急性腹痛診斷思路

急性腹痛診斷思路腹痛作為一個癥狀,在急診常見,急診病人中約30%是以不同程度腹痛為主訴就診的.它涉及大內(nèi)科、普外科、胸外科、泌尿科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)內(nèi)科、皮膚科等多科。疼痛的產(chǎn)生：致病刺激痛覺感受器傳入神經(jīng)纖維痛覺中樞傳出神經(jīng)纖維按部位區(qū)分：表面痛（皮膚）壁膜痛（壁層胸腹膜）深部軀體痛（骨膜、肌肉、結(jié)締組織）內(nèi)臟病腹部因受雙重神經(jīng)支配，故腹痛包括腹腔內(nèi)臟痛和腹壁痛兩部位。實際上腹痛是內(nèi)臟痛和腹壁痛兩者綜合的結(jié)果引起疼痛原因：機械因子（皮膚挫傷）化學因子（潰瘍病鹽酸、急性化膿PH值）局部缺血性因子炎癥性因子病因思路消化系本身疾病消化系以外疾病512例腹痛24小時明確診斷者482例94.1％內(nèi)科系統(tǒng)343例71.2％普外科92例19.1％婦產(chǎn)科38例7.9％泌尿外科5例1％胸外科4例0.8％＞24小時診斷30例5.9％其中始終未明確診斷2例消化系本身疾病-1一、胃腸1、急性胃炎；2、胃腸炎；3、消化性潰瘍；4、消化性潰瘍穿孔；5、小腸、大腸梗阻；6、腸穿孔；消化系本身疾病-27、腸扭轉(zhuǎn)；8、Meckel憩室炎；9、Boerhaave綜合征；10、炎性腸疾?。?1、Mallory-Weiss綜合征；12、腸系膜疾??；

消化系本身疾病-313、嵌頓疝；14、闌尾炎；15、腸結(jié)核；16、腫瘤。消化系本身疾病-4二、肝膽胰1、急性膽囊炎；2、急性膽管炎；3、膽絞痛；4、肝膿腫；5、肝腫瘤破裂；6、急性胰腺炎。消化系以外疾病-1一、胸部1、肺炎及胸膜炎；2、肺膿腫；3、肺栓塞；4、心絞痛；5、心肌梗死；

