重型顱腦損傷患者護(hù)理2018-9-副本

重型顱腦損傷患者護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)一、二、三、四、重型顱腦損傷的定義及分型重型顱腦損傷的治療原則重型顱腦損傷的護(hù)理重型顱腦損傷恢復(fù)期健康宣教

重型顱腦損傷的定義

指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。顱腦損傷的分級(jí)：輕度GCS13-15分傷后昏迷<0.5小時(shí)輕微頭痛無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征中度GCS9-12分傷后昏迷<12小時(shí)輕微神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征T、P、R、BP改變重度GCS6-8分傷后昏迷>12小時(shí)明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征T、P、R、BP明顯改變特重GCS3-5分傷后昏迷>12小時(shí)明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征T、P、R、BP改變合并腦疝學(xué)習(xí)目標(biāo)一、二、三、四、重型顱腦損傷的定義及分型重型顱腦損傷的治療原則重型顱腦損傷的護(hù)理重型顱腦損傷恢復(fù)期健康宣教

基本資料姓名:潘生性別：男年齡：55入院時(shí)間：2018-8-1411：41民族：漢族學(xué)歷：初中職業(yè)：工人婚育史：已婚經(jīng)濟(jì)狀況：一般入院方式：平車(chē)既往病史：既往體健，無(wú)藥物食物過(guò)敏史

病例匯報(bào)主訴：車(chē)禍傷后意識(shí)不清1小時(shí)現(xiàn)病史：患者入院1小時(shí)前發(fā)生車(chē)禍，出現(xiàn)意識(shí)不清。伴惡心、嘔吐，及右側(cè)外耳道流血。急來(lái)我院，查頭CT示：雙側(cè)額部、左側(cè)顳頂部、右枕頂硬膜下（外）血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，考慮雙側(cè)顳葉、左額葉、右頂葉腦挫裂傷，右側(cè)顳骨骨折伴顱內(nèi)積氣，蝶竇竇腔及右側(cè)乳突氣房積液。請(qǐng)我科會(huì)診后收入我科進(jìn)一步治療。

病例匯報(bào)體格檢查：T:36.5P:83次/分BP:102/84mmHg神經(jīng)系統(tǒng)專(zhuān)科查體：意識(shí)昏迷，刺痛可睜眼，躁動(dòng)明顯，不言語(yǔ)。雙側(cè)瞳孔左：右=3：3（mm),等大正圓，光反應(yīng)靈敏。四肢肌力V級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)Babinski(-），頸項(xiàng)強(qiáng)直。右側(cè)外耳道血性腦脊液流出。右顳部頭皮腫脹明顯。GCS8分知識(shí)點(diǎn)鏈接一：格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS)檢查項(xiàng)目臨床表現(xiàn)評(píng)分檢查項(xiàng)目臨床表現(xiàn)評(píng)分A．睜眼反應(yīng)自動(dòng)睜眼4C．運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能按指令動(dòng)作6呼之睜眼3對(duì)針痛能定位5疼痛引起睜眼2對(duì)針痛能躲避4不睜眼1刺痛肢體屈曲反應(yīng)3B．語(yǔ)言反應(yīng)定向正常5刺痛肢體過(guò)伸反應(yīng)2應(yīng)答錯(cuò)誤4無(wú)動(dòng)作1言語(yǔ)錯(cuò)亂3言語(yǔ)難辨2不語(yǔ)1知識(shí)連接點(diǎn)二:

顱底骨折的臨床表現(xiàn)

骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏眶周、球結(jié)膜下（熊貓眼征）嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩鼻漏耳漏乳突區(qū)（Battle征）聽(tīng)神經(jīng)、面神經(jīng)顱后窩無(wú)乳突區(qū)、咽后壁枕部第IX--XII對(duì)腦神經(jīng)（少見(jiàn)）知識(shí)點(diǎn)鏈接三：

如何判斷患者有腦脊液外漏？血性腦脊液與血液鑒別血性腦脊液與鼻腔分泌物鑒別

入院初步診斷急性重型內(nèi)開(kāi)放性顱腦損傷吸入性肺炎

護(hù)理評(píng)估神經(jīng)科住院患者入院評(píng)估單顱腦損傷專(zhuān)科評(píng)估表壓瘡評(píng)估12分GCS評(píng)分8分自理能力0分DVT3分

