醫(yī)院感染管理辦法課件

醫(yī)院感染管理辦法及職業(yè)防護(hù)制度匯報(bào)：xxx01.衛(wèi)生部令02.總則03.組織管理04.人員培訓(xùn)05.目

錄監(jiān)督管理01衛(wèi)生部令醫(yī)院感染管理辦法

衛(wèi)生部令2000年11月衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》2006年進(jìn)行修訂后改為《醫(yī)院感染管理辦法》并于2006年9月起實(shí)行。設(shè)專門感染管理部門要求醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求隔離規(guī)范發(fā)生醫(yī)院感染24h內(nèi)上報(bào)醫(yī)療垃圾分類管理02總則總則（一）加強(qiáng)醫(yī)院感染管理是本辦法的立法目的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)本單位的醫(yī)院感染管理，衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)院感染管理行政管理--組織機(jī)構(gòu)、管理制度、工作標(biāo)準(zhǔn)等業(yè)務(wù)管理--監(jiān)測、消毒滅菌、預(yù)防隔離、抗菌藥物合理應(yīng)用、醫(yī)療廢物管理等。（二）有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。（三）醫(yī)院感染管理概念與內(nèi)涵1.概念：是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行的預(yù)防、診斷和控制活動。2.內(nèi)涵：主體是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員；防治院內(nèi)感染、診療活動中院內(nèi)感染及相關(guān)危險(xiǎn)因素。（四）各級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)監(jiān)督管理各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要嚴(yán)格執(zhí)行本辦法的規(guī)定。

各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括：綜合醫(yī)院、中醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、療養(yǎng)院、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)村或街道衛(wèi)生院（院）、各類門診部、門診部、門診部、衛(wèi)生站、急救中心,急救站,臨床檢驗(yàn)中心、?？萍膊☆A(yù)防治療機(jī)構(gòu)（所、站）、療養(yǎng)院等診療機(jī)構(gòu)。各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重視醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。被污染針頭刺傷后：發(fā)生HBV感染的危險(xiǎn)性為30％發(fā)生HCV感染的危險(xiǎn)性為1.8％發(fā)生HIV感染的危險(xiǎn)性為0.3％

因此，醫(yī)務(wù)人員要提高職業(yè)安全意識，正確實(shí)施安全防護(hù)措施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要保護(hù)醫(yī)務(wù)人員，提供必要的預(yù)防用品。03組織管理組織管理（一）組織管理機(jī)構(gòu)的設(shè)置根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模而定。100張床位以上的醫(yī)院：設(shè)醫(yī)院感染管理委員會和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門。

100張床位以下的醫(yī)院：指定分管的部門。

其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)：應(yīng)有醫(yī)院感染管理專（兼）職。

后勤部門應(yīng)參與醫(yī)院感染管理，醫(yī)院建筑布局與設(shè)施應(yīng)符合醫(yī)院感染管理的要求，避免基建的盲目性、隨意性與非專業(yè)性。

組織管理機(jī)構(gòu)要制定相應(yīng)規(guī)章制度、各級各類人員主要職責(zé)。（二）衛(wèi)生部、省衛(wèi)生行政部門成立專家組。1.必要性：醫(yī)院感染管理工作具有較強(qiáng)的政策和技術(shù)性。2.專家組的特點(diǎn)：醫(yī)院感染管理跨學(xué)科，需要各類專家學(xué)者。3.專家組職責(zé)：衛(wèi)生部專家組主要職責(zé)省級專家組主要職責(zé)策略研究，提供咨詢完成省衛(wèi)生行政部門交給的其它相關(guān)任務(wù)擬訂相應(yīng)實(shí)施細(xì)則技術(shù)指導(dǎo)對醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查、分析、提出處理建議科研工作預(yù)防與控制醫(yī)院感染的預(yù)防與控制1.是醫(yī)院感染管理的目的；2.是《辦法》的核心內(nèi)容；3.是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障病人和醫(yī)務(wù)人員安全的具體體現(xiàn)；4.是衛(wèi)生部頒布《辦法》的宗旨所在。內(nèi)容包括：1.規(guī)章制度與技術(shù)規(guī)范2.醫(yī)院感染預(yù)防與控制的具體措施:3.醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。4.醫(yī)院感染的監(jiān)測、報(bào)告、調(diào)查與控制。5.醫(yī)院感染突發(fā)事件的報(bào)告與處理及各部門的職責(zé)。發(fā)生屬于法定傳染病的醫(yī)院染散發(fā)與爆發(fā)時，需要按照國家規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。6.發(fā)生屬于法定傳染病的醫(yī)院感染散發(fā)與爆發(fā)時，需要按照國家規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。

