類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎綜述4572

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎綜述

臨床03－4班馬燕楊帆趙筱卓

關(guān)鍵詞：類風(fēng)濕,關(guān)節(jié)炎；分型；病因；診斷；治療；綜述

1.概論類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RheumatoidArthritis,RA）習(xí)慣稱類風(fēng)濕。我國(guó)以前的教科書(shū)和文獻(xiàn)上曾稱為僂麻質(zhì)斯、慢性風(fēng)濕病、畸形性關(guān)節(jié)炎、增殖性關(guān)節(jié)炎和萎縮性關(guān)節(jié)炎，以后多稱偽風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，二十世紀(jì)六十年代以后的文獻(xiàn)統(tǒng)一采用類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的名稱。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種病因不明的慢性、消耗性、反復(fù)發(fā)作、以關(guān)節(jié)癥狀為主的自身免疫性疾病。該病多發(fā)于女性，其發(fā)病率國(guó)內(nèi)尚無(wú)精確的統(tǒng)計(jì)，估計(jì)在1.08%左右，歐美國(guó)家的發(fā)病率較高，約為0.5~3%【1】。其典型的臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的對(duì)稱的多發(fā)性小關(guān)節(jié)炎，以手、腕、足、膝等關(guān)節(jié)最常受累。早期可有紅、腫、熱、痛和關(guān)節(jié)功能障礙。晚期關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度的強(qiáng)直和畸形，并有骨腐蝕和骨骼肌的萎縮，嚴(yán)重影響日常生活和工作，是一種致殘率較高的疾病。

1.1發(fā)展簡(jiǎn)史早在1763年Sauvages就曾描述過(guò)一種可能發(fā)生于急性風(fēng)濕病后的繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎：手指腫脹形如胡桃，但從不象痛風(fēng)那樣形成結(jié)石或周期性發(fā)作，而常是突然發(fā)作，侵犯手腳，并使手指變形彎曲，且持續(xù)存在直至死亡。最早區(qū)別RA的是巴黎醫(yī)生Candré-Beauvais。1880年他在論文中以“原發(fā)虛弱性痛風(fēng)”（gotteasthéniqueprimitive）記述了本病的大部分突出表現(xiàn)，并指出此病好發(fā)于女性；他認(rèn)為本病在“原來(lái)虛弱”和貧困人中發(fā)生，而真性通風(fēng)則在強(qiáng)健富裕人中發(fā)生。1819年Brodie對(duì)RA作了比較清楚的描述，指出病變從滑膜炎開(kāi)始，繼而引起關(guān)節(jié)軟骨損害。約在19世紀(jì)中葉Remark（1858）等根據(jù)病變的雙側(cè)性和對(duì)稱性以及有選擇地使手臂肌肉廢用等，提出本病繼發(fā)于脊髓損害的觀點(diǎn)，但在脊髓中從未證實(shí)有病變。1859年Garrod提出以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎來(lái)代替諸如風(fēng)濕性痛風(fēng)、慢性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等許多其他名稱【2】。1967年Charcot對(duì)痛風(fēng)、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行了杰出的臨床分類。1896年Bannatyne發(fā)表了首張RA放射線圖像。1904年Goldthwait首次對(duì)“萎縮性”（類風(fēng)濕）與增生性（骨性）關(guān)節(jié)炎進(jìn)行了分類。1907年Strangoways在研究特殊疾病的劍橋委員會(huì)贊助下，對(duì)RA進(jìn)行了病理學(xué)探討，并重新提出RA可能是感染所致。1912年芝加哥的Billings提出RA是對(duì)不同的慢性局灶性感染發(fā)生反應(yīng)的類風(fēng)濕因子假說(shuō)，從此開(kāi)始了對(duì)類風(fēng)濕因子的探討。1940年Waaler在研究補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，羊紅細(xì)胞加入兔抗羊細(xì)胞血清后與某些RA患者血清發(fā)生凝集反應(yīng)。1947年在Rose實(shí)驗(yàn)室中一位患有RA的試驗(yàn)員，用她本人的血清作對(duì)照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)與羊紅細(xì)胞呈高滴度凝集反應(yīng)。由此Rose與Ragan于1948年創(chuàng)立了以致敏的羊紅細(xì)胞凝集反應(yīng)作為診斷RA的方法。以后又經(jīng)過(guò)多次改進(jìn)，1956年Singer與Plotz發(fā)表了采用人球蛋白包裹聚苯乙烯乳膠顆?；鞈乙鹤鳛闄z查液的新方法，并迅速得到推廣使用【3】。

1.2流行病學(xué)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）多見(jiàn)于亞熱帶、溫帶和寒帶地區(qū)，但在任何氣象帶均可發(fā)生。事實(shí)上，世界上尚無(wú)任何地區(qū)或民族完全沒(méi)有RA【4】。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界患病率平均1％左右，美國(guó)為3.0%，日本為0.3%，我國(guó)初步流行病學(xué)調(diào)查為0.29%【5】，以東北、華北居多。女

性易患本病，女性與男性罹患本病之比例約2～3:1。RA可見(jiàn)于任何年齡，但患病率隨年齡而增高，以40～60歲為發(fā)病高峰【6】【7】，這一情況至少持續(xù)至65歲以上【8】。發(fā)病率與年齡關(guān)系也呈類似趨勢(shì)。不少資料表明，近年來(lái)RA在女性中的發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，而在男性則否。其原因尚不清楚，有認(rèn)為與口服避孕藥的普遍應(yīng)用有關(guān)，該藥對(duì)RA具有保護(hù)作用。本病種族間4分布存在差異。如美國(guó)15歲以上白人中，RA（ARA標(biāo)準(zhǔn)中典型RA和確定RA）年發(fā)病率約為67/10萬(wàn)，但亞利桑那州Pima印第安人年齡標(biāo)化發(fā)病率卻高達(dá)422/10萬(wàn)【9】，其他一些北美印第安人也相類似；而美國(guó)黑人RA患病率則低于白人。RA在香港為一罕見(jiàn)疾病，但在地理上臨近的菲律賓人群中則甚為常見(jiàn)。遺傳因素在RA的發(fā)生中具有重要作用。RA的家庭聚集性以及單卵雙胎較之雙卵雙胎對(duì)本病的發(fā)生具有更高一致率，均提示遺傳因素的作用。HLA－DRB1基因具有豐富的多態(tài)性，編碼共同表位的DRB1基因在不同種族、民族、地區(qū)中都發(fā)現(xiàn)與RA有關(guān)聯(lián)，但具體關(guān)聯(lián)基因有較大差異。這種關(guān)聯(lián)基因的差異是不同地區(qū)、民族RA臨床異質(zhì)性的遺傳基礎(chǔ)之一。有研究顯示DR4在中國(guó)正常人群陽(yáng)性率22.2%，在中國(guó)RA人群陽(yáng)性率48.8%，考慮到人種差異，剔除內(nèi)蒙古的研究人群后，差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中DRB1*0405是主要易感基因，與新加坡華人、中國(guó)香港地區(qū)華人、馬來(lái)西亞華人、日本、韓國(guó)等東方人群中的報(bào)道較為一致；該研究同時(shí)報(bào)告DRB1*0404、DRB1*0410基因在大陸人群與RA的關(guān)聯(lián)【10】。也有人研究TAP基因在RA等自身免疫病發(fā)生過(guò)程的可能作用機(jī)制，Colonna等人在分析胰島素依賴型糖尿病時(shí)發(fā)現(xiàn)TAP2665位Thr/Thr和687位Stop/Stop表型頻率明顯高于正常人【11】。朱乃碩等對(duì)88例正常人及54例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的研究結(jié)果顯示,TAP2687位密碼子為雜合Gly/Stop表型（TAP2長(zhǎng)鏈型與短鏈型雜合子）則表現(xiàn)為顯著的RA抗性，而687位密碼子終止碼純合型Stop/Stop（短鏈純合子)則表現(xiàn)為RA易感性【12】。有報(bào)道稱主要存在于魚(yú)油中的n－3脂肪酸可能具有預(yù)防類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的作用或者具有減輕該病癥狀的作用。n－3脂肪酸摻入細(xì)胞似乎抑制與炎癥有關(guān)的3條生化途徑?？缥幕?cross-cultural)研究提示,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在n－3脂肪酸攝入量高的人群中可能比較少見(jiàn)或不嚴(yán)重,如在愛(ài)斯基摩人和Faroe島人中即如此。補(bǔ)充魚(yú)油干預(yù)試驗(yàn)研究提示對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人有一定的有益作用。不過(guò)幾乎沒(méi)有分析流行病學(xué)研究探討膳食因素與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎之間的關(guān)系。在華盛頓州西部324名婦女中開(kāi)展了一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的病例-對(duì)照研究。324名類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎婦女與1245名對(duì)照完成了側(cè)重于5年膳食攝入情況的食物頻率調(diào)查表。烤魚(yú)消費(fèi)量與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎危險(xiǎn)下降顯著相關(guān),其它海產(chǎn)食品的消費(fèi)量則不然。這種關(guān)系在類風(fēng)濕性因子陽(yáng)性病例中更加明顯。蛋白質(zhì)攝入量比較高，且在熱量中占較高比例，與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎危險(xiǎn)下降有關(guān)，而總熱量攝入較高則危險(xiǎn)增加。該作者認(rèn)為烤魚(yú)的預(yù)防作用可能是由于烤魚(yú)的n－3脂肪酸較高之故，而在本研究中沒(méi)有預(yù)防作用的其他海產(chǎn)品n－3脂肪酸含量較低。在開(kāi)展該項(xiàng)研究的地區(qū)，人們食用的烤魚(yú)多為含有大量n－3脂肪酸的鮭魚(yú)?！翱尽濒~(yú)的這種作用可能與用這種加工方法加工的魚(yú)的種類有關(guān)，而與加工方法本身無(wú)關(guān)【13】。

