心血管剩余風(fēng)險(xiǎn)-課件

心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)

ResidualRiskReductioninitiative(R3i)主要內(nèi)容一、剩留風(fēng)險(xiǎn)的概念二、剩留風(fēng)險(xiǎn)的組成三、ACCORD研究的提示四、控制血脂相關(guān)的剩留風(fēng)險(xiǎn)的方法動(dòng)脈粥樣硬化的形成內(nèi)皮功能受損炎癥反應(yīng)增加平滑肌細(xì)胞增殖和遷移形成纖維帽LDL進(jìn)入內(nèi)皮下被氧化巨噬細(xì)胞吞噬ox－LDL形成泡沫細(xì)胞

斑塊破裂局部血小板聚集血栓形成損傷－反應(yīng)學(xué)說認(rèn)為LDL是致動(dòng)脈粥樣硬化的基本因素內(nèi)皮損傷是關(guān)鍵因素炎癥反應(yīng)貫穿始終動(dòng)脈粥樣硬化引起的全身疾病表現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)臟動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈粥樣硬化下肢動(dòng)脈粥樣硬化急性腦血管病心絞痛心肌梗死缺血性心肌病主動(dòng)脈瘤血管性癡呆夾層動(dòng)脈瘤頑固性高血壓腸系膜動(dòng)脈血栓間歇性跛行壞疽急性腦血管病主要累及大型彈力型動(dòng)脈（如主動(dòng)脈）和中型彈力型動(dòng)脈（冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈最多）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈粥樣硬化的最常見類型，是造成我國成年人死亡的頭號(hào)殺手！顧東風(fēng),JiangHe,吳錫桂,等.中國成人主要死亡原因及其危險(xiǎn)因素.中國慢性病預(yù)防與控制2006;14(3):149-154.LDL是致動(dòng)脈粥樣硬化的基本因素

－膽固醇水平增高與冠心病發(fā)生高發(fā)密切相關(guān)MartinMJetal.Lancet.1986;2:933-936.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.Framingham研究

(N=5209)多危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)(MRFIT)(N=361,662)總膽固醇每升高1%，冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高2%總膽固醇(mg/dL)204205-234235-264265-29429502550751001251506-YearCHDIncidencePer1000Men總膽固醇每降低1%，冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降2%Age-Adjusted6-YearCHDMortalityPer1000Men總膽固醇(mg/dL)024681012141618160200260300140180220240280320WOS:NEJM1995;333:1301-1307CARE:NEJM1996;335:1001-1009LIPID:NEJM1998;339:1349-13574S:Lancet1994;344:1383-1389TexCAPS:JAMA1998;279:1615-162222.615.9/13.27.92.8安慰劑組5年心梗發(fā)生率（％）冠心病+膽固醇高冠心病+膽固醇不高無冠心病膽固醇高CAREn=4,159TC5.4mmol/lLIPIDn=9,014TC5.6mmol/lWOSCOPSn=6,595TC7.0mmol/l4Sn=4,444TC6.8mmol/lTexCAPSn=6,605TC5.7mmol/l無冠心病膽固醇不高

LDL-C降低35％25％32％26％23％事件降低34％24％23％31％35％他汀，降低膽固醇同時(shí)降低心血管事件應(yīng)用他汀后仍有相當(dāng)比率患者發(fā)生心血管事件

－“剩余心血管事件”2815.913.211.87.910.91912.310.28.75.56.80510152025304SLipidCareHPSWOSCOPSAFCAPS/TexCAPSLDL-C變化

-35%-25%-28%-29%-26%-25%

安慰劑他汀

發(fā)生主要冠心病事件的病人比率％ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389.

LIPIDStudyGroup.NEnglJMed.1998;339:1349-1357.SacksFMetal.NEnglJMed.1996;335:1001-1009.HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet,2002,360(9326):7-22ShepherdJetal.NEnglJMed.1995;333:1301-1307.DownsJRetal.JAMA,1998,279(20):1615-16211.TNT=TreatingtoNewTargets;HR=hazardratio.