評(píng)估入院評(píng)估專(zhuān)科評(píng)估高危因素評(píng)估

實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目化驗(yàn)值參考值及單位血糖6.89↑4.1-5.9mml/L乳酸5.2↑0.7-2.1mml/L中性細(xì)胞百分比75.1↑40-75%高血糖:顱腦損傷后主要并發(fā)癥之一，顱腦損傷后因組織缺氧導(dǎo)致無(wú)氧酵解，影響ＡＴＰ產(chǎn)生和下丘腦-垂體-靶細(xì)胞的功能，發(fā)生胰島素缺乏,引起應(yīng)激性的高血糖.知識(shí)連接點(diǎn)四:異?；?yàn)指標(biāo)的臨床意義重型顱腦損傷的治療原則：重型顱腦損傷以緊急搶救、糾正休克、清創(chuàng)、抗感染及手術(shù)為主要治療原則。

治療

重型顱腦損傷護(hù)理常規(guī)，病危，一級(jí)護(hù)理，禁食水，給予持續(xù)多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)，給予持續(xù)氧氣吸入3L/分，觀察神志瞳孔變化Q2h

甘露醇250mlQ6h氨甲環(huán)酸1gQ12h0.9%氯化鈉100Ml+哌拉西林鈉4.5gQ8h0.9%氯化鈉100Ml+泮托拉唑80mgBID0.9%氯化鈉250Ml+奧拉西坦4g0.9%氯化鈉500Ml+維生素C2g+氯化鉀1.5g苯巴比妥鈉0.2gQ8h氯化鉀2gQ8hPO

顱腦外傷后胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能都發(fā)生變化，人體的應(yīng)激反應(yīng)使血液優(yōu)先保證心、腦供應(yīng)，胃腸道處于低灌注狀態(tài)，導(dǎo)致胃黏膜缺血，粘膜上皮水腫、壞死。因此，顱腦外傷后，患者胃腸道消化、吸收功能下降；胃腸動(dòng)力差，表現(xiàn)為胃潴留、腹脹；應(yīng)激性潰瘍；以及胃腸粘膜屏障功能受損等癥狀，此時(shí)患者進(jìn)食會(huì)導(dǎo)致上述癥狀的加重。知識(shí)點(diǎn)鏈接五：

為什么讓患者禁食水？

知識(shí)連接點(diǎn)六：應(yīng)用甘露醇的注意事項(xiàng)?滲透壓：1098mOsm/LPH值：5.0-7.0宜選擇中心靜脈輸注如選擇外周靜脈置留針輸注至少每小時(shí)或更高頻次評(píng)估，防外滲?。”O(jiān)測(cè)尿量學(xué)習(xí)目標(biāo)一、二、三、四、重型顱腦損傷的定義及分型重型顱腦損傷的治療原則重型顱腦損傷的護(hù)理重型顱腦損傷恢復(fù)期健康宣教護(hù)理—觀察要點(diǎn)

神經(jīng)功能靜脈煩躁、淡漠意識(shí)程度

言語(yǔ)、肌力NIHSS評(píng)分

意識(shí)生命體征心率、呼吸、血壓、血氧飽和度每15分鐘評(píng)估靜脈

護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題意識(shí)障礙潛在并發(fā)癥：腦疝有感染的危險(xiǎn)有深靜脈血栓的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

護(hù)理問(wèn)題-意識(shí)障礙評(píng)估依據(jù)：與疾病本身及顱內(nèi)壓升高有關(guān)護(hù)理措施：

1、密切觀察患者有無(wú)劇烈頭痛，噴射性嘔吐，躁動(dòng)不安，血壓升高，脈搏減

慢，呼吸不規(guī)則，意識(shí)障礙加重等顱內(nèi)壓加重的表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)生2、遵囑給予脫水降顱壓的藥物，靜脈滴注甘露醇應(yīng)在15-30分鐘內(nèi)滴完3、絕對(duì)臥床休息，保持病室安靜

評(píng)價(jià)：患者于入院第十日意識(shí)轉(zhuǎn)為朦朧知識(shí)點(diǎn)鏈接七：意識(shí)障礙分類(lèi)意識(shí)障礙意識(shí)內(nèi)容改變覺(jué)醒度改變特殊類(lèi)型意識(shí)模糊譫妄嗜睡昏睡昏迷去皮質(zhì)綜合癥無(wú)動(dòng)性緘默癥植物狀態(tài)淺昏迷中昏迷深昏迷潛在并發(fā)癥：腦疝評(píng)估依據(jù)：患者有顱內(nèi)壓增高的危險(xiǎn)。護(hù)理措施：

1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，瞳孔和意識(shí)狀態(tài)的變化，每1小時(shí)1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)并記錄。2.掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識(shí)障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師處理。3.急性期病人絕對(duì)臥床休息，除呼吸、進(jìn)食、排泄外，其他活動(dòng)需嚴(yán)格禁止。4.發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀，及時(shí)遵囑使用脫水劑。5.在搶救過(guò)程中，注意保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予負(fù)壓抽吸痰液。將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物返流造成誤吸。呼吸無(wú)規(guī)律者，不宜頻繁更換體位。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)腦疝等情況

