循證醫(yī)學(xué)診斷評(píng)價(jià)-159

循證醫(yī)學(xué)診斷評(píng)價(jià)病歷摘要患者男，55歲，農(nóng)民。因“陣發(fā)性心前區(qū)疼痛3天”入院，3天前患者無明顯誘因出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、不適、脹痛，持續(xù)幾分鐘后可緩解，心前區(qū)痛，無放射。發(fā)育正常，自主體位，淺表淋巴結(jié)無腫大。胸廓無畸形，呼吸音正常。心前區(qū)無隆起，心臟聽診無異常雜音，心界無擴(kuò)大。腹軟無壓痛反跳痛。心電圖提示：S-T段改變。醫(yī)生初步診斷為：冠心病。提出問題目前確診冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”為：冠脈造影。但由于患者經(jīng)濟(jì)困難，冠脈造影價(jià)格高昂且有創(chuàng)。醫(yī)生根據(jù)醫(yī)學(xué)知識(shí)提出問題：能否用心電圖負(fù)荷試驗(yàn)檢查結(jié)果確診患者患有冠心?。縋冠心病可疑患者I心電圖負(fù)荷試驗(yàn)PICO轉(zhuǎn)化問題C冠脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）O診斷冠心病陽性似然比=敏感度/（1-特異度）該文獻(xiàn)應(yīng)用了獨(dú)立和同步方法比較，雖無具體的盲法，但幾乎不影響試驗(yàn)結(jié)果。心前區(qū)無隆起，心臟聽診無異常雜音，心界無擴(kuò)大。Specificity（特異性）盲法：文獻(xiàn)中沒有找到具體的盲法體現(xiàn)。其次考慮非summaries數(shù)據(jù)庫(kù)Electrocardiogramtest（心電圖負(fù)荷試驗(yàn)）胸廓無畸形，呼吸音正常。盲法：文獻(xiàn)中沒有找到具體的盲法體現(xiàn)。=82.（3）本次試驗(yàn)中，治療閾值設(shè)置為80%，此次得出的驗(yàn)后概率為87%，驗(yàn)后概率大于治療閾值，診斷明確，可開始治療。本患者驗(yàn)前概率為70%，兩項(xiàng)均為異常的似然比為2.=（1-82.coronaryatheroscleroticheartdisease（冠心?。┽t(yī)生根據(jù)醫(yī)學(xué)知識(shí)提出問題：能否用心電圖負(fù)荷試驗(yàn)檢查結(jié)果確診患者患有冠心??？目前確診冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”為：冠脈造影。=82.Vip（維普）（1）該診斷性試驗(yàn)在患者所在醫(yī)院可行、準(zhǔn)確度高，且患者能支付。（2）該醫(yī)院醫(yī)生年資高，臨床經(jīng)驗(yàn)足，且有豐富的國(guó)家冠心病患病資料，能合理估計(jì)患者驗(yàn)前概率。診斷實(shí)驗(yàn)不影響金標(biāo)準(zhǔn)的使用。陽性似然比=敏感度/（1-特異度）01首先選擇summaries類數(shù)據(jù)庫(kù)02其次考慮非summaries數(shù)據(jù)庫(kù)03無條件選擇summaries數(shù)據(jù)庫(kù)最終選擇維普（Vip)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)01數(shù)據(jù)庫(kù)：UpToDate

維普數(shù)據(jù)庫(kù)Vip（維普）選擇數(shù)據(jù)庫(kù)及檢索詞02檢索詞：coronary

atheroscleroticheartdisease（冠心?。〥iagnostictest(診斷試驗(yàn))Electrocardiogramtest（心電圖負(fù)荷試驗(yàn)）Sensitivity（敏感性）Specificity（特異性）檢索結(jié)果AB1、證據(jù)真實(shí)性評(píng)價(jià)（1）同步：患者一周內(nèi)均進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖、心電圖負(fù)荷試驗(yàn)、核素心肌斷層影像、超聲心動(dòng)圖和冠脈造影。獨(dú)立：患者的各項(xiàng)檢查均分別進(jìn)行，互不影響結(jié)果。盲法：文獻(xiàn)中沒有找到具體的盲法體現(xiàn)。該文獻(xiàn)應(yīng)用了獨(dú)立和同步方法比較，雖無具體的盲法，但幾乎不影響試驗(yàn)結(jié)果。真實(shí)性評(píng)價(jià)（2）研究對(duì)象包括適當(dāng)?shù)募膊∽V真實(shí)性評(píng)價(jià)（3）所有納入對(duì)象無論診斷實(shí)驗(yàn)結(jié)果如何，均進(jìn)行了同樣的金標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)。診斷實(shí)驗(yàn)不影響金標(biāo)準(zhǔn)的使用。綜上，該診斷性研究證據(jù)符合真實(shí)性的原則，其結(jié)果可信。2、證據(jù)重要性評(píng)價(jià)（1）驗(yàn)前概率估計(jì)：根據(jù)中國(guó)2014年統(tǒng)計(jì)，居民35-55歲冠心病發(fā)病率為30%，該病例中患者心電圖提示S-T段改變，估計(jì)該患者的驗(yàn)前概率為70%。2、重要性評(píng)價(jià)（2）陽性似然比=敏感度/（1-特異度）=82.2%/（1-71.4%）=2.87陰性似然比=（1-敏感度）/特異度=（1-82.2%）/71.4%=0.252、重要性評(píng)價(jià)（3）計(jì)算驗(yàn)后概率本患者驗(yàn)前概率為70%，兩項(xiàng)均為異常的似然比為2.87。驗(yàn)前比=驗(yàn)前概率/（1-驗(yàn)前概率）=0.7/（1-0.7）=2.33驗(yàn)后概率=驗(yàn)后比/（1+驗(yàn)后比）=6.69/（1+6.69）=87%

（1）該診斷性試驗(yàn)在患者所在醫(yī)院可行、準(zhǔn)確度高，且患者能支付。（2）該醫(yī)院醫(yī)生年資高，臨床經(jīng)驗(yàn)足，且有豐富的國(guó)家冠心病患病資料，能合理估計(jì)患者驗(yàn)前概率。（3）本次試驗(yàn)中，治療閾值設(shè)置為80%，此次得出的驗(yàn)后概率為87%，驗(yàn)后概率大于治療閾值，診斷明確，可開始治療。3、證據(jù)