宮頸癌完整版本

宮頸癌

（cervicalcancer）同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院吳逸基本要求了解子宮頸癌的病因及病理熟悉宮頸上皮內(nèi)瘤變的概念臨床意義和處理原則掌握宮頸癌的臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)移途徑和處理原則掌握宮頸癌的診斷方法及治療原則宮頸癌前病變（CIN）宮頸癌

宮頸癌又稱宮頸浸潤(rùn)癌，是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤。概述概述宮頸上皮內(nèi)瘤變(CervicalIntraepithlial

Neoplasia

CIN)與宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)的一組癌前病變,反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的連續(xù)過(guò)程具有兩種不同的結(jié)局

自然消退,很少發(fā)展為浸潤(rùn)癌具有癌變潛能,可能發(fā)展為浸潤(rùn)癌CIN的病理學(xué)診斷和分級(jí)

I級(jí)：即輕度不典型增生。上皮下1/3層細(xì)胞核增大，核質(zhì)比例略增大，核染色稍加深，核分裂象少，細(xì)胞極性正常。II級(jí)：即中度不典型增生。上皮下1/3-2/3層細(xì)胞核明顯增大，核質(zhì)比例增大，核深染，核分裂象較多，細(xì)胞數(shù)量明顯增多,細(xì)胞極性尚存。III級(jí)：即重度不典型增生和原位癌。病變細(xì)胞幾乎或全部占據(jù)上皮全層，細(xì)胞核異常增大，核質(zhì)比例顯著增大，梭形不規(guī)則，染色較深，核分裂象多，細(xì)胞擁擠，排列紊亂，無(wú)極性。概述1．人乳頭瘤病毒（humanpapillomavirus，

HPV

）

病因DNA

病毒，嗜上皮性,有120多種亞型低危型HPV：611424344-CINⅠ高危型HPV：16183133355658-CINⅡ/Ⅲ，宮頸癌※99.8%的宮頸癌標(biāo)本中有高危HPV型別DNA存在(HPV16.18,HPV45.31.33.52.58型)※HPV高危型別的DNA能隨機(jī)整合到宿主基因組※

E6.E7癌基因并使宿主細(xì)胞永生化。①抑制p53，Rb等抑癌基因功能；②激活端粒酶活性；③抑制細(xì)胞調(diào)亡和逃逸正常的免疫監(jiān)視病因2.其他因素早年分娩、多產(chǎn)高危男子:陰莖癌、前列腺癌或其前妻曾患宮頸癌吸煙病因內(nèi)因：宮頸組織的特殊性移行帶區(qū)：在原始鱗-柱交接部和生理性鱗-柱交接部間所形成的區(qū)域稱移行帶區(qū)(或稱轉(zhuǎn)化區(qū))90%的宮頸癌起源于宮頸移行帶區(qū)鱗狀上皮柱狀上皮病變發(fā)展病變發(fā)展1.宮頸上皮內(nèi)瘤變2.宮頸微小浸潤(rùn)癌3.宮頸浸潤(rùn)癌宮頸鱗癌宮頸腺癌宮頸腺鱗癌病理學(xué)鏡下早期浸潤(rùn)癌：癌細(xì)胞穿破基底膜,浸潤(rùn)間質(zhì),深度≤5mm，寬度≤7mm。早期間質(zhì)浸潤(rùn)：在腺體基底可見(jiàn)早期間質(zhì)浸潤(rùn)（成熟的腫瘤性鱗狀細(xì)胞），可見(jiàn)淋巴細(xì)胞圍繞的浸潤(rùn)邊緣（圓圈）鏡下早期浸潤(rùn)癌：成熟的腫瘤性鱗狀上皮細(xì)胞巢，浸潤(rùn)間質(zhì)深度為2mm（箭頭）宮頸微小浸潤(rùn)癌病理學(xué)大體病理潰瘍型：前兩型的腫瘤組織壞死脫后，于局部形成潰瘍或空洞，伴頸形態(tài)完全消失。頸管型：癌灶發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱蔽在宮頸管,外口無(wú)病灶。外生型：腫瘤向外生長(zhǎng)，狀如花，又稱菜花型。內(nèi)生型：癌灶向?qū)m頸深部組織潤(rùn)，使宮頸擴(kuò)張并侵犯子峽部，又稱浸潤(rùn)型。宮頸浸潤(rùn)癌病理學(xué)鱗狀細(xì)胞癌：約占80%～85%腺癌（包括粘液腺癌、宮頸惡性腺癌）：約占15%～20%腺鱗癌：3%～5%