1.3發(fā)病類型1.3.1隱襲型約占75％。首發(fā)癥狀常在關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)晨僵、腫痛，以近端指間關(guān)節(jié)尤其中指指間關(guān)節(jié)最為多見(jiàn)，上肢比下肢常見(jiàn)，多呈對(duì)稱性，持續(xù)數(shù)周，可有間歇性、游走性表現(xiàn)，常伴低熱、疲乏、無(wú)力、周身不適，食欲不振和體重下降等。1.3.2急性發(fā)作型約占8％～15％。關(guān)節(jié)癥狀和全身癥狀均比較嚴(yán)重。由于滑膜和關(guān)節(jié)周?chē)M織受累，關(guān)

節(jié)腫脹，而引起嚴(yán)重疼痛，患者常需臥床，不敢活動(dòng)，持續(xù)1～2個(gè)月，一般不發(fā)熱，多需適當(dāng)治療才能緩解。1.3.3間歇發(fā)作型約占15％～20％。特點(diǎn)是關(guān)節(jié)腫脹，疼痛呈周期性反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，自行消退，間歇數(shù)日、數(shù)周后又頻繁發(fā)作。任何關(guān)節(jié)均可被侵犯，但以指、趾、踝、膝關(guān)節(jié)多見(jiàn)。多數(shù)可自行終止發(fā)作，預(yù)后良好，一般不致關(guān)節(jié)破壞，不留后遺癥。1.3.4成人Still病型約占3％～5％。此型國(guó)內(nèi)比國(guó)外常見(jiàn)，原稱“亞急性變態(tài)反應(yīng)性敗血癥”，由于全身多系統(tǒng)損害明顯，故又稱“全身癥狀型”。臨床表現(xiàn)為不明原因的突然高熱，達(dá)39～40℃以上，可呈弛張熱、間歇熱、稽留熱等熱型，熱程可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月不等，伴有軀干、四肢出現(xiàn)直徑2～5mm的淡紅色斑丘疹，不癢不痛，隨熱退而消失。多數(shù)患者肝脾腫大，白細(xì)胞增高，有核左移現(xiàn)象，亦可呈類白血病反應(yīng)，嗜酸性粒細(xì)胞增多，血沉增快，RF陰性。關(guān)節(jié)癥狀開(kāi)始不突出，一般只有少數(shù)關(guān)節(jié)受累，多為膝、踝、腕等大關(guān)節(jié)，部分病人只有關(guān)節(jié)疼痛而無(wú)腫脹，可隨熱退而減輕。多數(shù)在發(fā)熱數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年后出現(xiàn)典型RA。此型患者可出現(xiàn)周期性發(fā)作與緩解交替進(jìn)行。1.3.5非典型發(fā)作型類風(fēng)濕癥狀早期極不典型，往往先有長(zhǎng)期低熱，并有疲乏、易累。倦怠，無(wú)固定的關(guān)節(jié)、肢體酸痛等前驅(qū)癥狀，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年之后，出現(xiàn)典型的RA癥狀，可先有1～2個(gè)指關(guān)節(jié)或跖趾關(guān)節(jié)結(jié)腫痛，然后再逐漸波及多關(guān)節(jié)【3】。1.3.6幼年型RA（幼年Still病型）幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（juvenilerheumatoidarthritis,JRA）是一種原因不明的以慢性滑膜炎為主要特征，并伴有全身多系統(tǒng)損害的發(fā)生于兒童的全身結(jié)締組織病。JRA可發(fā)生于兒童期的任何年齡；性別間的發(fā)生率與JRA的不同臨床類型有關(guān)。根據(jù)北京兒童醫(yī)院1987～1991年期間住院的1950名14歲以下的兒童風(fēng)濕性疾病分析，JRA占19.6%，男女之比1.9:1，男性患兒占多數(shù)【14】。

1.4全身受累的損害類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是周身性疾病，其病變不僅局限于關(guān)節(jié)，同時(shí)可累及其他組織與器官。一般認(rèn)為關(guān)節(jié)外組織器官的累及，主要見(jiàn)于類風(fēng)濕因子持續(xù)陽(yáng)性或病情發(fā)展嚴(yán)重時(shí)。1.4.1類風(fēng)濕性皮下結(jié)節(jié)這種結(jié)節(jié)的病理特征是結(jié)節(jié)中心為不規(guī)則的纖維樣壞死，其中含有RF免疫復(fù)合物，其周?chē)@有大量的成纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和巨嗜細(xì)胞，外層為肉芽組織，其后逐漸變?yōu)槌衫w維細(xì)胞和致密的結(jié)締組織硬結(jié)。發(fā)生率一般為10％～20％，有報(bào)告高達(dá)26％。多發(fā)生于關(guān)節(jié)周?chē)峭徊课唬畛Ｔ邡椬爨雇幌?，其次為后枕部、手、膝、坐骨結(jié)節(jié)、尾骶部以及跟腱、前臂伸肌皮面等部位。常為圓形硬結(jié)，直徑約0.2～3cm或更大，多可推動(dòng)，但若位于骨膜下與腱鞘或關(guān)節(jié)囊粘連時(shí)，則不能推動(dòng)。一般無(wú)觸痛，有時(shí)可因外傷或摩擦導(dǎo)致結(jié)節(jié)破潰、感染而引起紅腫。結(jié)節(jié)數(shù)目多少不定，可單個(gè)出現(xiàn)，也可對(duì)稱分布。皮下結(jié)節(jié)的出現(xiàn)，多見(jiàn)于類風(fēng)濕高度活動(dòng)期。并常提示有全身并發(fā)癥，因此可作為明確診斷，判定病變活動(dòng)度和提示預(yù)后的指標(biāo)之一【3】。1.4.2類風(fēng)濕性血管炎由于免疫復(fù)合物在血管壁的沉積，引起血管的炎癥和閉賽，臨床上稱之為類風(fēng)濕性血管炎，也稱惡性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。分為二型：一是周?chē)苎?，表現(xiàn)為指趾的壞死，甲床淤斑；二是累及內(nèi)臟多器官的全身性血管炎，病情急，表現(xiàn)為不對(duì)稱性多神經(jīng)炎、發(fā)炎、白細(xì)胞增多、肢體壞死、各種內(nèi)臟損害等，預(yù)后多不良【1】。

1.4.3肌肉萎縮受累關(guān)節(jié)附近的肌肉可以出現(xiàn)萎縮現(xiàn)象，如手部及肢體常見(jiàn)骨間肌、大魚(yú)際肌、股四頭肌、腓腸肌的萎縮，其原因主要是廢用及長(zhǎng)期慢性消耗所致。1.4.4腱鞘炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎同時(shí)侵犯附近的肌腱和腱鞘，即形成腱鞘炎，如手腕部，早期常發(fā)生尺側(cè)腕伸肌的腱鞘炎，腕部腱鞘炎壓迫正中神經(jīng)可產(chǎn)生腕管綜合征。1.4.5腎損害RA以往被認(rèn)為很少累及腎臟【15】早年對(duì)RA腎損害病理改變的認(rèn)識(shí)主要來(lái)自尸檢資料，即便發(fā)生腎損害也以腎淀粉樣變性和繼發(fā)于藥物的毒副作用者多見(jiàn)【16】。但近年來(lái)腎活檢發(fā)現(xiàn)，腎臟病理改變以及系膜增生性腎炎、膜性腎病最為多見(jiàn)。RA引起腎臟損害可分為四類，即原發(fā)性免疫性損害、壞死性血管炎腎損害、繼發(fā)性淀粉樣變及藥物性腎損害【17】。1.4.6肺損害由于肺臟還有豐富的結(jié)締組織和血管而成為風(fēng)濕性疾病易累及的器官之一，且隨著RA病程延長(zhǎng)，肺受累的機(jī)率增高，約11％的RA病人會(huì)激發(fā)肺間質(zhì)性病變【18】。近年來(lái)，RA導(dǎo)致肺損害已引起人們的普遍重視，該病變主要有四種：胸膜炎及胸腔積液；位于肺外周的壞死樣結(jié)節(jié)；慢性纖維性肺泡炎；彌漫性肺間質(zhì)纖維化【19】。研究表明RA患者早期引起的肺功能損害，主要以彌散功能障礙為主【20】，限制性通氣障礙與阻塞性通氣障礙并存且以限制性通氣障礙為主，此外見(jiàn)較高比例的小氣道阻塞、肺氣腫和通氣功能減退，其原因主要為肺間質(zhì)受累致小氣道阻塞、肺容積異常改變和肺毛細(xì)血管床減少所致，但TLC大幅下降的現(xiàn)象并未見(jiàn)到【21】。1.4.7心臟損害病變可累及心臟，表現(xiàn)為心包、心肌、心內(nèi)膜、傳導(dǎo)系統(tǒng)以及冠狀動(dòng)脈等處的損害。過(guò)去認(rèn)為RA很少發(fā)生心臟損害，主要原因?yàn)槎鄶?shù)RA的心臟損害程度較輕，常無(wú)明顯的臨床癥狀，同時(shí)患者四肢關(guān)節(jié)腫脹、疼痛等癥狀明顯，患者活動(dòng)量小，輕度心功能不全等心臟癥狀常被忽視，隨著實(shí)驗(yàn)室檢查手段的提高，及對(duì)RA心臟損害的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，目前認(rèn)為RA發(fā)生心臟損害并非少見(jiàn)，約占RA的40％【22】。在使用皮質(zhì)類固醇及免疫調(diào)節(jié)劑治療原發(fā)病控制類風(fēng)濕活動(dòng)的同時(shí)，還應(yīng)對(duì)心臟組織損傷導(dǎo)致的心力衰竭、心率失常、心絞痛甚至心急梗塞，及時(shí)給予相應(yīng)的常規(guī)治療【23】。1.4.8其他類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的全身?yè)p害還可累及神經(jīng)系統(tǒng)【24】、眼表【25】、血液【26】等，并且可以合并干燥綜合征【27】、強(qiáng)直性脊柱炎【28】和骨質(zhì)疏松【29】等。

