慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀幻燈片

慢性乙肝防治指南權(quán)威解讀幻燈片本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！本課件PPT僅供大家學(xué)習(xí)使用學(xué)習(xí)完請(qǐng)自行刪除，謝謝！8/13/20242急性

HBV感染慢性乙肝肝硬化肝癌失代償期肝硬化

5年病死率70-86%代償期肝硬化

5年病死率14-20%青少年和成人期

5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%

嬰幼兒期自然史乙型肝炎疫苗預(yù)防-

自2005年6月，我國(guó)新生兒HBV疫苗接種完全免費(fèi)-

乙肝疫苗接種對(duì)象主要是新生兒，其次為嬰幼兒

和高危人群。全程共3針，按照0、1、6個(gè)月程序-

新生兒要求在出生后24hr內(nèi)接種。單用疫苗阻斷

母嬰傳播保護(hù)率87.8%，聯(lián)合

HBIG

保護(hù)率95-97%-

接種后有抗體應(yīng)答者保護(hù)效果一般至少持續(xù)12年8/13/20243預(yù)防意外暴露HBV后預(yù)防-血清學(xué)檢測(cè)：立即檢測(cè)HBsAg、抗-HBs、ALT等，

并在3和6個(gè)月內(nèi)復(fù)查-已接種過(guò)乙肝疫苗，且抗-HBs≥10mIU/ml者，可不進(jìn)展特殊處理。未接種過(guò)疫苗或雖接種過(guò)疫苗但抗-HBs＜10mIU/ml或抗-HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG200-400IU，并同時(shí)在不同部位接種第1針乙肝疫苗20g，于1和6個(gè)月后分別接種第2針和3針乙肝疫苗各20g8/13/20244預(yù)防HBsAg陽(yáng)性史超過(guò)6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和/或HBVDNA仍陽(yáng)性者，可診斷為慢性HBV感染8/13/20245臨床診斷慢性乙型肝炎-

HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBVDNA

和HBeAg陽(yáng)性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)

升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變-

HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBVDNA

陽(yáng)性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽(yáng)性或陰性，血清

ALT持續(xù)或反復(fù)異常,或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變8/13/20246臨床診斷生化學(xué)檢查-

ALT、AST：一般可反映肝細(xì)胞損傷程度，最常用-

血清膽紅素(BIL)：通常與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)-

凝血酶原時(shí)間(PT)：反映肝臟凝血因子合成功能-

膽堿酯酶(ChE)：反映肝臟合成功能，可作參考-

白蛋白(ALB)：反映肝臟合成功能，A/G可作參考-

甲胎蛋白(AFP)：出現(xiàn)明顯升高往往提示發(fā)生HCC8/13/20247實(shí)驗(yàn)室檢查8/13/20248介紹：乙肝實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo)項(xiàng)目輕度中度重度ALT(IU/L)≤3×ULN3-10×ULN＞10×ULNBIL(

mol/L)17.1-34.234.2-85.5＞85.5ALB(g/L)≥3533-34≤32A/G1.5-1.31.2-1.0≤0.9

EP(%)≤2122-25＞26PTA(%)79-7170-6160-40HBV血清學(xué)檢測(cè)-

HBV血清學(xué)標(biāo)志包括：HBsAg、抗-HBs、

HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc

IgM-

HBV血清學(xué)標(biāo)志檢測(cè)：酶免疫法(EIA)、放射免疫

法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)、化學(xué)發(fā)光法-

HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換：HBsAg轉(zhuǎn)陰的同時(shí)抗-HBs轉(zhuǎn)陽(yáng)-

HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換：HBeAg轉(zhuǎn)陰的同時(shí)抗-HBe轉(zhuǎn)陽(yáng)8/13/20249實(shí)驗(yàn)室檢查HBVDNA、基因型和變異檢測(cè)-

HBVDNA定性和定量檢測(cè)：反映病毒復(fù)制的情況-

HBV基因分型：基因型特異性引物PCR法、限制性

片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法、線性探針?lè)聪螂s交法、

PCR微量板核酸雜交酶聯(lián)免疫法、基因序列測(cè)定法-

HBsAg耐藥突變株檢測(cè)：HBV聚合酶區(qū)基因序列分

析法、限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法、熒光實(shí)時(shí)

PCR法、線性探針?lè)聪螂s交法等8/13/202410實(shí)驗(yàn)室檢查可對(duì)肝臟、膽囊、脾臟進(jìn)展B超、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)等檢查影像學(xué)檢查的主要目的是鑒別