（一）規(guī)章制度與技術(shù)規(guī)范

醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、技術(shù)規(guī)范和規(guī)章制度的規(guī)定。國家有關(guān)的主要法律法規(guī)：傳染病防治法（2004年）執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1998年）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例（1994年）醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例（2003年）病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例（2004年）艾滋病防治條例（2006年）消毒管理辦法（2001年）新（2012年）傳染性非典型肺炎防治管理方法（2003年）護(hù)士條例（2008年）

國家有關(guān)的主要技術(shù)規(guī)范：醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（2001年）消毒技術(shù)規(guī)范（2002年）正在修訂抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2004年）內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年）醫(yī)務(wù)人員艾滋病職業(yè)暴露防護(hù)指導(dǎo)原則（2004年）口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范（2005年）血液透析器復(fù)用操作規(guī)范（2005年）（二）醫(yī)院感染預(yù)防與控制的具體措施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒、隔離、無菌技術(shù)、手衛(wèi)生、診療環(huán)境衛(wèi)生、抗菌藥物的合理應(yīng)用、消毒藥械的管理、一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理、針對危險(xiǎn)因素（包括重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、高危人群和侵襲性操作、醫(yī)療廢物的管理）的控制措施。手衛(wèi)生與醫(yī)院感染能預(yù)防30%以上醫(yī)院感染的發(fā)生一種最便捷、方便、經(jīng)濟(jì)、有效的感控措施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的核心多重耐藥菌株的傳播和控制當(dāng)中扮演中重要角色（一）手部細(xì)菌暫居菌：生活在皮膚表面的微生物很容易通過定期洗手去除。直接接觸患者或污染表面時感染，隨時可通過手傳播，與院內(nèi)感染密切相關(guān)。常居菌：可以從大多數(shù)人體皮膚中分離出來的微生物是皮膚上持久存在的固有細(xì)菌，不易通過機(jī)械摩擦去除。如凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌、不動桿菌等。一般不會引起疾病。(二)手衛(wèi)生概念手衛(wèi)生：指醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒的總稱。

洗手：醫(yī)務(wù)人員用普通肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂(皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑應(yīng)具有持續(xù)抗菌活性。手衛(wèi)生管理（一）制定相應(yīng)管理制度（二）培訓(xùn)洗手操作規(guī)程無菌觀念洗手效果的監(jiān)測（院感科抽查）手衛(wèi)生設(shè)施的基本要求手衛(wèi)生基本知識手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)常用手消毒劑手衛(wèi)生設(shè)施洗手池流動水非手觸摸式水龍頭清潔劑手消毒劑干手設(shè)備宣傳畫垃圾桶

手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類Ⅱ類≤5cfu/cm2Ⅱ≤10cfu/cm2Ⅲ≤15cfu/cm2均不得檢出致病微生物

洗手和衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循的原則當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污物時，應(yīng)用洗手液和流動水洗手。手部沒有肉眼污物時，宜采用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。手衛(wèi)生指征直接接觸病人前后、從病人身體的污染部位移動到清潔部位手部明顯污染或被血液、體液污染穿脫隔離衣前后、脫手套后進(jìn)行無菌操作前、接觸清潔、無菌物品前接觸患者周圍環(huán)境及物品后處理藥物和配餐前WHO：手衛(wèi)生的5個重要時刻1、接觸患者前2、無菌操作前3、接觸血液、體液后4、接觸患者后5、接觸患者環(huán)境后洗手方法在流水下充分弄濕雙手。取適量香皂（皂液），均勻涂抹于整個手掌、手背、手指及指縫處。仔細(xì)搓手20秒以上，同時要注意把手上的所有皮膚都洗干凈，包括指背、指尖和指縫。第一步掌心相對，手指并攏相互摩擦

