腦梗死定義與診斷鑒別

腦梗死定義和診斷鑒別腦梗死定義和診斷鑒別

腦梗死的定義腦梗死（cerebralinfarction）又稱缺血性腦卒中，是指各種腦血管病變所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而迅速出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損的臨床綜合征。腦梗死定義和診斷鑒別現(xiàn)狀卒中是目前導(dǎo)致人類死亡的第二位原因卒中是我國第一致死病因卒中是單病種致殘率最高疾病腦梗死是卒中最常見類型，約占70%～80%腦梗死定義和診斷鑒別腦梗死的分類依據(jù)局部腦組織發(fā)生缺血壞死的機(jī)制可以分為三種主要病理生理類型1、腦血栓形成2、腦栓塞3、血流動力學(xué)導(dǎo)致的腦梗死腦梗死定義和診斷鑒別腦梗死的分類按病因分型（經(jīng)典TOAST）1、大動脈粥樣硬化2、心源性栓塞3、小動脈閉塞（腔隙性腦梗死）4、其他病因5、未能明確病因腦梗死定義和診斷鑒別腦梗死的分類按臨床表現(xiàn)分型（OCSP）1、全前循環(huán)梗死（TACI）2、部分前循環(huán)梗死（PACI）3、后循環(huán)梗死（POCI）4、腔隙性梗死（LACI）腦梗死定義和診斷鑒別院前卒中的識別1、一側(cè)肢體無力（伴或不伴面部）或麻木2、一側(cè)面部麻木或口角歪斜3、說話不清或理解語言困難4、雙眼向一側(cè)凝視5、一側(cè)或雙側(cè)視力喪失或模糊6、持續(xù)性眩暈伴嘔吐7、既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐8、意識障礙或抽搐腦梗死定義和診斷鑒別急診室處理時間目標(biāo)到院至急診醫(yī)師接診≤10min到院至卒中團(tuán)隊(duì)接診≤15min到院至初始CT檢查≤25min到院至CT判讀≤45min到院至應(yīng)用靜脈溶栓藥物≤60min到院至入住卒中單元≤3h腦梗死定義和診斷鑒別大動脈粥樣硬化型腦梗死PLEASEENTERCHAPTERTITLEHEREPART01腦梗死定義和診斷鑒別病因和發(fā)病機(jī)制動脈粥樣硬化--根本病因發(fā)生部位--動脈分叉處（頸總與頸內(nèi)、外動脈分叉，大腦前、中動脈起始段，椎動脈在鎖骨下動脈的起始部，椎動脈進(jìn)入顱內(nèi)段，基底動脈起始段及分叉部）。危險因素--年齡、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙。腦梗死定義和診斷鑒別病因和發(fā)病機(jī)制粥樣硬化斑塊易損斑塊--斑塊表面潰瘍、破裂、血栓形成、斑塊內(nèi)出血、薄纖維帽、大脂質(zhì)核，及嚴(yán)重血管狹窄。穩(wěn)定斑塊腦梗死定義和診斷鑒別病因和發(fā)病機(jī)制大動脈粥樣硬化型腦梗死的發(fā)病機(jī)制：1、原位血栓形成2、動脈-動脈栓塞3、斑塊內(nèi)破裂出血4、低灌注5、載體動脈病變堵塞穿支動脈腦梗死定義和診斷鑒別病理及病理生理腦缺血性病變的病理分期1、超早期（1-6小時）腦組織變化不明顯，可見部分血管內(nèi)皮、神經(jīng)細(xì)胞及星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，線粒體腫脹空化。2、急性期（6-24小時）缺血區(qū)腦組織蒼白伴輕度腫脹，神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞呈明顯缺血改變。3、壞死期（24-48小時）大量神經(jīng)細(xì)胞脫失、膠質(zhì)細(xì)胞壞死、中性、淋巴、巨噬細(xì)胞浸潤，腦組織腫脹。4、軟化期（3日到3周）病變腦組織液化壞死。5、恢復(fù)期（3-4周）腦組織萎縮、小病灶形成膠質(zhì)瘢痕，大病灶形成中風(fēng)囊，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。腦梗死定義和診斷鑒別缺血半暗帶局部腦缺血由中心壞死區(qū)和周圍的缺血半暗帶組成。缺血半暗帶存在側(cè)支循環(huán)，存在大量存活的神經(jīng)元。挽救缺血半暗帶是急性腦梗死的治療目的。途徑主要有快速恢復(fù)血供和對缺血腦組織進(jìn)行腦保護(hù)。時間窗--溶栓時間窗＜6小時，機(jī)械取栓時間窗一般＜8小時，個別患者經(jīng)篩選可延長至24小時。