主要心血管事件(%)HR=0.78(0.69-0.89)P<.00110mg80mg（Years）No.atRisk10mg阿托伐他汀5006486647384596 44562304080mg阿托伐他汀49954889 47744654452123440剩余風(fēng)險(xiǎn)最大劑量他汀可顯著降低LDL-C

但不能消除心血管風(fēng)險(xiǎn)TNT研究：80mgvs10mg阿托伐他汀對(duì)心血管疾病的影響1NEnglJMed.2005;352:1425-1435.PROVEIT–TIMI22TrialPROVEIT–TIMI22=PravastatinorAtorvastatinEvaluationandInfectionTherapy–ThrombolysisinMyocardialInfarction22.CannonCP.NEnglJMed.2004;350:1495-1504.死亡或主要心血管事件(%)40mg普伐他汀26.3%80mg阿托伐他汀22.4%隨訪時(shí)間（月）No.atRisk普伐他汀206316881536 1423810 138阿托伐他汀209917361591 1485842133P=.005剩余風(fēng)險(xiǎn)最大劑量他汀可顯著降低LDL-C

但不能消除心血管風(fēng)險(xiǎn)血脂異常相關(guān)剩留風(fēng)險(xiǎn)受到關(guān)注盡管當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)治療包括LDL-C達(dá)標(biāo)、強(qiáng)化控制血壓和血糖，但大血管事件和微血管并發(fā)癥的剩留血管風(fēng)險(xiǎn)仍然在多數(shù)患者中持續(xù)存在。這類患者的血脂異常表現(xiàn)為：TG升高、HDL-C水平較低，或同時(shí)伴隨有載脂蛋白B和非HDL-C升高，被稱為“致動(dòng)脈粥樣硬化性血脂異?！?。

AmJCardiol．2008，102(Suppl)：1K-34K——由R3i（全球減少剩余風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)）國際指導(dǎo)委員會(huì)委員發(fā)布血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制

中國專家共識(shí)大血管事件風(fēng)險(xiǎn)：指心肌梗死、腦卒中及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。微血管事件風(fēng)險(xiǎn)：指糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變及周圍神經(jīng)病變等風(fēng)險(xiǎn)。廣義心血管事件剩留風(fēng)險(xiǎn)：指目前循證為指導(dǎo)的治療后（包括治療確立的危險(xiǎn)因素如不健康生活方式、血脂異常、高血壓、高血糖和肥胖，以及新的危險(xiǎn)因素），仍然發(fā)生的大血管、微血管事件風(fēng)險(xiǎn)。狹義心血管事件剩留風(fēng)險(xiǎn)：指目前循證為指導(dǎo)的治療后，仍然發(fā)生的與血脂異常有關(guān)的大血管、微血管事件風(fēng)險(xiǎn)。主要內(nèi)容一、剩留風(fēng)險(xiǎn)的概念二、剩留風(fēng)險(xiǎn)的組成三、ACCORD研究的提示四、控制血脂相關(guān)的剩留風(fēng)險(xiǎn)的方法低HDL-C是心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)因素之一HTG/LHDL：TG≥204mg/dl同時(shí)HDL-C≤34mg/dlGinsbergHN,et

al.NEnglJMed.2010;362(17):1563-74.ACCORD研究亞組分析低HDL-C和高TG水平是心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)冠心病與HDL-C及LDL-C的關(guān)系LDL(mg/dL)HDL(mg/dL)AmJMed.1977;62:707-714.FraminghamStudyRiskofCHDAfter4Years*RiskofCHDover4yearsoffollow-upformenages50to700.01.02.03.010016022085654525他汀循證研究：HDL-C與冠脈事件關(guān)系他汀

安慰劑AdaptedfromBallantyneCMetal.Circulation1999;99:736–7430

5

10

15

20

25

30

35

52

38

4S

39

39

44

33LIPID

CARE

HDL-C(mg/dL)冠脈事件(%)

43

43

40

34WOSCOPS

AFCAPS/

TexCAPS

HDL－天然的血管“清道夫”高密度脂蛋白阻止動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展促進(jìn)膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)抗炎癥抗氧化抗血栓形成促進(jìn)血管舒張RemaleyAT。AACCDecember2007；33ClinicalLaboratoryNews:HDL-C