第二步手心對手背沿指縫相互搓擦第三步掌心相對，雙手交叉沿指縫相互摩擦第四步雙手指交鎖，指背在對側(cè)掌心揉搓第五步一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進(jìn)行第六步指尖在對側(cè)掌心前后擦洗“六步法”洗手法衛(wèi)生手消毒方法取適量的速干手消毒劑于掌心，按照洗手揉搓六步方法相互揉搓雙手，保證溶液充分接觸到手的各個表面，直到干燥。(20-30s)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防感染措施。包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護(hù)用具處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基于患者的血液、體液、分泌物、排泄物（不包括汗液）、非完整的皮膚與粘膜均可能含有感染性因子，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。額外預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上，針對特定的情況，根據(jù)病原體的傳播途徑采取額外的預(yù)防。像接觸、空氣以及飛沫隔離的方式。具體措施手衛(wèi)生口罩手套防護(hù)鏡隔離衣針對傳染病人（或疑似者）按傳染途徑采取相應(yīng)隔離措施：空氣隔離：通風(fēng)、負(fù)壓、換氣6次/小時.N95口罩、隔離病房。飛沫隔離：同上，病人戴口罩、穿隔離衣。接觸隔離：洗手、隔離衣、手套。（三）醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。（四）醫(yī)院感染的監(jiān)測、報(bào)告、調(diào)查與控制。1.醫(yī)院感染暴發(fā)是指一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室患者在短時間內(nèi)發(fā)生3例或3例以上同源感染的現(xiàn)象。2.疑似醫(yī)院感染暴發(fā)指一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室短時間內(nèi)出現(xiàn)3例以上臨床癥狀相似疑似合并感染的現(xiàn)象；或具有共同傳染源或傳染途徑的疑似感染病例3例以上。（五）醫(yī)院感染突發(fā)事件的報(bào)告與處理及各部門的職責(zé)。10例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染以上3種情況應(yīng)按《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范》的要求進(jìn)行報(bào)告（六）發(fā)生屬于法定傳染病的醫(yī)院感染散發(fā)與爆發(fā)時，需要按照國家規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。04人員培訓(xùn)培訓(xùn)省衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染從業(yè)人員崗位規(guī)范化培訓(xùn)和考核制度；培訓(xùn)內(nèi)容：法律法規(guī)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技知識培訓(xùn)對象：醫(yī)院感染管理專業(yè)人員醫(yī)務(wù)人員工勤人員病人、陪住、探視家屬05監(jiān)督管理監(jiān)督管理（一）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容1.醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度及落實(shí)情況；2.針對醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的各項(xiàng)工作和控制措施；3.消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物管理及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作狀況；4.醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測工作情況；5.現(xiàn)場檢查。（二）對存在問題，應(yīng)責(zé)令限期整改或暫時關(guān)閉相關(guān)科室、科目。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)對衛(wèi)生行政部門的檢查、調(diào)查取證等工作，應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。處罰規(guī)定違反本《辦法》應(yīng)承擔(dān)行政法律責(zé)任（行政處罰）(一)衛(wèi)生行政部門發(fā)生違法行為：警告、記過、記大過、降級、撤職、開除；(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生違法行為：責(zé)令改正、警告、通報(bào)批評、降級、撤職。

2008年9月，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)院感染事件，導(dǎo)致8名新生兒發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血相繼死亡。

