透明膜敷貼固定符合要求。

3．輸液滴數(shù)符合醫(yī)囑及病情需要。

4．封管符合操作規(guī)范。

5．與患者溝通并做相關的健康教育，患者及家屬知曉留置針的注意事項。

【注意事項】

1．嚴格執(zhí)行無菌操作及查對制度。(雙人查對)預防感染及差錯事故的發(fā)生。

2．選擇血管應由遠心到近心端，根據(jù)藥物性質、量，選擇合適的血管。

3．不宜選擇的穿刺部位：關節(jié)處、靜脈變硬處、已有輸液滲漏、靜脈炎以及發(fā)生血腫處、有靜脈曲張影響血液循環(huán)的部位、手術同側肢體及患側肢體靜脈，不可在同一部位反復進行穿刺。

4．穿刺時，針尖斜面朝上，與皮膚呈15?！?0。角；進針速度要慢，以免刺破靜脈后壁，穿刺的同時要注意觀察回血。

5．掌握輸液速度，一般成人為40-60滴／分鐘，小兒為20-40滴／分鐘，對嚴重脫水、休克患者可加快速度，對有心、腎疾患，老年、小兒患者輸液速度要慢，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)速度。

6．對昏迷、小兒等不合作患者應選用易固定部位的靜脈，并以夾板固定肢體。

7．根據(jù)病情安排輸液順序，并根據(jù)治療原則，輸完一組，再輸一組：按病情緩急及藥物半衰期等合理分配用藥，并注意配伍禁忌。

8．注意觀察輸液反應，如有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、皮疹、胸悶等應立即減速或停止輸液并查找原因。

9．輸液過程中應按時巡視，注意觀察液體是否輸入順暢。針頭有無脫出、阻塞、移位。當發(fā)現(xiàn)注射局部腫脹、漏液時，需及時處理或更換注射部位。

10.24小時連續(xù)輸液時，需每日更換輸液器。

11.每日正確使用肝素正壓封管，膠布固定套管針分叉處，應在穿刺點上方。

12．更換透明貼膜后要記錄當時穿刺的時間。

13．注意觀察穿刺部位變化及患者主訴。每次輸液前后，應檢查留置針是否通暢，穿刺部位有無紅、腫等，發(fā)現(xiàn)異常，給予及時拔除留置導管及相關妥善處理。

14．及時做好記錄。

【理論提問】

1．簡述肝素液封管的濃度和劑量?

答：肝素液封管的濃度為125u／ml；封管液劑量為3-5ml。七、入院患者身體評估技術操作規(guī)程

【評估】

1、患者的病情、自理能力、合作程度及心理狀態(tài)。

2、患者的體位、環(huán)境溫度及遮擋條件。

【準備】

護士：著裝整潔、儀表端莊、洗手、戴口罩。

物品：體重稱、體溫計、血壓計、聽診器、壓舌板、手電筒、棉簽、叩診錘、快速手消液、污物缸、筆、紙。

環(huán)境：安靜、舒適、整潔(根據(jù)具體需要屏風遮擋)。

體位：根據(jù)檢查部位及患者情況，采取所需的體位。

【方法】

攜用物至床旁→核對并解釋→關閉門窗。

一、一般狀態(tài)

測量身高、體重，同時觀察姿勢和步態(tài)→回到床上取臥位同時觀察體位→測體溫、脈搏、呼吸、血壓→詢問患者本次住院的主要不適→了解患者的既往病史、過敏史、家族史等→了解患者日常生活習慣(包括飲食、睡眠、活動、排泄、吸煙、飲酒等)

→了解患者的文化程度和婚姻狀況(在與患者的交談過程中，觀察其意識狀態(tài)、語言溝通能力和聽力等)。

二、皮膚粘膜

觀察有無肝掌→觀察皮膚彈性(取手背或上臂內(nèi)側部位，用食指和拇指將皮膚捏起后松開，放松時如果皮膚很快復原，表明皮膚的彈性良好)

→觀察皮膚粘膜的顏色及完整性(有無破潰、水腫、皮疹、出血點及紫癜、蜘蛛痣等，分別在各部位視診中作相應觀察。長期臥床、活動受限者應重點觀察枕部、耳廓、肩胛、骶尾、髖、內(nèi)外踝、足跟等受壓部位皮膚的完整性)。