流行病學(xué)資料發(fā)現(xiàn)血清HDL-C每增加0.4mmol／L，則冠心病危險(xiǎn)性降低2%～3%ATPIII明確指出HDL應(yīng)該受到關(guān)注TNT再分析：即使LDL-C<70mg/dl，

HDL-C降低仍是心血管事件強(qiáng)的預(yù)測(cè)因子HDL-C值（mg/dl）Q1<37Q237-<42Q342-<47Q447-55Q55502468105年主要心血管事件發(fā)生率％BaterPetal.NEnglJMed2007;357(13):1301-1310他汀治療3個(gè)月，2188例患者LDL-C<70mg/dl(平均57.8mg/dl），TG平均126.3mg/dl升高HDL-C減緩頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度的進(jìn)展00.010.020.030.040.050.06安慰劑緩釋煙酸頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度變化（mmSD）AllenJCirculation.2004;110;3512-3517167位患者入選時(shí)LDL-C均<100mg/dl。應(yīng)用煙酸緩釋劑組12周后HDL-C從39+7mg/dl升高為47+16mg/dl，安慰劑組HDL-C無變化。較安慰劑組頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度進(jìn)展減緩68%(P<0.001)甘油三酯

是大血管剩留風(fēng)險(xiǎn)重要原因之一JAmColl

Cardiol.2008;51:724-30PROVEIT-TIMI22研究：盡管用高劑量他汀類藥物使LDL-C<70mg/dL，TG≥200mg/dL(2.3mmol/L)的患者死亡、心肌梗死、急性冠脈綜合征的風(fēng)險(xiǎn)仍增高了56%。1RR1.56(1.28-1.89)P=0.001治療時(shí)的TG（mg/dl）≥200（n=603）﹤200（n=2796）他汀類藥物治療下LDL-C<70mg/dL的病人他汀治療后

甘油三酯水平與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)*CHDdeath,nonfatalMI,CABG,PTCA.CARE,CholesterolandRecurrentEvents;LIPID,long-termInterventionwithPravastatininIschemicDisease.ReprintedfromSacksFMetal.Circulation.2000;102:1893-1900,withpermissionfromLippincottWilliams&Wilkins().N=13,173CVDEventRate*PlaceboPravastatin<9899-126127-158159-207>207TGLevel,mg/dLSlope=0.018P=0.02Slope=0.029P<0.001CAREandLIPID調(diào)脂治療

預(yù)防心血管事件與基線甘油三酯水平

BIP研究結(jié)果Rate,%FatalandNonfatalMIandSuddenDeathRate,%FatalandNonfatalMIandSuddenDeathTG<200mg/dLTG

200mg/dL20181614121086420220123456PlaceboBezafibrateTime,yearP=0.8620181614121086420220123456PlaceboBezafibrateTime,yearBaselineLDL-C:placebo,148mg/dL;bezafibrate,149mg/dL.BIP,BezafibrateInfarctionPrevention.

39.5%ReductionP=0.02Circulation.2000;102:21-27剩留風(fēng)險(xiǎn)的其它因素小而密LDL（sLDL）增多極低密度脂蛋白（VLDL）殘粒乳糜微粒殘粒增加非HDL-c升高主要內(nèi)容一、剩留風(fēng)險(xiǎn)的概念二、剩留風(fēng)險(xiǎn)的組成三、ACCORD研究的提示四、控制血脂相關(guān)的剩留風(fēng)險(xiǎn)的方法控制糖尿病患者心血管危險(xiǎn)行動(dòng)(ACCORD)試驗(yàn)研究鞏固了心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)假說本研究項(xiàng)目中包括三個(gè)試驗(yàn)研究目的:通過對(duì)3個(gè)重要的心血管疾病危險(xiǎn)因素的強(qiáng)化干預(yù),是否可降低2型糖尿病患者的心血管事件與微血管并發(fā)癥：血脂異常

高血糖高血壓

ACCORDProgramme

ACCORD：雙因素2×2析因分析試驗(yàn)設(shè)計(jì)

選用10,251例已有心血管疾病的

高危中老年2型糖尿病患者血壓試驗(yàn)血脂試驗(yàn)收縮壓<120mmHg收縮壓<140mmHg辛伐他汀+安慰劑辛伐他汀+非諾貝特強(qiáng)化降糖(HbA1c<6.0%)1,1781,1931,3831,3745,128標(biāo)準(zhǔn)降糖(7.0%≤HbA1c≤7.9%)1,1841,1781,3701,3915,1232,3622,3712,7532,765ACCORDStudyGroup.

