常見心律失常的識別和處理醫(yī)學

常見心律失常的識別和處理心內(nèi)科

1精品課件心律失常的臨床意義

心律失常的臨床表現(xiàn)和預后差異極大有的心律失常無任何癥狀，無重要臨床意義有的則對健康狀況或生活質(zhì)量造成嚴重影響、甚至危及生命，具有重要的臨床意義2精品課件

基本概念

當心電激動的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導時間和途徑等一項或多項發(fā)生異常時稱為心律失常

3精品課件

分類方法

按發(fā)生機制沖動形成異常

1、自律性增高

2、觸發(fā)活動沖動傳導異常

1、傳導阻滯

2、折返（reentry）

4精品課件

分類方法按異位心律與竇性心律的關系

主動性

早搏、心動過速、撲動、顫動

被動性

逸搏、逸搏心律5精品課件分類方法按發(fā)生時心率快慢分類

快速性心律失常緩慢性心律失常按發(fā)生部位

竇性心律失常房性心律失常交界性心律失常室性心律失常6精品課件

臨床上，通常按照心律失常的發(fā)生部位結(jié)合心率快慢進行分類，以便于對心律失常進行治療7精品課件沖動起源異常竇性心律異常：過速、過緩、不齊、停搏異位心律自動異位心律被動性異位心律：逸搏及逸搏心律（房性、交界性、室性）病理性：竇房阻滯、房內(nèi)阻滯、室內(nèi)阻滯

房室傳導阻滯（第一度、第二度、第三度）沖動傳導異常生理性：干擾及房室分離房室間附加途徑的傳導：各種類型的預激綜合征1、期前收縮：

房性、交界性、室性2、陣發(fā)性心動過速：

室上性、室性3、撲動和顫動：

心房、心室心律失常分類8精品課件心律失常的原因器質(zhì)性心臟病缺血、缺氧、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)藥物中毒心臟以外的疾病自主神經(jīng)異常9精品課件心律失常的癥狀主要取決于心律失常類型心率快慢基礎心臟病嚴重程度10精品課件心律失常的診斷方法

根據(jù)心律失常發(fā)作時心電圖作出診斷

明確心率、節(jié)律、起止特點、持續(xù)時間和伴隨癥狀等必要時可行希氏束電圖、心腔內(nèi)電圖等心內(nèi)電生理檢查確診11精品課件心律失常的診斷方法

臨床常用的心律失常檢查手段心電圖動態(tài)心電圖（Holter）食道心房調(diào)搏心內(nèi)電生理檢查12精品課件心律失常治療的必要性

對于無臨床癥狀或無惡性心律失常潛在危險的病人，沒有必要盲目地采取某種治療手段，而應是首先解除其思想顧慮同時囑其定期檢查

對于那些有癥狀，但對血流動力學無明顯影響的心律失常應當是在解除思想顧慮的同時，給予小劑量的抗焦慮、鎮(zhèn)靜劑及抗心律失常藥物

對于血流動力學影響明顯甚至危及生命的心律失常應不失適機地采取最佳的治療手段，及時終止其發(fā)作、預防再發(fā)

13精品課件心律失常的治療方法一、病因治療二、針對心律失常本身治療藥物治療抗心律失常藥物等電學方法：電復律、除顫、

超速抑制、適時早搏刺激、起搏器、ICD導管消融：射頻、超聲、微波、激光、冷凍等機械方法：頸動脈竇按摩、眼球按壓、冷水刺激、Valsalva動作等手術(shù)治療14精品課件

竇性心律失常

竇性心律者頻率過快、過慢或節(jié)律不規(guī)則時，稱為竇性心律失常

常見的竇性心律失常有：

竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊、竇性停搏、竇房阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征

15精品課件

竇性心動過速

ECG：竇性心律，心率≥100次/分16精品課件

竇性心動過速臨床常見生理性活動、吸煙、飲酒、情緒激動病理性發(fā)熱、甲亢、貧血、休克、心衰、藥物如阿托品和腎上腺素等患者除心悸外無其它明顯癥狀治療一般不需治療

首先針對病因，尋找和去除誘因，并予對癥處理必要時可酌予鎮(zhèn)靜劑，或?受體阻滯劑如倍他樂克等17精品課件

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

(SickSinusSyndrome,SSS)