三、頭部

1、頭面部

觀察頭顱的大小、形狀、頭發(fā)的分布、有無頭皮損傷及脫發(fā)→觀察面容、表情→雙手五指張開，用指腹稍用力觸摸頭部，檢查有無觸痛、硬結。

2、眼

詢問患者的視力情況→觀察眼瞼有無水腫，眼球有無突出、下陷→囑患者分別向上、向下、向左、向右看，觀察結膜、角膜、鞏膜的情況→觀察瞳孔大小、形狀、雙側是否等大等圓，觀察瞳孔直接對光反射。

3、耳

囑患者面向一側，檢查者用一手拇指將耳廓向外上方牽拉，將外耳道伸直，觀察有無異常分泌物。

4、鼻

觀察鼻外形，有無鼻翼扇動→觀察鼻腔粘膜和有無異常分泌物→用拇指壓住一側鼻腔，囑患者吹氣，檢查兩側鼻腔是否通暢。

5、口腔

觀察口唇顏色、有無皰疹、口角炎、水腫等→觀察口腔粘膜有無潰瘍及出血點→觀察牙齒是否完整，有無齲齒、義齒、殘齒等→觀察牙齦有無出血、腫脹→囑患者伸出舌頭，觀察舌苔及舌有無偏斜→囑患者頭略后仰，張口發(fā)“啊”音，檢查者將壓舌板置于舌前2／3與后l／3交界處迅速下壓，在手電筒光的配合下觀察咽部及扁桃體有無充血、紅腫、分泌物等。

四、頸部

1、頸部活動及軟硬度

患者去枕仰臥→檢查者用兩手將患者的頭部輕輕向左右轉動→將左手放在患者的后枕部→輕抬頭部向前屈曲，檢查頸部有無運動受限、頸抵抗或強直。

2、頸部血管

協(xié)助患者取坐位，觀察頸動脈有無異常搏動、有無頸靜脈怒張。

3、甲狀腺

視診：囑患者做吞咽動作(甲狀腺可隨吞咽動作上下移動)，觀察甲狀腺外觀大小及兩側是否對稱。

觸診：檢查者站于患者后面，左手食指和中指置于甲狀軟骨下氣管左側向右輕推左葉，右手食、中、環(huán)三指觸摸甲狀腺右葉，囑患者作吞咽動作，檢查甲狀腺大小、軟硬度、有無結節(jié)、壓痛及震顫，換手用同法檢查左葉。

4、氣管

檢查者將右手食指與無名指分置于受檢患者兩側胸鎖關節(jié)，中指置于氣管上→觀察中指與食指和無名指間的距離，根據(jù)兩者距離是否相等判斷有無氣管移位。

5、淺表淋巴結

檢查者用右手扶住患者頭部，使頭部傾向右前下方→以左手四指并攏觸診右頜下淋巴結→檢查左頜下淋巴結方法同上，改為右手觸診→雙手并攏四指，同時觸診左右兩側頸部(每側以胸鎖乳突肌為界分前后兩區(qū)，依次檢查)

→患者頭稍向前屈→檢查者雙手并攏四指，分別觸摸鎖骨上凹處(左手觸診右側，右手觸診左側)。

五、脊柱

檢查脊柱有無側彎(檢查者用手指沿脊椎棘突，以適當壓力從上向下劃壓，劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅線，以此觀察脊柱有無側彎)

→檢查有無壓痛(患者身體稍向前傾，檢查者以右手拇指自上而下逐→按壓脊椎棘突及椎旁肌肉，檢查有無壓痛)

→直接叩擊法叩擊脊柱檢查叩擊。

六、胸部

1、協(xié)助患者取臥位。

2、視：觀察胸壁及胸廓的外形、呼吸運動、有無靜脈曲張。

3、觸：檢查者兩手掌分別放于患者兩側肋下緣處→手指分開，使兩拇指在胸骨中線上接觸→讓患者深呼吸，觀察胸廓擴張度及兩側呼吸運動是否一致→檢查者張開手指，置于胸廓下前側部，囑患者深呼吸，檢查胸膜摩擦感→用兩手掌或手掌尺側緣輕輕置于患者兩側胸壁的對稱部位→由患者用低音調(diào)拉長聲發(fā)出“一”的聲音→檢查者在兩側胸壁的對稱部位由上向下比較兩側相應部位語音震顫是否一致。

