帕金森治療指南32

中國(guó)帕金森治療指南第1頁(yè)，共32頁(yè)。是一種常見(jiàn)的中老年神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病病理特征：黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性缺失及路易小體形成臨床四主征：靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩及姿勢(shì)步態(tài)異常帕金森?。≒arkinson

disease）

又稱震顫麻痹（paralysisagitans）第2頁(yè)，共32頁(yè)。氧化應(yīng)激線粒體功能缺陷蛋白過(guò)度表達(dá)聚集年齡老化遺傳及環(huán)境黑質(zhì)紋狀體通路中多巴胺減少發(fā)病機(jī)制第3頁(yè)，共32頁(yè)。臨床表現(xiàn)靜止性震顫肌強(qiáng)直運(yùn)動(dòng)徐緩

姿勢(shì)步態(tài)異常其他癥狀第4頁(yè)，共32頁(yè)。單胺氧化酶B型(MAOB)抑制劑：司來(lái)吉蘭+維生素E病理特征：黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性缺失及路易小體形成易在變換體位如轉(zhuǎn)身、起身和彎腰時(shí)發(fā)生，目前缺乏有效的治療措施，調(diào)整藥物劑量或添加藥物偶爾奏效自主神經(jīng)功能障礙：便秘、泌尿障礙和位置性低血壓MAO-B抑制劑：司來(lái)吉蘭，雷沙吉蘭，新劑型zydis司來(lái)吉蘭(口腔粘膜崩解劑)的吸收、作用、安全性均好于司來(lái)吉蘭標(biāo)準(zhǔn)片，目前國(guó)內(nèi)尚未上市。苯海索：因有較多副作用盡可能不要用，尤其老年男性患者，除非有嚴(yán)重震顫井明顯影響患者的日常生活能力。PD患者摔跤的最常見(jiàn)原因若采取以上措施患者仍有癥狀，則將左旋多巳逐步減量早期PD治療(Hoehn-YahrⅠ-II級(jí))亨廷頓?。喝缁颊哌\(yùn)動(dòng)障礙以肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少為主，應(yīng)與PD鑒別，據(jù)家族史，遺傳學(xué)檢查可鑒別黑質(zhì)紋狀體通路中多巴胺減少臨床四主征：靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩及姿勢(shì)步態(tài)異常早期階段首選DR激動(dòng)劑、MAO-B抑制劑或金剛烷胺或抗膽堿能藥治療的患者，發(fā)展至中期階段，則癥狀改善已不明顯，此時(shí)應(yīng)添加復(fù)方左旋多巴治療;中期PD治療(Hoehn-YahrⅢ級(jí))PD患者摔跤的最常見(jiàn)原因科普教育、心理疏導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)保證和運(yùn)動(dòng)也是PD治療中不容忽視的重要措施第5頁(yè)，共32頁(yè)。第6頁(yè)，共32頁(yè)。第7頁(yè)，共32頁(yè)。輔助檢查顱腦CT或MRI：除腦溝增寬、腦室擴(kuò)大外，無(wú)特征性改變SPECT和PET：可顯示腦內(nèi)多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體功能顯著降低，多巴胺遞質(zhì)合成減少及多巴胺受體早期超敏，晚期低敏等腦脊液檢查：少數(shù)患者中可有輕微蛋白升高，倘有多巴胺代謝產(chǎn)物高香草酸（HVA）含量降低基因檢查：基因突變第8頁(yè)，共32頁(yè)。診斷中老年發(fā)病，緩慢進(jìn)行性病程四項(xiàng)主征

statictremorrigiditybradykinesiagaitdisorder左旋多巴治療有效無(wú)眼外肌麻痹、小腦體征、體位性低血壓、錐體系損害、肌萎縮第9頁(yè)，共32頁(yè)。鑒別診斷特發(fā)性震顫早年發(fā)病，姿勢(shì)性或動(dòng)作性，常影響頭部，無(wú)肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)遲緩，飲酒或服用心得安震顫可顯著減輕，而典型的PD影響到面部和嘴唇繼發(fā)性帕金森綜合征藥物或中毒性：利血平、胃復(fù)安、鋰、MPTP、一氧化碳、二硫化碳血管性：腦外傷、腦卒中腦炎后：病前有腦炎，常見(jiàn)動(dòng)眼危象（發(fā)作性雙眼向上的不自主眼肌痙攣），皮脂溢出，流涎增多。第10頁(yè)，共32頁(yè)。遺傳性帕金森綜合征彌散性路易體?。憾嘁?jiàn)于60～80歲，以癡呆、幻覺(jué)、帕金森綜合征運(yùn)動(dòng)障礙為臨床特征，癡呆最早出現(xiàn)，對(duì)左旋多巴反應(yīng)不佳