護(hù)理問(wèn)題-有感染的危險(xiǎn)：評(píng)估依據(jù)：與腦脊液外漏有關(guān)護(hù)理措施：1、體位：鼻漏者取半坐臥位，耳漏者頭偏向患側(cè)，待腦脊液漏停止3~5日后可改為平臥位。2、保持局部清潔：頭部墊無(wú)菌巾，每日2次清潔外耳道、鼻腔或口腔告知患者勿挖鼻、摳耳。3、禁止鼻飼、鼻內(nèi)滴液和鼻腔吸痰等操作，禁止腰穿。4、做好腦脊液漏的護(hù)理：大部分腦脊液漏在傷后1~2周自愈。

5、避免顱內(nèi)壓驟增：囑患者勿用力屏氣、排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)顱內(nèi)感染的癥狀。

病情進(jìn)展：入院第三天T：36.4

P：80次/分R:21次/分Bp：133/77mmHg患者意識(shí)昏迷，刺痛可睜眼，無(wú)躁動(dòng)，不言語(yǔ)。雙側(cè)瞳孔左：右=3：3（mm),等大正圓，光反應(yīng)靈敏。四肢肌力V級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)Babinski(-），頸項(xiàng)強(qiáng)直。右側(cè)外耳道未有血性腦脊液流出。

實(shí)驗(yàn)室檢查：入院第三天項(xiàng)目第二天化驗(yàn)值參考值及單位血糖4.54.1-5.9mmol/L病情進(jìn)展：入院第五天口服氯化鉀改為2gBID口服濃氯化鈉20mlTID

化驗(yàn):鉀5.17mmol/L鈉134.1mmol/L護(hù)理問(wèn)題：有深靜脈血栓的危險(xiǎn)評(píng)估依據(jù)：與患者臥床有關(guān)護(hù)理措施：1、使用梯度壓力襪2、每天使用抗栓泵16-18小時(shí)3、飲食飲水指導(dǎo):每日飲水2000-3000ml

護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未出現(xiàn)深靜脈血栓護(hù)理問(wèn)題：皮膚完整性受損危險(xiǎn)評(píng)估依據(jù)：患者臥床，組織長(zhǎng)期受壓血液循環(huán)障礙護(hù)理措施：1.每2小時(shí)給病人翻身1次，按摩局部骨隆突受壓處，并注意翻身時(shí)避免推、拉、拖的動(dòng)作，以免擦破皮膚，觀察皮膚有無(wú)凍傷。2.給予氣墊床，骨隆突處墊軟枕或橡皮圈，以減輕局部受壓。3.保持床單清潔、干燥、平整、無(wú)渣屑。出汗多時(shí)，及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲。4.避免排泄物長(zhǎng)期刺激，及時(shí)清理大便及尿液，保持皮膚清潔干燥。禁用刺激性強(qiáng)的皂液清洗皮膚。5.注意合理進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生壓瘡

病情進(jìn)展：入院第十天T:36.9°cP:78次/分R:19BP:123/78mmhg患者意識(shí)轉(zhuǎn)為朦朧，呼喚睜眼，無(wú)躁動(dòng)，不言語(yǔ)。雙側(cè)瞳孔左：右=3：3（mm),等大正圓，光反應(yīng)靈敏。四肢肌力V級(jí)，肌張力正常，雙側(cè)Babinski(-），頸項(xiàng)強(qiáng)直。右側(cè)外耳道未有血性腦脊液流出。GCS9分轉(zhuǎn)至普通病房治療知識(shí)點(diǎn)鏈接八：

腦脊液漏的護(hù)理禁四不三二要禁止作耳道填塞禁止沖洗禁止滴入藥液禁止腰穿不擤鼻涕不打噴嚏不劇烈咳嗽取仰臥位頭下墊干凈布巾抗生素治療一抗學(xué)習(xí)目標(biāo)一、二、三、四、重型顱腦損傷的定義及分型重型顱腦損傷的治療原則重型顱腦損傷的護(hù)理重型顱腦損傷恢復(fù)期健康宣教

健康宣教復(fù)查心理飲食運(yùn)動(dòng)恢復(fù)期重型顱腦損傷用藥健康宣教：

1.以臥床休息為主，鼓勵(lì)適當(dāng)鍛煉，可采取被動(dòng)運(yùn)動(dòng)幫助其運(yùn)動(dòng)。2.保持呼吸道通暢，充分給氧，改善腦缺氧。3.鼓勵(lì)家屬多與患者交流，促進(jìn)患者恢復(fù)。