2．病因與發(fā)病機(jī)制類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因雖經(jīng)多年廣泛的研究，目前尚無(wú)定論，目前認(rèn)為其發(fā)病可能與以下因素有關(guān)。

2.1感染因素病毒及細(xì)菌等感染產(chǎn)生的許多炎性因子可引起關(guān)節(jié)滑囊損傷。而多種實(shí)驗(yàn)表明了感染因素與本病的關(guān)系【30】：①以鏈球菌胞壁碎片水懸液注入小鼠腹腔,可引起慢性關(guān)節(jié)滑膜炎;②由伯氏疏螺旋體引起的萊姆病,晚期表現(xiàn)類似RA;③RA患者糞便中可培養(yǎng)出大量產(chǎn)氣莢膜桿菌;④80%RA患者血清中有高滴度抗EB病毒抗體,且EB病毒激活的B淋巴細(xì)胞增加;⑤RA患者血清中抗結(jié)核桿菌65Kd熱休克蛋白抗體升高,此65Kd熱休克蛋白與人

膠原、氨基乙糖結(jié)構(gòu)相似。⑥成人細(xì)小病毒B19感染亦可導(dǎo)致一過(guò)性關(guān)節(jié)炎,有人發(fā)現(xiàn)77%的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎滑膜中有B19基因,100%的活動(dòng)性滑膜炎的滑膜組織表達(dá)B19【31】。此外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還發(fā)現(xiàn),死結(jié)核桿菌可致鼠佐劑性炎癥,佐劑性關(guān)節(jié)炎鼠的Ｔ淋巴細(xì)胞克隆可通過(guò)分子模擬機(jī)制與關(guān)節(jié)軟骨的蛋白多糖發(fā)生交叉反應(yīng),導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎癥,細(xì)菌可能借助菌體蛋白與患者自身蛋白的交叉免疫反應(yīng)而致病。近年研究顯示,A型鏈球菌、大腸桿菌、奇異變形桿菌、腸道厭氧菌的感染也可能與RA起病有關(guān),但缺乏直接證據(jù)。最近還有人提出,RA的發(fā)病可能與丙肝病毒有關(guān)。但是RA患者的關(guān)節(jié)液和滑囊組織中從未發(fā)現(xiàn)過(guò)菌體抗原物質(zhì)及細(xì)菌,在RA患者的血清中也從未發(fā)現(xiàn)過(guò)與RA有直接關(guān)系的病毒抗原或殼體抗原抗體。因此,細(xì)菌、病毒等感染在RA發(fā)病中可能只起到一定促進(jìn)作用,但不是主要病因【32】。感染因素或呈慢性感染狀態(tài);或僅早期存在,激發(fā)免疫反應(yīng)后被清除,因分子模擬機(jī)制作用于自身抗原發(fā)生持續(xù)免疫反應(yīng)。

2.2遺傳因素通過(guò)對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)近親發(fā)病率較高,并且患1型糖尿病的婦女得RA的危險(xiǎn)比正常人增大10倍。提示RA與遺傳有關(guān)?，F(xiàn)已知人類白細(xì)胞抗原(HLA)是一個(gè)重要的遺傳基因系統(tǒng),位于第6對(duì)染色體上,具有A、B、C、D、DR、DQ和DP位點(diǎn),每點(diǎn)控制著不同數(shù)目的抗原.國(guó)內(nèi)外的研究證明【33－36】，RA的發(fā)病與HLA-DR基因有一定的關(guān)聯(lián)性。現(xiàn)認(rèn)為DR基因及其產(chǎn)物主要以三種方式參與RA的發(fā)病。2.2.1共同位點(diǎn)學(xué)說(shuō)Stastny于70年代中期發(fā)現(xiàn)60%-80%。白種人RA患者攜帶HLA-DR4基因單倍型，而對(duì)照組為20%-25%。在美國(guó)、日本、印度、中國(guó)人RA患者的HLA-DR4的檢出率亦高于對(duì)照組。但不同種族的遺傳背景有差異。如YaKima印第安人中DR4單倍型非常少見(jiàn)，而DRW5DW10亞型表達(dá)明顯增高，這些人種DR1和DR10的檢出率明顯增高。這說(shuō)明RA是一個(gè)遺傳背景不均一的疾病。目前還發(fā)現(xiàn)HLA-DR4至少有14種亞型，其中DW4DW15和RA相關(guān)，而DW10和DW13與RA無(wú)關(guān)。對(duì)DW4DW14和DW15編碼的氨基酸序列進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：這些DRB1分子第三個(gè)高變區(qū)HVR3分子的第70-74位氨基酸殘基是相同的，共同具有谷一賴（精）-精-丙-丙序列。這幾個(gè)氨基酸殘基恰位于HLA-II類分子抗原結(jié)合槽的螺旋部位，這些氨基酸具有共同的抗原結(jié)合特性，可與致關(guān)節(jié)炎的抗原肽結(jié)合并遞呈給T細(xì)胞，導(dǎo)致RA發(fā)病。而DW10和DW13亞型的B1鏈HVR3區(qū)的第70-74位氨基酸殘基則與上述不同。說(shuō)明了了疾病相關(guān)基因所表達(dá)的共同氨基酸序列與RA的發(fā)病有關(guān)。這就是共同位點(diǎn)學(xué)說(shuō)。但一些正常人也表達(dá)DR4等位基因而不發(fā)病，說(shuō)明RA的發(fā)病過(guò)程中還有其他因素的參與。2.2.2分子模擬學(xué)說(shuō)Koudier等人發(fā)現(xiàn)EB病毒包膜的一種糖蛋白gp110的部分序列和HLA-DRB1的第70-74位氨基酸相同（谷-賴-精-丙-丙），對(duì)合成的含有此段序列的gp110和DR4多肽研究發(fā)現(xiàn)抗DW4抗體可以和gp110蛋白結(jié)合，抗gp110抗體可以和DW4結(jié)合。由此推斷，EB病毒感染誘發(fā)T細(xì)胞對(duì)gp110的免疫反應(yīng)有可能和DR4及DW4發(fā)生交叉反應(yīng)，誘發(fā)自身免疫反應(yīng)導(dǎo)致RA發(fā)??；或機(jī)體對(duì)自身抗原的耐受導(dǎo)致對(duì)EB病毒的交叉耐受，使其在體內(nèi)長(zhǎng)期存活，EB病毒的核抗原與人類其它自身抗原，如膠原、肌對(duì)蛋白、滑膜組織的抗原性相似，又導(dǎo)致機(jī)體對(duì)這些自身抗原的交叉反應(yīng)。尤其是滑膜中的抗原，造成針對(duì)關(guān)節(jié)組織的自身免疫反應(yīng)。Albani等發(fā)現(xiàn)大桿菌產(chǎn)生的熱休克蛋白dnaj的第61～65位氨基酸序列和DRB1*0401（DR4DW4）的第70～74位氨基酸序列相同，第66～71位氨基酸序列和DRB1*0401的第75～80位氨基酸序列相同。由此推斷，大腸桿菌感染人體后，人體針對(duì)熱休克蛋白的T細(xì)胞免疫反應(yīng)與DR4和HVR3（第三高變區(qū)）發(fā)生反應(yīng)。這些都說(shuō)明了外源性微生物感染后，其某些特