消化系以外疾病-2二、脾1、脾栓塞；2、脾自發(fā)性破裂；3、脾周圍炎。三、泌尿系1、輸尿管結(jié)石；2、腎絞痛；3、急性腎盂腎炎；消化系以外疾病-34、急性膀胱炎；5、急性前列腺炎；6、尿潴留；7、膀胱破裂；8、腎梗死；9、睪丸炎；10、睪丸扭轉(zhuǎn)。消化系以外疾病-4四、腹腔血管1、主動脈、腹腔動脈瘤破裂；2、急性缺血性結(jié)腸炎；3、腸系膜血栓形成。五、腹腔、腹膜1、腹腔內(nèi)膿腫、膈下膿腫；2、原發(fā)性腹膜炎；3、結(jié)核性腹膜炎。消化系以外疾病-5六、婦產(chǎn)科1、異位妊娠破裂；2、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)；3、卵巢囊腫破裂；4、急性輸卵管炎；5、痛經(jīng)；6、子宮內(nèi)膜異位癥；7、盆腔腫瘤。消化系以外疾病-6七、其他1、化學毒物如砷、鉛中毒，2、藥物過敏；3、糖尿病酮癥酸中毒；4、血紫質(zhì)?。?、帶狀皰疹；7、脊柱關(guān)節(jié)所致神經(jīng)炎；8、功能性腹痛。診斷思路腹痛診斷程序流程圖：1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分為甲、乙、丙、丁、戊和庚共六種類型病毒性肝炎。能引起肝臟細胞腫脹，是世界上流傳廣泛，危害很大的傳染病之一。1908年，才發(fā)現(xiàn)病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，將原來的傳染性肝炎（infectioushepatitis）稱為甲型肝炎（HepatitisA,HA）；血清性肝炎（serumhepatitis）稱為乙型肝炎（HepatitisB,HB）。1965年人類首次檢測到乙型肝炎的表面抗原。我國經(jīng)濟和科學技術(shù)日益發(fā)展，學術(shù)文化領(lǐng)域百家爭鳴，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）特別是思想家的革新精神，為中醫(yī)學理論的創(chuàng)新和突破性進展，提供了有利的文化背景。宋代陳無擇著《三因極一病證方論》一書，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因?qū)W說；并產(chǎn)生了最具盛名四大學派，劉完素倡導火熱論；張從正力倡“攻邪論”；李杲提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的理論；朱震亨創(chuàng)造性地闡明了相火的演變規(guī)律。編輯本段明清時期（df肺25s血液f369血小板t5172紅血球gdf55m白血球fd2）是中醫(yī)學理論綜合匯編、深化發(fā)展，臨床各科辨證體系豐富、提高階段。如明代樓英的《醫(yī)學綱目》和王肯堂的《證治準繩》，清代吳謙等編著的《醫(yī)宗金鑒》和陳夢雷主編的《古今圖書集成·醫(yī)部全錄》等。王清任著《醫(yī)林改錯》，注重實證研究，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）糾正了古醫(yī)籍中關(guān)于解剖知識的某些錯誤，肯定了“腦主思維”，發(fā)展了瘀血理論。溫病學說的形成和發(fā)展，標志著中醫(yī)理論的創(chuàng)新與突破，吳有性著《溫疫論》，葉天士著《溫熱病篇》，吳鞠通著《溫病條辨》等，在藥物學研究方面，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李時珍著的《本草綱目》，總結(jié)了16世紀以前我國藥物學研究的成就。醫(yī)的診察疾病能參考現(xiàn)代醫(yī)學的微觀分析，將辨證與辨病相結(jié)合，實現(xiàn)宏觀與微觀的統(tǒng)一，使中醫(yī)診斷客觀化，即把分析與綜合相結(jié)合的方法引入中醫(yī)理、法、方、藥的研究，使二者有機結(jié)合，互相借鑒、補充，避免各自的片面性、局限性，這將有利于中西醫(yī)學的優(yōu)勢互補，“和而不同”，多元發(fā)展。近年來，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨特作用也證實了二者的有機結(jié)合，具有肯定的臨床療效。編輯本段東西方醫(yī)學交融不管是中醫(yī)學還是西醫(yī)學，從二者現(xiàn)有的思維方式的發(fā)展趨勢來看，均是走向現(xiàn)代系統(tǒng)論思維，中醫(yī)藥學理論與現(xiàn)代科學體系之間具有系統(tǒng)同型性，屬于本質(zhì)相同而描述表達方式不同的兩種科學形式?？赏诂F(xiàn)代系統(tǒng)論思維上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一，成為中西醫(yī)在新的發(fā)展水平上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一的支撐點，希冀籍此能給中醫(yī)學以至生命科學帶來良好的發(fā)展機遇，進而對醫(yī)學理論帶來新的革命。編輯本段現(xiàn)代中醫(yī)史上個世紀末,本世紀初，1996年,清華學界對中醫(yī)氣本質(zhì)，經(jīng)絡實質(zhì)，陰陽，五行，藏象，中醫(yī)哲學觀等都有了新的全面整體創(chuàng)造性的認識和解說。如，鄧宇等發(fā)現(xiàn)的:氣是流動著的‘信息－能量－物質(zhì)’的混合統(tǒng)一體；分形分維的經(jīng)絡解剖結(jié)構(gòu)；數(shù)理陰陽；中醫(yī)分形集：分形陰陽集－陰陽集的分形分維數(shù)，五行分形集－五行集的分維數(shù)；分形藏象五系統(tǒng)－暨心系統(tǒng)、肝系統(tǒng)、脾系統(tǒng)、肺系統(tǒng)、腎系統(tǒng)；中醫(yī)三個哲學觀－新提出的第三哲學觀：相似觀－分形論等。還包括近代針灸經(jīng)絡的發(fā)展史,近代中醫(yī)氣的進展簡史,中西醫(yī)結(jié)合史,中醫(yī)中藥史等.六種類型的病毒性肝炎遺傳因子不同，除乙型肝炎遺傳因子是DNA外，其余幾型肝炎遺傳因子均為RNA。其中甲型肝炎的傳播途徑是糞口傳播，乙型肝炎的傳播途徑是血液傳播、性傳播和母嬰傳播。疫苗。

2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可無明顯癥狀，但肝臟已有病理改變，發(fā)病前往往有短期內(nèi)大量飲酒史，有明顯體重減輕，食欲不振，惡心，嘔吐，全身倦怠乏力，發(fā)熱，腹痛及腹瀉，上消化道出血及精神癥狀。體征有黃疸，肝腫大和壓痛，同時有脾腫大，面色發(fā)灰，腹水浮腫及蜘蛛痣，食管靜脈曲張。從實驗室檢查看，有貧血和中性白細胞增多，紅細胞容積測定（MCV）大于95FL,血清膽紅素增高，可達17.1μmoL/L或以上，轉(zhuǎn)氨酶中度升高，常大于2.0，測定線粒體AST（mAST）及其與總AST（tAST）的比值，其升高可達12.5+5.2%。并有γ-GT，谷氨酸脫氫酶和堿性磷酸酶活力增高，凝血酶原時間延長。此外，病毒性肝炎還有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。過去被定為己型肝炎病毒的病毒現(xiàn)在被確定為乙型肝炎病毒的一個屬型，因此己型肝炎不存在。在病毒肝炎的疫苗，A型、B型、D型的疫苗已研發(fā)成功；C型、E型、F型的目前無編輯本段宋金元時期精品課件文檔，歡迎下載，下載后可以復制編輯。更多精品文檔，歡迎瀏覽。腹痛體檢‖病史發(fā)熱(-)(+)非炎癥炎癥黃疸(肝膽胰病變)壓痛部位