AMJCardiol.2007;99(12A):21i-33iACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.強(qiáng)化降糖治療導(dǎo)致病死率過高提前終止試驗(yàn)

ACCORD：血糖試驗(yàn)

ACCORD：血糖試驗(yàn)終止由于比標(biāo)準(zhǔn)降糖治療全因死亡率高，強(qiáng)化降糖治療被提前終止ACCORDStudyGroup.N

Engl

Med.2008;358:2545-59ACCORD血糖試驗(yàn)：致死率1試驗(yàn)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)降糖糖化血紅蛋白(HbA1c:7.0-7.9%)強(qiáng)化降糖糖化血紅蛋白(HbA1c<6.0%)差值死亡例數(shù)(例）20325754(P=0.04)每1000名患者比例/年11143主要結(jié)果*37135219(無統(tǒng)計(jì)意義)每1000名患者比例/年20191平均治療周期~4年，在患者接受治療18月后，數(shù)據(jù)監(jiān)督委員會(huì)終止強(qiáng)化降糖*非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡ACCORDStudyGroup.

N

Engl

Med.2008;358:2545-59評(píng)估強(qiáng)化和標(biāo)準(zhǔn)降壓治療對(duì)各種大小血管疾病的治療優(yōu)勢(shì)

ACCORD：血壓試驗(yàn)ACCORD血壓試驗(yàn)：

強(qiáng)化治療降低患者收縮壓效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療治療1年后平均收縮壓比較：標(biāo)準(zhǔn)治療133.5mmHgv.s強(qiáng)化治療119.3mmHg，δ=14.2mmHgACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.ACCORD血壓試驗(yàn)：

除卒中以外，其余主要事件發(fā)生率組間無差異治療結(jié)果強(qiáng)化治療(n=2,363)標(biāo)準(zhǔn)治療(n=2,371)HR(95%CI)P值發(fā)生事件例數(shù)比例/年(%)發(fā)生事件例數(shù)比例/年(%)主要結(jié)果2081.92372.10.88(0.73-1.06)0.20次要結(jié)果非致死性心肌梗死1261.11461.30.87(0.68-1.10)0.25卒中任意360.3620.50.59(0.39-0.89)0.01非致死性340.3550.50.63(0.41-0.96)0.03死亡全因死亡1501.31441.21.07(0.85-1.35)0.55心血管疾病原因600.5580.50.86(0.66-1.12)0.74主要結(jié)果擴(kuò)展*5215.15515.30.95(0.84-1.07)0.40主要冠狀動(dòng)脈疾病2532.32702.40.94(0.79-1.12)0.50致死或非致死性心力衰竭830.7900.80.94(0.70-1.26)0.67?*主要結(jié)果伴有心肌血運(yùn)重建術(shù)或非致死性心衰?主要冠狀動(dòng)脈疾病是指致死性冠心病、非致死性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.ACCORD血壓試驗(yàn)：

強(qiáng)化治療嚴(yán)重不良事件發(fā)生率顯著增高強(qiáng)化治療(n=2,362)例數(shù)(%)標(biāo)準(zhǔn)治療(n=2,371)例數(shù)(%)P值嚴(yán)重不良事件77(3.3)30(1.3)<0.0001低血壓17(0.7)1(0.04)<0.0001暈厥12(0.5)5(0.2)0.10心動(dòng)過緩或心律不齊12(0.5)3(0.1)0.02高血鉀9(0.4)1(0.04)0.01腎衰5(0.2)1(0.04)0.12eGFR*<30mL/min/1.73m299(4.2)52(2.2)<0.001經(jīng)透析治療或終末期腎臟疾病(ESRD**)59(2.5)58(2.4)0.93站立時(shí)眩暈217(44)188(40)0.36?分別于隨機(jī)化后12月、36月和48月評(píng)估969例患者健康相關(guān)生命質(zhì)量結(jié)果，癥狀超過30天*eGFR:腎小球?yàn)V過率評(píng)估值**ESRD:終末期腎臟疾病ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.?