殊的蛋白抗原激發(fā)的免疫反應(yīng)和人體自身抗原發(fā)生交叉反應(yīng)，從而誘發(fā)自身免疫性疾病，其中外源性微生物蛋白起了一種模擬作用，這就是分子模擬學(xué)說(shuō)。此學(xué)說(shuō)的不足之處是不能解釋如此之多的EB病毒和大腸桿菌感染者中僅少數(shù)人發(fā)病。2.2.3基因劑量效應(yīng)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是以滑膜炎為特征的慢性破壞性疾病，滑膜炎癥在組織學(xué)上類似局部的免疫反應(yīng)，其中浸潤(rùn)的細(xì)胞以T細(xì)胞為主。T細(xì)胞的免疫識(shí)別需要T細(xì)胞受體-MHC-遞呈抗原三分子復(fù)合物的形成。疾病相關(guān)的HLA-DR分子選擇性地結(jié)合一個(gè)特異的外源性或內(nèi)源性抗原。這些MHC和抗原的復(fù)合物被表達(dá)選擇性T細(xì)胞受體的特異性CD4+T細(xì)胞識(shí)別，啟動(dòng)并維持著滑膜的炎癥。HLA-DRB1的兩個(gè)等位基因在決定RA病情嚴(yán)重程度上起著協(xié)調(diào)的作用。RA的發(fā)病和嚴(yán)重程度并非某一單倍型決定的。病情輕，關(guān)節(jié)外病變少的RA患者一般一個(gè)DR4單倍型，另一單倍型則為非RA相關(guān)DRB1等位基因，而DR4純合子，尤其是DRB1*0401純合子者，幾乎都并發(fā)關(guān)節(jié)外病變及血管炎。說(shuō)明第二個(gè)單倍型決定了患者的臨床表現(xiàn)和疾病的嚴(yán)重性。2個(gè)等位基因決定RARA帶2個(gè)RA發(fā)病相關(guān)基因患者者高。在純合分子中，基密度為雜合子的2倍。細(xì)胞表面II類分子的密度與胸腺對(duì)TCR的陽(yáng)性選擇機(jī)制有一定的數(shù)量關(guān)系。細(xì)胞表面RA相關(guān)HLA-II類分子密度高的T細(xì)胞被陽(yáng)性地選擇進(jìn)入外圍，并使TCR的位點(diǎn)特異性發(fā)生改變。意味著II類分子可間接改變TCR位點(diǎn)的形態(tài)，從而改變免疫反應(yīng)的進(jìn)程。有人認(rèn)為DR基因本身并不參與發(fā)病，而是影響TCR的d、B鏈表型而致病。

2.3免疫因素2.3.1免疫系統(tǒng)功能紊亂RA目前已有大量資料支持RA是免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能紊亂所致的炎癥反應(yīng)疾病,不僅有體液免疫紊亂,細(xì)胞免疫紊亂也參與作用。應(yīng)用免疫熒光技術(shù)發(fā)現(xiàn),滑膜組織中有免疫球蛋白、補(bǔ)體及免疫復(fù)合物沉積,滑囊液中補(bǔ)體活性降低,并有球蛋白存在【37】。2.3.2細(xì)胞因子與RARA時(shí)滑膜細(xì)胞可大量產(chǎn)生各種炎性細(xì)胞因子,其中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)倍受矚目,目前認(rèn)為其啟動(dòng)了RA細(xì)胞因子的瀑布反應(yīng)。ＲＡ初期誘導(dǎo)血管增生的細(xì)胞因子有表皮生長(zhǎng)因子(EGF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(TGF-β)、血小板衍生的內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(PD-ECGF)、血管生長(zhǎng)素(VGF)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)及堿性纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)等。致滑膜增殖的細(xì)胞因子有IL-1、TNF-α、血小板獲得性生長(zhǎng)因子(PDGF)、EGF、TGF-α、GM-CSF、M-CSF等。破骨細(xì)胞的活化因子有IL-1、TNF-α、IL-6、LIF(白血病抑制因子)。給ＲＡ動(dòng)物模型CIA小鼠應(yīng)用IL-10或抗IFN-γ抗體,可使RA緩解,而用IFN-γ或抗IL-10抗體則可使RA加劇[8～10],啟示了以某些細(xì)胞因子為靶治療RA的可能性。2.3.3粘附分子與RA【38】在滑膜組織,纖維母細(xì)胞、Ａ型細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞(VEC)可整合素家族VLA-,而VLA-2在VEC、A型細(xì)胞,VLA-3在Ａ型細(xì)胞、VEC、巨噬細(xì)胞,整合素α4β1(VLA-4)在浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞上表達(dá)。免疫球蛋白超家族成員ICAM-1也在VEC、滑膜細(xì)胞及浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞上高度。這些粘附分子不僅與炎細(xì)胞浸潤(rùn),而且與炎性細(xì)胞的活化有關(guān)。2.3.4超抗原(SAg)與RAPaliard等報(bào)道T-SAg參與RA的致病,發(fā)現(xiàn)外周血Vβ14CD4T細(xì)胞缺乏而其在關(guān)節(jié)液中卻增加。也有研究表明,滑膜細(xì)胞上金葡菌腸毒素(SEA)與MHC-Ⅱ類分子相互作用可致IL-6、IL-8翻譯和蛋白分泌上調(diào)。以上均表明SAg對(duì)RA有病因?qū)W意義。2.3.5一氧化氮(NO)與RANO與軟骨細(xì)胞凋亡及血管增生有關(guān),兼有第二信使和神經(jīng)遞質(zhì)的功能?，F(xiàn)代研究認(rèn)為

NO的過(guò)度合成是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制的重要因素之一。Stadler等于1991年用IL-1或內(nèi)毒素誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞合成NO,提供了軟骨代謝涉及NO的最早證據(jù)。發(fā)現(xiàn)在RA和骨關(guān)節(jié)炎患者的滑膜液和血清中可檢測(cè)到大量NO代謝產(chǎn)物亞硝酸鹽,推測(cè)NO參與這兩種疾病關(guān)節(jié)炎癥的病理過(guò)程。NO可能通過(guò)激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶催化GTP產(chǎn)生cGMP發(fā)揮作用,其可促進(jìn)前列腺素2(PGE2)、TNF-α、IF-1α等多種炎癥介質(zhì)的釋放;同時(shí)增強(qiáng)金屬蛋白酶活性,引起軟骨基質(zhì)降解;另外,NO還可抑制滑膜的T細(xì)胞浸潤(rùn)、增殖和分泌功能,減少Th2細(xì)胞分泌IL-10、IL-4等起負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用的細(xì)胞因子;此外,NO還可誘導(dǎo)人軟骨細(xì)胞凋亡,從而削弱了機(jī)體對(duì)軟骨損傷的修復(fù)能力。

2.4蛋白酶的作用【39】蛋白酶參與了軟骨基質(zhì)分子的降解,這些蛋白酶包括金屬蛋白酶(膠原酶、明膠酶、間質(zhì)溶素等)、絲氨酸蛋白酶(彈性蛋白酶、纖溶酶、組織纖溶酶原激活物、組織蛋白酶G)、半胱氨酸蛋白酶(組織蛋白酶B、組織蛋白酶L)、天冬氨酸蛋白酶(組織蛋白酶D)。其中金屬蛋白酶是軟骨基質(zhì)降解的主要酶類,以前酶的形式分泌,然后在基質(zhì)中活化,主要降解軟骨中的II型、X型、XI型膠原,聚合素、修飾素,纖連蛋白等。在正常情況下,軟骨組織中金屬蛋白酶和組織金屬蛋白酶抑制劑(TIMP)之間存在著一精細(xì)的平衡,但在RA,由于IL-1、TNF-α等細(xì)胞因子的作用,使這種平衡移向金屬蛋白酶,導(dǎo)致軟骨基質(zhì)的降解。

2.5內(nèi)分泌與RA2.5.1人們發(fā)現(xiàn)RA的炎癥免疫功能和內(nèi)分泌功能之間的相互關(guān)系可能影響RA的發(fā)生發(fā)展。絕經(jīng)前婦女RA發(fā)生率顯著高于同齡期的男性。妊娠、口服避孕藥可減輕RA的嚴(yán)重程度,甚至可以防止發(fā)病,這提示雌激素促進(jìn)RA的發(fā)生而孕激素可減輕RA的發(fā)生。另外還發(fā)現(xiàn)炎癥指數(shù)與睪酮間呈負(fù)相關(guān),睪酮抑制細(xì)胞及體液免疫反應(yīng),睪酮水平異常減低及IgA-RF滴度明顯增高的RA患者,提示有發(fā)展成侵蝕性關(guān)節(jié)炎的不良預(yù)后。2.5.2有人發(fā)現(xiàn),中度及高度活動(dòng)性以上或HLA-DR4陽(yáng)性RA患者血漿PRL明顯升高,并且與Ｘ線分期和RF滴度呈正相關(guān),說(shuō)明RA的進(jìn)展可能需要PRL的參與,但原因尚不清楚,可能是由于:(1)PRL與IL-6、IL-1在結(jié)構(gòu)上有高度的同源性,PRL受體的結(jié)構(gòu)屬于造血生長(zhǎng)因子受體超家族,提示PRL屬于細(xì)胞因子家族,是聯(lián)系細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)和神經(jīng)內(nèi)分泌的介質(zhì)。(2)PRL與自身免疫病關(guān)系密切,PRL可作用于細(xì)胞以調(diào)節(jié)γ-干擾素的合成,增強(qiáng)B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生PRL樣多肽物質(zhì),該物質(zhì)能以自分泌方式進(jìn)一步擴(kuò)大免疫反應(yīng)。(3)編碼PRL基因位于第6對(duì)染色體短臂上,而HLA-4基因也位于第6對(duì)染色體短臂上,故推測(cè)兩者可能存在某種聯(lián)系,在蛋白質(zhì)水平可能具有相互協(xié)調(diào)效應(yīng)。而進(jìn)一步研究PRL分泌的調(diào)節(jié)作用,設(shè)法降低PRL有可能是治療PRL的有效途徑之一?！?0】5.3下丘腦—垂體—腎上腺軸受到IL-1、IL-6、TNF-α等細(xì)胞因子及前列腺素等炎癥介質(zhì)的調(diào)節(jié),而腎上腺分泌的糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素又具有抑制炎癥和免疫應(yīng)答作用,這就組成了一個(gè)免疫系統(tǒng)—下丘腦—垂體—腎上腺軸的反饋環(huán)路。RA的臨床癥狀有周期節(jié)律的特點(diǎn),其機(jī)制可能與皮質(zhì)激素分泌節(jié)律的改變有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)細(xì)胞因子如IL-1、IL-12、TNF-α、TNF-γ等的產(chǎn)生高峰總是在凌晨即皮質(zhì)醇分泌達(dá)高峰時(shí)。RA患者IL-6的分泌節(jié)律與ACTH/皮質(zhì)醇有明確的時(shí)間相關(guān)性,皮質(zhì)醇節(jié)律峰值時(shí)間相應(yīng)前移可能是機(jī)體為抑制IL-6等炎性細(xì)胞因子而作出的調(diào)節(jié)反應(yīng),總之,皮質(zhì)醇對(duì)維持免疫自穩(wěn)至關(guān)重要,皮質(zhì)醇節(jié)律的異常對(duì)細(xì)胞因子的分泌節(jié)律產(chǎn)生了某些影響,RA患者皮質(zhì)醇分泌不足與疾病的發(fā)生發(fā)展有一定的相關(guān)性,但其原因尚不清楚。研究這些對(duì)選擇最佳糖皮質(zhì)激素及給藥時(shí)間具有重要意義。

