《醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范 第1部分：住院（征求意見稿）》

ICS11.020CCSC05DB32Specificationsfordoctor-patientcommunica在提交反饋意見時，請將您知道的相關(guān)專利連同支持性文件一并附上。IDB32/TXXXX—XXXX前言 Ⅲ 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語和定義 4基本要求 5溝通主體 6溝通形式 7基本溝通內(nèi)容 附錄A（資料性）知情同意書、醫(yī)患溝通記錄、授權(quán)委托書的基本事項 DB32/TXXXX—XXXX本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件為DB32/TXXXX-XXXX《醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范》的第1部分。DB32/TXXXX已經(jīng)發(fā)布了以下部分：——第1部分：住院——第2部分：門診——第3部分：院前急救和急診請注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機構(gòu)不承擔識別這些專利的責任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康委員會提出并組織實施。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標準化技術(shù)委員會歸口。本文件起草單位：江蘇省衛(wèi)生健康委員會、南京市衛(wèi)生健康委員會、南京市兒童醫(yī)院、河海大學。本文件主要起草人：何新羊、徐濤、王啟輝、殷文、朱福輝、魏強、陳泉錦、楊輝軍。DB32/TXXXX—XXXX為弘揚敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻、大愛無疆的崇高職業(yè)精神，貫徹落實《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》關(guān)于“健全健康領(lǐng)域標準規(guī)范和指南體系”要求，根據(jù)《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章、政策、行業(yè)慣例，結(jié)合醫(yī)患溝通實踐而制定本文件。醫(yī)患溝通的目的是通過醫(yī)務(wù)人員和患者之間以患者健康為中心互動交流，促使醫(yī)患雙方建立互信，就患者疾病診斷、治療、護理、康復決策和實施達成共識、開展合作。開展醫(yī)患溝通是醫(yī)務(wù)人員的基本職業(yè)素養(yǎng)和能力，是促進和保障疾病診斷、治療、護理、康復等醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全的重要方式。DB32/Txxxx《醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范》分為以下3個部分：——第1部分:住院。主要包括住院期間醫(yī)患溝通的基本要求、溝通主體、溝通形式、基本溝通——第2部分:門診。主要包括門診期間醫(yī)患溝通的基本要求、溝通主體、溝通形式、基本溝通——第3部分：院前急救和急診。主要包括院前急救、急診期間醫(yī)患溝通的基本要求、溝通主體、溝通形式、基本溝通內(nèi)容1DB32/TXXXX—XXXX醫(yī)院醫(yī)患溝通規(guī)范第1部分：住院本文件規(guī)定了醫(yī)院住院期間醫(yī)患溝通的基本要求、溝通主體、溝通形式、基本溝通內(nèi)容。本文件適用于二級（含）以上醫(yī)院住院期間的醫(yī)患溝通，其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可參照執(zhí)行。2規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1醫(yī)患溝通doctor-patientcommunication為滿足疾病診斷、治療、護理、康復等需要，由醫(yī)務(wù)人員與患者進行的人際交流活動。3.2醫(yī)務(wù)人員medicalpersonnel醫(yī)師、護士、藥師、技師等醫(yī)療衛(wèi)生人員。3.3住院inpatientservice患者從入院到出院期間，接受醫(yī)務(wù)人員提供疾病診斷、治療、護理、康復等醫(yī)療服務(wù)的就醫(yī)過程。3.4特殊檢查、特殊治療specialexaminationandtreatment有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療，或由于患者體質(zhì)特殊或病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療，或臨床試驗性檢查和治療，或收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。