ESC心衰診治指南解讀說(shuō)課稿公開(kāi)課一等獎(jiǎng)?wù)n件省賽課獲獎(jiǎng)?wù)n件

2012年5月發(fā)表的ESC急性和慢性心衰指南（簡(jiǎn)稱新指南）對(duì)原來(lái)的指南作了修訂，對(duì)臨床工作含有一定的指導(dǎo)和參考價(jià)值。新指南推薦的藥品或其它辦法都有獲益證據(jù)的支持，對(duì)于慢性收縮性心衰，考慮推薦時(shí)重要聚集于對(duì)臨床結(jié)局如病死率、發(fā)病率等預(yù)后指標(biāo)的影響。對(duì)每一項(xiàng)推薦均闡明推薦的水平和證據(jù)的等級(jí)。新指南圖文并茂，附數(shù)十張圖和表，涉及慢性心衰的診療流程、治療流程、急性心衰的解決流程等，很實(shí)用。1.擴(kuò)大了醛固酮拮抗劑應(yīng)用的適應(yīng)證。即亦推薦應(yīng)用于心功效NYHAⅡ級(jí)患者。這一推薦重要根據(jù)EMPHASIS-HF研究。2.必定了竇房結(jié)起搏電流克制劑伊伐布雷定在心衰治療中的地位。伊伐布雷定可能是近20年、繼ARB之后，唯一的一種被確認(rèn)為可改善心衰預(yù)后的新藥。這一推薦重要根據(jù)來(lái)自SHIFT實(shí)驗(yàn)及其3個(gè)分支研究（超聲亞組、生活質(zhì)量亞組和再住院亞組）的成果。1.用常規(guī)劑量β阻滯劑后心率仍偏快的患者（ⅡaB）2.不耐受β阻滯劑的患者（ⅡbC）。這一新的推薦使得那些不能耐受β受體阻滯劑或靜息心率仍偏快的心衰患者有了一種新的選擇和替代藥，也為慢性心力衰竭的藥品治療啟動(dòng)了新的前景3.擴(kuò)展了心臟再同時(shí)化治療（CRT）的適應(yīng)證。新指南推薦CRT也可用于NYHAⅡ級(jí)患者。重要根據(jù)為晚近的3項(xiàng)研究（REVERSE、MAD[T-CRT、RAFT實(shí)驗(yàn)），及其匯總分析4.主動(dòng)推薦冠脈血運(yùn)重建治療。對(duì)于心衰伴冠心病患者，涉及冠脈旁路術(shù)（CABG）和經(jīng)皮冠脈支架術(shù)（PCI），強(qiáng)調(diào)不僅能夠緩和癥狀，并且可心改善心衰患者的預(yù)后5.左室輔助裝置（LVAD）在心衰患者中的推薦應(yīng)用也更主動(dòng)。這是近幾年AVAD日臻完善，小型化，使用方便且療效必定的必然成果6.心瓣膜病伴心衰患者新的介入術(shù)治療獲得必定和推薦。在外科瓣膜術(shù)基礎(chǔ)上，新指南也推薦應(yīng)用經(jīng)導(dǎo)管的介入術(shù)，特別是老年鈣化性主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄而病情可能不能耐受心瓣膜置換術(shù)患者，介入治療是一種可供考慮的選擇。心衰的定義新指南仍采用原來(lái)的表述，即心衰是由于心臟構(gòu)造和功效異常而引發(fā)的含有心衰典型癥狀（如氣促、踝部水腫疲乏）和體征（如頸靜脈壓增高、肺部細(xì)濕羅音、心尖搏動(dòng)移位）的臨床綜合征心衰的診療原則1.典型的心衰癥狀2.典型的心衰體征3.LVEF＜40%1.典型的心衰癥狀2.典型的心衰體征3.LVEF正?；騼H輕度減少，且左心室未擴(kuò)大4.存在有關(guān)的構(gòu)造性心臟?。ㄈ缱笫曳屎?、左房增大）和/或舒張性心功效障礙心臟構(gòu)造性病變（如左房擴(kuò)大、心室肥厚）和（或）舒張功效障礙。這事實(shí)上減少了超聲心動(dòng)圖檢查在診療舒張性心衰上的不可或缺的地位，提示根據(jù)臨床狀況能夠做出明確診療，這樣做是符合臨床實(shí)際的，特別適合床邊和基層醫(yī)師采用。除普通的病史、癥狀和體檢外，規(guī)定全部患者做以下檢查：超聲心動(dòng)圖（Ⅰ,C）、12導(dǎo)聯(lián)ECG（Ⅰ,C）、血生化檢查（Ⅰ,C）、BNP/NT-proBNP（Ⅱa,c）、胸部X線檢查（Ⅱa,c）。