肝豆?fàn)詈俗冃裕呵嗌倌昶诎l(fā)病，可有肢體粗大震顫（隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)加重，靜止時(shí)減輕）、肌強(qiáng)直、動(dòng)作緩慢，但有肝損害、角膜K-F環(huán)，血清銅、銅藍(lán)蛋白、銅氧化酶活性減低，尿銅增加亨廷頓?。喝缁颊哌\(yùn)動(dòng)障礙以肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少為主，應(yīng)與PD鑒別，據(jù)家族史，遺傳學(xué)檢查可鑒別第11頁(yè)，共32頁(yè)。帕金森疊加綜合征多系統(tǒng)萎縮：主要累及基底節(jié)、腦橋、橄欖、小腦及自主神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)左旋多巴不敏感

進(jìn)行性核上性麻痹：可有運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直，以垂直凝視不能最具特征，常伴額顳癡呆、假性球麻痹、構(gòu)音障礙錐體束征，對(duì)左旋多巴不敏感

皮質(zhì)基底節(jié)變性：可有運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直、姿勢(shì)不穩(wěn)、肌陣攣，還有皮質(zhì)損害癥狀（復(fù)合感覺(jué)缺失、一側(cè)肢體忽略、失語(yǔ)、失用），可見(jiàn)病理征，左旋多巴無(wú)效第12頁(yè)，共32頁(yè)。1817年由英國(guó)醫(yī)生JamesParkinson首先報(bào)告6例病例,對(duì)該病進(jìn)行了系統(tǒng)描述。1998年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)提出原發(fā)性PD治療的建議2005神經(jīng)病學(xué)會(huì)帕金森病起始治療指南（DiagnosisandinitialmanagementofParkinson’sdisease）2006年中國(guó)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組制定了首部中國(guó)PD治療指南年對(duì)PD治療指南進(jìn)行了必要的修改和補(bǔ)充。（中華神經(jīng)科雜志年5月第42卷第5期）ParkinsonDisease第13頁(yè)，共32頁(yè)。藥物治療抗膽堿能藥：苯海索因有較多副作用盡可能不要用，尤其老年男性患者，除非有嚴(yán)重震顫并明顯影響患者的日常生活能力。金剛烷胺復(fù)方左旋多巴(芐絲肼左旋多巴、卡比多巴左旋多巴)

DR激動(dòng)劑:目前大多推崇非麥角類DR激動(dòng)劑為首選藥物。因?yàn)檫@類長(zhǎng)半衰期制劑能避免對(duì)紋狀體突觸后膜DR產(chǎn)生“脈沖”樣剌激，從而預(yù)防或減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生。麥角類包括溴隱亭、培高利特、α·二氫麥角隱亭，非麥角類包括普拉克索(pramipexole)、吡貝地爾。麥角類DR激動(dòng)劑會(huì)導(dǎo)致心臟瓣膜病變和肺胸膜纖維化，現(xiàn)已不主張使用，而培高利特國(guó)內(nèi)已停用。第14頁(yè)，共32頁(yè)。藥物治療MAO-B抑制劑：司來(lái)吉蘭，雷沙吉蘭，新劑型zydis司來(lái)吉蘭(口腔粘膜崩解劑)的吸收、作用、安全性均好于司來(lái)吉蘭標(biāo)準(zhǔn)片，目前國(guó)內(nèi)尚未上市。COMT抑制劑：恩托卡朋（答是美）或托卡朋（柯丹），恩托卡朋需與復(fù)方左旋多巴同服，單用無(wú)效第15頁(yè)，共32頁(yè)。治療原則綜合治療：包括藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療、心理治療及護(hù)理等。藥物治療作為首選，手術(shù)治療為輔。無(wú)論藥物或手術(shù)只能改善癥狀不能阻止病情的發(fā)展，更無(wú)法治愈。目標(biāo)：有效改善癥狀，提高生活質(zhì)量堅(jiān)持“劑量滴定”、“以最小劑量達(dá)到滿意效果