下腹盆腔中腹上腹(腸、泌尿、生殖）

（腸、血管、中毒）

（胃腸、肝膽胰脾、胸）

梗阻腹平片無糞有WBC增高

腫瘤、結(jié)石RBC（+）尿OB（+）出血檢查（含剖腹探查）腹痛診斷步驟-1確定急腹癥的種類驟然發(fā)作難忍的劇烈痛、劍突下、后背燒灼感—血管破裂—穿孔快速進展性上腹臍周—惡心、內(nèi)出血表現(xiàn)—腸系膜動脈血栓—腸絞窄—胰腺炎—宮外孕腹痛診斷步驟-2穩(wěn)定進展性—炎癥間斷性—腸梗阻—腎絞痛非外科急腹癥—宮外孕—糖尿病酮癥酸中毒—主動脈夾層腹痛診斷步驟-3是否需要立即手術(shù)體檢發(fā)現(xiàn)重要體征變化放射線檢查內(nèi)窺鏡檢查腹穿刺檢查腹痛診斷步驟示意圖除外危及生命病除外其它系統(tǒng)病及時轉(zhuǎn)給相關(guān)科室腹痛消化科普外科消化道出血

急性胰腺炎膽道疾病壞死性小腸炎嵌頓疝闌尾炎穿孔梗阻血栓臟器破裂主動脈夾層異位妊娠卵泡破裂卵巢締扭轉(zhuǎn)

老年人的生理特點人到老年后在形態(tài)和功能上將發(fā)生一系列變化，表現(xiàn)為細胞數(shù)量減少和再生能力下降。

老化特征：細胞分裂，細胞生長及組織恢復能力減低。神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生進行性變及神經(jīng)－肌肉反應速度減慢；基礎(chǔ)代謝率降低；調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的諸因素發(fā)生障礙。人腦神經(jīng)細胞大約有140億個。40—70歲，減少20％70歲以上，減少30％導致老年人行動遲緩,智力衰退,記憶力下降。呼吸運動減退，潮氣量減少，殘氣量增多，氧利用系數(shù)降低，動脈血氧分壓下降。肺功能：20歲100％60歲75％80歲60％隨年齡增長心搏出量每年1％下降。

65歲相當于25歲減少40％70歲相當于40歲減少50％衰老機體易發(fā)?。簞用}硬化血栓閉塞高血壓病糖尿病腫瘤老年人腹痛特點：老年人動脈硬化，老年人腦活動能力↓，敏感性↓，反應遲鈍，對疼痛反應↓，全身癥狀明顯，自覺癥狀輕。急性期發(fā)病隱匿，局部的陽性體征欠缺，應該體溫增高并不增高，容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。容易發(fā)生并發(fā)癥，容易出現(xiàn)脫水，低鉀酸中毒，水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，休克。老年人并存疾病多，全身情況較差，一旦發(fā)病，病情發(fā)展很快，容易全線崩潰。

處理：

確診之前，勿用強的止痛藥和鎮(zhèn)靜藥。常出現(xiàn)恢復期后衰弱，并存疾病多，處理時應兼顧處理。支持治療。用抗生素，腎臟的排泄功能均有所降低，發(fā)生不良反應。老年人抗感染能力下降，一般抗生素難以奏效，較長時間應用易產(chǎn)生耐藥性。老年人用抗生素易產(chǎn)生二重感染，腸道菌群失調(diào)，繼發(fā)霉菌感染。加強護理。凡發(fā)病前沒有任何征兆，突然提示內(nèi)臟穿孔或動脈瘤、宮外孕破裂等，而且發(fā)病后不久，隨著病情發(fā)展，因劇烈腹痛造成的緊急情況又很快被合并的心率增快、呼吸急促、出汗和休克所代替。提示此類病人需立即進行搶救復蘇和剖腹探查。一、仔細詢問腹痛的詳細經(jīng)過●腹痛發(fā)作的緩急程度●腹痛是在1—2h內(nèi)從原來程度較輕的持續(xù)性隱痛立即轉(zhuǎn)變成集中于腹部某處、范圍清晰的劇烈疼痛。大多數(shù)腹內(nèi)臟器的炎癥和臟器缺血，以及空腔器官平滑肌的強烈收縮引起的絞痛?！鸩〕跗冢∪藘H感腹部有短暫的、彌散分布于全腹的不適，多數(shù)病人甚至并不認為是外科急腹癥，隨著腹痛局限于腹部的某一處并且十分劇烈而使病情明朗化。急性闌尾炎、嵌頓疝、低位小腸梗阻和結(jié)腸梗阻和無合并癥的潰瘍病，因惡性腫瘤侵潤引起的包裹性內(nèi)臟穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及婦科疾病。

