急診病情評估-評分在急診中的應(yīng)用

急診危重病情評價與預(yù)后預(yù)測急診病情評估—評分在急診地應(yīng)用北京軍區(qū)總醫(yī)院周榮斌病情評分地概念與意義常用評分地分類急診危重癥識別急診常用危重癥評分介紹急診危重癥評分地選擇危重癥評分地概念危重癥病情評分是根據(jù)疾病地一些重要癥狀,體征與生理參數(shù)行加權(quán)或賦值,從而對其嚴重程度乃至預(yù)后包含面臨死亡危險行量化評價危重癥評分地臨床意義評價患者病情嚴重程度與預(yù)測患者預(yù)后評價治療效果,調(diào)整治療方案與策略指導(dǎo)臨床治療方案與治療時機地選擇預(yù)測患者住院時間與醫(yī)療費用合理配置醫(yī)療資源危重癥評分地臨床效能敏感特異準確預(yù)測陽率預(yù)測陰率危重癥評分地分類以生理狀況異常為指標(biāo)地評分系統(tǒng)傾向于關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng),循環(huán)與呼吸異常以與死亡率地強預(yù)測因子;大多無法體現(xiàn)損傷部位致殘地重要危重癥評分地分類以解剖部位為標(biāo)準地評分系統(tǒng)通過描述解剖損毀程度地特征,有利于損傷部位地重要;只注重解剖部位地劃定,忽略了器官系統(tǒng)地功能障礙危重癥評分地分類組合式評分系統(tǒng)試圖克服單純生理或解剖指標(biāo)地缺陷,所以更全面也更繁瑣復(fù)雜,適用于住院病危重癥評分地分類以癥狀/綜合征/疾病為標(biāo)準地評分系統(tǒng)適用范圍局限瀕死患者危重患者—有生命危險—暫無生命危險急癥患者非急癥患者

急診危重癥識別病情分類急診最危重患者特征:①血壓測不出或降低②脈搏消失或微弱③呼吸慢且不規(guī)則④瞳孔散大,對光反射消失心臟驟停,各種疾病晚期

急診危重癥識別瀕死患者生命體征不穩(wěn),非瀕臨死亡嚴重膿毒癥,急左心衰,急腦血管病,急毒,休克,多發(fā)傷合并臟器損傷,上消化道大出血,高滲昏迷需密切監(jiān)測生命體征變化,明確診斷前,給予適當(dāng)對癥處理,注意對治療地反應(yīng)與病情變化急診危重癥識別危重患者急診地大多數(shù),生命體征相對穩(wěn),短期內(nèi)暫無生命危險ACS,AECOPD,糖尿病酮癥酸毒,腸梗阻,宮外孕具有潛在生命危險,不可掉以輕心急診危重癥識別急癥患者生命體征穩(wěn),一般情況好上呼吸道感染,急胃腸炎,泌尿系統(tǒng)感染先診斷后治療,可稍緩處理急診危重癥識別非急癥患者疾病地嚴重程度與預(yù)后關(guān)系密切客觀,動態(tài)評估患者病情嚴重程度有利于對疾病地診斷,治療行評判對可預(yù)防死亡地救治十分重要合理發(fā)揮搶救室地搶救功能全面,量化預(yù)測患者預(yù)后,履行告知義務(wù),最大限度避免醫(yī)療糾紛急診危重癥識別病情評估地意義急診特點與評分指標(biāo)要求急診地特點接診時間短檢查項目少病因診斷不一定明確病種繁多:創(chuàng)傷,感染,毒,卒,心梗,休克……評分指標(biāo)地要求數(shù)據(jù)相對容易獲得評價客觀適用面廣方便記憶方便計算為什么要在急診應(yīng)用危重病評分統(tǒng)一評估標(biāo)準,客觀,準確,快速地確定病情,合理安排其流向或初步地處理措施。急診規(guī)范化建設(shè)與時化解,既可以挽救病生命,減少病痛苦與醫(yī)療花費。提高急救水與效率急診醫(yī)生地一種良好地自我保護措施。減少臨床急診醫(yī)師地誤診,誤治或漏診,漏治。有利于醫(yī)患與諧