由竇房結(jié)及其周圍組織病變導致竇房結(jié)起搏及傳導功能減退，引起一系列心律失常的綜合癥

按心電圖分為：心動過緩型

雙結(jié)病變型

慢—快綜合癥型全傳導系統(tǒng)障礙型

18精品課件

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

ECG

1.持續(xù)而顯著的竇緩（＜

50次/分）

2.竇性停搏或竇房阻滯

3.竇房阻滯和房室傳導阻滯同時出現(xiàn)

19精品課件

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

ECG

4.全傳導系統(tǒng)病變竇性心動過緩、竇房阻滯、房室傳導阻滯和室內(nèi)傳導阻滯同時出現(xiàn)

5.心動過緩—心動過速（慢—快）綜合征

6.緩慢室率的房顫，交界區(qū)性逸搏心律20精品課件

竇性心動過緩

(SinusBradycardia)ECG：竇性心律，心率＜60次/分

21精品課件

竇性停搏

(sinuspause)

ECG：竇房結(jié)于一個或多個心動周期中不產(chǎn)生沖動；

很長一段時間無P波，其后可現(xiàn)異位節(jié)律點的逸搏

22精品課件

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

動態(tài)心電圖

(Holter)

1.24h總竇性心率減少

2.24h竇性平均心率減慢,＜60次/分

3.反復出現(xiàn)>2.0～2.5S長間歇

23精品課件

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥

食管心電生理檢查

1.竇房結(jié)恢復時間(SNRT)>1520～2000ms

校正的SNRT>525ms2.竇房傳導時間（SACT)>160ms

24精品課件

竇性心動過緩

常見于運動員、老人、顱內(nèi)壓增高及某些器質(zhì)性心臟病人輕者無明顯癥狀，心率過慢時可引起頭暈、胸悶和心悸25精品課件

竇性停搏常見于竇房結(jié)功能低下、洋地黃等藥物中毒及高鉀血癥等輕者可無癥狀或僅感心悸重者如停搏時間過長，可致眩暈、昏厥甚至猝死

26精品課件

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥常見病因包括：冠心病、心肌病及心肌炎以及淀粉樣變性、甲狀腺功能減退、纖維化與脂肪浸潤、硬化與退行性變等

臨床上以腦供血不足癥狀為主輕者：頭暈、眼花、黑蒙、乏力重者：暈厥和抽搐，即阿一斯綜合征發(fā)作心功能不全，心絞痛27精品課件治療病因治療藥物治療

1受體興奮劑，M受體拮抗劑如阿托品安置人工心臟起搏器

嚴重癥狀、慢—快綜合征(藥物無效)、心電圖>3秒長間歇28精品課件治療對洋地黃等藥物引起者，應立即停藥對竇性心動過緩的治療僅限于心率過慢引起頭暈、暈厥、低血壓及心力衰竭者對合并血液動力學障礙者可選用阿托品或異丙腎上腺素等藥物，無效者可安置心臟起搏器29精品課件

期前收縮又稱過早搏動(簡稱早搏)，是提早出現(xiàn)的異位心搏根據(jù)起搏部位不同可分為房性、房室交界區(qū)性和室性早搏

30精品課件房性期前收縮房室交界區(qū)期前收縮室性期前收縮沖動起源竇房結(jié)以外心房房室交界區(qū)可前向或逆向傳導心室常見人群60%正常人器質(zhì)性心臟病正常人可有最常見正常人各種心臟病患者31精品課件

心電圖特點房性期前收縮1、房早P’波提早出現(xiàn)，形態(tài)與竇性P波不同2、P’-R間期＞0.12S3、QRS波大多與竇性心律的相同4、代償間歇不完全房室交界區(qū)期前收縮1、提前發(fā)生的QRS波，形態(tài)多正常2、逆行P波可位于QRS波群之前、之中、之后3、完全性代償間歇室性期前收縮1、提前的寬大畸形QRS波群，時限＞0.12秒2、ST段、T波與QRS波主波方向相反3、代償間歇完全32精品課件室早房早交界性早搏室早33精品課件

期前收縮

可見于正常人，往往與精神緊張和吸煙等有關亦可見于各種心臟病、電解質(zhì)紊亂、心導管檢查服用洋地黃等藥物時輕者可有心跳間歇和停頓感重者引起心悸、氣短、乏力和心絞痛聽診心律不齊、第一心音增強、第二心音減弱或消失34精品課件治療偶發(fā)者無需治療發(fā)作頻繁且癥狀明顯或可能誘發(fā)惡性心律失常時，應予藥物治療35精品課件治療對急性心肌梗死時出現(xiàn)的室性早搏，可通過連續(xù)心電監(jiān)護如出現(xiàn)連發(fā)性早搏、多源性室性早搏及早發(fā)室性早搏，可應用胺碘酮或利多卡因?qū)ρ蟮攸S引起的頻發(fā)室性早搏，應停藥應用利尿劑時，應警惕由低鉀血癥引起的室性早搏