●腹痛的性質(zhì)

▲持續(xù)性鈍痛是腹內(nèi)臟器炎性病變最常見的表現(xiàn)形式.▲位置局限、淺表、定位準確、疼痛銳利的持久腹痛則多由嚴重的腹膜刺激引起，常見于潰瘍病穿孔或闌尾炎穿孔病例。

▲小腸梗阻時的痙攣性絞痛通常為間斷性發(fā)作、部位不準確的深在性腹痛，隨后轉(zhuǎn)變成尖銳、不緩解和部位清晰的腹痛。

▲由較小的管道如膽管、輸卵管和輸尿管發(fā)生梗阻而引起腹痛時。常從一開始就表現(xiàn)為難以忍受的劇痛，疼痛稱之為“絞痛”。其間斷性發(fā)作,因此膽道的疼痛嚴格說來沒有痙攣與緩解的交替?！窀鞣N疾病的疼痛有其本身的特點、在診斷時可供參考。

▲例如潰瘍病性腹病常為腹部“疼痛性不適”。

▲急性胰腺炎和腸系膜動脈栓塞引起的腹痛則常稱作“刀割樣”或“無法喘氣樣”劇痛；

1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分為甲、乙、丙、丁、戊和庚共六種類型病毒性肝炎。能引起肝臟細胞腫脹，是世界上流傳廣泛，危害很大的傳染病之一。1908年，才發(fā)現(xiàn)病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，將原來的傳染性肝炎（infectioushepatitis）稱為甲型肝炎（HepatitisA,HA）；血清性肝炎（serumhepatitis）稱為乙型肝炎（HepatitisB,HB）。1965年人類首次檢測到乙型肝炎的表面抗原。我國經(jīng)濟和科學技術(shù)日益發(fā)展，學術(shù)文化領(lǐng)域百家爭鳴，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）特別是思想家的革新精神，為中醫(yī)學理論的創(chuàng)新和突破性進展，提供了有利的文化背景。宋代陳無擇著《三因極一病證方論》一書，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因?qū)W說；并產(chǎn)生了最具盛名四大學派，劉完素倡導火熱論；張從正力倡“攻邪論”；李杲提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的理論；朱震亨創(chuàng)造性地闡明了相火的演變規(guī)律。編輯本段明清時期（df肺25s血液f369血小板t5172紅血球gdf55m白血球fd2）是中醫(yī)學理論綜合匯編、深化發(fā)展，臨床各科辨證體系豐富、提高階段。如明代樓英的《醫(yī)學綱目》和王肯堂的《證治準繩》，清代吳謙等編著的《醫(yī)宗金鑒》和陳夢雷主編的《古今圖書集成·醫(yī)部全錄》等。王清任著《醫(yī)林改錯》，注重實證研究，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）糾正了古醫(yī)籍中關(guān)于解剖知識的某些錯誤，肯定了“腦主思維”，發(fā)展了瘀血理論。溫病學說的形成和發(fā)展，標志著中醫(yī)理論的創(chuàng)新與突破，吳有性著《溫疫論》，葉天士著《溫熱病篇》，吳鞠通著《溫病條辨》等，在藥物學研究方面，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李時珍著的《本草綱目》，總結(jié)了16世紀以前我國藥物學研究的成就。醫(yī)的診察疾病能參考現(xiàn)代醫(yī)學的微觀分析，將辨證與辨病相結(jié)合，實現(xiàn)宏觀與微觀的統(tǒng)一，使中醫(yī)診斷客觀化，即把分析與綜合相結(jié)合的方法引入中醫(yī)理、法、方、藥的研究，使二者有機結(jié)合，互相借鑒、補充，避免各自的片面性、局限性，這將有利于中西醫(yī)學的優(yōu)勢互補，“和而不同”，多元發(fā)展。近年來，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨特作用也證實了二者的有機結(jié)合，具有肯定的臨床療效。編輯本段東西方醫(yī)學交融不管是中醫(yī)學還是西醫(yī)學，從二者現(xiàn)有的思維方式的發(fā)展趨勢來看，均是走向現(xiàn)代系統(tǒng)論思維，中醫(yī)藥學理論與現(xiàn)代科學體系之間具有系統(tǒng)同型性，屬于本質(zhì)相同而描述表達方式不同的兩種科學形式?？赏诂F(xiàn)代系統(tǒng)論思維上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一，成為中西醫(yī)在新的發(fā)展水平上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一的支撐點，希冀籍此能給中醫(yī)學以至生命科學帶來良好的發(fā)展機遇，進而對醫(yī)學理論帶來新的革命。編輯本段現(xiàn)代中醫(yī)史上個世紀末,本世紀初，1996年,清華學界對中醫(yī)氣本質(zhì)，經(jīng)絡實質(zhì)，陰陽，五行，藏象，中醫(yī)哲學觀等都有了新的全面整體創(chuàng)造性的認識和解說。如，鄧宇等發(fā)現(xiàn)的:氣是流動著的‘信息－能量－物質(zhì)’的混合統(tǒng)一體；分形分維的經(jīng)絡解剖結(jié)構(gòu)；數(shù)理陰陽；中醫(yī)分形集：分形陰陽集－陰陽集的分形分維數(shù)，五行分形集－五行集的分維數(shù)；分形藏象五系統(tǒng)－暨心系統(tǒng)、肝系統(tǒng)、脾系統(tǒng)、肺系統(tǒng)、腎系統(tǒng)；中醫(yī)三個哲學觀－新提出的第三哲學觀：相似觀－分形論等。還包括近代針灸經(jīng)絡的發(fā)展史,近代中醫(yī)氣的進展簡史,中西醫(yī)結(jié)合史,中醫(yī)中藥史等.六種類型的病毒性肝炎遺傳因子不同，除乙型肝炎遺傳因子是DNA外，其余幾型肝炎遺傳因子均為RNA。其中甲型肝炎的傳播途徑是糞口傳播，乙型肝炎的傳播途徑是血液傳播、性傳播和母嬰傳播。疫苗。