第16頁(yè)，共32頁(yè)。保護(hù)性藥物治療PD一旦被診斷就應(yīng)及早予以保護(hù)性治療（保護(hù)性治療的目的是延緩疾病的發(fā)展改善患者的癥狀）單胺氧化酶B型(MAOB)抑制劑：司來(lái)吉蘭+維生素E多巴胺受體(DR)激動(dòng)劑：普拉克索，吡貝地爾輔酶QIO：大劑量可能有效第17頁(yè)，共32頁(yè)。Hoehn-Yahr分期評(píng)定法分期日常生活分級(jí)臨床表現(xiàn)一期正常生活Ⅰ僅一側(cè)障礙Ⅱ兩側(cè)肢體或軀干障礙，但無(wú)平衡障礙二期日常生活需部分幫助Ⅲ出現(xiàn)姿勢(shì)反射障礙的早期癥狀，身體功能稍受限，仍能從事某種程度工作，日常生活有輕中度障礙三期需全面幫助Ⅳ病情全面發(fā)展，功能障礙嚴(yán)重，雖能勉強(qiáng)行走、站立，日常生活有重障礙Ⅴ障礙嚴(yán)重，不能穿衣、進(jìn)食、站立、行走，無(wú)人幫助則臥床第18頁(yè)，共32頁(yè)。癥狀性治療早期PD治療(Hoehn-YahrⅠ-II級(jí))中期PD治療(Hoehn-YahrⅢ級(jí))晚期PD治療(Hoehn-YahrⅣ-V級(jí))第19頁(yè)，共32頁(yè)。早期治療<65歲的患者：①非麥角類DR激動(dòng)劑;②MAO-B抑制劑或加用維生素E;③金剛烷胺，若震顫明顯而其他抗PD藥物效果不佳則可選用抗膽堿能藥;④復(fù)方左旋多巴+兒茶酚·氧位·甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)抑制劑;⑤復(fù)方左旋多巴一般在①、②、③方案治療效果不佳時(shí)加用。、歐洲治療指南應(yīng)首選①方案≥65歲的患者或伴智能減退：首選復(fù)方左旋多巴，必要時(shí)可加用DR激動(dòng)劑、MAO-B或COMT抑制劑苯海索：因有較多副作用盡可能不要用，尤其老年男性患者，除非有嚴(yán)重震顫井明顯影響患者的日常生活能力。第20頁(yè)，共32頁(yè)。癥狀性治療早期PD治療(Hoehn-YahrⅠ-II級(jí))中期PD治療(Hoehn-YahrⅢ級(jí))晚期PD治療(Hoehn-YahrⅣ-V級(jí))第21頁(yè)，共32頁(yè)。中期治療早期階段首選DR激動(dòng)劑、MAO-B抑制劑或金剛烷胺或抗膽堿能藥治療的患者，發(fā)展至中期階段，則癥狀改善已不明顯，此時(shí)應(yīng)添加復(fù)方左旋多巴治療;早期階段首選低劑量復(fù)方左旋多巴治療的患者，至中期階段其癥狀改善也不顯著，此時(shí)應(yīng)適當(dāng)加大劑量或添加DR激動(dòng)劑、MAO-B抑制劑、金剛烷胺或COMT抑制劑

第22頁(yè)，共32頁(yè)。癥狀性治療早期PD治療(Hoehn-YahrⅠ-II級(jí))中期PD治療(Hoehn-YahrⅢ級(jí))晚期PD治療(Hoehn-YahrⅣ-V級(jí))第23頁(yè)，共32頁(yè)。晚期治療（極其復(fù)雜）