ACCORD血壓試驗(yàn)：結(jié)論試驗(yàn)結(jié)果沒有提供強(qiáng)化治療可以降低2型糖尿病心血管疾病高?；颊甙榘l(fā)主要心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)強(qiáng)化降壓治療降低了兩個(gè)密切相關(guān)的次要終點(diǎn)卒中(P=0.01)和非致死性卒中(P=0.03)發(fā)生率，并且89例患者需要通過降低收縮壓預(yù)防5年卒中發(fā)生率強(qiáng)化治療患者比較容易發(fā)生嚴(yán)重不良事件

ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.血壓降太低會(huì)影響2型糖尿?。ㄎ⒀懿∽儯┗颊吣I臟血流灌注，使eGFR降低他汀類/貝特類藥物聯(lián)合治療對(duì)各種大小血管疾病的療效評(píng)估

ACCORD：血脂試驗(yàn)ACCORD血脂試驗(yàn)：辛伐他汀/非諾貝特聯(lián)合治療各種大小血管疾病的療效評(píng)估試驗(yàn)?zāi)康模候?yàn)證在血糖和LDL-C得到良好控制的情況下，調(diào)節(jié)TG和HDL-C水平是否可以更有效降低大小血管風(fēng)險(xiǎn)5,518例患者隨訪周期平均為4.7年*一級(jí)預(yù)防劑量為20mg,二級(jí)預(yù)防劑量為40mg**如果患者基礎(chǔ)GFR≥50ml/min/1.73m2用160mg治療；如果基礎(chǔ)GFR=30~50ml/min/1.73m2用54mg治療1.BuseJB

etal.AmJCardiol.2007;99(12A):21i-33i2.ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.辛伐他汀20-40mg*+安慰劑辛伐他汀20-40mg*+非諾貝特54-160mg*根據(jù)患者LDL-C水平和心血管疾病史調(diào)整劑量主要終點(diǎn)伴有心血管死亡，非致死性心肌梗死和非致死性卒中次要終點(diǎn)大血管事件擴(kuò)展結(jié)果(主要結(jié)果+心肌血運(yùn)重建術(shù)+住院性心力衰竭)總致死率主要結(jié)果(心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中)任意一種ACCORD血脂試驗(yàn)：

預(yù)先設(shè)定的大血管事件研究終點(diǎn)(1)11.BuseJB

etal.AmJCardiol.

2007;99(12A):21i-33i辛伐他汀+非諾貝特(n=2,765)辛伐他汀+安慰劑(n=2,753)總數(shù)(n=5,518)患者統(tǒng)計(jì)資料年齡，平均值(年)626262女性，例數(shù)(%)851(31)843(31)1,694(31)種族，例數(shù)(%)白種人1,909(69)1,865(68)3,774(68)黑種人392(14)442(16)834(15)拉美裔213(8)194(7)407(7)危險(xiǎn)因素當(dāng)前抽煙者，例數(shù)(%)410(15)393(14)803(15)二級(jí)預(yù)防(%)373737糖尿病病程持續(xù)時(shí)間中位數(shù)(年）1099基線特征：患者統(tǒng)計(jì)資料與危險(xiǎn)因素ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.辛伐他汀+非諾貝特(n=2,765)辛伐他汀+安慰劑(n=2,753)總數(shù)(n=5,518)危險(xiǎn)因素平均糖化血紅蛋白HbA1c(%)8.38.38.3平均收縮壓(mmHg)134134134平均舒張壓(mmHg)747474平均身體質(zhì)量指數(shù)BMI(kg/m2)323232平均血肌酐[mg/dL(μmol/L]0.9(80)0.9(80)0.9(80)基線藥物治療，例數(shù)(%)胰島素919(33)917(33)1,836(33)他汀類藥物1,641(59)1,658(60)3,299(60)其它血脂調(diào)節(jié)劑1,773(64)1,785(65)3,558(64)

基線特征：危險(xiǎn)因素與藥物治療ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.基線脂質(zhì)分支辛伐他汀+非諾貝特(n=2,765)辛伐他汀+安慰劑(n=2,753)總數(shù)(n=5,518)平均總膽固醇175(4.5)176(4.5)175(4.5)平均LDL-C100(2.6)101(2.6)101(2.6)平均HDL-C38(1.0)38(1.0)38(1.0)甘油三酯四分位數(shù)范圍164(1.9）114~232(1.28~2.61)160(1.8)112~227(1.25~2.55)162(1.8)113~229(1.26~2.57)數(shù)據(jù)表現(xiàn)形式為mg/dL(mmol/L)ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.