3.5醫(yī)療質(zhì)量安全事件medicalqualityandsafetyincident由于診療過錯、醫(yī)藥產(chǎn)品缺陷、不合格血液等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙等明顯人身損害的事件。4基本要求4.1需患者知情的事項，應(yīng)向患者充分告知；需由患者決定的事項，應(yīng)取得患者明確同意。4.2遵循平等、尊重、誠信、合作原則。4.3醫(yī)院應(yīng)為醫(yī)患溝通創(chuàng)造有利環(huán)境；尊重患者和醫(yī)務(wù)人員人格尊嚴，采取措施依法維護患者和醫(yī)務(wù)人員的隱私、肖像、個人信息等權(quán)益；常規(guī)開展醫(yī)學人文和醫(yī)患溝通技能培訓。2DB32/TXXXX—XXXX4.4醫(yī)務(wù)人員的溝通言語應(yīng)通俗易懂；遵守醫(yī)學倫理原則、規(guī)范，遵循醫(yī)學科學規(guī)律、診療規(guī)范；主動溝通，耐心傾聽，引導患者參與醫(yī)療決策過程，共同制定和實施醫(yī)療方案。4.5患者應(yīng)遵守醫(yī)院的診療秩序和診療制度，積極配合醫(yī)務(wù)人員的合理安排和診療；如實陳述病史，及時支付醫(yī)療費用，不欺詐、騙保，不尋求特殊醫(yī)療優(yōu)待；尊重醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)權(quán)利和勞動，維護醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)廉潔。5溝通主體5.1醫(yī)患溝通的基本主體是醫(yī)務(wù)人員和患者。5.2患者為無民事行為能力人、限制行為能力人的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與法定代理人（監(jiān)護人）溝通；法定代理人有委托代理人的，醫(yī)務(wù)人員可與委托代理人溝通。5.3不能或不宜向患者告知的，應(yīng)與患者的近親屬（配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）溝通，但患者明確反對的除外；患者有委托代理人的，應(yīng)與委托代理人溝通?！睹穹ǖ洹返?219條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢意；不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。 親屬。6溝通形式6.1以面對面談話為主，鼓勵借助圖像、視聽資料、模型等輔助溝通手段；涉及手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，還應(yīng)以知情同意書、醫(yī)患溝通記錄等書面形式溝通。知情同意書、醫(yī)患溝通記錄見附錄A。6.2特殊情況下，可采取電話、視頻、短信等即時通訊方式。6.3必要時，可采取錄音錄像、第三方見證、公證等方式。6.4患者或法定代理人授權(quán)他人與醫(yī)務(wù)人員溝通的，應(yīng)當有授權(quán)委托書（見附錄A）。7基本溝通內(nèi)容7.1入院7.1.1向患者介紹病區(qū)環(huán)境、醫(yī)院管理要求、安全通道，提示防跌倒、滑倒、跌床、燙傷、走失等安全防范事項，并取得患者簽字確認。7.1.2復核病史，回應(yīng)患者病史陳述、要求、意見。7.1.3向患者告知當前基本病情，提出初步醫(yī)療方案和疾病預后，告知檢查、治療的常規(guī)流程和注意事7.1.4向患者或監(jiān)護人告知授權(quán)委托的要求。7.2查房3DB32/TXXXX—XXXX7.2.1了解患者癥狀及其變化，詢問與診療活動有關(guān)的意見，回應(yīng)患者咨詢。7.2.2告知患者目前病情、診療計劃及注意事項。7.2.3指導患者營養(yǎng)健康和康復鍛煉。7.3實驗室檢查7.3.1告知檢查的項目名稱、目的，檢查的時間、地點，患者獲取檢查報告的時間和方式。7.3.2告知檢查前患者應(yīng)作準備以及不完成該準備的不利后果。7.3.3告知檢查結(jié)果僅是供臨床醫(yī)師參考之用。7.3.4告知和解釋危急值等異常結(jié)果。7.4影像學檢查7.4.1告知檢查的項目名稱、目的，檢查的時間、地點，患者獲取檢查報告的時間和方式。7.4.2告知檢查前患者應(yīng)作準備以及不完成該準備的不利后果，檢查過程中應(yīng)配合的事項以及不配合的不利后果。7.4.3進行X線、CT等檢查的，告知放射防護措施，以及放射暴露對身體、備孕、生育的可能不利后果。7.4.4進行磁共振檢查的，檢查前告知禁忌事項（已安裝心臟起搏器的患者不能進行磁共振檢查）和注意事項（要求去除身上攜帶或配置的所有金屬物；體內(nèi)有金屬物或支架的，了解其材料的性質(zhì)；女性盆腔檢查前應(yīng)取出金屬節(jié)育環(huán)）；告知檢查環(huán)境幽閉，讓患者做好心理準備。