2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可無明顯癥狀，但肝臟已有病理改變，發(fā)病前往往有短期內(nèi)大量飲酒史，有明顯體重減輕，食欲不振，惡心，嘔吐，全身倦怠乏力，發(fā)熱，腹痛及腹瀉，上消化道出血及精神癥狀。體征有黃疸，肝腫大和壓痛，同時有脾腫大，面色發(fā)灰，腹水浮腫及蜘蛛痣，食管靜脈曲張。從實驗室檢查看，有貧血和中性白細胞增多，紅細胞容積測定（MCV）大于95FL,血清膽紅素增高，可達17.1μmoL/L或以上，轉(zhuǎn)氨酶中度升高，常大于2.0，測定線粒體AST（mAST）及其與總AST（tAST）的比值，其升高可達12.5+5.2%。并有γ-GT，谷氨酸脫氫酶和堿性磷酸酶活力增高，凝血酶原時間延長。此外，病毒性肝炎還有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。過去被定為己型肝炎病毒的病毒現(xiàn)在被確定為乙型肝炎病毒的一個屬型，因此己型肝炎不存在。在病毒肝炎的疫苗，A型、B型、D型的疫苗已研發(fā)成功；C型、E型、F型的目前無編輯本段宋金元時期精品課件文檔，歡迎下載，下載后可以復制編輯。更多精品文檔，歡迎瀏覽?！鲃用}夾層動脈瘤破裂時，表現(xiàn)為“火燒樣”疼痛。疼痛的痛苦程度常反映病情的進展階段。

▲痙攣性絞痛，雖然很痛苦，但能經(jīng)解痙止痛藥物得到緩解；

▲由小腸絞窄或腸系膜血管栓塞引起的缺血性疼痛。即使應用麻醉劑也只能輕度緩解。

▲應引起注意的是，少數(shù)病人雖然只感到腹部輕度不適或脹滿感并無明顯的腹痛。有時等到炎癥發(fā)展到穿孔還不容易作出診斷，是腹痛中比較隱蔽和容易誤診的情況。

▲詢問既往有無類似腹痛以及影響腹痛加重和減輕的因素，藉以分析腹痛的誘發(fā)原因及與潛在病變的關(guān)系。

▲通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以減輕腹痛。

▲潰瘍病人常在腹痛時以進食來緩解腹痛。

▲深吸氣或翻身移動會使腹痛加重的病人多提示有腹膜炎存在。

表4急性腹痛病人疼痛性質(zhì)的確定

●腹痛的部位

腹痛的部位對于建立診斷有重要的價值。

▲右上腹痛多由急性膽囊炎、膽絞痛、肝炎、肝膿腫引起；

▲右下腹痛則以回盲部腸炎、闌尾炎或憩室炎以及右腎、右側(cè)輸尿管、輸卵管炎的可能性大;

