肝硬化與糖尿病管理專家共識(shí)

肝硬化與糖尿病管理專家共識(shí)針對特殊人群的診療指導(dǎo)原則目錄共識(shí)概述01患病率與關(guān)聯(lián)性02分型與管理03治療原則04糖代謝特殊性05標(biāo)準(zhǔn)化診療方案06胰島素治療07研究與問題0801共識(shí)概述發(fā)表機(jī)構(gòu)和目的01發(fā)表機(jī)構(gòu)介紹中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會(huì)慢病管理分會(huì)是此次共識(shí)的發(fā)表機(jī)構(gòu)，致力于推動(dòng)慢性病管理領(lǐng)域的科學(xué)研究和臨床實(shí)踐，提升患者生活質(zhì)量。聚焦肝硬化與糖尿病該共識(shí)專注于肝硬化患者中糖尿病的分型與血糖管理問題，旨在提高對這一特殊群體的關(guān)注，優(yōu)化其血糖控制策略。形成專家共識(shí)目的通過形成《肝硬化合并糖尿病患者血糖管理專家共識(shí)》，目的是為相關(guān)患者提供標(biāo)準(zhǔn)化的健康教育、診療指導(dǎo)及科研方向，促進(jìn)患者健康。0203肝硬化與糖尿病關(guān)系高患病率關(guān)聯(lián)肝硬化患者中糖尿病的患病率顯著高于一般人群，介于14%至71%，這一數(shù)據(jù)強(qiáng)調(diào)了兩種疾病間的緊密聯(lián)系，提示臨床醫(yī)生應(yīng)重視這一群體的糖尿病篩查。01相互影響機(jī)制肝硬化與糖尿病之間存在相互影響的關(guān)系，例如NAFLD相關(guān)肝硬化增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，而糖尿病又促進(jìn)NAFLD進(jìn)展為肝硬化，這種雙向作用加劇了疾病的復(fù)雜性。02管理推薦策略鑒于肝硬化患者的高糖尿病患病率，建議對這些患者進(jìn)行常規(guī)的糖尿病篩查，并根據(jù)肝功能選擇合適的降糖藥物，這是管理這類病人的關(guān)鍵，旨在提高生活質(zhì)量和預(yù)后。0302患病率與關(guān)聯(lián)性肝硬化患者糖尿病患病率高010302肝硬化與糖尿病患病率肝硬化患者的糖尿病患病率顯著高于一般人群，介于14%到71%之間，其中NAFLD相關(guān)肝硬化的糖尿病患病率最高，達(dá)到56%。不同類型肝硬化的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)不同類型的肝硬化對糖尿病患病率有顯著影響，如NAFLD相關(guān)肝硬化、隱源性肝硬化、丙型肝炎肝硬化和酒精性肝硬化的糖尿病患病率分別為56%、51%、32%和27%。肝硬化患者糖尿病的危險(xiǎn)因素肝硬化患者糖尿病的危險(xiǎn)因素包括年齡大、超重和有T2DM家族史，這些因素增加了肝硬化患者發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。NAFLD與T2DM共同危險(xiǎn)因素肥胖與代謝綜合征肥胖和代謝綜合征是NAFLD與T2DM共同的重要危險(xiǎn)因素，兩者均與體內(nèi)脂肪過多和胰島素抵抗密切相關(guān)，增加了患病風(fēng)險(xiǎn)。01飲食習(xí)慣不良高糖、高脂的飲食習(xí)慣不僅促進(jìn)NAFLD的發(fā)展，也是T2DM的主要誘因之一，不良飲食導(dǎo)致的能量過剩是兩種疾病共同的危險(xiǎn)因素。02缺乏運(yùn)動(dòng)缺乏足夠的體力活動(dòng)會(huì)降低身體對胰島素的敏感性，增加NAFLD和T2DM的風(fēng)險(xiǎn)，運(yùn)動(dòng)不足是兩種疾病共有的重要危險(xiǎn)因素之一。0303分型與管理肝硬化合并糖尿病類型NAFLD相關(guān)肝硬化合并T2DM這種類型的糖尿病與非酒精性脂肪肝?。∟AFLD）相關(guān)的肝硬化患者中出現(xiàn)，無論糖尿病是在肝硬化之前還是之后發(fā)生，均可視為普通2型糖尿病。肝源性糖尿?。℉D）肝源性糖尿病主要發(fā)生在除NAFLD以外的其他病因?qū)е碌母斡不颊咧?