36精品課件

治療房性期前收縮一般無需治療癥狀明顯者可予β受體阻滯劑、心律平、異搏定等房室交界區(qū)期前收縮

通常無需治療室性期前收縮無器質(zhì)性心臟?。喝コ∫蚝驼T因急性心肌缺血：胺碘酮或利多卡因

可早期用β受體阻滯劑（減少室顫發(fā)生）慢性心臟病變：β受體阻滯劑（降低死亡率）

避免應用I類藥物治療心肌梗死后室性期前收縮37精品課件

陣發(fā)性心動過速

陣發(fā)性心動過速系陣發(fā)出現(xiàn)的快速而規(guī)律的異位心律根據(jù)起搏點位置不同分為：房性、房屋交界區(qū)性及室性陣發(fā)性心動過速

房性、房屋交界區(qū)性陣發(fā)性心動過速統(tǒng)稱為室上性心動過速(SVT)

38精品課件陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）3個或3個以上連續(xù)的室性早搏；心率140～220次/分；不易辨認P波，節(jié)律絕對均齊；QRS波形態(tài)一般為室上型39精品課件陣發(fā)性室性心動過速(PVT)3個或3個以上連續(xù)的室性早搏；心率140～220次/分；QRS波時限>0.12秒；若發(fā)現(xiàn)P波，通常與QRS波群無關，T波與QRS波主波方向相反；可見心室奪獲或室性融合波40精品課件陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）

可見于健康人亦見于風濕性心臟病、預激綜合征、甲狀腺機能亢進癥及洋地黃中毒等常見類型：AVNRT、AVRT室性心動過速(VT)

多見于嚴重而廣泛的心肌病變也見于洋地黃等藥物中毒及心導管檢查41精品課件

陣發(fā)性心動過速具有突然發(fā)作、突然終止的特點陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作時多有心悸、胸悶和頭暈癥狀一般較少引起顯著的血液動力學障礙，除非發(fā)作時間長、頻率快或基礎心臟病較嚴重陣發(fā)性室性心動過速由于心排血量明顯降低，易出現(xiàn)心絞痛、心力衰竭、低血壓、休克甚至阿—斯綜合征體檢：心率160～220次/分42精品課件室上性心動過速治療急性發(fā)作期：終止發(fā)作1、剌激迷走神經(jīng)：頸動脈竇按摩、Valsalva動作等2、藥物：首選腺苷無效改用靜脈維拉帕米、心律平、地爾硫卓洋地黃是伴心功能不全的首選3、食管心房調(diào)搏術(shù)能有效終止發(fā)作4、直流電復律：血流動力學障礙者立即電復律（已使用洋地黃者除外）預防復發(fā)：取決于發(fā)作頻繁程度及嚴重性藥物首選長效鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、洋地黃等導管消融術(shù)可根治43精品課件室性心動過速治療終止室速發(fā)作：1、無血流動力學障礙者：首選--胺碘酮靜脈注射無效--直流電復律2、有血流動力學障礙者：電復律（洋地黃中毒除外）預防復發(fā)：治療病因，避免誘因1、胺碘酮、β受體阻滯劑：降低AMI后猝死發(fā)生率2、維拉帕米可用于“維拉帕米敏感室速”患者3、藥物與ICD合用：復發(fā)性心動過速44精品課件

撲動與顫動

異位節(jié)律點發(fā)出沖動時，頻率超過陣發(fā)性心動過速形成撲動和顫動

根據(jù)異位起搏點不同分為：

心房撲動與顫動(簡稱房撲、房顫)