2.6其他因素

寒冷、潮濕、外傷、營(yíng)養(yǎng)不良、精神刺激等常為本病的誘發(fā)因素。最近有人提出,大量吸煙與RA的發(fā)病密切相關(guān),并且類風(fēng)濕因子濃度與吸煙的年包數(shù)呈正相關(guān);使用染發(fā)劑也很可能會(huì)增加患RA的危險(xiǎn)。充分了解RA的發(fā)病機(jī)制對(duì)臨床治療具有重要意義,但確切機(jī)制尚待進(jìn)一步研究。

3.診斷與治療3.1診斷與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)3.1.1RA分類標(biāo)準(zhǔn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是以慢性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的自身免疫性疾病,發(fā)病2年內(nèi)即可出現(xiàn)不可逆的骨關(guān)節(jié)破壞,是導(dǎo)致殘疾的主要原因之一。因此早診斷早治療對(duì)患者的健康來(lái)說(shuō)至關(guān)重要。RA最多見(jiàn)、最典型的臨床表現(xiàn)在美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年制訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)中得以具體體現(xiàn),即:①晨僵:在充分活動(dòng)前關(guān)節(jié)或周?chē)l(fā)僵,如雙手不能握緊,持續(xù)>1h。晨僵時(shí)間反映了RA患者關(guān)節(jié)局部的炎癥程度,時(shí)間太短臨床意義不大。②≥3個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)存在關(guān)節(jié)炎:通常將RA常見(jiàn)累及的全身外周關(guān)節(jié)分為14個(gè)區(qū),包括左右兩側(cè)的近端指間、掌指、腕、肘、膝、踝、跖趾關(guān)節(jié),RA患者至少要有3個(gè)區(qū)域的關(guān)節(jié)同時(shí)出現(xiàn)軟組織腫脹或有積液,亦即存在關(guān)節(jié)炎癥?；颊邇H有關(guān)節(jié)疼痛不足以診斷“關(guān)節(jié)炎”。③手關(guān)節(jié)炎:在近端指間、掌指、腕關(guān)節(jié)區(qū)中≥1個(gè)區(qū)域有關(guān)節(jié)腫脹。但本病通常不影響遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié),常有醫(yī)生會(huì)將遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大的骨性關(guān)節(jié)炎誤診為RA。④對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎:同一關(guān)節(jié)區(qū)中左右兩側(cè)關(guān)節(jié)同時(shí)受累。⑤類風(fēng)濕結(jié)節(jié):在肘背側(cè)、指關(guān)節(jié)、骶骨突、枕骨突關(guān)節(jié)周?chē)?、腓腸肌腱處出現(xiàn)的結(jié)節(jié),約見(jiàn)于20%～30%的患者,常常反映RA病情的活動(dòng)性或伴有關(guān)節(jié)外的全身表現(xiàn)。醫(yī)生若不仔細(xì)詢問(wèn)患者或認(rèn)真查體,容易疏忽。⑥RF:約有70%的RA患者可以有RF陽(yáng)性。⑦放射學(xué)改變:腕關(guān)節(jié)及手關(guān)節(jié)攝片可見(jiàn)RA典型放射學(xué)改變,包括骨侵蝕或肯定的局限性脫鈣或受累關(guān)節(jié)旁的明顯脫鈣。以上7項(xiàng)中至少有4項(xiàng)(1～4項(xiàng)至少持續(xù)6周)表現(xiàn)的患者,可以歸類為RA。【41】此RA分類標(biāo)準(zhǔn)是為了便于臨床流行病學(xué)的調(diào)查，使RA區(qū)別與其他疾病，以保證臨床研究中入選RA的均一性。因此不能等同于診斷依據(jù)?！?2】此標(biāo)準(zhǔn)主要依賴于臨床表現(xiàn)、骨關(guān)節(jié)X線改變和RF是否陽(yáng)性。RA早期臨床表現(xiàn)常常不特異或不典型，如關(guān)節(jié)腫痛的個(gè)數(shù)不夠3個(gè)部位或不對(duì)稱或以大關(guān)節(jié)為首發(fā)部位。骨關(guān)節(jié)X線的改變只有在關(guān)節(jié)軟骨破壞到一定程度才出現(xiàn)，這時(shí)關(guān)節(jié)炎絕對(duì)不是早期，因?yàn)閄線對(duì)關(guān)節(jié)軟骨破壞并不敏感，已有許多報(bào)道證明X線檢查完全正常，但CT和MRI早已出現(xiàn)明顯的病變。加之RF在RA早期可能不出現(xiàn)，且缺乏特異性。符合此條件的RA病人機(jī)體往往已經(jīng)受到一定程度不可逆的破壞。因此RA的早期診斷，更為重要。3.1.2RA的早期診斷2003年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EU2LAR)會(huì)議提出了早期RA和早期RA的定義,將病程少于12周的RA定義為非常早期RA。3．1．2．1臨床癥狀診斷慢性對(duì)稱性雙關(guān)節(jié)腫痛伴晨僵是RA的主要臨床特征,幾乎所有的RA患者都累及手和腕關(guān)節(jié),且呈對(duì)稱性;雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)受累,而遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)不受累是RA的

特征之一。對(duì)于RA的早期診斷,首先做好臨床檢查是基礎(chǔ),臨床檢查有三個(gè)重點(diǎn):①是否晨僵;②是否有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹;③是否有皮下結(jié)節(jié)。