急診危重癥評分急診危重癥評分要求高敏感度,高特異——理想？有沒有？高敏感度,低特異——輕癥重判低敏感度,高特異——重癥輕判低敏感度,低特異——舍棄！19早期預(yù)警評分與改良早期預(yù)警評分--三-四分常是一個病情惡化與提高監(jiān)護級別地扳機點≥五分需求緊急處理或收入?？撇》?ICU監(jiān)護治療地最佳截斷點>九分,死亡危險明顯增加需住ICU接受治療急診潛在危重癥評分系統(tǒng)男,六零歲,胸痛來診既往高血壓史。來診呼吸三零次/分,心率一二八次/分血壓二零零/一一零mmHg,體溫三八.五℃評估:呼吸-二分,心率-二分,血壓-二分,體溫-一分,總分七分去向:ICU,確診為主動脈夾層急診潛在危重癥評分系統(tǒng)MEWScase21快速急生理評分--RAPS快速急診內(nèi)科評分--REMS適用范圍:一六歲以上成臨床應(yīng)用:評價院前轉(zhuǎn)運地風(fēng)險急診非創(chuàng)傷病病情地評價RAPS包含:血壓,呼吸,脈搏,GCS四個參數(shù)每個參數(shù)賦值零-四分,總分零-一六分REMS包含:RAPS+年齡與指氧飽與度六個參數(shù)每參數(shù)賦值零-六分,總分零-二六分PAPS與REMS急診潛在危重癥評分系統(tǒng)22急診潛在危重病評分系統(tǒng)PAPS與REMS急診潛在危重癥評分系統(tǒng)23PAPS與REMS急診潛在危重癥評分系統(tǒng)24APACHE評分系統(tǒng)經(jīng)歷了四個發(fā)展階段即APACHEI-IVAPACHEⅡ最為常用由A-急生理學(xué)評分,B-年齡與C-患病前地慢健康狀況三個部分組成,總分值為零-七一分臨床應(yīng)用:非特定疾病病情程度評價與預(yù)后預(yù)測適用于ICU,急診綜合地評分系統(tǒng)APACHE評分APACHE－Ⅱ急生理學(xué)評分標(biāo)準（一）綜合地評分系統(tǒng)注:如無血氣分析,則以靜脈血碳酸氫根（HCO三）濃度代替動脈血pH;FiO二≥零.五時只記錄（A-ａ-）DO二,FiO二＜零.五時只記錄PaO二;急腎功能衰竭時Cr分值加倍。APACHE－Ⅱ急生理學(xué)評分標(biāo)準（二）綜合地評分系統(tǒng)27格拉斯哥昏迷量表計分項目反應(yīng)計分睜眼反應(yīng)自動睜眼四呼之睜眼三疼痛引起睜眼二不睜眼一語言反應(yīng)言語正常五言語不當(dāng)四言語錯亂三言語難辨二不能言語一運動反應(yīng)能按吩咐動作六對刺痛能定位五對刺痛能躲避四刺痛肢體過屈（去皮層狀態(tài)）三刺痛肢體過伸（去腦狀態(tài)）二不能運動一28GCS計分與預(yù)后有密切有關(guān):＞八分者預(yù)后較好,＜八分者預(yù)后較差,＜五分者死亡率較高格拉斯哥昏迷量表深昏迷:＜八分度昏迷:一一-九分淺昏迷:一四-一二分正常:一五分三-四分預(yù)后極差三分生存者罕見B項:即年齡評分。從四四歲以下到七五歲以上分為五個階段,分別評為零~六分綜合地評分系統(tǒng)以上A,B,C三項之與即為APACHE－Ⅱ評分C項:即慢健康評分綜合地評分系統(tǒng)31APACHEⅡ分值與病情嚴重程度密切有關(guān)分值越高,病情越重,死亡危險越大--<一零分,院內(nèi)死亡地可能小--一零-二零分,病死率約五零%--＞二零分,病死率約八零-一零零%APACHEⅡ?qū)Σ∷缆实仡A(yù)測有較好地準確度,對病情嚴重程度地評價也有一定地分辨率。但在低分段時,對患者病死率地預(yù)測往往較實際病死率偏高綜合地評分系統(tǒng)32APACHEⅡ評分對某一特定病種地病死率與嚴重程度地評價不如其相應(yīng)地評分系統(tǒng)。聯(lián)合應(yīng)用,能提高預(yù)測地準確APACHEⅡ參數(shù)常取二四小時內(nèi)最差值。這種選擇方法是否最佳,目前尚無大規(guī)模多心臨床驗證急診病應(yīng)用受限--因APACHEⅡ評分要求取二四小時內(nèi)最差值,但急診病在急診停留地時間不一定有這么長綜合地評分系統(tǒng)可對個體（individual）與群體（group）死亡風(fēng)險（R）行預(yù)測Ln(一/R－R)=－三.五一七+(APACHE－Ⅱ總分×零.一四六)+病種風(fēng)險系數(shù)+零.六零三（僅用于急診手術(shù)者）其Ln表示自然對數(shù),病種風(fēng)險系數(shù)綜合地評分系統(tǒng)APACHEⅡ地病死危險度計算病例一例五二歲多發(fā)傷急診手術(shù)后病,其APS為一五分,無慢疾病史,CHS為零分,年齡為二分,故APS總分為一七分,病種風(fēng)險系數(shù)為－一.六八四。代入公式得:

Ln(一/R－R)=－三.五一七+(一七×零.一四六)－一.六八四+零.六零三=－二.一一六

一/R－R=零.一二零五

R=零.一零八,即該病地死亡風(fēng)險率為一零.八%如將個體死亡風(fēng)險率相加(∑R),再除以病數(shù)(N)即可獲得群體死亡風(fēng)險率。綜合地評分系統(tǒng)35與ICU病地病死率有顯著正有關(guān)關(guān)系--＞二零分,死亡率一零零%與存活患者住ICU時間呈正有關(guān)關(guān)系各個變量對預(yù)后地預(yù)測價值GCS影響最大,肝功能變量地影響無統(tǒng)計學(xué)意義不足--缺乏對胃腸功能地評價--心血管評價需心靜脈壓地測量而使應(yīng)用受到限制MODS評分綜合地評分系統(tǒng)36綜合地評分系統(tǒng)MODS評分37適用于急診非手術(shù)感染患者優(yōu)點:參數(shù)少,分值固定,容易計算,較傳統(tǒng)危重癥評分系統(tǒng)應(yīng)用更方便MEDS評分對于符合全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),膿毒癥與嚴重膿毒癥地急診患者二八天死亡都有很好地預(yù)測能力,并且可預(yù)測急診感染患者一年地遠期病死率MEDS評分針對地評分系統(tǒng)38MEDS評分針對地評分系統(tǒng)39評分項"合并快速展地晚期疾病"分值最高,對評分結(jié)果影響最大,但缺少客觀評定地指標(biāo)。對"預(yù)計三零d內(nèi)有五零％可能死亡地疾病"地判定易受為主觀因素影響評分地另一項"住在養(yǎng)老院",外此項一四％地比例與我情不符群不同,也影響評分地總體結(jié)果針對地評分系統(tǒng)針對地評分系統(tǒng)MEDS評分SOFA評分針對地評分系統(tǒng)41器官功能失?；蛩ソ咴u價系統(tǒng)所包含地臟器數(shù)量限定為六個每一個臟器地分值均為零分(正常)～四分(最差)每天記錄一次最差值SOFA評分針對地評分系統(tǒng)42PSI分級I與II級門診治療III級入住觀察病房或短期住院治療IV與V需要住院治療一.FineMJetal.NEnglJMed.一九九七;三三六:二四三-二五零二.LimWSetal.Thorax.二零零三;五八:三七七-三八二針對地評分系統(tǒng)CAP常用評分患者評分零-一分,死亡率<二%可能適合家庭護理患者評分為二,死亡風(fēng)險達九%考慮入院治療患者評分≥三死亡風(fēng)險更高(>一九%)作為重癥CAP患者接受入院治療或ICU治療零或一二三+符合以下任一因素:C-意識障礙*U-尿素氮>七mmol/lR-呼吸頻率≥三零/minB-血壓(SBP<九零mmHgorDBP≤六零mmHg)年齡≥六五歲組一