基線特征：脂質(zhì)水平ACCORD血脂試驗(yàn)：

試驗(yàn)過程中總膽固醇和LDL-C的變化情況聯(lián)用非諾貝特治療組降低總膽固醇水平顯著高于安慰劑組兩組降低LDL-C結(jié)果相似(平均80mg/dL)ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.ACCORD血脂試驗(yàn)：

試驗(yàn)過程中HDL-C和甘油三酯的變化情況聯(lián)用非諾貝特治療組升高HDL-C水平顯著高于安慰劑組聯(lián)用非諾貝特治療組降低甘油三酯水平升高顯著高于安慰劑組ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.不良事件例數(shù)(%)辛伐他汀+非諾貝特(n=2,765)辛伐他汀+安慰劑(n=2,753)P值不明原因的嚴(yán)重肌肉疼痛和肌酸激酶無關(guān)1110(40%)1115(41%)0.81伴有肌酸激酶>5倍正常上限7(0.3)8(0.3)0.79伴有肌酸激酶>10倍正常上限1(0.04%)2(0.07%)0.56非低血糖的其它嚴(yán)重不良事件54(2.0%)43(1.6%)0.27任何肌病/肌炎/橫紋肌溶解4(0.1%)4(0.1%)1.00任何肝炎嚴(yán)重不良事件3(0.1%)0(0.0%)0.18由于治療血脂異常導(dǎo)致的其它嚴(yán)重不良事件27(1.0%)19(0.7%)0.24ACCORD血脂試驗(yàn)：

隨訪期間嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率組間無差異ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目例數(shù)(%)辛伐他汀+非諾貝特(n=2,765)辛伐他汀+安慰劑(n=2,753)P值谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)>3倍正常上限52(1.9%)40(1.5%)0.21谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)>5倍正常上限16(0.6%)6(0.2%)0.03肌酸激酶(CK)>5倍正常上限51(1.9%)59(2.2%)0.43肌酸激酶(CK)>10倍正常上限10(0.4%)9(0.3%)0.83血清肌酐升高

女性>1.3mg/dL男性>1.5mg/dL235(28%)698(37%)157(19%)350(19%)<0.001<0.001ACCORD血脂試驗(yàn)：

隨訪期間實(shí)驗(yàn)室檢查1另外兩項(xiàng)試驗(yàn)研究2,3結(jié)果顯示，非諾貝特治療第一年，患者血清肌酐平均水平從0.93mg/dL上升到1.10mg/dL(82~97μmol/L)，此后肌酐水平保持相對(duì)穩(wěn)定1.ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.

2.Keech

A,etal.Lancet.2005;366:1849-613.Genest

J,etal.AmJ

Cardiol.2004;93:848-53實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目例數(shù)(%)辛伐他汀+非諾貝特(n=2,765)辛伐他汀+安慰劑(n=2,753)P值微蛋白尿隨機(jī)發(fā)生率(≥30~<300mg/g*)1050(38%)1137(42%)0.01白蛋白尿隨機(jī)發(fā)生率(>300mg/g*)289(10%)337(12%)0.03ACCORD血脂試驗(yàn)：

微蛋白尿和白蛋白尿顯著降低*mg白蛋白/g肌酐ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.兩組患者心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中的大血管事件發(fā)生率組間無差異

ACCORD血脂試驗(yàn)：

大血管事件主要研究結(jié)果ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.結(jié)果辛伐他汀+非諾貝特(n=2,765)辛伐他汀+安慰劑(n=2,753)HR（95%CI)P值發(fā)生事件例數(shù)發(fā)生率/年發(fā)生事件例數(shù)發(fā)生率/年主要結(jié)果伴有心肌血運(yùn)重建術(shù)和住院性心力衰竭6415.46676.60.94(0.85-1.05)0.30主要冠狀動(dòng)脈疾病3322.63532.80.92(0.79-1.07)0.26非致死性心肌梗死1731.31861.40.91(0.74-1.12)0.39卒中任意形式510.4480.41.05(0.71-1.12)0.80非致死性470.4400.31.17(0.76-1.78)0.48死亡全因死亡2031.52211.60.91(0.75-1.10)0.33*心血管疾病原因990.71140.80.86(0.66-1.12)0.26致死或非致死性心力衰竭1200.91431.10.82(0.65-1.05)0.10