腦梗死定義和診斷鑒別臨床表現(xiàn)1、一般特點(diǎn)動脈粥樣硬化性多見于中老年。安靜或睡眠狀態(tài)下起病?？捎蠺IA。多于起病后數(shù)小時至1-2日達(dá)高峰。根據(jù)不同受累血管有不同臨床表現(xiàn)。腦梗死定義和診斷鑒別臨床表現(xiàn)2、不同血管閉塞的特點(diǎn)①頸內(nèi)動脈閉塞的表現(xiàn)表現(xiàn)存在差異，取決于側(cè)支循環(huán)。可表現(xiàn)為大腦中動脈和大腦前動脈癥狀。②大腦中動脈閉塞的表現(xiàn)主干閉塞三偏、凝視、失語、體像障礙、意識障礙皮質(zhì)支閉塞上下支表現(xiàn)不同。深穿支常見內(nèi)囊梗死。③大腦前動脈、大腦后動脈。④椎基底動脈閉塞基底動脈尖綜合征、閉鎖綜合征、腦橋腹外側(cè)綜合征、腦橋腹內(nèi)側(cè)綜合征、延髓背外側(cè)綜合征等。腦梗死定義和診斷鑒別臨床表現(xiàn)3、特殊類型的腦梗死大面積腦梗死--通常由頸內(nèi)動脈主干、大腦中動脈主干或皮質(zhì)支閉塞所致。分水嶺腦梗死皮質(zhì)前前中皮質(zhì)后中后或前中后皮質(zhì)下前中后深穿支與皮質(zhì)支出血性腦梗死多發(fā)性腦梗死腦梗死定義和診斷鑒別輔助檢查1、血液和心電圖檢查2、神經(jīng)影像學(xué)發(fā)病后立即CT檢查-一般24小時后逐漸出現(xiàn)低密度

MRI可以顯示早期病灶T1WI低，T2WI高，DWI高，ADC低。多模CT可以區(qū)別可逆性和不可逆性缺血，識別缺血半暗帶。血管評估的重要性DSA、CTA、MRA、TCD。腰穿心臟超聲、動脈心電圖腦梗死定義和診斷鑒別診斷和鑒別診斷1.診斷是否為卒中？出血性還是缺血性？是否適合溶栓？中年以上，既往高血壓及動脈硬化患者，安靜狀態(tài)下或睡眠中急性起病，迅速出現(xiàn)局灶性腦損害的癥狀和體征，并能用每一動脈供血區(qū)功能損傷解釋，臨床應(yīng)考慮急性腦梗死可能。CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可明確診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①血管影像學(xué)檢查證實(shí)有與腦梗死神經(jīng)功能缺損相對應(yīng)的顱內(nèi)或顱外大動脈狹窄＞50%或閉塞，且血管符合動脈粥樣硬化改變。或存在間接證據(jù)，如影像學(xué)顯示大腦皮質(zhì)、腦干、小腦或皮質(zhì)下梗死病灶直徑＞1.5cm，臨床有皮質(zhì)受累體征或有腦干、小腦損害體征。②有至少一個以上動脈粥樣硬化卒中危險因素（年齡、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙）或系統(tǒng)性動脈粥樣硬化（斑塊、冠心病）證據(jù)。③排除心源性栓塞。腦梗死定義和診斷鑒別2.鑒別診斷腦出血：活動中起病，進(jìn)展快，發(fā)病當(dāng)時血壓明顯增高，頭痛，顱高壓，均等性偏癱，CT發(fā)現(xiàn)出血灶。腦栓塞：起病急驟，數(shù)秒至數(shù)分病情達(dá)高峰，常有栓子來源基礎(chǔ)疾病，大腦中動脈栓塞多見。顱內(nèi)占位：顱內(nèi)腫瘤、硬膜下血腫、腦膿腫可出現(xiàn)卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱等局灶性體征，影像學(xué)檢查可以予以鑒別。腦梗死定義和診斷鑒別治療1、治療原則：超早期治療，個體化治療，整體化治療。時間就是大腦，一般與特殊。2、急性期治療一般治療：對癥治療，維持生命體征穩(wěn)定，處理并發(fā)癥。包括血壓的穩(wěn)定、吸氧和通氣支持，血糖的穩(wěn)定，腦水腫，感染，卒中相關(guān)性肺炎，消化道出血，發(fā)熱，深靜脈血栓，水電解質(zhì)平衡，心臟損傷，癲癇。（其實(shí)很重要）特殊治療：超早期溶栓、抗血小板聚集治療，抗凝治療，血管內(nèi)治療，細(xì)胞保護(hù)治療，外科治療等。