循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥臨床評價(jià)

張俊華天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥研究院教育部循證醫(yī)學(xué)天津網(wǎng)合中心循證醫(yī)學(xué)與中醫(yī)藥臨床評價(jià)循證醫(yī)學(xué)作用療效確認(rèn)依從性認(rèn)識安全性認(rèn)識新作用合理用藥經(jīng)濟(jì)學(xué)循證醫(yī)學(xué)概念與進(jìn)展1992年循證醫(yī)學(xué)2003年轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)2015年精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)效果、效益成本、資源循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生醫(yī)生如何進(jìn)行科學(xué)決策？如何保護(hù)自己？患者如何之情選擇，參與診療決策制定？循證醫(yī)學(xué)因?yàn)樾枰a(chǎn)生決策科學(xué)化呼吁陳本-效果最優(yōu)化資源合理配置和高效使用構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系經(jīng)典循證醫(yī)學(xué)概念Evidence-basedmedicineistheintegrationofthebestresearchevidencewithclinicalexpertiseandpatientvalues證據(jù)患者醫(yī)生研究14個(gè)中心（16個(gè)分中心）證據(jù)是EBM的基石循證醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容就是圍繞證據(jù)的獲得、生產(chǎn)、評價(jià)和合理使用就臨床醫(yī)學(xué)而言，證據(jù)是指從臨床經(jīng)驗(yàn)、觀察性研究或臨床試驗(yàn)獲得的任何資料或信息。未經(jīng)處理或評價(jià)的證據(jù)不能成為令人滿意的、有用的證據(jù)，需要對證據(jù)進(jìn)行評估、分級證據(jù)的分類、分級證據(jù)的不斷更新肯定、否定、不確定針刺治療慢性膝痛保守設(shè)計(jì)：Zelen-design：1979年只有22個(gè)研究采用不足干預(yù)：平均針刺<1次/周，每次20分鐘，治療12周數(shù)據(jù)誤解：治療12周，針刺組改善疼痛由于假針；1年后隨訪，組間沒有差異。結(jié)論：針灸無效，不支持使用作者偏倚：澳大利亞運(yùn)動醫(yī)學(xué)中心期刊偏倚：JAMA共發(fā)表5篇針灸論文，全陰性結(jié)果JAMA,2014StephanHeres等為探索奧氮平、利哌利酮和喹硫平3種第二代抗精神病藥的效果，分析來自不同廠家自助的42個(gè)兩兩比較的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：奧氮平利哌利酮喹硫平BetterthanBetterthanBetterthan到底哪個(gè)藥物更好？Action1安全性研究經(jīng)濟(jì)學(xué)研究----研究設(shè)計(jì)問題？AmJPaychiatry163:185-194，F(xiàn)ebruary，2006120毫米VS140毫米汞柱組中風(fēng)率低了30%死亡率低了20%Asystolicpressurethatisnaturally120mightbegood,butitisquiteanthormattertoartificiallydragpressuredownsolowwithdrugs.Reachingatargetthatlowwouldmeangivingpeoplemoreandmoremedications,andthesideeffectscouldcancelanybenefit.Olderpeoplemightbeespeciallyvulnerabletoilleffectsofamuchlowerbloodpressuresincemanyalreadytakeanarrayofdrugsforchronicconditions,whichmightinteract.Averylowbloodpressurecouldleaddizziness

andfalls.Twenty-eightpercentofthesubjectsinthenewstudywereoverage75.Lessthantwoyearsago,aNationalHeart,LungangBloodInstitutepanelwenttheoppositedirection.Peoplehadbeentoldtoaimforasystolicbloodperssureof140.Butthepanelrecommendedagoalof150forpeopleages60andolder,arguingthattherewerenoconvincingdatashowinglowerisbetter.Dr.SuzanneOpanl,abloodpressureexpertattheUniversityofAlabamainBirmingham,whowasco-chairwomanoftheheartinsitutecommitteeEBM實(shí)踐的五步法1、確定擬弄清楚的問題2、全面查找證據(jù)3、嚴(yán)格評價(jià)證據(jù)4、得出結(jié)論5、后效評價(jià)/與時(shí)俱進(jìn)病人/人群干預(yù)措施、對照結(jié)局指標(biāo)檢索策略檢索詞/數(shù)據(jù)庫真實(shí)性適用性肯定證據(jù)：推薦無效或有害：停用證據(jù)不足：進(jìn)一步確定效果評價(jià)不斷更新應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的模式有證--查證用證