7.4.5告知增強CT、磁共振檢查等造影劑過敏風險。7.4.6告知檢查結(jié)果僅是供臨床醫(yī)師參考之用。7.4.7告知和解釋影像學檢查結(jié)果。7.5用藥7.5.1告知藥品通用名稱、適應(yīng)證或功能主治、用法用量、重要不良反應(yīng)、禁忌證、注意事項、用藥周期、用藥具體時間，指導患者合理用藥。7.5.2使用精神藥品、麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的，按規(guī)定簽訂知情同意書。7.5.3超藥品告知書用藥的，應(yīng)向患者告知疾病的治療目前尚無有效或更好治療手段、擬使用藥品及其適應(yīng)證等藥品告知書標明的用法，告知超藥品告知書用藥的目的、意義、必要性、風險等，并簽訂知情同意書?！夺t(yī)師法》第29條第2款第1句在尚無有效或者更好治療手段等特殊情況下，醫(yī)師取得患者明確知情同意后，可以采用藥品說明書中未明確但具有循證醫(yī)學證據(jù)的藥品用法實施治療。7.6手術(shù)7.6.1告知患者擬定的手術(shù)者。7.6.2實施手術(shù)前，向患者告知術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方案、手術(shù)目的、手術(shù)風險、手術(shù)日期、替代性醫(yī)療方案、費用等，并簽訂手術(shù)知情同意書。7.6.3約定特殊情況、意外事件情形下，緊急處置決定權(quán)的行使方式。7.6.4告知手術(shù)知情同意書的全部內(nèi)容，取得患者對醫(yī)療方案的明確選擇。7.6.5告知手術(shù)前、中、后注意事項，以及違反注意事項的不良后果。7.6.6手術(shù)過程中發(fā)生特殊情況的，根據(jù)實際情況，與患者或其近親屬進行溝通。7.6.7手術(shù)結(jié)束后，與患者溝通術(shù)中診斷、術(shù)中病理、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后注意事項等。7.6.8根據(jù)術(shù)后診斷與患者溝通擬定后續(xù)治療、康復計劃。4DB32/TXXXX—XXXX7.7全身麻醉7.7.1告知患者擬定實施麻醉的醫(yī)師。7.7.2麻醉前，由擬定的實施麻醉的醫(yī)師向患者告知術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方案、擬行麻醉方式、麻醉風險、基礎(chǔ)疾病，及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，并簽訂麻醉知情同意書。7.7.3約定特殊情況、意外事件情形下，緊急處置決定權(quán)的行使方式。7.7.4向患者告知麻醉知情同意書的全部內(nèi)容，取得患者對麻醉方案的明確選擇。7.7.5向患者告知麻醉注意事項，以及違反注意事項的不良后果。7.7.6麻醉結(jié)束后，與患者溝通麻醉恢復情況、注意事項等。7.8輸血7.8.1告知輸血目的、方式、以及同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性等輸血風險，并簽訂知情同意書。7.8.2指導擇期手術(shù)的患者自身儲血，動員家庭、親友、所在單位以及社會互助獻血。7.9特殊檢查、特殊治療7.9.1特殊檢查、特殊治療前，向患者告知特殊檢查、特殊治療的名稱、檢查或治療的目的、可能出現(xiàn)的風險，并簽訂知情同意書。7.9.2告知特殊檢查、特殊治療的流程、注意事項、費用，及時間地點安排情況。7.9.3特殊檢查、特殊治療的其他溝通事項，按照照7.6和7.7等規(guī)定處理。7.9.4需使用醫(yī)用高值耗材、實施醫(yī)療保障基金支付外的診療項目、第三方機構(gòu)基因檢測的，應(yīng)專門告知并取得患者書面同意。7.10病理學檢查7.10.1告知病理學檢查的項目名稱、目的，患者獲取檢查報告的時間、地點和方式。7.10.2告知和解釋病理學檢查結(jié)果及臨床意義。7.10.3告知病理學檢查結(jié)果僅是供臨床醫(yī)師參考之用。7.11病危病重7.11.1因患者病情危（重）時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者近親屬告知病情，并簽訂病危（重）通知書。7.11.2病危（重）患者的病情發(fā)生變化的，應(yīng)在及時采取應(yīng)對措施的同時，向患者近親屬告知。7.12緊急情況7.12.1在搶救生命垂危的患者等緊急情況下，應(yīng)簡明扼要地向患者或其近親屬告知病情、擬采取的醫(yī)療措施、替代性醫(yī)療方案、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用等必要信息，并取得其同意。7.12.2患者或其近親屬拒絕接受醫(yī)療建議的，在進一步溝通的基礎(chǔ)上簽訂醫(yī)患溝通記錄（見附錄A）。