▲左上腹痛則可能由脾曲結(jié)腸病變、脾梗死、脾周圍炎等引起；

▲

左下腹痛的常見原因則以結(jié)腸憩室炎為主；▲上腹正中處腹痛的原因仍以潰瘍病穿孔、急性胰腺炎最常見。

▲中上腹臍周附近劇烈絞痛多由腸梗阻引起。

表5常見引起急腹痛的腹內(nèi)病變

表6常見引起腹痛的腹外病變

臨床思路作為一名急診科醫(yī)生，應有全面知識，人體的統(tǒng)一體觀點，跨學科的知識，科學的臨床思路。在對急癥腹痛進行診斷過程中，必須掌握一個正確的診斷步驟，并在診斷過程中養(yǎng)成對所有資料結(jié)果進行判斷和邏輯分析的思路，掌握正確處理問題的方法。1.從癥狀入手病人以腹痛就診，詳細詢問病史，病史的采集是診斷的鑰匙。首先必須把腹痛這一癥狀的來龍去脈搞清楚，同時除腹痛以外有何伴隨癥狀。腹痛的伴隨癥狀

（1）伴嘔吐：

▲若嘔吐出現(xiàn)于腹痛之前。多數(shù)是由如食物中毒、胃腸炎、急性胃炎以及自發(fā)性食管破裂(Boerhaave’Ssyndrome)和Mallory—Weiss綜合征等病引起。

▲在大多數(shù)急腹癥中、嘔吐多發(fā)生于腹痛之后。

▲對于非腸梗阻性急腹癥，嘔吐常見于腹內(nèi)炎癥病變情況下如急性闌尾炎、胰腺炎、膽囊炎等。

（2）伴便秘

和停止排便排氣是兩個不同的癥狀表現(xiàn)。便秘本身不能作為機械性腸梗阻的特征。在進行性加重的腹痛、腹脹和頻繁嘔吐的病人中，停止排便排氣則是機械性腸梗阻的明顯診斷標志。

（3）伴腹瀉：對于外科急腹癥的診斷意義不大。

（4）伴肛門壁痛或排便痛

（5）伴發(fā)熱：發(fā)熱在炎癥性病變引起的急腹癥中很常見。

在急性單純性闌尾炎彌漫性腹膜炎,化膿性門靜脈炎或急性腎盂腎炎。

（6）伴黃疸：

▲腹痛突然發(fā)作在右上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放散，多考慮膽石癥。

▲腹痛、隱痛、黃疸漸加重，考慮膽道胰頭腫瘤，肝癌等。

（7）伴便血，血凝塊

為胃腸道疾病。如便血凝塊或黏膜片，提示嚴重的腸道缺血性病變。

（8）伴血尿，提示泌尿系統(tǒng)疾病

（9）伴陰道出血

▲如伴陰道少量出血見于先兆流產(chǎn)、異位妊娠、圍排卵期出血、胎盤早剝、人工流產(chǎn)術(shù)子宮痙攣性收縮。

▲流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜下肌瘤、子宮內(nèi)翻、子宮破裂。

▲如月經(jīng)樣暗血見于原發(fā)痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥。

（10）伴陰道分泌物增多

▲盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎

▲子宮黏膜下肌瘤

▲感染性流產(chǎn)、胎盤殘留

▲宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌晚期

（11）伴排尿異常

▲泌尿系感染

▲前列腺肥大

▲體積較大的子宮黏膜下肌瘤

▲脫垂子宮嵌頓▲子宮內(nèi)翻癥▲子宮扭轉(zhuǎn)