處理事發(fā)后，西安交通大學(xué)撤銷西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院院長和主管副院長的職務(wù)，撤銷劉俐新生兒科主任職務(wù)，撤銷郭喜娥新生兒科護(hù)士長職務(wù)；免去劉正穩(wěn)醫(yī)務(wù)部部長職務(wù)，免去李寶珍控制感染中心主任職務(wù)，免去唐芳雪醫(yī)務(wù)部質(zhì)量控制辦公室主任職務(wù)，免去車文芳護(hù)理部主任職務(wù)，免去朱淑群護(hù)理部副主任、總護(hù)士長職務(wù)。違法行為包括：1.未建立或者未落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范；2.未設(shè)立醫(yī)院感染管理部門、分管部門以及制定專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作；3.違反對醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范。4.違反無菌操作技術(shù)規(guī)范和隔離技術(shù)規(guī)范。5.未對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核。6.未對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露提供職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。7.造成醫(yī)院感染暴發(fā)，情節(jié)嚴(yán)重者，可以依法吊銷有關(guān)責(zé)任人員的職業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。附則本辦法中下列用語的含義：醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。醫(yī)院感染暴發(fā)：醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。消毒：指用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物。滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細(xì)菌芽胞和真菌孢子。護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)制度（一）護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理操作或進(jìn)行清潔、消毒工作時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程和護(hù)理工作制度，避免發(fā)生職業(yè)暴露。（二）護(hù)理人員在日常工作中應(yīng)采取最基本的防護(hù)措施，穿工作服和工作鞋，戴口罩、帽子，洗手。（三）以下情況應(yīng)戴手套，脫去手套后應(yīng)認(rèn)真洗手1.接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品時。2.接觸患者粘膜和非完整皮膚時。3.清理傳染性患者用過的物品及進(jìn)行清潔消毒時。（四）當(dāng)患者血液、體液、分泌物、排泄物等可能發(fā)生噴濺時，應(yīng)當(dāng)穿隔離衣，戴眼罩、面罩，穿鞋套等，以防感染。（五）在護(hù)理傳染性疾病患者時，根據(jù)疾病的主要傳播途徑采取相應(yīng)隔離和防護(hù)措施，必要時采取雙向防護(hù)。（六）及時清理被污染的被服及各種污染物，防止造成二次污染及微生物傳播。（七）及時處理被污染的醫(yī)療用品及設(shè)備，重復(fù)使用的醫(yī)療儀器設(shè)備應(yīng)進(jìn)行清潔消毒。（八）正確處理醫(yī)用垃圾，避免造成交叉感染。（九）若發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)立即采取緊急處理措施，并及時上報(bào)，按照醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的身體檢查和預(yù)防治療。醫(yī)療銳器傷的防護(hù)措施（一）加強(qiáng)對臨床護(hù)理人員教育，對醫(yī)療銳器傷的認(rèn)識及重視，掌握預(yù)防醫(yī)療銳器傷的措施。（二）正確處理醫(yī)療銳器，避免發(fā)生銳器傷：及時將用過的針頭與注射器分開；如果針頭含有血液或體液，請將其與注射器一起丟棄到利器盒中。針頭、安瓿等利器應(yīng)放置在固定的、堅(jiān)硬的利器盒內(nèi)，禁止將針頭丟棄在不耐刺穿的容器中。建議真空采血。不要將針頭帽放回用過的針頭上。職業(yè)暴露的防護(hù)應(yīng)急處理及上報(bào)流程萬一皮膚和粘膜接觸，用流水反復(fù)沖洗。如濺入口腔、外露的眼睛等部位，用流動清水和生理鹽水反復(fù)沖洗粘膜。對于刺傷或利器割傷，從傷口的近端向遠(yuǎn)端輕輕擠壓傷口，盡量擠出受傷的血液，然后用肥皂水和大量的潤水反復(fù)沖洗傷口清水沖洗，然后用0.5%伏特碘酒、75%酒精消毒傷口，必要時包扎。向科室領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染辦匯報(bào)。填寫針刺傷報(bào)告表，詳見報(bào)告表。當(dāng)暴露源為乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、人類免疫缺陷病毒（HIV）時，參考以下建議進(jìn)行訪視：乙肝病毒（HBV）暴露后，于暴露后即刻、2周、8周、12周、24周檢測谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）。丙肝病毒（HCV）暴露后，于暴露后即刻、2周、8周、12周、24周檢測丙肝病毒（HCV）抗體，丙肝病毒（HCV）陽性者需要檢測丙肝病毒（HCV）-RNA證實(shí)。人類免疫缺陷病毒（HIV）暴露后，于暴露后即刻。2周、8周、12周、24周檢測人類免疫缺陷病毒（HIV）抗體，如人類免疫缺陷病毒（HIV）、丙肝病毒（HCV）混合暴露者，延長訪視至暴露后12個月。以上暴露也可根據(jù)感染科專家建議，制定個體訪視計(jì)劃和暴露后免疫防護(hù)方案。發(fā)生職業(yè)暴露后，盡快落實(shí)緊急處理措施，并在30分鐘內(nèi)向本科室護(hù)士長報(bào)告，護(hù)士長在2小時內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科和護(hù)理部，暴露源為HIV陽性或疑似病人，應(yīng)當(dāng)在暴露發(fā)生后1小時內(nèi)上報(bào)。向上級部門報(bào)告的內(nèi)容，包括損傷時間、地點(diǎn)、被何物損傷、傷口多大多深、現(xiàn)場處理措施、醫(yī)療處理措施、處理記錄、用藥記錄。進(jìn)行職業(yè)暴露后登記，由護(hù)士長組織填寫職業(yè)暴露登記表一式三份，科室、感染管理科、上級部門（醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部）各留1份備案。上報(bào)流程醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露的防護(hù)流程醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理操作時，有可能接觸病人的血液、體液等必須采取的防護(hù)措施手接觸可能飛濺面部可能污染身體侵襲性操作戴手套脫去手套后，立即洗手，必要時手消毒戴護(hù)目鏡、口罩手套、穿隔離服圍裙、穿隔離衣、防護(hù)鏡、口罩、手套小心銳