下列檢查合用于選擇性患者：CMR（Ⅰ,C）、冠脈造影（Ⅰ,C）、心肌灌注/缺血影像檢查如CMR、SPECT、PET等（Ⅱ,A）、左/右心導(dǎo)管檢查（Ⅰ,C）、運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)（Ⅱa,C）。新指南充足必定了BNP/NT-proBNP作為心衰的生物學(xué)標(biāo)志物在診療和鑒別診療中的臨床價(jià)值，也必定了超聲心動(dòng)圖在病因診療和心功效評(píng)定中的重要價(jià)值。推薦應(yīng)用于全部心功效Ⅱ-Ⅳ級(jí)患者，且獲益證據(jù)確鑿無(wú)疑的藥品:1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶克制劑（ACEI）2.β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（均為Ⅰ,A）推薦應(yīng)用于全部心功效Ⅱ-Ⅳ級(jí)患者，但獲益證據(jù)稍欠的藥品：1.ARB（ⅠA）2.伊伐布雷定用來(lái)減少因心衰再住院率（Ⅱa，B），或替代用于不能耐受β受體阻滯劑的患者（Ⅰb，C）其它可考慮的藥品:1.地高辛（Ⅱb，B）2.肼苯達(dá)嗪和硝酸酯類聯(lián)用（Ⅱb，B）3.n-3PBFA（Ⅱb，B）利尿劑：對(duì)慢性心衰病死率和發(fā)病率的影響并未作過(guò)臨床研究，但能夠減輕氣促和水腫，推薦用于有心衰癥狀和體征，特別伴明顯液體滯留的患者未證明有益而不推薦應(yīng)用的藥品：1.他汀類2.腎克制劑（阿利吉倫）3.口服抗凝藥可能有害而不予推薦的藥品：1.噻唑烷類降糖藥，可使心衰惡化2.大多數(shù)鈣拮抗劑，有負(fù)性肌力作用，使心衰惡化。氨氯地平和非洛地平除外，必要時(shí)可用3.非甾體類抗炎劑（NSAIDs）和COX-2克制劑，可造成水鈉滯留，使心衰惡化，并損害腎功效4.ACEI和醛固酮拮抗劑合用基礎(chǔ)上加ARB，這3種藥合用會(huì)增加腎功效損害和高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)一種藥品可證明減少這類患者的病死率和發(fā)病率。新指南推薦解決要點(diǎn)為：1.應(yīng)用利尿劑2.主動(dòng)控制血壓3.基本病由于冠心病者要有效改善心肌缺血4.伴房顫者須控制心室率，除β受體阻滯劑、地高辛外，亦可考慮應(yīng)用非二氫吡啶類鈣拮抗劑疑似心衰患者急性發(fā)作非急性發(fā)作ECG、胸部X線ECG、可能需胸部X線UCGBNP/NT-proBNPUCGBNP/NT-proBNPECG正常和NT-proBNP＜300pg/mL或BNP＜100pg/mLECG異常NT-proBNP≥300pg/mL或BNP≥100pg/mLECG正?；騈T-proBNP≥125pg/mL或BNP≥35pg/mLECG正常和NT-proBNP＜125pg/mL或BNP＜35pg/mL不可能心衰不可能心衰UCG如心衰證明，決定病因應(yīng)用利尿劑緩和癥狀+ACEI（或ARB，如不耐受ACEI）加β受體阻滯劑是否加醛固酮拮抗劑否仍NYHAⅡ~Ⅲ級(jí)？仍Ⅱ~Ⅲ級(jí)？LVEF≤35%是否是竇律和HR≥70bDm加伊伐布雷定仍Ⅱ~Ⅳ級(jí)和LVEF≤35%？QRS時(shí)限≥120ms？考慮CRT-P/CRT-D考慮ICD仍Ⅱ~Ⅲ級(jí)？無(wú)進(jìn)一步特殊治療，繼續(xù)上述治療是否是否是否是否急性心衰/肺水腫靜注袢利尿劑低氧血癥嚴(yán)重萎靡抑郁測(cè)SBP（收縮壓）給氧給嗎啡是否是否SBP＜85mmHg或休克SBP85~110mmHgSBP＞110mmHg予以無(wú)擴(kuò)血管作用的正性肌力藥觀察予以血管擴(kuò)張劑，如硝酸甘油繼續(xù)上述治療再次評(píng)定患者臨床狀況對(duì)治療有良好反應(yīng)SBP＜85mmHg氧分壓＜90%尿量少