▲劇烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎

（12）伴貧血

▲原有貧血性疾病▲大量腹腔內(nèi)出血

▲消化道出血▲大量陰道出血

（13）伴暈厥

▲腹腔大量內(nèi)出血

▲消化道出血尚未排出

▲劇烈腹痛

2.全身體檢對急腹癥病人進行體格檢查應當先從全身檢查開始,然后再作腹部檢查。

神智、病容、表情、有無貧血、黃疸等。觀察病人的呼吸、脈搏、血壓、皮膚溫度、濕度、顏色、有無青紫及花斑等。

最后還要注意病人的體位。

▲臍周絞痛的病人常呈輾轉(zhuǎn)不寧和頻頻變換不同位置以求緩解腹痛。

▲腹膜炎病人則靜臥不動，不敢移位翻身，甚至深呼吸都會加重腹痛?！嫔n白，心率快、呼吸急、體溫低、出汗、提示急性內(nèi)臟出血

▲呼吸淺表的病人常提示病灶位于靠近膈肌的肺部或腹內(nèi)。3.定位與定性診斷4.輕重緩急先除外危機生命的重癥；其次，除外非本專業(yè)的腹痛，盡早轉(zhuǎn)給相關(guān)科室。5.針對性檢查6.常見病為重點7.注意老年腹痛特點8.及時會診或轉(zhuǎn)院急性腹痛延遲診斷原因-11、缺乏詳細詢問病史和全面體檢2、對化驗結(jié)果缺乏全面認識、盲目依賴實驗室檢查ALT↑DBIL↑誤認為急性肝炎—膽石癥AMY↑誤認為胰腺炎—腸系膜血栓—胃穿孔急性腹痛延遲診斷原因-23、缺乏跨學科知識、思維范圍局限—宮外孕—急性心肌梗死—糖尿病酮癥酸中毒急性腹痛延遲診斷原因-34、幾種疾病并存、掩蓋病情，多見老年人