腦梗死定義和診斷鑒別治療1）靜脈溶栓3小時內(nèi)rtPA靜脈溶栓適應(yīng)癥：1、有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2、癥狀出現(xiàn)<3小時3、年齡>=18歲4、患者或家屬簽注知情同意書腦梗死定義和診斷鑒別3小時內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥1、顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下/外血腫）2、既往顱內(nèi)出血史3、近3個月有重大頭顱外傷或卒中史4、顱內(nèi)腫瘤、巨大顱內(nèi)動脈瘤5、近期（3個月）有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)6、活動性內(nèi)臟出血7、主動脈弓夾層8、近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺9、血壓升高：收縮壓>=180mmHg，或舒張壓>=100mmHg10、急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100x10的9次方/L或其他情況11、24小時內(nèi)接受過低分子肝素治療12、已口服抗凝劑IRN>1.7或PT>1.5s13、48小時內(nèi)使用過凝血酶抑制劑貨Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常（APTT、INR、PLT、ECT、TT）14、血糖<2.8mmol/L或＞22.22mmol/L15、CT或MRI提示大面積梗死（梗死面積>1/3大腦半球）腦梗死定義和診斷鑒別相對禁忌癥1、輕型非致殘性卒中2、癥狀迅速改善的卒中3、驚厥發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損4、顱外段頸動脈夾層5、近2周內(nèi)大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷（非頭顱）6、近3周內(nèi)胃腸或泌尿系統(tǒng)出血7、孕產(chǎn)婦8、癡呆9、既往疾病遺留較嚴(yán)重神經(jīng)功能殘疾10、未破裂且未治療的動靜脈畸形、顱內(nèi)小動脈瘤11、少量腦內(nèi)微出血12、使用違禁藥物13、類卒中腦梗死定義和診斷鑒別3-4.5小時內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥、和相對禁忌癥適應(yīng)癥：1、缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損2、癥狀持續(xù)3-4.5h3、年齡>=18歲4、患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥：同上（3h內(nèi)靜脈溶栓禁忌）相對禁忌癥：1、使用抗凝藥物，INR≤1.7，PT＜15s2、嚴(yán)重卒中（NIHSS評分>25分）腦梗死定義和診斷鑒別6h內(nèi)靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥適應(yīng)癥：1、有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2、癥狀出現(xiàn)<6h3、年齡18-80歲4、意識清楚或嗜睡5、腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變6、患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥：同3h內(nèi)靜脈溶栓禁忌腦梗死定義和診斷鑒別藥物使用方法使用方法：rtPA0．9mg／kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內(nèi)靜脈其余持續(xù)滴注1h用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者生命體征。如果血壓沒有≤185/110mmHg，不要給予阿替普酶。如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心或嘔吐、神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化，停藥（如果正在輸注阿替普酶），急查頭CT。使用方法：尿激酶100萬—150萬IU，溶于生理鹽水100—200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者生命體征。腦梗死定義和診斷鑒別溶嗎？腦梗死定義和診斷鑒別溶嗎？腦梗死定義和診斷鑒別溶嗎？