顯微鏡檢鱗癌高分化浸潤(rùn)性腺癌宮頸浸潤(rùn)癌病理學(xué)1.直接蔓延

最常見(jiàn)，向鄰近器官、組織擴(kuò)散。前、后、上、下、左、右浸潤(rùn)。轉(zhuǎn)移途徑2.淋巴轉(zhuǎn)移局部浸潤(rùn)—淋巴管—癌栓—淋巴管內(nèi)擴(kuò)散一級(jí)組：宮旁、宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外、髂總、骶前淋巴結(jié)二級(jí)組：髂總A、腹股溝深淺、腹主A旁淋巴結(jié)3.血行轉(zhuǎn)移

肺、肝、骨等轉(zhuǎn)移途徑

IA期IB1期IB2期臨床分期（FIGO2009）Ⅰ期：宮頸癌局限在宮頸

IA肉眼未見(jiàn)癌灶，僅在顯微鏡下可見(jiàn)浸潤(rùn)癌

IA1

間質(zhì)浸潤(rùn)深度≤3mm，寬度≤7mm

IA2間質(zhì)浸潤(rùn)深度＞

3mm至5mm，寬度≤

7mm

IB肉眼可見(jiàn)癌灶，或顯微鏡下可見(jiàn)病變＞

IA2

IIA1肉眼可見(jiàn)癌灶最大直徑≤4mmIIA2肉眼可見(jiàn)癌灶最大直徑＞

4mmIIA期IIB期臨床分期（FIGO2009）

II期：病灶已超出宮頸，但未達(dá)盆壁；或累及陰道，但未達(dá)陰道下1/3

IIA無(wú)宮旁浸潤(rùn)

IIA1肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線≤4mmIIA2肉眼可見(jiàn)病灶最大徑線＞4mm

IIB有宮旁浸潤(rùn)IIIA期

IIIB期

IIIB期臨床分期（FIGO2009）

III期：病灶擴(kuò)展至盆壁和（或）累及陰道下1/3，導(dǎo)致腎盂積水或無(wú)功能腎IIIA癌累及陰道下1/3，但未達(dá)盆壁

IIIB癌已達(dá)盆壁，或有腎盂積水或無(wú)功能腎

ⅣA期

ⅣB期臨床分期（FIGO2009）IVA期：癌播散超出真骨盆或癌浸潤(rùn)膀胱黏膜或直腸黏膜IVB期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1.癥狀早期無(wú)癥狀，與慢性宮頸炎難區(qū)別，一旦出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為：

陰道流血陰道排液晚期癌癥狀臨床表現(xiàn)

早期：接觸性出血，量少中期：不規(guī)則出血晚期：出血較多或致命性大出血

(1)陰道流血臨床表現(xiàn)外生型：出血多，早內(nèi)生型：出血晚，少老年人：絕經(jīng)后不規(guī)則流血根據(jù)病灶侵犯范圍出現(xiàn)繼發(fā)性癥狀：尿頻、尿急、肛門(mén)墜脹、里急后重、下肢腫痛，腎盂積水—尿毒癥、消瘦、發(fā)熱、惡液質(zhì)、全身衰竭早期：少、水樣、血水樣、腥臭味晚期：多為膿血樣，米湯樣，惡臭(2)陰道排液(3)晚期癌癥狀臨床表現(xiàn)

2.體征鏡下早期浸潤(rùn)癌及極早期宮頸浸潤(rùn)癌，局部無(wú)明顯病灶，宮頸光滑或輕度糜爛如一般宮頸炎表現(xiàn)。隨著宮頸浸潤(rùn)癌的生長(zhǎng)發(fā)展，根據(jù)不同類型，局部體征亦不同

臨床表現(xiàn)外生型：息肉或菜花狀內(nèi)生型：宮頸肥大、硬、桶狀，宮頸外口可光滑晚期：凹陷性潰瘍、空洞、冰凍骨盆病史：臨床表現(xiàn)體檢：婦科三合診、全身檢查影像檢查：B超、CT、MRI靜脈腎盂造影、膀胱鏡、直腸、結(jié)腸鏡檢查等診斷