死亡率低

(一.五%)組二死亡率居(九.二%)組三死亡率高

(二二%)LimWSetal.Thorax.二零零三;五八:三七七-八二.*對,地點,時間地認知障礙針對地評分系統(tǒng)CURB-六五評分44針對地評分系統(tǒng)GRACE評分45適用于一八歲以上,所有ACS患者適用于急診,ICU對急胸痛病行危險分層指導(dǎo)制定住院期間治療策略--＞一三三分,從血運重建獲益預(yù)測院內(nèi)與遠期病死率針對地評分系統(tǒng)GRACE評分46針對地評分系統(tǒng)針對地評分系統(tǒng)GRACE評分47針對地評分系統(tǒng)GRACE評分48針對地評分系統(tǒng)TIMI危險積分49針對地評分系統(tǒng)Rockall評分50零-三分死亡危險很低四-五分死亡危險可達三零%五分以上死亡危險可達五零以上對死亡危險地預(yù)測準確高于對再出血危險地預(yù)測針對地評分系統(tǒng)Rockall評分51針對地評分系統(tǒng)Baltchford評分52Blatchford評分對再出血率與手術(shù)率地預(yù)測優(yōu)于Rockall積分為零可不行內(nèi)鏡治療敏感一零零%特異六.三%陰預(yù)測值一零零%陽預(yù)測值八.六%零分低危≥一分高危針對地評分系統(tǒng)Baltchford評分53針對地評分系統(tǒng)Rason評分54零-二輕型;三-四型;五以上重型評分≧三分,可診為sap--敏感七五%;特異七七%病死率隨評分升高而升高適用于入院四八h以內(nèi)評分系統(tǒng)缺少影像學(xué)地檢查,無法區(qū)分無菌與感染急胰腺炎患者入院時伴有器官衰竭者較無器官衰竭者地死亡率明顯高;本系統(tǒng)不包含器官衰竭評價,這是入院后四八h內(nèi)預(yù)測病情嚴重程度不佳地原因之一指標(biāo)多,不易掌握,需四八ｈ方能完成,影響了早期判斷與評估針對地評分系統(tǒng)Rason評分在創(chuàng)傷地現(xiàn)場急救與臨床治療,準確地評估重傷員特別是眾多傷員地損傷程度與生存地可能,對于治療決策,療效評估與科學(xué)研究具有重要作用創(chuàng)傷指數(shù)（traumaindex,TI）創(chuàng)傷評分（traumascore,TS）修正創(chuàng)傷評分法（revisedtraumascore,RTS）CRAMS記分法（circulation,respiration,abdomen,motorandspeechscale）針對地評分系統(tǒng)院前創(chuàng)傷評分分值一三五六①受傷部位四肢背部胸部頭,頸,腹②損傷類型撕裂傷挫傷刺傷鈍器傷,子彈傷③循環(huán)狀態(tài)a.外出血有b.血壓(mmHg)六零~九七＜六零測不到c.脈搏(次/分)一零零~一四零＞一四零＜五零④呼吸狀態(tài)胸痛呼吸困難發(fā)紺無呼吸⑤意識狀態(tài)嗜睡恍惚淺昏迷深昏迷

針對地評分系統(tǒng)創(chuàng)傷指數(shù)(TI)TI總分越高,傷情越重總分≤九 輕損傷,可門診治療總分一零～一六度傷總分≥一七分