3.1.2.2影像學(xué)診斷隨著影像學(xué)的深入研究,許多影像學(xué)檢測(cè)方法應(yīng)用于RA的早期診斷。X線檢查對(duì)RA的診斷很重要,其中以手指和腕關(guān)節(jié)的X線檢查最有價(jià)值。但具有局限性。有學(xué)者認(rèn)為通過(guò)早期X線征象分析,從部位特點(diǎn)入手,密切結(jié)合臨床,出現(xiàn)手足多關(guān)節(jié),特別是近側(cè)2～5指間關(guān)節(jié)發(fā)病或雙側(cè)多關(guān)節(jié)對(duì)稱受累的情況下,具備下列條件之一即可診斷為早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎:①關(guān)節(jié)梭形腫脹和骨端骨質(zhì)疏松;②關(guān)節(jié)囊附著處3～5mm大小骨破壞區(qū);③近關(guān)節(jié)處骨皮質(zhì)毛糙硬化;④類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。MRI有較高的軟組織分辨率,并能進(jìn)行矢、冠、軸面的多方位掃描,可直接顯示炎性滑膜及軟骨骨髓和肌腱,使得早期發(fā)現(xiàn)病變,早期診斷成為可能。但目前國(guó)際上尚無(wú)RA的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)。CT能了解骨質(zhì)特別是骨皮質(zhì)的完整性,對(duì)關(guān)節(jié)面的骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)硬化、關(guān)節(jié)間隙狹窄、僵直等較X線檢查理想。但受檢查部位的限制,無(wú)法反映關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜的病變。3.1.2.3實(shí)驗(yàn)室診斷關(guān)節(jié)腔積液檢查:關(guān)節(jié)腔積液檢查是指容量、透明度與顏色、黏滯性、細(xì)胞計(jì)數(shù)、顯微檢查、黏蛋白凝塊形成以及糖、蛋白定量、尿酸、乳酸、類風(fēng)濕因子各種不同的抗核抗體檢查等生化學(xué)免疫學(xué)檢查,這些檢查對(duì)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷具有重要的臨床意義。血清學(xué)檢查:①RA相關(guān)自身抗體檢測(cè):Waacer和Rose于20世紀(jì)40年代先后在RA患者血清中發(fā)現(xiàn)的一種抗體,并命名為類風(fēng)濕因子(RF)。大約在70%～80%的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的血清中,可測(cè)定出類風(fēng)濕因子,而另外20%～30%的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者則測(cè)不出類風(fēng)濕因子。因此,類風(fēng)濕因子陰性,不能作為否定類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷依據(jù)。②特異性自身抗體檢測(cè):Nienhuis于1964年首次在RF患者中檢測(cè)出一種抗體命名為抗核周因子,即APF。APF是一種特異性免疫球蛋白,可出現(xiàn)在RA的早期階段。文獻(xiàn)報(bào)道APF對(duì)RA的敏感性為50%～80%,特異性為71%～91%。其他還有針對(duì)大鼠食管角質(zhì)層的抗體抗角蛋白抗體(AKA)。1994年Despres發(fā)現(xiàn)Sa抗體,主要為IgG型,該抗體對(duì)于有骨破壞的RA患者是一種敏感的血清學(xué)標(biāo)記,有助于RF陰性的RA的診斷，此抗體對(duì)RA的特異性為91．16%～98。19%,敏感性為43%～38%。1998年國(guó)際上發(fā)現(xiàn)對(duì)RA具有很高敏感性和特異性的抗環(huán)瓜氨酸抗體(Anti2CCP)。2000年人工合成含瓜氨酸的環(huán)肽(CCP)成功檢測(cè)出RA患者血清中的抗CCP抗體。抗CCP抗體檢測(cè)方法不斷改進(jìn),最近有學(xué)者研究出新一代的抗CCP抗體檢測(cè)試驗(yàn),靈敏性達(dá)80%,特異性為98%。2000年Salih研究發(fā)現(xiàn)RA患者血清中存在抗神經(jīng)母細(xì)胞瘤抗體,該抗體對(duì)于預(yù)測(cè)RA患者是否并發(fā)神經(jīng)損害有一定幫助?！?3】3．1．2．4易感基因及其表達(dá)產(chǎn)物研究多數(shù)研究表明HLA-Ⅱ類基因與RA的易感性有關(guān),但不同地域、不同民族的RA患者與HLA-Ⅱ基因的關(guān)聯(lián)性不盡相同。近年國(guó)內(nèi)不少學(xué)者對(duì)HLA-Ⅱ類基因與我國(guó)RA患者的關(guān)

除自擬新方外,也有用治療痹證的古方,隨證化裁,亦能取得較好的效果。如用朱丹

聯(lián)性亦進(jìn)行了深入的研究,多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)RA患者與HLA-DR4基因有顯著的關(guān)聯(lián)性,我除自擬新方外,也有用治療痹證的古方,隨證化裁,亦能取得較好的效果。如用朱丹國(guó)北方漢人與DRB130405亞型的關(guān)聯(lián)性較為密切,而在我國(guó)南方部分地區(qū)DRB130404、30405亞型與RA均有一定的關(guān)聯(lián)性。研究發(fā)現(xiàn)RA活動(dòng)期患者HLA-DR分子表達(dá)量顯著高于RA靜止期患者,RA活動(dòng)期HLA-DR分子表達(dá)量及RF的陽(yáng)性率均在治療后顯著下降,提示檢測(cè)患者外周血淋巴細(xì)胞表面HLA-DR分子表達(dá)量不僅有助于RA的早期診斷,而且對(duì)于判斷RA患者的病情活動(dòng)性及其預(yù)后有一定參考價(jià)值.【44】總之，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一個(gè)系統(tǒng)性的全身疾病，應(yīng)綜合癥狀，參考實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)，盡早得出明確的診斷。

3.2中醫(yī)治療方法在祖國(guó)醫(yī)學(xué)醫(yī)籍中,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相當(dāng)于“骨痹、歷節(jié)病”。多為氣血營(yíng)衛(wèi)虧虛是其內(nèi)因,外因則多責(zé)之于風(fēng)寒濕熱諸邪,而氣候變化、居住環(huán)境、以及過(guò)勞、體虛則常是重要的誘發(fā)因素。常在受風(fēng)寒感冒,疲勞入水,水濕作業(yè)或產(chǎn)后受涼而發(fā)病;其誘發(fā)因素又以受風(fēng)寒與潮濕者居多。早期多以風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹邪侵襲肌膚經(jīng)絡(luò)為主,中期多以氣血痹阻經(jīng)絡(luò)而兼正虛。中晚期多以正虛、痹邪、痰濕、瘀血交阻留注關(guān)節(jié),總之本虛標(biāo)實(shí)、痰淤留著、寒熱錯(cuò)雜是本病的特征。由于病因的差異和臨床癥狀錯(cuò)宗復(fù)雜特點(diǎn),中醫(yī)又將其分為行痹、痛痹、著痹、熱痹。中醫(yī)對(duì)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的療法，大致可歸納為辨證論治方、固定經(jīng)驗(yàn)方、單驗(yàn)方,針灸及其它療法等5大類。3.2.1辨證論治全國(guó)痹病學(xué)組制定科研協(xié)定方,協(xié)定篩選出瘀血痹、寒熱錯(cuò)雜痹、濕熱痹、寒濕痹、風(fēng)痹等5種沖劑。早期常用藥物有附片、麻黃、細(xì)辛、桂枝、獨(dú)活、桑枝、威靈仙、甘草組成寒濕方,隨癥加減,進(jìn)行治療;中期多用麻黃、生石膏、生地、玄參、獨(dú)活、桑枝、伸筋草、秦艽、防已、白術(shù)、茯苓、威靈仙、甘草組成風(fēng)濕熱方,隨癥加減予治療;還有用附片、桂枝、杭芍、白術(shù)、防風(fēng)、生姜、桑枝、威靈仙、知母、麻黃、甘草組方來(lái)治療寒熱錯(cuò)雜型的;后期多以附片、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、肉蓯蓉、當(dāng)歸、炙黃芪、桂枝、秦艽、靈威仙、炒白術(shù)、鹿角片、炙甘草組方治療肝脾腎虛型,均獲得了一定的效果,也可外用祖師麻膏,具有一定的止痛效果。3.2.2固定經(jīng)驗(yàn)方溪通用痛風(fēng)方(蒼術(shù)、黃柏、防已、川芎、羌活、白芷、威靈仙、桂枝、南星、桃仁、紅花、龍膽草、神曲)隨癥化裁,用獨(dú)活寄生湯者可以收到一定的療效。3.2.3單方和驗(yàn)方:可用止痛擦劑(生半夏、生南星、生川烏、生草烏各30g,加入50%酒精500ml浸泡1周)外擦患處,有滿意的消腫止痛和促進(jìn)功能恢復(fù)的作用;用白花蛇1條,焙干研末,分4次沖服,對(duì)久治不愈之寒濕痹痛尤為適宜.【45】3.2.4針灸可分針刺，灸法，溫針，蜂針，穴位注射，耳壓，穴位埋線等法。具有療效肯定、無(wú)副作用等優(yōu)勢(shì),成為治療RA的有效方法【46】

3.3西醫(yī)治療方法3.3.1治療模式有關(guān)RA的治療模式,70年代以前強(qiáng)調(diào)對(duì)癥治療的非甾體類抗炎藥(NSAID),至今還廣