4、叩：將左手中指第一指節(jié)和第二指節(jié)作為板指置于欲叩診部位上，其余手指稍微抬起并離開胸壁皮膚，右手中指指端作為叩診錘→自肺尖開始向下逐一肋間進行叩診，同時將左右對稱部位進行對比(分別在肺尖、第一、第二肋間、側胸進行上下左右對比)。

5、聽：患者取臥位→由肺尖開始聽診正常呼吸音、異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音(自上而下，由前面到側面)兩側進行對比。

如有需要，囑患者坐位，按視、觸、叩、聽順序檢查背部(注意：背部叩診肩胛肩區(qū)時，叩診板指與脊柱平行；叩診肩胛下區(qū)時，叩診板指與肋間隙平行)。

七、心臟

l、視：檢查者站在患者右邊，雙眼與胸廓同高，觀察心前區(qū)隆起、心尖搏動位置及范圍、心前區(qū)及其他部位有無搏動。

2、觸：檢查者將手掌平放在患者乳頭下方觸摸心尖搏動→用指尖確定心尖搏動最強點的位置，并注意心尖搏動的強弱、速率及節(jié)律→用手掌尺側或手掌前半部緊貼心前區(qū)的不同部位(5個部位)進行觸診，檢查有無震顫→檢查有無心包摩擦感，用手掌尺側或手掌前半部在胸骨左緣第四更易觸及（前傾坐位或臥位可深呼吸末更觸及）。

3、叩：叩診胸部(先左后右，由下而上，由外向內(nèi)；若患者取臥位，叩診板指與肋間平行；若患者取坐位，叩診板指與心臟邊緣平行)

→逐一肋間叩出左側心臟的相對濁音界(即從心尖搏動的肋間開始，由心尖搏動點外2～3厘米處從外向內(nèi)進行叩診，待該肋間的心界確定后，再逐個肋間依次上移，直至第2肋間。叩診移動距離每次不超過1厘米)

→右界叩診時先自上而下叩出肝上界，于其一肋間(通常為第四肋間)由外向內(nèi)叩出濁音界，逐個向上至第二肋間，分別標識。

4、聽：按逆時針方向依次聽診二尖瓣區(qū)心尖部(左側第五肋間鎖骨中線稍內(nèi))、肺動脈瓣區(qū)(胸骨左緣第二肋間)、主動脈瓣區(qū)(胸骨右緣第二肋間)、主動脈瓣第二聽診區(qū)(胸骨左緣第三、四肋間)、三尖瓣區(qū)(胸骨下段左緣)，主要聽診心率、心律、心音及有無雜音和心包摩擦音。

八、腹部

1、視：觀察腹部外形、皮膚、呼吸運動，有無腹壁靜脈曲張、胃型、腸型及蠕動波。

2、聽：檢查者將聽診器胸端放于上腹部聽診腸鳴音→用稍彎曲的手指在患者的上腹部作連續(xù)迅速的沖擊動作，聽診振水音。

3、叩：患者取仰臥位→移動性濁音叩診(平臍水平，向左向右分別叩診)

→檢查肝區(qū)叩痛(左手平放于肝區(qū)，右手握拳用中等力量叩擊左手背)。

4、觸：

(1)腹部觸診

患者取仰臥屈膝位→檢查者將全掌放于腹壁上部并使患者適應片刻→從左下腹開始逆時針方向輕柔觸診腹部各處(分為淺觸診和深觸診，淺觸診主要檢查有無腹肌緊張、壓痛、腫塊等，深觸診主要用于檢查壓痛、反跳痛，如麥氏點，方法為用手掌面使腹壁壓陷至少2

cm，于壓痛點深觸診，短暫停頓，然后突然松開手指，觀察患者面部有無疼痛加劇的表情，也可詢問有無疼痛)。

(2)肝臟觸診

患者取仰臥屈膝位→檢查將右手中間三指并攏，掌指關節(jié)伸直，與肋緣大致平行，置于腹直肌外緣緊貼于患者腹壁，囑患者作均勻而深的腹式呼吸→從臍水平，甚至從髂前上棘水平隨呼吸運動自下而上，逐漸向右季肋下移動，直至肋緣下或觸及肝臟(吸氣時腹壁隆起，手指隨腹壁向前上方緩慢抬起迎觸下移的肝緣；呼氣時腹壁松弛下陷，手指及時壓向腹深部，此時可再次觸及肝下緣。注意：吸氣時手指上抬的速度一定要落后與腹壁的抬起)