心室撲動與顫動(簡稱室撲、室顫)45精品課件房撲（Atrialflutter）

ECG：

P波消失，代之以240～350次/分、形態(tài)、間隔、振幅絕對規(guī)則的F波；

QRS波群多為室上型，房室傳導比例多為2：1～4：146精品課件房顫（Atrial

fibrillation

）

ECG：

P波消失，代之以350～600次/分、形態(tài)、間隔及振幅絕對不規(guī)則的f波；

QRS波群多呈室上型；

R—R間隔絕對不等，通常100～160次/min47精品課件房撲和房顫多見于器質(zhì)性心臟病如風濕性心臟病、心肌病和冠心病等；亦見于甲狀腺機能亢進癥、洋地黃中毒等可引起心悸、胸悶等，如果發(fā)作時心室率過快或原有心臟病嚴重者，可導致心絞痛、急性左心衰竭或休克心房栓子脫落可致體循環(huán)栓塞以腦栓塞常見48精品課件房撲和房顫房撲發(fā)作時，如果撲動波與下傳的QRS波群關系不變，則第一心音強度亦恒定不變房顫發(fā)作時，體檢心律絕對不齊，心音強弱不等,脈搏短絀49精品課件房撲----治療藥物治療

胺碘酮、洋地黃、鈣拮抗劑或β阻滯劑

——以減慢房撲時的心室率若心房撲動持續(xù)存在，可試用IA和IC類藥物以恢復竇性心律和預防復發(fā)

小劑量200mg/d胺碘酮也可預防復發(fā)射頻導管消融

典型房撲，成功率達90%～100%，為首選50精品課件房撲----治療直流電復律

如果房撲患者有嚴重的血流動力學障礙或心衰，應立即給予同步直流電復律（50J）；

若電復律引起房顫，可用較高的能量再次作電復律以求恢復竇性心律，或據(jù)臨床情況，不予處理少數(shù)患者在恢復竇律即刻有發(fā)生血栓栓塞的可能51精品課件房顫----治療（一）急性房顫

包括初次發(fā)作、24～48小時內(nèi)治療目標：減慢快速的心室率（1）靜脈注射II、IV類；必要時加用洋地黃（2）心衰與低血壓者忌用II、IV類（3）合并WPW者：禁用洋地黃、II、IV類，用III類胺碘酮（4）藥復律無效者：用電復律52精品課件房顫----治療（二）慢性房顫1、陣發(fā)性同急性，適合病例推薦導管消融2、持續(xù)性藥物復律或電復律

控制心率+預防血栓

3、永久性慢性房顫經(jīng)復律與維持竇性心律治療無效者藥物控制心室率：首選β受體阻滯劑、CCB、地高辛預防血栓53精品課件房顫----預防栓塞并發(fā)癥

首選華法林，INR維持在2.0-3.0NOAC達比加群等

急性房顫復律前不需抗凝治療，否則接受3周華法林治療，轉(zhuǎn)復后再治療3-4周

緊急復律前用肝素54精品課件心室撲動（室撲，Ventricularflutter）ECG：連續(xù)出現(xiàn)的畸形QRS波群，呈正弦波曲線；

時限在0.12秒以上，無法分開QRS與T波，也無法明確為

負向波或為正向波；

QRS波頻率常為180～250次/分，有時可低到150次/分，或

高達300次/分；

P波看不到，QRS波之間無等電位線；

55精品課件心室顫動（室顫,Ventricularfibrillation）

ECG：P波及QRS-T波消失，代之以形態(tài)和振幅均不規(guī)則的顫動波；顫動波形態(tài)極不一致；顫動波之間無等電位線；顫動波的頻率不等，多在250～500次/分范圍，很慢的顫動波預示著心臟停搏即將發(fā)生56精品課件心室撲動與顫動