診斷和監(jiān)測(cè)慢性乙型肝炎的病

情進(jìn)展及發(fā)現(xiàn)肝臟的占位性病

變?nèi)鏗CC等8/13/202411影像學(xué)診斷慢性乙型肝炎肝組織病理學(xué)特點(diǎn)是：明顯的匯管區(qū)炎癥，浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞；炎癥細(xì)胞聚集常引起匯管區(qū)擴(kuò)大并可破壞界板引起界面肝炎，又稱碎屑樣壞死(PN)肝細(xì)胞炎癥壞死、匯管區(qū)及界面肝炎可導(dǎo)致肝內(nèi)膠原過(guò)度沉積，肝纖維化及纖維間隔形成。如進(jìn)一步加重，可引起肝小葉構(gòu)造紊亂，形成假小葉并進(jìn)展為肝硬化8/13/202412病理學(xué)診斷8/13/202413介紹：慢性肝炎炎癥活動(dòng)度(G)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)級(jí)匯管區(qū)及周圍小葉內(nèi)HAI積分0無(wú)炎癥無(wú)炎癥01匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)壞死灶1-32輕度碎屑樣壞死變性，點(diǎn)、灶狀壞死4-83中度碎屑樣壞死變性，壞死重，或見(jiàn)橋形壞死9-124重度碎屑樣壞死橋形壞死范圍廣累及多個(gè)小葉，小葉結(jié)構(gòu)失常13-18慢性乙肝治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長(zhǎng)期抑制或消除

HBV

，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死以及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、

HCC

及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間慢性乙肝治療包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對(duì)癥治療，抗病毒是關(guān)鍵8/13/202414治療的總體目標(biāo)抗病毒治療的一般適應(yīng)證：①HBVDNA≥105拷貝/ml；HBeAg(-)者HBVDNA≥104拷貝/ml②ALT≥2×ULN；如IFN治療，ALT≤10×ULN，TBIL＜2×ULN③ALT＜2×ULN但肝組織學(xué)KnodellHAI≥4具有①并有②或③患者應(yīng)進(jìn)展抗病毒治療；達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化，如持續(xù)HBVDNA陽(yáng)性且ALT異常也應(yīng)考慮抗病毒治療8/13/202415抗病毒治療的一般適應(yīng)證干擾素抗病毒療效的預(yù)測(cè)因素-有以下因素可取得較好療效：①治療前高ALT水

平；②HBVDNA＜2×108拷貝/ml；③女性；④病

程短；⑤非母嬰傳播；⑥肝纖維化程度輕；⑦對(duì)

治療依從性好；⑧無(wú)HCV、HDV或HIV合并感染者。

其中，治療前HBVDNA、ALT水平及患者的性別是

預(yù)測(cè)療效的主要因素

8/13/202416干擾素治療干擾素治療的監(jiān)測(cè)和隨訪-

治療前應(yīng)檢查：①生化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、AST、

膽紅素、白蛋白及腎功能；②血常規(guī)、甲狀腺功

能、血糖及尿常規(guī)；③病毒學(xué)標(biāo)志，包括HBsAg、

HBeAg、抗-HBe和HBVDNA的基線狀態(tài)或者水平；

④對(duì)中年以上患者，應(yīng)作心電圖檢查和測(cè)血壓；

⑤排除自身免疫性疾??；⑥尿人絨毛膜促性腺激

素(HCG)檢測(cè)以排除妊娠8/13/202417十二、干擾素治療拉米夫定(lamivudine)-隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)患者發(fā)生病毒耐藥變異比例增高阿德福韋酯(adefovirdipivoxil)-在較大劑量時(shí)有一定腎毒性，主要為血清肌酐升

高和血磷下降；每日10mg影響較小，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)恩替卡韋(entecavir)-研究說(shuō)明對(duì)初治患者治療1年時(shí)的耐藥發(fā)生率為08/13/202418核苷(酸)類似物治療應(yīng)用核苷(酸)類似物治療時(shí)的監(jiān)測(cè)和隨訪-治療前：①ALT、AST、BIL、ALB等；②HBeAg、

抗-HBe和HBVDNA基線狀態(tài)或水平；③根據(jù)病情

需要，檢測(cè)血常規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等-治療中：①生化學(xué)指標(biāo)治療開(kāi)場(chǎng)后每月一次連續(xù)

3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月一次；②病毒學(xué)

指標(biāo)治療開(kāi)場(chǎng)后每3個(gè)月檢測(cè)一次HBsAg、HBeAg、

抗-HBe和HBVDNA；③根據(jù)病情需要，檢測(cè)血常

規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等8/13/202419核苷(酸)類似物治療慢性HBV攜帶者和非活動(dòng)性HBsAg攜帶者-慢性HBV攜帶者：如肝組織學(xué)KnodellHAI≥4或

≥G2炎癥壞死者，需進(jìn)展抗病毒治療；如肝炎病

變不明顯或未做肝組織學(xué)檢查者，建議暫不治療-非活動(dòng)性HBsAg攜帶者：一般不需治療-攜帶者應(yīng)每3-6個(gè)月進(jìn)展生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎

蛋白和影像學(xué)檢查，一旦出現(xiàn)ALT≥2×ULN且同時(shí)

HBVDNA陽(yáng)性，可用IFN或核苷(酸)類似物治療8/13/202420抗病毒治療的推薦意見(jiàn)HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者-對(duì)于HBVDNA≥1×105拷貝/ml，ALT≥2×ULN者，

或ALT＜2×ULN但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，

或≥G2炎癥壞死者，應(yīng)進(jìn)展抗病毒治療。可選用

IFN(應(yīng)ALT＜10×ULN)或核苷(酸)類似物治療-對(duì)HBVDNA陽(yáng)性但低于1×105拷貝/ml者，經(jīng)監(jiān)測(cè)

病情3個(gè)月，HBVDNA仍未轉(zhuǎn)陰且ALT異常，那么應(yīng)

抗病毒治療8/13/202421抗病毒治療的推薦意見(jiàn)HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者-

拉米夫定：100mg，每日1次口服。治療1年時(shí)如

HBVDNA檢測(cè)不到(PCR法)或低于檢測(cè)下限，ALT

復(fù)常，HBeAg轉(zhuǎn)陰但未出現(xiàn)抗-HBe者，建議繼續(xù)

用藥，直至HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，經(jīng)監(jiān)測(cè)2次(每次

至少間隔6個(gè)月)仍保持不變者可以停藥-

阿德福韋酯：10mg，每日1次口服。-

恩替卡韋：0.5mg，每日1次口服。8/13/202422抗病毒治療的推薦意見(jiàn)HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者-對(duì)于HBVDNA≥1×104拷貝/ml，ALT≥2×ULN者，

或ALT＜2×ULN但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI≥4，

或≥G2炎癥壞死者，應(yīng)進(jìn)展抗病毒治療。治療至

檢測(cè)不出HBVDNA(PCR法)，ALT復(fù)常。此類患者復(fù)

發(fā)率高，療程宜長(zhǎng)，至少為1年-對(duì)達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者，那么應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化，如持

續(xù)HBVDNA陽(yáng)性且ALT異常，也應(yīng)考慮抗病毒治療8/13/202423抗病毒治療的推薦意見(jiàn)HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者-

普通IFN

：5

MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌

肉內(nèi)注射，療程至少1年-

PegIFN

-2a：180

g，每周1次，皮下注射，療程

至少1年-

阿德福韋酯：10mg，每日1次口服。療程至少1年-

拉米夫定：100mg，每日1次口服。療程至少1年-

恩替卡韋：0.5mg(對(duì)拉米夫定耐藥患者為1mg)，

每日1次口服。療程可參照阿德福韋酯8/13/202424抗病毒治療的推薦意見(jiàn)乙型肝炎肝硬化患者-HBeAg陽(yáng)性者治療指征為HBVDNA≥105拷貝/ml，

HBeAg陰性者為HBVDNA≥104拷貝/ml，ALT正常

或升高。目標(biāo)是延緩和降低肝功能失代償和HCC-拉米夫定：100mg，每日1次口服。無(wú)固定療程-阿德福韋酯：10mg，每日1次口服。無(wú)固定療程-干擾素：因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可

能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要宜從小劑量開(kāi)場(chǎng)8/13/202425抗病毒治療的推薦意見(jiàn)兒童患者-12歲以上慢性乙型肝炎患兒，其普通IFN治療的

適應(yīng)證、療效及平安性與成人相似，劑量為3-6

MU/m2，最大劑量不超過(guò)10MU/m2-在知情同意的根底上，也可按成人的

劑量和療程用拉米夫定治療

8/13/202426抗病毒治療的推薦意見(jiàn)抗炎保肝治療只是綜合治療的一局部，并不能取代抗病毒治療。對(duì)于ALT明顯升高者或肝組織學(xué)明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療的根底上可適中選用抗炎和保肝藥物不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，

以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互

作用引起不良效應(yīng)8/13/202427抗炎保肝治療干擾素類-優(yōu)點(diǎn)是療程相對(duì)固定，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高，

療效相對(duì)持久，耐藥變異較少；缺點(diǎn)是需要注射

給藥，不良反響較明顯，不適于肝功能失代償者核苷(酸)類似物-優(yōu)點(diǎn)是口服給藥，抑制病毒作用強(qiáng)，可用于肝功

能失代償者；缺點(diǎn)是療程相對(duì)不固定，HBeAg血清

學(xué)轉(zhuǎn)換率低，療效不夠持久，長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐

藥變異，停藥后可出現(xiàn)病情惡化8/13/202428抗病毒治療的藥物選擇和流程8/13/202429抗病毒治療的藥物選擇和流程ALT≥2×ULNHBV

DNA≥1×105拷貝/ml

ALT<2×ULN

ALT