→在前正中線上，從臍水平開始，重復上述手法，直至劍突下或觸及肝臟。

(3)脾臟觸診：患者取仰臥位→檢查者將左手放在患者左下胸的后側方肋緣以上的部位，稍用力向前壓迫脾臟→右手掌平放于腹部，與肋弓呈垂直方向→以稍微彎曲的手指末端輕輕按壓腹部深處→隨患者的腹式呼吸運動逐漸由下向上接近左肋弓，有節(jié)奏的進行觸診檢查。

(4)膽囊觸診

：檢查者將左手掌平放在患者的右肋緣處，拇指放在腹直肌外側緣與肋弓交界處→用中等壓力壓迫腹部→囑患者深呼吸(深吸氣時檢查者的拇指觸及腫大的膽囊時即可引起疼痛或因疼痛而突然屏氣，稱為莫非氏征(Murphy’s

sign)陽性，正常人為陰性)。

(5)腹股溝淋巴結觸診

：

患者取仰臥位，下肢伸直→檢查者用雙手中間三指指腹進行觸摸。

九、四肢和神經(jīng)系統(tǒng)

上肢：囑患者充分暴露上肢，觀雙側肢體是否對稱、皮膚色澤、肌肉和關節(jié)形狀→囑患者分別活動指、腕、肘、肩關節(jié)，觀察關節(jié)活動情況→囑患者屈肘，作阻力對抗檢查并作兩側對比→囑患者將左上肢稍向外展、前臂略屈曲→檢查者右手四指并攏稍彎曲，插入患者左腋窩處→沿胸壁表面從下向上移動進行觸摸腋窩淋巴結→左手同法檢查右側腋窩。

下肢：囑患者充分暴露下肢，觀雙側肢體是否對稱、皮膚色澤、肌肉和關節(jié)形狀→囑患者分別活動髖、膝、踝、趾關節(jié)，觀察關節(jié)活動情況→囑患者抬腿，作阻力對抗檢查并作兩側對比→用拇指壓迫足背、內(nèi)外踝、脛骨前，檢查有無水腫→囑患者小腿完全松弛，檢查者用左手在腘窩處托起患者下肢，使其髖、膝關節(jié)稍屈，用叩診錘叩擊其股四頭肌肌腱，觀察有無膝腱反射→用棉簽尾端由后向前輕劃患者足底外側至小趾根部，再轉向拇指側腳掌關節(jié)處，觀察有無錐體束受損的體征。

【評價】

1、操作過程流暢，方法準確、規(guī)范、熟練。

2、患者無不適主訴。

3、物品處置正確。

4、與患者溝通交流自然、語言文明、態(tài)度和藹。

5、關心體貼患者，體現(xiàn)對患者隱私的保護。

【注意事項】

1、不要過多暴露患者，避免讓患者頻繁變換體位。

2、動作輕柔、規(guī)范。

3、操作步驟遵循從上到下、從前向后的順序。

【理論提問】

心臟的五個聽診部位分別在哪里?

答：二尖瓣區(qū)心尖部在左側第五肋間鎖骨中線稍內(nèi)，肺動脈瓣區(qū)在胸骨左緣第二肋間，主動脈瓣區(qū)在胸骨右緣第二肋間，主動脈瓣第二聽診區(qū)在胸骨左緣第四肋間，三尖瓣區(qū)在胸骨下段左緣。八、靜脈注射技術操作規(guī)程

【評估】

1、患者病情、年齡、意識狀態(tài)及藥物過敏史。

2、患者的合作程度、心理狀態(tài)及自理能力。

3、患者穿刺部位的皮膚及靜脈情況。

4、所注射的藥物性質、作用、不良反應及對血管的影響程度。

5、環(huán)境是否清潔、舒適、安全。

【準備】

1、護士：著裝整潔→洗手→戴口罩。

2、物品：治療車上層：治療盤一個、藥液、消毒有蓋方盤一個或彎盤一套、安爾碘、棉簽、無菌紗布(獨立包裝)、輸液貼、一次性注射器、一次性頭皮針2顆、止血帶、消毒砂輪、小墊枕、擦手紙、腎上腺素及注射器、污物缸、銳器盒、治療本、手消液。治療車下層：醫(yī)用垃圾袋、盛有0．1％消毒靈溶液桶。

