孩子牙齒受傷協(xié)議書

孩子牙齒受傷協(xié)議書甲方（以下簡稱“家長”）：姓名：__________________________________身份證號碼：___________________________聯(lián)系地址：______________________________聯(lián)系電話：______________________________乙方（以下簡稱“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”）：機(jī)構(gòu)名稱：_____________________________地址：_________________________________聯(lián)系電話：_____________________________法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名：______________一、協(xié)議背景：家長作為孩子的法定監(jiān)護(hù)人，孩子在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療期間，為明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，特訂立本協(xié)議。二、協(xié)議內(nèi)容：治療描述：描述孩子牙齒受傷的具體情況和診斷結(jié)果。治療方案：醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的治療方案和具體措施，包括但不限于手術(shù)、藥物治療、康復(fù)等。治療風(fēng)險(xiǎn)和后果：家長已了解并同意治療過程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和可能的后果，包括但不限于感染、出血、不良反應(yīng)等。費(fèi)用承擔(dān)：家長同意承擔(dān)孩子治療期間的全部醫(yī)療費(fèi)用，包括診斷費(fèi)、治療費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等。知情同意：家長確認(rèn)已詳細(xì)了解治療方案和風(fēng)險(xiǎn)，并在充分知情的情況下同意進(jìn)行治療。隱私保護(hù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾對孩子的個(gè)人隱私信息嚴(yán)格保密，不得擅自泄露或向第三方披露。責(zé)任限制：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在盡職盡責(zé)的情況下，對于治療過程中的意外損害或不良后果不承擔(dān)責(zé)任，但因醫(yī)療過失導(dǎo)致的損害除外。協(xié)議生效及解除：本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，至孩子治療完成并家長結(jié)清所有費(fèi)用之日止有效。爭議解決：本協(xié)議的解釋及爭議的解決適用于中華人民共和國法律。如因履行本協(xié)議發(fā)生爭議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地人民法院訴訟解決。三、簽署及蓋章：家長（簽字）：__________________________________日期：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簽字）：_____________________________