(1)宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查(Papsmear)：

普查采用，必須在宮頸移行帶區(qū)刮片檢查。

★巴氏染色法(分5級(jí))：Ｉ級(jí)正常，Ⅱ級(jí)炎癥，Ⅲ級(jí)可疑，Ⅳ級(jí)可疑陽(yáng)性，Ｖ級(jí)陽(yáng)性。

★TBS系統(tǒng)：ASC,LSIL,HSIL輔助檢查診斷(2)碘試驗(yàn)：不染色區(qū)可為炎癥或其他病變(3)陰道鏡：在異型上皮處多點(diǎn)活檢，早期宮頸癌的診斷率達(dá)98%診斷輔助檢查(4)宮頸和宮頸管活組織檢查輔助檢查診斷確診最可靠和不可缺少的方法。行碘試驗(yàn)或陰道鏡檢可疑處或鱗柱交界3.6.9.12點(diǎn)活檢。刮片巴氏Ⅲ級(jí)以上或TBS法有異常上皮而活檢陰性，應(yīng)作宮頸管搔刮術(shù)，刮出物送病檢。(5)宮頸錐切術(shù)：當(dāng)宮頸刮片多次檢查為陽(yáng)性，而宮頸活檢為陰性；或活檢為原位癌，但不能排除浸潤(rùn)癌時(shí)，均應(yīng)作宮頸錐切術(shù)（冷刀、LEEP）診斷輔助檢查1.宮頸糜爛或息肉

接觸性出血鑒別診斷2.宮頸結(jié)核

不規(guī)則陰道出血和白帶增多，多個(gè)潰瘍或菜花狀物鑒別診斷3.宮頸乳頭狀瘤

多見(jiàn)于妊娠期，接觸性出血，白帶多，產(chǎn)后可自行消失鑒別診斷4.子宮內(nèi)膜異位癥

宮頸表現(xiàn)為多個(gè)息肉樣改變，甚至波及穹窿部鑒別診斷根據(jù)臨床分期、年齡、全身情況、設(shè)備、技術(shù)水平?jīng)Q定治療治療1.手術(shù)治療適應(yīng)證：Ia-IIa期患者Ia1期選用全子宮切除術(shù)；對(duì)要求保留生育功能者可行宮頸錐形切除術(shù)。Ia2～I(xiàn)Ia期選用廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，年輕患者卵巢正常者可予保留。術(shù)中冰凍切片檢查髂總淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移者，應(yīng)作腹主動(dòng)脈旁淋巴清掃或取樣，進(jìn)一步明確病變累及范圍。Ia1

～I(xiàn)b期腫瘤直徑﹤4cm的未生育年輕患者可選用廣泛子宮頸切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),保留患者的生育功能。宮頸癌根治術(shù)范圍廣泛子宮切除包括子宮，宮旁組織，主韌帶、骨盆漏斗韌帶、骶骨韌帶，圓韌帶、陰道上段盆腔淋巴清掃包括上至髂總動(dòng)靜脈旁下至腹股溝深，底至閉孔，兩側(cè)分別至腰大肌，輸尿管治療放射源：腔內(nèi)放療：192Ir、137Cs，體外放療：60Co，直線加速器總劑量：80～90Gy，避免過(guò)量及正確放置放射源，以免引起直腸陰道瘺適應(yīng)證：適用于Ⅱb晚期、Ⅲ、Ⅳ期患者，或無(wú)法手術(shù)

放療方式：根治性放療術(shù)前放療：對(duì)于局部病灶較大，可先作放療待癌灶縮小后再手術(shù)術(shù)后放療：盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁轉(zhuǎn)移陰道有殘留癌灶者治療2.放射治療腔內(nèi)放療治療體外放療治療適應(yīng)證：

宮頸癌灶>4cm的手術(shù)前化療與放療同步化療不能耐受放療的晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者姑息治療。

3.化療治療一線抗癌藥物：順鉑、卡鉑、紫杉醇、吉西他濱、托泊替康聯(lián)合化療方案：順鉑+紫杉醇，卡鉑+紫杉醇，