7.12.3因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或其近親屬意見的，經(jīng)本醫(yī)院負責人或授權(quán)的負責人批準，可立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施，并記錄在案。7.13醫(yī)療質(zhì)量安全事件7.13.1發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事件的，應(yīng)自發(fā)現(xiàn)時起48小時內(nèi)向患者告知；不能或不宜向患者告知的，應(yīng)向患者的近親屬告知。5DB32/TXXXX—XXXX7.13.2發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全事件的，應(yīng)由科室負責人或科室負責人指定的醫(yī)務(wù)人員與患者溝通；必要時，在本醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全事件處置負責部門的組織下進行溝通。7.13.3醫(yī)療質(zhì)量安全事件的告知內(nèi)容主要包括發(fā)生原因、目前病情、應(yīng)對措施等。7.14院際會診7.14.1邀請會診前，由經(jīng)治醫(yī)師向患者告知會診目的、必要性、會診費用、差旅費、會診安排等事項，并取得患者同意。7.14.2醫(yī)師接受會診任務(wù)后，應(yīng)詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。7.14.3會診醫(yī)師應(yīng)向患者告知診療意見；會診醫(yī)師提供診療服務(wù)的，應(yīng)在診療服務(wù)結(jié)束后按要求向患者或近親屬說明7.6.8、7.6.9等規(guī)定的有關(guān)事項?！夺t(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》三、會診制度 動。規(guī)范會診行為的制度稱為會診制度。 1.按會診范圍，會診分為機構(gòu)內(nèi)會診和機構(gòu)外會診。機構(gòu)內(nèi)多學科會診應(yīng)當由醫(yī)療管理部門組織。普通會診應(yīng)當在會診發(fā)出后24小時內(nèi)完成。3.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當統(tǒng)一會診單格式及填寫規(guī)范，明確各類會診的具體流程。在病程中記錄。5.前往或邀請機構(gòu)外會診，應(yīng)當嚴格遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。7.15轉(zhuǎn)院7.15.1非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者，并建議其前往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診。7.15.2告知轉(zhuǎn)院的流程、轉(zhuǎn)院途中的注意事項、轉(zhuǎn)院途中的風險。7.15.3提示患者轉(zhuǎn)院時應(yīng)攜帶的病歷資料、醫(yī)療物品。7.16.出院7.16.1告知出院時患者的病情、出院后的用藥、康復、飲食及注意事項。7.16.2告知復診的時間、就診專科、隨診事宜。7.16.3出院時尚有未出具的檢查報告的，告知該檢查報告的獲取時間、地點、方式。6DB32/TXXXX—XXXX（資料性）知情同意書、醫(yī)患溝通記錄、授權(quán)委托書的基本事項A.1知情同意書的基本事項A.1.1患者主要個人信息；A.1.2患者疾病的診斷及其依據(jù)；A.1.3患者當前病情、自然預后；A.1.4擬采取的醫(yī)療方案、措施的目的、并發(fā)癥、可預知的風險，提示存在不可預知的風險（意外風）；A.1.5替代性醫(yī)療方案、措施的并發(fā)癥、可預知的風險，提示存在不可預知的風險（意外風險）；A.1.6術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意事項；A.1.7醫(yī)務(wù)人員對告知內(nèi)容的確認；A.1.8患者（近親屬、代理人）對已經(jīng)告知事項的意見；A.1.9擬定手術(shù)者、實施麻醉的醫(yī)師等簽字并注明簽訂日期；A.1.10患者（近親屬、代理人）簽字并注明簽訂日期。A.2醫(yī)患溝通記錄的基本事項A.2.1患者主要個人信息；A.2.2患者疾病的診斷；A.2.3患者當前病情；A.2.4患者疾病的自然預后；A.2.5擬采取的醫(yī)療方案、措施；A.2.6需患者注意事項；A.2.7患者（近親屬、代理人）的意見；A.2.8醫(yī)患雙方簽訂日期。A.3授權(quán)委托書的基本事項A.3.1患者的姓名、身份證號碼、住所、電話號碼等主要個人信息；A.3.2代理人的姓名、身份證號碼、住所、電話號碼等主要個人信息，代理人與患者的社會關(guān)系；A.3.3代理事項與權(quán)限：代理患者處理患者就診期間的醫(yī)療事項；代理患者聽取醫(yī)務(wù)人員的信息、意見、建議；代理患者與醫(yī)務(wù)