—急性胃炎并存膽石癥—肺炎并存膽囊炎—泌尿系結(jié)石并存膽石癥—闌尾炎并存嵌頓疝5、少見疾病—膀胱破裂—腰脊髓腔出血—帶狀皰疹急性腹痛診斷體會-11、要詳細詢問病史，切忌以自己的意愿暗示病人、以免造成病史的不客觀。全面體檢，尤其腹部體檢尤為重要。2、在考慮急腹癥時、特別是手術(shù)前，首先應排除非手術(shù)原因引起的急腹癥。3、區(qū)別是外科系統(tǒng)還是內(nèi)科系統(tǒng)腹痛外科急腹癥：先有腹痛、后有發(fā)熱、嘔吐；內(nèi)科急腹癥：先有發(fā)熱、嘔吐，后腹痛。急性腹痛診斷體會-2外科急腹癥可發(fā)生在任何年齡和不同性別，腹痛多由上、中腹開始。對持續(xù)性急腹痛超過6小時者，應考慮外科疾病。局限性腹痛與壓痛表明外科疾病。4、婦科性急腹癥多發(fā)生于生育年齡婦女，腹痛由下腹或小腹開始，常伴有月經(jīng)改變史和陰道出血等癥狀。急性腹痛診斷體會-35、急性炎癥所致的腹痛,起病較慢,腹痛由輕漸重,常呈持續(xù)性鈍痛,病變部位有固定性壓痛.常伴有體溫升高,血白細胞升高及中性粒細胞增多.6、急性穿孔腹痛多突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克；腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜刺激癥狀很明顯；腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹。急性腹痛診斷體會-47、急性腸梗阻：發(fā)病急劇，腹痛為陣發(fā)性絞痛，間歇期可有隱痛；常伴有頻繁嘔吐、腹脹；出現(xiàn)梗阻器官型；可有固定壓痛，早期多無肌緊張、反跳痛；體溫、血細胞計數(shù)一般不高。8、急性絞窄：多由內(nèi)臟扭轉(zhuǎn)或動脈栓塞所致。起病急、腹痛劇烈、多呈持續(xù)性，陣發(fā)性加重；腹內(nèi)?？捎|及明顯觸痛的包塊；早期無腹膜刺激征，隨著血性滲液的出現(xiàn)可有不同程度的腹膜刺激征。急性腹痛診斷體會-59、急性出血：這類急腹癥可在腹內(nèi)臟器原有病變基礎(chǔ)上發(fā)生，也可由創(chuàng)傷引起。發(fā)病突然，有出血性休克表現(xiàn)，以及進行性血紅蛋白與紅細胞計數(shù)減少、急性貧血現(xiàn)象。如出血至消化道內(nèi)則伴有嘔吐或黑便，由腹內(nèi)臟器破裂而出血至腹腔內(nèi)，則伴有急性腹痛、腹膜刺激征及移動性濁音，腹腔穿刺可抽出血液。急性腹痛診斷體會-610、正確認識局部和整體關(guān)系，腹部的變化常以整體變化為前提。局部變化既是整體變化的原因，又是整體變化的結(jié)果，故整體變化不等于全身性疾病。由于神經(jīng)的反射作用，一些疾病所致疼痛，往往不在疾病發(fā)生部位，常被誤診。而有些腹腔外疾病的癥狀又明顯的表現(xiàn)在腹部，腹腔外臟器病變所致的急性腹痛患者占12.01%。急性心梗因心臟缺血缺氧時刺激心臟迷走神經(jīng)引起腹痛。糖尿病酮癥酸中毒可因細胞內(nèi)失鉀和鎂，造成胃腸遲緩性麻痹引起腹痛。故對急性腹痛病人必須注意整體與局部的聯(lián)系，才可避免診療失誤。急性腹痛診斷體會-711、正確認識普遍性與特殊性關(guān)系，每個疾病導致的急性腹痛大都有共同的典型表現(xiàn)。都是從無數(shù)個體疾病中抽象概括出來的，屬于普遍性的模式性疾病，牢牢掌握這一普遍性無疑對我們的臨床思路起著重要作用，但對每個具體急性腹痛病人又具有特殊的表現(xiàn)，而且不一定具有普遍性癥狀。應對共性、個性和差異性綜合性考慮與細致的思維分析。急性腹痛診斷體會-8有報道統(tǒng)計250000例診斷為急性闌尾炎的患者約50%缺乏典型癥狀和體征。133例宮外孕病人中有13例開始為上腹痛，后轉(zhuǎn)移至下腹。故在急性腹痛的診斷過程中，應注意婦科急性腹痛，多由下腹或小腹部開始，但仍有10%的宮外孕病人的腹痛始于上腹。常伴有月經(jīng)改變和陰道出血，如發(fā)生在月經(jīng)期易被誤認為正常月經(jīng)，但這種月經(jīng)量少且持續(xù)時間短，多發(fā)生在生育年齡的婦女，要注意詢問和婦科相關(guān)病史。思維局限在普遍性或局限性在特殊性都有可能造成誤診。急性腹痛診斷體會-912、充分利用現(xiàn)代化檢查手段，B超、血管造影檢查、CT、MRI、MRCP、膠囊內(nèi)鏡、暗腔磁共振、結(jié)腸成像等先進的化驗和檢查設(shè)備，為我們快速而準確地診斷急性腹痛提供了有利條件。在診斷困難的情況下，及時組織相關(guān)科室會診。對腹痛診斷不清者，由于個體差異和病程各時期的不同，開始可無典型癥狀、體征，但隨時可能會有新體征出現(xiàn)而明確診斷。所以，必須認真動態(tài)觀察病情變化，經(jīng)常不斷的進行腹痛部位的檢查，適時剖腹探查是十分必要的，它不僅為了明確診斷，更是為了病人及時得到治療。急性腹痛患者應慎用鎮(zhèn)痛劑，否則掩蓋病情，造成一種假象，增加了診斷困難，并影響愈后。急性腹痛診斷體會-1013、功能性紊亂腹痛是間歇性、游走性、一過性或不規(guī)則性，缺乏明確定位；一般腹痛很少超過3-6小時，雖超過6小時，也漸趨好轉(zhuǎn)；癥狀重而體征輕，腹軟、無固定壓痛及反跳痛；無明確體征，如包塊、腸型、腸蠕動波、腸鳴音改變等；病程雖長而全身改變不明顯。急診處理1）全面深入了解腹痛病史，詳細詢問病史。2）及早發(fā)現(xiàn)需緊急手術(shù)的急腹癥征象。3）及早發(fā)現(xiàn)早期休克及內(nèi)環(huán)境紊亂。4）外傷病人，注意腹部有無穿通傷。5）腹痛病因如為感染性疾病，抗炎治療。6）腹痛對癥治療THEEND謝謝1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分為甲、乙、丙、丁、戊和庚共六種類型病毒性肝炎。能引起肝臟細胞腫脹，是世界上流傳廣泛，危害很大的傳染病之一。1908年，才發(fā)現(xiàn)病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，將原來的傳染性肝炎（infectioushepatitis）稱為甲型肝炎（HepatitisA,HA）；血清性肝炎（serumhepatitis）稱為乙型肝炎（HepatitisB,HB）。1965年人類首次檢測到乙型肝炎的表面抗原。我國經(jīng)濟和科學技術(shù)日益發(fā)展，學術(shù)文化領(lǐng)域百家爭鳴，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）特別是思想家的革新精神，為中醫(yī)學理論的創(chuàng)新和突破性進展，提供了有利的文化背景。宋代陳無擇著《三因極一病證方論》一書，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因?qū)W說；并產(chǎn)生了最具盛名四大學派，劉完素倡導火熱論；張從正力倡“攻邪論”；李杲提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的理論；朱震亨創(chuàng)造性地闡明了相火的演變規(guī)律。編輯本段明清時期（df肺25s血液f369血小板t5172紅血球gdf55m白血球fd2）是中醫(yī)學理論綜合匯編、深化發(fā)展，臨床各科辨證體系