ACCORD血脂試驗(yàn)：預(yù)先設(shè)計(jì)的大血管事件次要研究結(jié)果?*P值根據(jù)期間監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行調(diào)整.?主要冠狀動(dòng)脈疾病包括致死性冠心病、非致死性心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛ACCORD血脂試驗(yàn)：辛伐他汀聯(lián)用非諾貝特治療沒有導(dǎo)致過高全因死亡率ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.ACCORD血脂試驗(yàn)：辛伐他汀聯(lián)用非諾貝特治療發(fā)生心血管死亡患者較少(無顯著差異)ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.對(duì)血脂異?；颊?TG≥204mg/dLandHDL-C≤34mg/dL)的亞組分析顯示：非諾貝特降低了主要心血管事件*治療20例患者5年可預(yù)防一個(gè)事件(NNT=20)31%RRRRRR:相對(duì)危險(xiǎn)降低HR0.69,ARR4.95%ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.*主要心血管事件：心血管死、非致死性心梗與非致死性腦卒中ARR:絕對(duì)危險(xiǎn)降低17.32%12.37%

ACCORD血脂試驗(yàn)：發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常的患者減少31%

試驗(yàn)名稱(研究藥物)主要終點(diǎn)：所有群體(P值)脂質(zhì)亞組標(biāo)準(zhǔn)主要終點(diǎn)：亞組(P值)赫爾辛基心臟研究(HHS)(吉非羅齊)-34%(0.02)TG>200mg/dLLDL-C/HDL-C>5.0析因分析-71%(<0.005)苯扎貝特心梗預(yù)防試驗(yàn)(BIP)(苯扎貝特)-7.3%(0.24)TG≥200mg/dL析因分析-39.5%(0.02)退伍軍人管理局HDL-C干預(yù)試驗(yàn)(VA-HIT)(吉非羅齊)-22%(0.006)TG≥150mg/dL析因分析-27%(0.01)非諾貝特干預(yù)與減少糖尿病事件（FIELD）(非諾貝特)-11%(0.16)TG≥204mg/dLHDL-C>42mg/dL析因分析-27%(0.005)控制糖尿病心血管危險(xiǎn)行動(dòng)(ACCORD)(非諾貝特)-8%(0.32)TG≥204mg/dLHDL-C≤34mg/dL預(yù)定的分析-31%

ACCORD血脂試驗(yàn)：關(guān)于貝特類藥物的幾項(xiàng)大型試驗(yàn)研究脂質(zhì)分支結(jié)果比較雖然他汀治療后，患者平均LDL-C水平均降到80mg/dL，但仍有TG升高與HDL-C降低(TG≥204mg/dL且HDL-C≤34mg/dL)。比不伴該血脂異常的患者主要心血管危險(xiǎn)未降低，事件發(fā)生率可升高70%ACCORD試驗(yàn)結(jié)論:

1.結(jié)果鞏固了心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)假說ACCORDStudyGroup.NEnglJMedMarch14,2010.Epub.辛伐他汀聯(lián)用非諾貝特治療和單用辛伐他汀治療不良事件的發(fā)生結(jié)果相似加用非諾貝特治療沒有增加辛伐他汀發(fā)生肌病，靜脈血栓癥或胰腺炎中任何一項(xiàng)疾病風(fēng)險(xiǎn)辛伐他汀聯(lián)用非諾貝特治療，較單用辛伐他汀發(fā)生全因死亡和心血管死亡的患者少(無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)安全性好2.辛伐他汀聯(lián)用非諾貝特治療安全性好

3.