，如病毒性肝炎、酒精性肝病等，特點(diǎn)是先有肝硬化后出現(xiàn)糖尿病。肝硬化合并特殊類型糖尿病包括1型糖尿病、胰源性糖尿病及藥物/化學(xué)物質(zhì)誘導(dǎo)的糖尿病等，這類糖尿病在肝硬化患者中較為少見，涉及多種不同病因和機(jī)制。肝源性糖尿病獨(dú)立亞型010203肝硬化與糖尿病高發(fā)關(guān)聯(lián)肝硬化患者中糖尿病的患病率遠(yuǎn)高于一般人群，這一顯著差異提示肝源性糖尿病可能具有獨(dú)特的病理生理機(jī)制，需作為獨(dú)立亞型進(jìn)行研究。肝臟移植后的糖尿病緩解約67%的肝源性糖尿病患者在經(jīng)歷肝臟移植手術(shù)后糖尿病癥狀得到緩解，這一現(xiàn)象進(jìn)一步支持了肝源性糖尿病作為一個(gè)獨(dú)立亞型的觀點(diǎn)。肝硬化誘發(fā)的代謝異常肝硬化的病理生理學(xué)改變可導(dǎo)致高胰島素血癥、胰島素抵抗和餐后高血糖等代謝異常，這些改變是肝源性糖尿病區(qū)別于其他糖尿病類型的特征。04治療原則降糖藥物選擇010203吡格列酮與磺脲類藥物應(yīng)用吡格列酮適用于肝功能良好或輕度損傷的肝硬化患者，而磺脲類藥物作為二線選擇，兩者均需警惕不良反應(yīng)如體質(zhì)量增加和低血糖事件。瑞格列奈與那格列奈使用限制瑞格列奈禁用在肝功能損傷的肝硬化患者中，那格列奈則需根據(jù)肝功能損傷程度調(diào)整劑量，并警惕低血糖風(fēng)險(xiǎn)，確保用藥安全。胰島素與DPP-4抑制劑的選擇胰島素適用于任何程度肝功能損傷的肝硬化患者，而DPP-4抑制劑的選擇需考慮肝功能狀況，部分藥物無需調(diào)整劑量，確保降糖效果同時(shí)減少副作用。常規(guī)篩查和監(jiān)控010203肝硬化與糖尿病篩查鑒于糖尿病是肝硬化患者的常見合并癥，對肝硬化患者進(jìn)行常規(guī)的糖尿病篩查變得至關(guān)重要，以早期發(fā)現(xiàn)并管理這一并發(fā)癥。診斷和監(jiān)測方法推薦意見強(qiáng)調(diào)不單獨(dú)使用FPG或HbA1c來診斷肝硬化患者的糖尿病，建議通過OGTT測定2hPG來診斷，特別是對于肝功能損傷的患者。夜間低血糖監(jiān)控考慮到肝硬化患者容易出現(xiàn)夜間低血糖事件，對于低血糖高危人群需要密切監(jiān)測血糖，以確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理低血糖情況。05糖代謝特殊性糖耐量減低糖耐量減低定義糖耐量減低是指人體對葡萄糖的吸收和利用能力下降，導(dǎo)致血糖水平在餐后異常升高，這種情況在肝硬化患者中尤為常見。肝硬化與糖耐量減低肝硬化患者的肝功能損傷影響其對葡萄糖的處理能力，研究顯示幾乎所有肝硬化患者都存在糖耐量減低或糖尿病，這強(qiáng)調(diào)了肝臟健康對血糖控制的重要性。診斷標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整鑒于肝硬化影響血糖指標(biāo)的敏感性，推薦使用較低的空腹血糖（FPG）診斷界值5.9mmol/L來更準(zhǔn)確地診斷糖耐量減低，而非常規(guī)的7.0mmol/L。010203餐后血糖升高肝硬化與餐后高血糖肝硬化患者因肝臟糖原儲(chǔ)備減少，導(dǎo)致餐后血糖升高現(xiàn)象更為明顯，這是肝硬化合并糖尿病患者區(qū)別于普通T2DM的重要臨床特征?？崭寡亲兓幻黠@在肝硬化合并糖尿病的情況下，由于肝臟功能受損，空腹血糖（FPG）的升高并不如餐后血糖升高那么顯著，這需要醫(yī)生在診斷時(shí)特別注意。糖耐量減低的影響肝硬化患者的糖耐量普遍減低，這意味著他們的身體對血糖的調(diào)節(jié)能力下降，從而使得餐后高血糖成為這一群體中一個(gè)突出的臨床問題。06標(biāo)準(zhǔn)化診療方案改善管理和預(yù)后010203血糖控制策略針對肝硬化合并糖尿病患者，血糖控制需根據(jù)肝功能和年齡個(gè)性化設(shè)定目標(biāo)，尤其注意避免低血糖反應(yīng)，確保治療安全性。