有疾病本身的進(jìn)展也有藥物副作用或并發(fā)癥的因素參與，一方面要繼續(xù)力求改善運(yùn)動(dòng)癥狀，另一方面處理一些可能產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀。.運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的治療姿勢(shì)步態(tài)障礙的治療非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療第24頁(yè)，共32頁(yè)。癥狀波動(dòng)的治療第25頁(yè)，共32頁(yè)。癥狀波動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)片換用控釋片以延長(zhǎng)左旋多巳的作用時(shí)間，更適宜在早期出現(xiàn)劑末惡化（C級(jí)證據(jù)）加用長(zhǎng)半衰期的DR激動(dòng)劑，普拉克索、羅匹尼羅為B級(jí)證據(jù)，卡麥角林、阿樸嗎啡為C級(jí)證據(jù)，溴隱亭為不能縮短"關(guān)"期，是C級(jí)證據(jù);加用COMT抑制劑，恩托卡朋為A級(jí)證據(jù)，托卡朋為B級(jí)證據(jù)加用MAO-B抑制劑，雷沙吉蘭為A級(jí)證據(jù)，司來(lái)吉蘭為C級(jí)證據(jù)手術(shù)治療主要是丘腦底核(STN)DBS可獲禪益，為C級(jí)證據(jù)第26頁(yè)，共32頁(yè)。異動(dòng)癥的治療劑峰異動(dòng)癥、雙相異動(dòng)癥和肌張力障礙第27頁(yè)，共32頁(yè)。姿勢(shì)步態(tài)障礙的治療PD患者摔跤的最常見(jiàn)原因易在變換體位如轉(zhuǎn)身、起身和彎腰時(shí)發(fā)生，目前缺乏有效的治療措施，調(diào)整藥物劑量或添加藥物偶爾奏效主動(dòng)調(diào)整身體重心、踏步走、大步走、聽(tīng)口令、聽(tīng)音樂(lè)、拍拍子行走或跨越物體(真實(shí)或假想的)等可能有益。必要時(shí)使用助行器甚至輪椅，做好防護(hù)。第28頁(yè)，共32頁(yè)。非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療精神障礙：首先考慮依次逐減或停用如下抗PD藥物:抗膽堿能藥、金剛烷胺、MAO-B抑制劑、DR激動(dòng)劑。若采取以上措施患者仍有癥狀，則將左旋多巳逐步減量自主神經(jīng)功能障礙：便秘、泌尿障礙和位置性低血壓睡眠障礙的治療：失眠、下肢不寧綜合征(RLS)和周期性肢動(dòng)癥(PLMS)，需要注意的是司來(lái)吉蘭需在早、中午服用，金剛烷胺需在下午4點(diǎn)前服用，RLS和PLMS的患者，在入睡前2h內(nèi)選用DR激動(dòng)劑治療十分有效，或使用復(fù)方左旋多巴也可奏效。第29頁(yè)，共32頁(yè)。手術(shù)治療早期藥物治療顯效而長(zhǎng)期治療療效明顯減退，同時(shí)出現(xiàn)異動(dòng)癥者可考慮手術(shù)治療手術(shù)方法主要有神經(jīng)核毀損術(shù)和DBS(腦深部電刺激術(shù))DBS相對(duì)無(wú)創(chuàng)、安全和可調(diào)控性而作為主要選擇手術(shù)靶點(diǎn)包括蒼白球內(nèi)側(cè)部(GPi)、丘腦腹中間核(VIM)和丘腦底核（STN）術(shù)前對(duì)左旋多巴有反應(yīng)可作為STNDBS治療估計(jì)預(yù)后的指標(biāo)(B級(jí)證據(jù))年齡和病程可作為STNDBS估計(jì)預(yù)后的指標(biāo)，病程短的年輕患者可能較年長(zhǎng)且病程長(zhǎng)的患者術(shù)后改善更為顯著(C級(jí)證據(jù))尚無(wú)足夠證據(jù)就GPi和VIMDBS的預(yù)后因素作出任何建議(U級(jí)證據(jù))。第30頁(yè)，共32頁(yè)。苯海索：因有較多副作用盡可能不要用，尤其老年男性患者，除非有嚴(yán)重震顫井明顯影響患者的日常生活能力。帕金森病（Parkinsondisease）

又稱震顫麻痹（paralysisagitans）晚期PD治療(Hoehn-YahrⅣ-V級(jí))亨廷頓?。喝缁颊哌\(yùn)動(dòng)障礙以肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)減少為主，應(yīng)與PD鑒別，據(jù)家族史，遺傳學(xué)檢查可鑒別中期PD治療(Hoehn-YahrⅢ級(jí))晚期PD治療(Hoehn-YahrⅣ-V級(jí))因?yàn)檫@類長(zhǎng)半衰期制劑能避免對(duì)紋狀體突觸后膜DR產(chǎn)生“脈沖”樣剌激，從而預(yù)防或減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生。中期PD治療(Hoehn-YahrⅢ級(jí))自主神經(jīng)功能障礙：便秘、泌尿障礙和位置性低血壓晚期PD治療(Hoehn-YahrⅣ-V級(jí))若采取以上措施患者仍有癥狀，則將左旋多巳逐步減量COMT抑制劑：恩托卡朋（答是美）或托卡朋（柯丹），恩托卡朋需與復(fù)方左旋多巴同服，單用無(wú)效科普教育、心理疏導(dǎo)、