3、體位：根據(jù)病情協(xié)助患者取舒適體位。

4、環(huán)境：安靜、整潔、舒適。

【方法】

處置、核對醫(yī)囑→評估→洗手戴口罩→備好用物→查對→安瓿按鋸消原則掰開→正確抽吸藥液→再次查對→套上安瓿放入消毒有蓋方盤或消毒彎盤內(nèi)。

攜用物至患者床旁→核對、解釋→選擇血管→墊好小墊枕及擦手紙→手消→扎止血帶→消毒皮膚(直徑>5cm)

→準備輸液貼→取藥液核對→接頭皮針→排盡空氣→穿刺前再次核對→囑患者握拳→左手繃緊穿刺處下端皮膚，右手持針20。角進針→見回血再進針少許→松止血帶囑患者松拳→貼輸液貼→緩慢注入藥物，觀察注射局部及患者反應→注射畢快速拔針→按壓穿刺點同時交代注意事項→再次核對→針頭、安瓿棄于銳器盒，針筒、擦手紙放入醫(yī)療垃圾筒→整理床單元→手消→記錄→回治療室按消毒隔離要求處置用物→洗手脫口罩。

【評價】

l、嚴格執(zhí)行查對制度和無菌操作規(guī)程。

2、操作熟練、輕巧、規(guī)范。

3、患者痛感較小，體現(xiàn)以病人為中心。

4、注射速度、劑量準確。

5、與患者溝通語言文明，態(tài)度和藹。

【注意事項】

l、嚴格執(zhí)行無菌操作及三查八對。

2、需長期靜脈給藥者，注意保護血管，應從遠心端至近心端選擇血管穿刺，避開關節(jié)及靜脈竇。

3、如穿刺失敗，需重新更換穿刺部位及針頭。

4、根據(jù)病情、年齡及藥物性質，掌握推注藥物的速度并觀察注射局部及病人反應。

5、對組織刺激性較強的藥物，應當防止藥物外溢至組織發(fā)生壞死。

【理論提問】

1、常用靜脈注射的部位?

答：常用的有肘窩的貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈或腕部、手背、踝部、足背等處淺靜脈。

2、靜脈注射失敗的常見原因?

答：(1)針頭刺入靜脈過少，針頭斜面一半在血管外，回血斷斷續(xù)續(xù)，注藥時溢出至皮下，皮膚隆起，病人局部疼痛。

(2)針頭刺入較深，斜面一半穿破對側血管壁，見有回血，但推藥不暢，部分藥液溢出至深層組織。

（3)針頭刺入過深，穿透對側血管壁，藥物注入深部組織，有痛感沒有回血，如只推注少量藥液，局部不一定隆起。

3、特殊病人的靜脈穿刺要點。

答：(1)肥胖患者：肥胖者皮下脂肪較厚，靜脈位置較深，不明顯，但相對固定，注射時在摸清血管走向后由靜脈上方進針，進針角度稍加大(30-40°角)。

(2)水腫患者：可沿靜脈解剖位置，用手按揉局部以驅散皮下水分，使靜脈充分顯露后再行穿刺。

(3)脫水患者：血管充盈不良，穿刺困難?？勺骶植繜岱?、按摩，待血管充盈后再穿刺。

(4)老年患者：老人皮下脂肪較少，靜脈易滑動且脆性較大，針頭難以刺入或易穿破血管對側。注射時，可用手指分別固定穿刺段靜脈上下兩端，再沿靜脈走向穿刺。

九、無菌技術操作規(guī)程

【評估】

無菌技術操作條件(環(huán)境、物品)?！緶蕚洹?/p>

護士：著裝整潔，剪短指甲、取手表、卷袖過肘、洗手并擦干，戴口罩。

物品：治療車、治療盤2個、無菌持物鉗包、手消液、無菌注射器、無菌巾包、無菌溶液、安爾碘、無菌棉簽、無菌有蓋缸內(nèi)盛紗布、無菌治療碗包、號碼合適的無菌手套一副、橡皮筋、標簽紙、書寫筆、污物缸、抹布、銳器盒。