泛地用于治療多種風(fēng)濕病,由于它能減輕患者的痛苦,改善他們的生活質(zhì)量,已被公認(rèn)為是安全有效的抗炎、止痛藥物。常用的NSAID絕大多數(shù)都是抑制環(huán)氧化酶,使前列腺素生成受抑而起作用的。它們對(duì)環(huán)氧化酶的抑制強(qiáng)度與藥物的抗炎、止痛和解熱效力呈平行關(guān)系。并且可通過(guò)直接毒性作用,使內(nèi)源性前列腺素減少而干擾胃腸道粘膜防御的每種成分.因而可引起最常見(jiàn),最嚴(yán)重的胃腸道粘膜病變的并發(fā)癥。近年來(lái)不斷涌現(xiàn)出新藥,包括Arthrotec,Droxican,B2環(huán)糊精炎痛喜康,Etodolac,阿西美辛等均可大大減少胃腸道并發(fā)癥.80年代,Smyth提出了分級(jí)的“金字塔”治療模式,幾乎得到全世界公認(rèn),該模式強(qiáng)調(diào)分級(jí)治療:Ⅰ級(jí)是對(duì)早期病情較輕者給予水楊酸鹽制劑,以及適當(dāng)?shù)男菹?理療;Ⅱ級(jí)是對(duì)中～重度的病人,經(jīng)Ⅰ級(jí)治療無(wú)效者給予其它NSAID和(或)抗瘧藥;Ⅲ級(jí)是對(duì)上述治療無(wú)效者給予金制藥劑,青霉胺或激素,ì級(jí)是免疫抑制劑;Ⅳ級(jí)是試驗(yàn)性藥物和方法。這類藥物的共同特征是:①起效慢,②作用持久,③調(diào)整免疫異常,④對(duì)關(guān)節(jié)外癥狀有效,⑤具有明顯副作用。因此這些治療實(shí)際上是一種被動(dòng)、消極的治療方法,尤其是對(duì)早期病人的治療往往會(huì)延誤病情。90年代的治療模式是國(guó)外對(duì)RA治療的一個(gè)最重要的發(fā)展,即強(qiáng)調(diào)早期及時(shí)應(yīng)用緩解病情藥物(DMARD),阻止病情進(jìn)展,并主張聯(lián)合化療。早期應(yīng)用DMARD的積極治療,可完全逆轉(zhuǎn)RA的全部過(guò)程。這類藥物主要包括慢作用藥和免疫調(diào)節(jié)劑,它們可影響RA的免疫病理過(guò)程,阻止或延緩骨關(guān)節(jié)進(jìn)一步損害,有助于解除疼痛,避免關(guān)節(jié)功能喪失。這類藥物療效往往與用藥時(shí)間成正比,服藥期間有效,但停藥有可能在幾個(gè)月后復(fù)發(fā),所以主張?jiān)缙趹?yīng)用,長(zhǎng)期小劑量維持?！?7】3.3.2藥物目前抗RA藥物可分為非甾體抗炎藥（NSAIDS;）、慢作用抗風(fēng)濕藥和糖皮質(zhì)激素等3.3.2.1NSAIDs作用機(jī)制NSAIDs通過(guò)抑制環(huán)氧化酶（COX）活性以減少花生四烯酸代謝為前列腺素（PG），達(dá)到控制關(guān)節(jié)腫痛的目的，臨床特點(diǎn)是起效快，可迅速減輕炎癥性腫脹、緩解疼痛和改善功能.藥物對(duì)COX-1的抑制作用越強(qiáng)，胃腸道等不良反應(yīng)越大，而對(duì)COX-2抑制作用越強(qiáng)則抗炎作用越強(qiáng)。為降低傳統(tǒng)NSAIDs引發(fā)的藥物不良反應(yīng)，前體藥物和特異性COX抑制劑已成為重要的研究方向。常見(jiàn)藥物安吡昔康：一類強(qiáng)效、安全的前體藥物，具有平穩(wěn)的抗炎止痛作用本品日服1次，具有作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、安全性高、胃腸耐受性好等特點(diǎn)。美洛昔康:臨床研究表明，美洛昔康每日7.5mg和15mg的治療效果與其他NSAIDs相當(dāng)，并可提高胃腸道的安全性及減少對(duì)腎臟的副作用.氯諾昔康:在外周通過(guò)抑制cox的活性抑制炎癥部位PG的合成，從而減少炎癥區(qū)的疼痛介質(zhì)濃度而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，主要作用于COX-2而消化道不良反應(yīng)較??；能激活阿片肽神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛作用；可抑制內(nèi)毒素介導(dǎo)的單核細(xì)胞IL-6的合成，及降低抗腫瘤壞死因子的活性；通過(guò)抑制誘導(dǎo)型NO合成酶（iNOS）的活性而抑制NO.塞來(lái)昔布：是第一個(gè)特異性COX-2抑制劑，對(duì)COX-2的選擇性抑制強(qiáng)度比COX-1強(qiáng)375倍，因而在發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱及抗增生的同時(shí)，不影響胃黏膜屏障、血小板及腎功能.3.3.2.2慢作用抗風(fēng)濕藥本類藥物起效時(shí)間長(zhǎng)于NSAIDs，作用于RA病程中的不同免疫成分，被認(rèn)為有控制病情進(jìn)展的可能，其中部分屬免疫抑制劑。主要藥物有甲氨蝶呤、金制劑、青霉胺、雷公藤多苷、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素（CSA）等。甲氨蝶呤（MTX）：是二氫葉酸還原酶抑制劑，小劑量應(yīng)用對(duì)預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥、維持疾病的

穩(wěn)定狀態(tài)具有重要作用。臨床應(yīng)用最長(zhǎng)達(dá)SC個(gè)月而無(wú)特殊并發(fā)癥和毒副作用出現(xiàn)8來(lái)氟米特:為參與嘧啶合成的二氫乳酸脫氫酶的可逆性抑制劑，可選擇性作用于淋巴細(xì)胞，抑制其增生，使RA進(jìn)程顯著延緩，并干擾病程的各個(gè)階段.金屬蛋白酶抑制劑：米諾環(huán)素可能通過(guò)抑制金屬蛋白酶而發(fā)揮抗RA作用。3.3.2.3糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素適用于有關(guān)節(jié)外癥狀或關(guān)節(jié)炎明顯而又不能為NSAIDs所控制或慢作用抗風(fēng)濕藥尚未起效時(shí)的患者，長(zhǎng)期應(yīng)用可引起一定的副作用，往往不易被患者接受或受患者自身疾病條件所限不能應(yīng)用，但小劑量、短療程、早期的應(yīng)用可通過(guò)抗炎、抗過(guò)敏作用來(lái)減輕癥狀.【48】3.4新技術(shù)治療隨著現(xiàn)今對(duì)RA機(jī)理的進(jìn)一步了解，以及細(xì)胞技術(shù)，基因技術(shù)的發(fā)展，RA的治療也出現(xiàn)了許多新療法。分子生物學(xué)研究進(jìn)展對(duì)RA的治療已產(chǎn)生重要影響,治療上有可能通過(guò)干擾致病環(huán)節(jié)中抗原提呈細(xì)胞和DC4細(xì)胞的相互作用取得效果。免疫干預(yù)風(fēng)濕性疾病治療中已有重大進(jìn)展,其中發(fā)現(xiàn)T細(xì)胞可分為功能不同的亞類,分泌各種淋巴因子如干擾素,白細(xì)胞介素2(IL2)等,均在免疫干預(yù)中起重要作用。以及通過(guò)尋找RA相關(guān)基因，研制相關(guān)藥物和基因療法，但還極不成熟?！?7】3.5規(guī)范化治療RA的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期、聯(lián)合及個(gè)體化方案的原則。其目的在于使病情長(zhǎng)期緩解及改善預(yù)后。臨床上既要通過(guò)非甾體抗炎藥(NSAIDs)等緩解關(guān)節(jié)腫痛和全身癥狀,又要及時(shí)給予DMARDs以控制病情的發(fā)展。對(duì)于部分難治性RA患者,可給予新型免疫抑制劑、免疫吸附及其他治療方法。3.5.1早期用藥：關(guān)節(jié)病變的前期為淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)及炎性介質(zhì)的作用。只有盡早抑制這些細(xì)胞和因子的產(chǎn)生及其作用,才能阻止或減緩關(guān)節(jié)滑膜及軟骨的病變過(guò)程。因此,RA一旦確診,應(yīng)及時(shí)給予DMARDs治療。以早期抑制上述免疫及炎性病變,從根本上緩解RA的關(guān)節(jié)損害。3.5.2聯(lián)合治療：RA治療中的另一個(gè)原則是DMARDs的聯(lián)合應(yīng)用。少數(shù)輕癥病例單用一種DMARDs可能有效,但多數(shù)病例需同時(shí)應(yīng)用兩種或兩種以上的DMARDs才能使病情得到控制。研究證明,DMARDs聯(lián)合應(yīng)用的治療效果顯著。三聯(lián)治療的效果優(yōu)于二聯(lián),二聯(lián)治療的效果又優(yōu)于單一用藥。DMARDs聯(lián)合應(yīng)用的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率并無(wú)明顯增加。目前,國(guó)內(nèi)外常用的聯(lián)合用藥組合是甲氨蝶呤(MTX)+柳氮磺吡啶(SASP);MTX+羥氯喹(HCQ);SASP+HCQ以及MTX+SASP+HCQ等。有研究提示,在部分患者加用小劑量激素可有明顯治療效果。臨床上,有些輕癥RA患者經(jīng)一種DMARDs治療可能使病情緩解。但是,其中不少患者可在病情緩解數(shù)月甚至數(shù)年后出現(xiàn)反復(fù)。尤其血清中有高滴度自身抗體及免疫球蛋白的患者,病情反復(fù)更為常見(jiàn)。由此可見(jiàn),臨床癥狀改善與病情完全緩解并不等同。應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到,血清中自身抗體的滴度明顯減低是病情得到完全控制的必要條件。因此,在注意避免藥物不良反應(yīng)的前提下,必須給予RA患者以足量、足療程的DMARDs。3.5.3個(gè)體化治療方案：RA治療方案的個(gè)體化對(duì)患者的長(zhǎng)期緩解及減少不良反應(yīng)十分重要。RA患者各自的病情輕重不一,對(duì)藥物的反應(yīng)、耐受性、年齡及伴隨疾病等均不相同,必須盡可能為患者選擇治療效果及耐受性均最為理想的個(gè)體化治療方案。若單純強(qiáng)調(diào)療效、忽視藥物不良反應(yīng)或擔(dān)心出現(xiàn)不良反應(yīng)而不給予規(guī)范治療的傾向均不可取。臨床上,一般可先給患者一種療效較強(qiáng)的