腦梗死定義和診斷鑒別血管內(nèi)介入治療血管內(nèi)介入治療：動脈溶栓、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)1、動脈溶栓動脈溶栓系統(tǒng)評價共納入5個隨機(jī)對照試驗(yàn)（395例患者），結(jié)果提示動脈溶栓可提高再通率和改善結(jié)局，但增加顱內(nèi)出血，病死率在2組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義2、橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)研究進(jìn)展可參看急性期腦梗死介入指南腦梗死定義和診斷鑒別取栓腦梗死定義和診斷鑒別抗血小板治療2018指南推薦意見。1、未溶栓取栓且無禁忌患者盡早口服阿司匹林160-300mg/d。急性期后可改為50-300mg/d。2、溶栓治療者，24小時后開始使用阿司匹林等抗血小板藥物，如評估獲益大于風(fēng)險可考慮在阿替普酶溶栓24小時內(nèi)使用抗血小板藥物（III，C）3、不能耐受阿司匹林者可考慮其他抗血小板藥物。4、對于未接受溶栓輕型卒中患者，NIHSS≤3分，發(fā)病24小時內(nèi)盡早啟動雙重抗血小板治療，維持21天。5、取栓后使用替羅非班的療效和安全性有待研究證實(shí)6、替格瑞洛不能代替阿司匹林。腦梗死定義和診斷鑒別抗凝治療一般不推薦急性期應(yīng)用。腦梗死定義和診斷鑒別腦保護(hù)治療大多數(shù)在動物實(shí)驗(yàn)中顯示有效，但缺乏多中心，隨機(jī)雙盲的臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)。腦梗死定義和診斷鑒別外科治療嚴(yán)重腦水腫，腦疝--去骨瓣減壓。腦梗死定義和診斷鑒別其他藥物治療中藥：缺乏大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)。降纖：療效不確切。腦梗死定義和診斷鑒別康復(fù)治療早期個體化制定短期長期計(jì)劃專業(yè)化腦梗死定義和診斷鑒別恢復(fù)期治療發(fā)病兩周進(jìn)入恢復(fù)期，病情穩(wěn)定后，盡早開展二級預(yù)防?？刂莆ｋU因素?？寡“寰奂委煛？祻?fù)。腦梗死定義和診斷鑒別預(yù)后30天病死率5%-15%左右。致殘率50%左右。復(fù)發(fā)率較高，約40%腦梗死定義和診斷鑒別心源性腦栓塞PART02腦梗死定義和診斷鑒別定義各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動脈使血管腔急性閉塞或嚴(yán)重狹窄，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織發(fā)生缺血壞死及功能障礙的一組臨床綜合征。腦栓塞臨床上主要指心源性腦栓塞，約占20%。腦梗死定義和診斷鑒別病因及發(fā)病機(jī)制根據(jù)栓子來源不同分類1、心源性心房顫動心臟瓣膜病心肌梗死其他心房粘液瘤、二尖瓣脫垂、心內(nèi)膜纖維變性、先心病或瓣膜手術(shù)。2、非心源性動脈粥樣硬化斑塊脫落、脂肪栓塞、空氣栓塞、癌栓塞、感染性膿栓等。3、來源不明性腦梗死定義和診斷鑒別病理與腦血栓形成基本相同由于發(fā)展迅速，側(cè)支循環(huán)缺少時間建立，因此局部缺血更重。出血性壞死常見。可發(fā)現(xiàn)其他器官栓塞。腦梗死定義和診斷鑒別臨床表現(xiàn)1、一般特點(diǎn)任何年齡急驟起病，數(shù)秒或數(shù)分鐘達(dá)高峰心臟病史或栓子來源病史意識障礙2、臨床表現(xiàn)不同部位表現(xiàn)為不同血管閉塞綜合征易復(fù)發(fā)易出血病情波動幅度大腦梗死定義和診斷鑒別輔助檢查1、CT和MRICT檢查可于發(fā)病24-48小時內(nèi)見病變部位低密度改變。MRI可及流域性梗死，MRA可及血管狹窄或閉塞。2、腦脊液檢查如非必要盡量避免。3、心電圖常規(guī)檢查，尋找心臟相關(guān)疾病的依據(jù)。建議所有懷疑患者行24小時動態(tài)心電圖。腦梗死定義和診斷鑒別診斷和鑒別診斷1、診斷根據(jù)驟然起病、數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰，出現(xiàn)偏癱、失語、意識障礙等神經(jīng)功能缺損體征。既往栓子來源基礎(chǔ)疾病。CT、MRI可確診。