心室撲動與顫動是心源性猝死的原因之一患者突然意識喪失、四肢抽搐查體：脈搏消失、血壓下降為零、心音消失，繼而

呼吸停止57精品課件心室撲動與顫動室顫與室撲見于許多疾患的終末期如冠心病、心肌病，心肌缺氧及藥物中毒等

射血分數(shù)低、室壁運動異常、有心衰病史、心肌梗死史（陳舊性）、室性心律失常者，室顫與室撲難以復蘇，

死亡率高58精品課件心室撲動與顫動治療立即進行非同步直流電除顫

同時做好心肺復蘇（CPR）的準備

如果已恢復竇性心律，但循環(huán)衰竭、血壓低，應繼

續(xù)胸外按壓及人工通氣，并連續(xù)心電監(jiān)測以防

心律失常復發(fā)遵循基本生命支持和進一步循環(huán)支持的原則

59精品課件房室傳導阻滯

沖動從心房到心室的傳導異常

第一度房室傳導阻滯

第二度房室傳導阻滯

第三度房室傳導阻滯房室傳導時間延長部分沖動受阻不能下傳心室房室傳導完全受阻60精品課件

房室傳導延長，PR間期＞0.20秒PR間期恒定不變，P波呈比例脫落全部P波不能下傳，P波與QRS波無固定關系PR間期進行性延長，直至一個P波不能下傳61精品課件

房室傳導阻滯

多見于冠心病、風濕性心臟病、心肌炎和洋地黃中毒等第一度房室傳導阻滯多無癥狀聽診第一心音減弱第二度房室傳導阻滯在心室率慢時可引起心悸、頭暈及胸悶等癥狀聽診除有心臟病雜音外，心律不規(guī)則第三度房室傳導阻滯，與心室率和伴隨疾病有關

輕者可無癥狀或感頭暈、心悸、弊氣等重者可引起暈厥、抽搐，即阿一斯綜合征發(fā)作聽診心律慢而規(guī)則，約30～50次/分

62精品課件

房室傳導阻滯治療

第一度AVB無需特殊治療

第二度AVB密切觀察

當心室率＜

40分/分時，可試用阿托品或異丙腎上腺素

第二度Ⅱ型AVB,上述藥物治療的同時，應做好安置人工心臟起搏器的準備63精品課件

房室傳導阻滯治療第三度AVB

如QRS波群時限＜0.12秒；心室率＞40次/分；無明顯血液動

力學障礙，可嚴密觀察，暫不處理

如心室率＜40次/分且合并血液動力學障礙時，可予異丙腎上

腺素稀釋后靜脈滴注，必要時安置臨時心臟起搏器；密切監(jiān)護心率和血壓等，注意有無心力衰竭，嚴防阿一斯綜合征發(fā)作64精品課件

房室傳導阻滯治療

第三度AVB

對合并室早者應注意警惕發(fā)生室性心動過速或心室顫動，如出現(xiàn)心臟停搏，應立即心肺復蘇急性發(fā)作的第三度房室傳導阻滯在藥物治療一周后仍不恢復者，若合并嚴重的血液動力學障礙，應考慮安置永久性心臟起搏器

65精品課件

心室內(nèi)傳導阻滯

指希氏束分叉以下的傳導阻滯一般分為左、右束支及左束支前和后分支傳導阻滯心臟聽診無特異性發(fā)現(xiàn)66精品課件完全性右束支阻滯（CRBBB）

ECG：①

QRS波群時限>0.12秒，②V1導聯(lián)呈rSR’型，V5、V6導聯(lián)R波窄高，S波寬，③T波與QRS波群主波方向相反，ST-T改變67精品課件完全性左束支阻滯（CLBBB）ECG：①

QRS波群時限>0.12

秒，②V1、V2導聯(lián)呈rS或QS波，

V5、V6導聯(lián)及Ⅰ導聯(lián)R波增寬、有切跡③T波與QRS波群主波方向相反，ST-T改變

68精品課件左前分支阻滯（leftanteriorfascicularblock,LAFB）

左前分支細長，易發(fā)生傳導障礙，主要變化在前額面

ECG：①心電軸左偏在-30°～-90°，以等于或超過-45°有較肯定的

診斷價值；②II、III、aVF導聯(lián)QRS波呈rS型，III導聯(lián)S波大于II導聯(lián)S波；I、aVL導聯(lián)呈qR型，aVL導聯(lián)的R波大于I導聯(lián)的R波；③QRS時間正?；蜉p度延長，但<0.12s69精品課件左后分支阻滯（leftposteriorfascicularblock，LPFB）

左后分支粗，具有雙重血液供應，故比較少見，僅在額面上具有特征性改變

ECG：

①心電軸右偏在+90°～+180°，以超過+120°有較肯定的診斷

價值；②I、aVL導聯(lián)QRS波呈rS型，III、aVF導聯(lián)呈qR型，且q波時限<0.025s；III導聯(lián)R波大于II導聯(lián)R波；③QRS時間<0.12s

70精品課件

心室內(nèi)傳導阻滯治療慢性心室內(nèi)傳導阻滯，如為單一束支或雙束支病變且無明顯癥狀者，無需治療，囑其定期隨診復查急性前壁心肌梗死發(fā)生雙分支、三分支阻滯，常示梗塞范圍較大，應嚴密監(jiān)護，酌情作好安置臨時起搏器的準備慢性雙分支、三分支阻滯，伴有暈厥或Adams—Stroke綜合征發(fā)作者，則應及早考慮心臟起搏器治療