NSAIDs,如雙氯芬酸或足量COX2抑制劑,至癥狀緩解后并用一種DMARDs。若無(wú)不良反應(yīng),可根據(jù)病情在1～2周內(nèi)加用一種或兩種DMARDs,直至癥狀明顯緩解、血清中自身抗體滴度下降。然后,可考慮逐漸將DMARDs改為維持量,以一種或兩種DMARDs配以較小劑量的NSAIDs直至病情完全緩解。RA治療的個(gè)體化方案選擇中應(yīng)特別注意患者的個(gè)體差異。對(duì)重癥RA或血清中有高滴度自身抗體及多種自身抗體陽(yáng)性者應(yīng)給予二聯(lián)或三聯(lián)DMARDs;對(duì)有磺胺藥過(guò)敏史者應(yīng)避免應(yīng)用SASP及塞來(lái)昔布;年輕的RA患者不宜用雷公藤;而對(duì)于經(jīng)正規(guī)DMARDs治療無(wú)效及血清中有高滴度或多種自身抗體的難治性RA個(gè)體,可采取免疫凈化(如免疫吸附)等治療;少數(shù)患者需即時(shí)或短期給予小劑量激素等其他治療?！?9】

4.預(yù)后康復(fù)及護(hù)理類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的整個(gè)病程是一個(gè)炎性的退變過(guò)程，可累及全身多個(gè)關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周?chē)Y(jié)構(gòu)，滑膜、軟骨、肌腱、關(guān)節(jié)囊、骨及關(guān)節(jié)周?chē)∪獾难仔詽u進(jìn)性病變，使患者受累關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特性及運(yùn)動(dòng)能力不斷受損，最終可導(dǎo)致關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的喪失。患者喪失基本的運(yùn)動(dòng)能力和生活能力、藥物和手術(shù)療法在控制炎癥改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力上有一定的療效，但在治療上是一種被動(dòng)的治療措施，而運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練能充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，在炎癥的相對(duì)穩(wěn)定期，有針對(duì)性的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和全身運(yùn)動(dòng)，可以有效減輕類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所造成的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)僵硬，增進(jìn)運(yùn)動(dòng)器官的功能，提高患者的生活質(zhì)量。4.1康復(fù)訓(xùn)練功能鍛煉不僅能恢復(fù)和維持生理姿態(tài)，增加和維持脊柱和各關(guān)節(jié)功能，還可改善呼吸通氣等。在實(shí)施之前，告知患者功能鍛煉的重要性，疾病的康復(fù)與功能鍛煉有著非常密切的關(guān)系，希望能積極配合。我們?cè)谄鹗茧A段采用推拿，使患者各關(guān)節(jié)得到被動(dòng)鍛煉，待達(dá)到功能活動(dòng)度一定數(shù)日后，鼓勵(lì)患者主動(dòng)鍛煉，從行走、站立以及日常生活作為主使患者適應(yīng)并恢復(fù)自理能力。有研究表明，根據(jù)每一個(gè)患者的關(guān)節(jié)炎癥狀嚴(yán)重程度來(lái)制訂一份適合個(gè)人的鍛煉計(jì)劃，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、力量訓(xùn)練以及耐力訓(xùn)練，可對(duì)患者的康復(fù)起到一定作用【55】。主要的訓(xùn)練方法有：運(yùn)動(dòng)中動(dòng)靜結(jié)合有張有弛、等長(zhǎng)或靜力性肌肉收縮訓(xùn)練、等張或動(dòng)力性收縮訓(xùn)練、耐力性訓(xùn)練、牽伸訓(xùn)練、水中運(yùn)動(dòng)、手功能訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)的訓(xùn)練和作業(yè)療法【50】。4.2護(hù)理有研究對(duì)兩組類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者進(jìn)行不同的護(hù)理方法：對(duì)照組按整體護(hù)理方法常規(guī)予心理指導(dǎo)及健康宣教；以功能訓(xùn)練為主的干預(yù)組護(hù)理在藥物治療及常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上嚴(yán)格按制定措施進(jìn)行持續(xù)系統(tǒng)的功能訓(xùn)練。訓(xùn)練方法有急性期肌肉收縮訓(xùn)練、四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)操、小關(guān)節(jié)疼痛的運(yùn)動(dòng)干預(yù)、個(gè)別心理疏導(dǎo)、病友會(huì)交流支持、娛樂(lè)療法、成立愛(ài)心聯(lián)絡(luò)站等。干預(yù)之前兩組患者的生理功能、心理功能、社會(huì)功能、健康的自我認(rèn)識(shí)等方面無(wú)明顯差異（P>0.05）。干預(yù)6個(gè)月后，患者的生理功能、心理功能、社會(huì)功能、健康的自我認(rèn)識(shí)等方面與對(duì)照組相比有明顯改善，改善值有顯著性差異（P<0.05），說(shuō)明以功能訓(xùn)練為主的護(hù)理干預(yù)能明顯改善RA患者的生活質(zhì)量【51】。4.2.1心理護(hù)理4.2.1.1患者的心理特征RA病程遷延，易復(fù)發(fā)，隨著疾病的發(fā)展，可導(dǎo)致心功能受損及四肢小關(guān)節(jié)變型及功能性障礙。此病的治愈率較低，一旦發(fā)病患者往往表現(xiàn)出精神高度緊張、焦慮、恐懼、失眠、食欲不振、心理壓力增大。中青年患者擔(dān)心疾病的發(fā)展影響工作、學(xué)習(xí)及家庭生活。老年患者擔(dān)心疾病將使自己成為一個(gè)無(wú)用的人，生活不能自理，給家庭造成負(fù)擔(dān)，受到家人的嫌棄，

為此，對(duì)治療失去信心。悲觀欲哭，情緒低落，甚至產(chǎn)生輕生的懸念【52】。4.2.1.2護(hù)理要點(diǎn)患者入院后，護(hù)理人員要盡快與患者溝通，克服患者的焦慮情緒。面對(duì)憂心忡忡的患者，護(hù)理人員要設(shè)身處地為患者著想，消除其思想顧慮。護(hù)理人員要富有同情心，建立良好護(hù)患關(guān)系，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心【53】。4.2.2營(yíng)養(yǎng)護(hù)理在應(yīng)用心理護(hù)理取得進(jìn)展的前提下，說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)與康復(fù)的關(guān)系，使患者認(rèn)識(shí)到增加營(yíng)養(yǎng)是治療疾病不可少的重要環(huán)節(jié)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化食物，使其全身營(yíng)養(yǎng)情況改善，增強(qiáng)體質(zhì)。4.2.3其他對(duì)日常生活能力缺陷的RA病人進(jìn)行自理能力訓(xùn)練，指導(dǎo)他們進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣等生活基本技能，并幫助病人制定出健康計(jì)劃；護(hù)理人員要使病人明確堅(jiān)持正確用藥的重要性，注意觀察藥物的不良反應(yīng)；避免或盡量減少氣候?qū)膊∷斐傻挠绊懀笇?dǎo)病人注意保暖、祛濕，強(qiáng)化自我保健意識(shí)，這樣在很大程度上能減少RA復(fù)發(fā)的頻率及發(fā)作的嚴(yán)重程度【54】。

5.參考文獻(xiàn)【1】《風(fēng)濕類疾病的防與治》，白人驍，應(yīng)森林編著，天津科技翻譯出版公司，1993年【2】CopemanWSCetal.Historical.InScottJT(ed):Copeman’sTextbookoftheRheumaticDiseases.Edinburgh,ChurchillLiriugstone,1978【3】《現(xiàn)代風(fēng)濕病學(xué)》，姚鳳祥，麻世跡，陳陽(yáng)主編，人民軍醫(yī)出版社，1995年【4】SpectorTD.Rheumatoidarthritis.RheumDisClinNorthAm,1990,16【5】中國(guó)和日本類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的比較研究，張鳳山，趙育松，ILAR－北京國(guó)際風(fēng)濕性疾病研討會(huì)資料，1993【6】中國(guó)人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者關(guān)節(jié)外癥狀低患病率并與HLA－DR4無(wú)相關(guān)，LiEK，ILAR－北京國(guó)際風(fēng)濕性疾病研討會(huì)資料，1993【7】Epstein-Barr病毒與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，徐衛(wèi)東，等，中國(guó)內(nèi)科雜志，1985，24（8）【8】HochbergMC.EpidemiologyoftherheumaticdiseasesInSchumacherHR(eds):PrimeronRheumaticDiseases.AtlantaGA,ArthritisFound,1988【9】DelPuenteA,etal.HighincidenceandprevalenceofRAinPimaIndia.AmJEpidemiol,1989,129【10】中國(guó)內(nèi)地人群類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與HLA－DRB1共同表位基因關(guān)聯(lián)性的Meta分析，潘正論張?jiān)闯保腥A風(fēng)濕病學(xué)雜志2004年11月第8卷第11期【11】ColonnaM,BresnahanM,BahramS.Allelicvariantsofthehumanputativepeptidetransporterinvolvedinantigenprocessing.ProcNatlAcadSciUSA,1992,89【12】中國(guó)漢族人群抗原肽運(yùn)載體TAP基因結(jié)構(gòu)的多態(tài)性及其在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎易感性中的意義，朱乃碩，黃嘯宇，王福慶，陳詩(shī)書(shū)，中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志1996年9月第16卷第5期【13】膳食與婦女的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：食魚(yú)的可能預(yù)防作用，ShapiroJA，Epidemiology，1996，7（3）【14】中國(guó)兒童風(fēng)濕性疾病概況，何曉琥，ILAR－北京國(guó)際風(fēng)濕性疾病研討會(huì)資料，1993【15】類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腎損害，腎臟病學(xué)，王海燕，人民衛(wèi)生出版社，1996.922，第二版【16】NakanoM,UenoM,NishiS,etal.Analysisofrenalpathologyanddrug

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