2、鑒別診斷注意與腦血栓形成、腦出血等相鑒別。腦梗死定義和診斷鑒別治療1、治療原則：基本與腦血栓形成相同，改善循環(huán)，減輕腦水腫，防止出血，減小梗死。急性期一般不推薦抗凝，可在4-14天開始口服抗凝藥物。2、原發(fā)病治療：病因?qū)ΠY治療。3、抗凝原則：Diener法則，1-3-6-2原則。TIA，輕度卒中（NIHSS＜8分），中度卒中（NIHSS8-16分）重度卒中（NIHSS＞16分）腦梗死定義和診斷鑒別預(yù)后與栓塞血管的大小、栓子數(shù)目、栓子的性質(zhì)有關(guān)。急性期病死率5-15%，多死于并發(fā)癥，卒中后肺部感染、嚴(yán)重腦水腫、心衰。再發(fā)率較高。腦梗死定義和診斷鑒別小動脈閉塞型腦梗死PART03腦梗死定義和診斷鑒別定義小動脈閉塞型腦梗死又稱腔隙性缺血性腦卒中，是指大腦半球或腦干深部小穿通動脈，在長期高血壓基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，最終管腔閉塞，導(dǎo)致供血區(qū)腦卒中發(fā)生缺血性壞死（梗死灶直徑1.5-2cm）,從而出現(xiàn)急性神經(jīng)功能損害的一類臨床綜合征。約占全部腦梗死20%-30%。腦梗死定義和診斷鑒別病因和發(fā)病機(jī)制小動脈硬化是其主要原因。高齡、高血壓、糖尿病、吸煙、家族史是主要危險因素。腦的深部小梗死或皮質(zhì)下梗死是由單個小穿通動脈閉塞引起的。目前認(rèn)為微粥樣硬化斑是導(dǎo)致小穿通動脈閉塞或狹窄的最主要原因。其他，載體動脈粥樣硬化病變或血栓形成累及小穿通動脈開口。腦梗死定義和診斷鑒別病理梗死灶呈不規(guī)則圓形、卵圓形、狹長形，直徑約0.2-20mm,多為3-4mm.病灶常位于腦深部核團(tuán)，腦橋，內(nèi)囊后肢。小動脈病變主要為纖維素樣壞死，微粥樣硬化斑，脂質(zhì)透明變性，微動脈瘤。腦梗死定義和診斷鑒別臨床表現(xiàn)一般特點(diǎn)：中老年，男性大于女性，首次發(fā)病約為65歲，隨年齡增長而逐漸增多。半數(shù)以上高血壓病史，突然或逐漸起病，出現(xiàn)偏癱或偏深感覺障礙。通常癥狀較輕，體征單一，預(yù)后較好，一般無頭痛，顱內(nèi)壓增高或意識障礙。常見腔隙綜合征：純運(yùn)動性輕偏癱，純感覺性卒中，共濟(jì)失調(diào)輕偏癱，構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征，感覺運(yùn)動性卒中。腔隙狀態(tài)。腦梗死定義和診斷鑒別輔助檢查同大動脈粥樣硬化型腦梗死腦梗死定義和診斷鑒別診斷和鑒別診斷根據(jù)中老年發(fā)病有長期高血壓、糖尿病等危險因素病史急性起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，臨床表現(xiàn)腔隙綜合征CT或MRI檢查證實(shí)有與神經(jīng)功能缺失一致的腦部腔隙病灶，梗死灶＜1.5-2.0cm梗死灶累及腦深部白質(zhì)、基底核、丘腦和腦橋等符合大腦半球或腦干深部的小穿通動脈病變鑒別診斷小量出血、感染、腦囊蟲、腦膿腫、腦橋出血、脫髓鞘病、轉(zhuǎn)移瘤。腦梗死定義和診斷鑒別治療基本與大動脈粥樣硬化型腦梗死類似。腦梗死定義和診斷鑒別預(yù)后一般預(yù)后好，死亡率、致殘率低。腦梗死定義和診斷鑒別診斷要點(diǎn)波動進(jìn)展主干病，頻繁刻板穿支病，一槍撂倒是心栓，千變?nèi)f化是動栓。腦梗死定義和診斷鑒別缺血性腦卒中常見癥狀模式發(fā)病機(jī)制發(fā)病時發(fā)病后影像學(xué)表現(xiàn)大動脈粥樣硬化血栓形成靜態(tài)起病癥狀進(jìn)展或波動流域性梗死或深部白質(zhì)梗死穿支閉塞靜態(tài)起病癥狀進(jìn)展或波動，頻繁發(fā)作深部白質(zhì)梗死單次栓塞動態(tài)起病較快好轉(zhuǎn)或嚴(yán)重持續(xù)流域性梗死以心源性栓塞可能性大；多次栓塞動態(tài)起病癥狀反復(fù)多變多發(fā)皮層梗死以動脈源性栓塞可能性大腦梗死定義和診斷鑒別影像學(xué)表現(xiàn)--大腦中動脈征腦梗死定義和診斷鑒別影像學(xué)表現(xiàn)--豆?fàn)詈四：髂X梗死定義和診斷鑒別影像學(xué)表現(xiàn)--島帶征腦梗死定義和診斷鑒別影像學(xué)表現(xiàn)--腦實(shí)質(zhì)低密度腦梗死定義和診斷鑒別影像學(xué)表現(xiàn)--局部腦腫脹