環(huán)境：清潔、干燥。

【方法】

擦桌面→治療盤→擦手消液。

無菌持物鉗的使用

檢查無菌包→開無菌持物鉗容器包→取出無菌持物缸→取下包外3M消毒條書寫開啟時間及責任者貼于無菌缸外壁。

鋪無菌盤法(單層鋪巾法)

檢查無菌包→打開無菌包→用無菌持物鉗夾取一塊治療巾放治療盤內(nèi)→未污染的剩余治療巾按原折痕包好→捏住治療巾上層兩角外面打開→雙折鋪于盤→扇形折疊打開→放無菌物品→雙手捏翻折治療巾兩個角的外面向下覆蓋，覆蓋時將各邊緣對整齊→將開口處向上折兩次→兩側邊緣分別向下折一次→露出治療盤邊緣→治療盤即備好待用→注明開包、鋪盤時間及責任者

無菌碗的使用法

檢查無菌包→打開包(外層用手，內(nèi)層用手或無菌持物鉗均可，原則不污染)→扭轉放無菌碗于治療盤內(nèi)→整理包布。

取用無菌溶液法

核對瓶簽，檢查溶液瓶口及溶液→拉開輸液瓶拉環(huán)蓋→注射器抽取溶液→將溶液推入無菌碗內(nèi)→消毒瓶口并貼瓶口貼或用無菌紗布蓋好→注明開瓶時間及責任者(已打開的溶液瓶保存24小時)。

無菌容器使用法

檢查無菌容器→打開容器，蓋的內(nèi)面朝上→持無菌容器時手指不可觸及容器的邊緣及內(nèi)面→用無菌持物鉗取出無菌物品→將容器蓋嚴。

戴無菌手套法

戴手套：檢查手套的號碼、有效使用期及包裝袋有無潮濕、破損→打開手套袋→兩手同時掀開手套開口處，分別捏住兩只手套的翻折部分，取出手套→將兩手套五指對準→先戴一只手，再以戴好手套的手指插入另一只手套的反摺面內(nèi)，同法戴好→調(diào)整手套位置。

脫手套：一手捏住另一手的手套口翻轉脫下→已脫手套的手伸入另一只手套內(nèi)將其脫下→將手套的里面翻套在外面→將用過的手套放醫(yī)用垃圾袋內(nèi)備處理。

【評價】

1、操作準確、輕巧、熟練，物品放置合理，不影響操作。

2、注明開包、開瓶、鋪盤日期及時間。

3、無菌觀念強，手臂未跨越無菌區(qū)，操作過程無污染。

【注意事項】

1、開包后的無菌包和開封后的無菌溶液有效期均為24小時，無菌盤有效期限不超過4小時。

2、無菌持物鉗取時不可觸及容器口邊緣及溶液以上的容器內(nèi)壁。使用時應保持鉗端向下，不可倒轉向上，用后立即放入容器中。如到遠處夾取物品時，無菌持物鉗應連同容器一并搬移，就地取出使用。無菌持物鉗只能用于夾取無菌物品，不能用于換藥和消毒皮膚。無菌持物鉗及無菌容器，

應每4小時更換一次，疑有污染時及時更換。

3、使用無菌瓶內(nèi)的溶液時，不可將無菌敷料堵塞瓶口傾倒無菌溶液，或直接伸入溶液瓶內(nèi)蘸取，以免污染剩余的溶液。

4、無菌包內(nèi)物品不慎污染或無菌包浸濕，外界微生物可滲入包內(nèi)，造成污染，需重新消毒。

5、戴手套時應注意未戴手套的手不可觸及手套外面，而戴手套的手則不可觸及未戴手套的手或另一手套的里面。戴手套后如發(fā)現(xiàn)破裂，應立即更換。脫手套時，須將手套口翻轉向下，不可用力強拉手套邊緣或手指部分，以免損壞

【理論提問】

1、無菌技術操作時應遵守哪些原則?

答：(1)環(huán)境要清潔。進行無菌技術操作前半小時，須停止清掃地面等工作，避免不