辛伐他汀聯(lián)用非諾貝特治療顯著降低患者微蛋白尿和白蛋白尿的發(fā)生率ACCORD-眼亞組試驗(yàn)研究結(jié)果會(huì)展示辛伐他汀聯(lián)用非諾貝特是否可以降低糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生辛伐他汀聯(lián)用非諾貝特使2型糖尿病伴動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)降低31%試驗(yàn)研究結(jié)果和目前指南推薦的一致指南推薦使用他汀類藥物聯(lián)用貝特類藥物治療2型糖尿病，有效升高患者TG水平、降低HDL-C水平1~3辛伐他汀聯(lián)用非諾貝特降低了動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常的殘留風(fēng)險(xiǎn)1.GrundySMetal.Circulation.2004;110:227-392.IDFClinicalGuidelinesTaskForce.GlobalguidelineforType2

diabetes.Brussels:InternationalDiabetesFederation,2005.3.HomeP,etal.BMJ,2008;336:1306-8主要內(nèi)容一、剩留風(fēng)險(xiǎn)的概念二、剩留風(fēng)險(xiǎn)的組成三、ACCORD研究的提示四、控制血脂相關(guān)的剩留風(fēng)險(xiǎn)的方法HDL-C水平降低的患者中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志.2007;35(5):390-429.HaydenMR,etal.Cardiovasc

Diabetol.2005;4(1):1-9.生活方式基礎(chǔ)疾病藥物超重或肥胖者甘油三酯水平提高吸煙缺乏運(yùn)動(dòng)非常高的碳水化合物攝入（>50-60%能量）嚴(yán)重營養(yǎng)不良糖尿病肝炎或肝硬化終末期腎臟疾病甲狀腺功能減退代謝綜合征?受體阻滯劑蛋白同化甾類促孕劑治療性生活方式改變11.控制體重：對(duì)于超重或肥胖的患者，減輕體重會(huì)降低TG水平，增加HDL-C水平。按照國人標(biāo)準(zhǔn)，體重指數(shù)（BMI）≥24kg/m2為超重，BMI≥28kg/m2為肥胖，應(yīng)力爭達(dá)到BMI正?；?，或1年內(nèi)使體重降低至少10％以上。2.合理飲食。通過控制飲食總熱量、限制碳水化合物與脂肪攝入、增加膳食纖維比例，以及多不飽和脂肪酸攝入，可降低TG水平，提高HDL-C水平。治療性生活方式改變23.限制飲酒：少量飲酒可提高HDL-C水平，但大量飲酒可導(dǎo)致TG升高，增加高血壓風(fēng)險(xiǎn)，因此TG嚴(yán)重升高者應(yīng)立即戒酒。無飲酒習(xí)慣者不提倡飲酒，有飲酒習(xí)慣者應(yīng)將每日酒精攝入量控制在30g（男性）與20g（女性）以下。4.有氧運(yùn)動(dòng)：有氧運(yùn)動(dòng)除了減輕體重的作用之外，還能獨(dú)立于體重下降之外降低TG，升高HDL-C。建議每日進(jìn)行至少30分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，每周至少5次，包括快走、騎車、登樓梯等運(yùn)動(dòng)方式。超重/肥胖者應(yīng)進(jìn)一步增加運(yùn)動(dòng)量。治療性生活方式改變35.戒煙：吸煙可顯著降低HDL-C水平，升高TG水平。此外，吸煙還會(huì)通過其他機(jī)制增加心血管疾病發(fā)病率，應(yīng)當(dāng)積極勸導(dǎo)患者戒煙。藥物治療標(biāo)準(zhǔn)劑量的他汀治療可以使LDL-C至少降低30-40％，但TG僅降10-20％，HDL-C升高4-8％。同時(shí)，他汀治療對(duì)小而密的LDL顆粒的改善不如貝特。貝特類藥物可以使LDL-c降低20％，HDL-c升高5％～20％，TG降低25％～50％。煙酸可降低LDL-c20％，升高HDL-c30％，降低TG35％。ω-3脂肪酸可降低TG25％～30％。因此，治療指南建議在心血管高?；颊咧校佑秘愄仡?、煙酸和ω-3脂肪酸來治療致動(dòng)脈粥硬化性血脂異常，使非HDL-C達(dá)標(biāo)?？缮逪DL-C水平的藥物分類中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志.2007;35(5):390-429.HaydenMR,etal.