生活方式的調(diào)整通過糖尿病飲食和適量運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)治療效果，同時(shí)注重個(gè)體化管理，特別是對營養(yǎng)不良或有肌少癥的患者進(jìn)行特別關(guān)注和調(diào)整。藥物治療與營養(yǎng)支持定期監(jiān)測血糖和血液胰島素濃度，合理應(yīng)用藥物預(yù)防心血管疾病，并對營養(yǎng)不良或肌少癥患者實(shí)施營養(yǎng)補(bǔ)充，以優(yōu)化治療效果。非NAFLD病因分析病毒性肝炎與肝硬化乙型和丙型肝炎病毒感染是導(dǎo)致肝硬化的主要原因之一，這類肝硬化先于糖尿病的發(fā)生，被歸類為肝源性糖尿病，與NAFLD的發(fā)病機(jī)制不同。酒精性肝病與肝硬化長期過量飲酒導(dǎo)致的酒精性肝病可進(jìn)展為肝硬化，這種肝硬化同樣先于糖尿病的發(fā)生，屬于肝源性糖尿病，與非酒精性脂肪肝?。∟AFLD）的病因不同。自身免疫性肝病與肝硬化自身免疫性肝病引起的肝硬化，以及長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療誘發(fā)的糖尿病，均屬于非NAFLD病因，這些病因?qū)е碌母斡不扔谔悄虿〉陌l(fā)生，歸類為肝源性糖尿病。07胰島素治療個(gè)體化治療010302血糖控制目標(biāo)設(shè)定肝硬化患者因肝功能損傷影響胰島素水平和降糖作用，需根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果個(gè)體化制定血糖控制目標(biāo)，以降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)。胰島素使用在肝硬化合并糖尿病患者治療中，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇胰島素品種和劑量，考慮是否聯(lián)合口服降糖藥物，并注意調(diào)整速效胰島素的藥代動(dòng)力學(xué)特性。生活方式管理對于超重或肥胖且肝功能良好的肝硬化患者，推薦與無肝硬化患者相同的飲食控制和體育鍛煉方案，而營養(yǎng)不良或肌少癥患者則應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)支持。降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化治療策略針對肝硬化患者的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，通過定期血糖監(jiān)測定制個(gè)性化的胰島素治療方案，旨在有效控制血糖同時(shí)避免低血糖反應(yīng)。慎用特定藥物鑒于磺脲類藥物和格列奈類藥物可能增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，對于嚴(yán)重肝病患者及有低血糖傾向的患者，建議避免使用這些藥物。生活方式與營養(yǎng)管理通過飲食控制、體育鍛煉以及適量蛋白質(zhì)攝入的生活方式管理，結(jié)合夜間加餐等營養(yǎng)支持措施，降低肝硬化合并糖尿病患者的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。08研究與問題肝病與糖尿病關(guān)系研究020301肝硬化患者糖尿病患病率肝硬化患者的糖尿病患病率顯著高于普通人群，不同原因?qū)е碌母斡不颊咛悄虿』疾÷蚀嬖诓町?，其中NAFLD相關(guān)肝硬化患者糖尿病患病率最高。糖尿病對肝硬化的影響合并糖尿病的肝硬化患者面臨更高的肝病并發(fā)癥和全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)，糖尿病還增加了肝性腦病、食管胃底靜脈曲張破裂出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)。治療和管理建議對于肝硬化患者，有效防治糖尿病至關(guān)重要，推薦使用他汀類藥物和阿司匹林降低慢性肝病合并T2DM患者肝硬化和HCC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。待解決的臨床問題010302