--循證時(shí)間指南

--循證證據(jù)手冊

--其他證據(jù)無證--創(chuàng)證用證

--原始研究

--二次研究

--方法學(xué)研究廣義循證觀（evidence-basedscience）各行各業(yè)、各種層面都在強(qiáng)調(diào)決策的科學(xué)性和它的成本效益比重視信息的采集、加工、挖掘和合成重視數(shù)據(jù)庫的建設(shè)、評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和體系的建立和第三方權(quán)威評價(jià)臨床試驗(yàn)透明化嚴(yán)把入口關(guān)臨床試驗(yàn)注冊患者政府研究人員研究資助者受試對象期刊嚴(yán)把出口關(guān)循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向采用循證醫(yī)學(xué)的方法教育醫(yī)學(xué)領(lǐng)導(dǎo)人，為制訂指南和提供向?qū)У娜颂峁┭C指導(dǎo)繼續(xù)撰寫為臨床醫(yī)師提供循證指導(dǎo)的優(yōu)秀、易讀、實(shí)用的醫(yī)學(xué)“教材”深刻理解行為改變策略，加強(qiáng)循證實(shí)踐研究臨床決策與患者價(jià)值觀一致的最佳方法將循證原則包括SR和Meta分析用于全世界的衛(wèi)生決策--GordonGayatt.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2005循證醫(yī)學(xué)對中醫(yī)藥學(xué)的影響世界要以開放的頭腦接受傳統(tǒng)醫(yī)藥，而傳統(tǒng)醫(yī)藥要被廣泛接受依賴于療效的肯定，其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于研究方法的科學(xué)性。

----WHO青蒿素是傳統(tǒng)中醫(yī)藥送給世界人民的禮物。青蒿素的發(fā)現(xiàn)是集體發(fā)掘中藥的成功范例，由此獲獎是中國科學(xué)事業(yè)，中醫(yī)中藥走向世界的一個(gè)榮譽(yù)，這是中國的驕傲也是中國科學(xué)家的驕傲。

--屠喲喲研究院獲獎感言中醫(yī)藥是個(gè)偉大的寶庫，但也不是撿來就可以用。中醫(yī)藥傳統(tǒng)研究方法著重于宏觀性、整體性和直觀性宏觀描述較多而精確量化較少綜合推理較多而具體分析較少直觀觀察較多而實(shí)驗(yàn)研究較少中醫(yī)藥隨機(jī)對照研究方法學(xué)問題突出“相傳欲試上黨人參者，當(dāng)使二人同走，一與人參含之，一不與，度走三，五里許，其不含人參者，必大喘，含者氣息自如者，其人參乃真也。”----《本草圖經(jīng)》中文發(fā)表的中醫(yī)藥“RCT”數(shù)量中醫(yī)藥臨床設(shè)計(jì)要點(diǎn)合理的假說（臨床定位）明確4個(gè)要素過程質(zhì)量控制2個(gè)依從性評估1、中成藥臨床定位策略與方法系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析為依據(jù)組方分析、同類比較為基礎(chǔ)臨床專家組咨詢評估為指導(dǎo)小樣本先導(dǎo)性試驗(yàn)預(yù)評估文獻(xiàn)檢索CNKIVIPWANGFANGPubMedEMBASEEMBASE分類臨床資料藥理毒理藥代動力學(xué)制劑/工藝中藥品種多，功效類同，存在適應(yīng)癥寬泛、臨床定位不清、優(yōu)勢不突出等等問題系統(tǒng)評價(jià)/Meta分析病種分布用法用量有效性安全性藥效特點(diǎn)制劑特點(diǎn)作用機(jī)制藥代特點(diǎn)確定中成藥臨床定位及二次開發(fā)方向IF=15.34該研究結(jié)果證實(shí)了中藥可靠的療效，與西醫(yī)聯(lián)合治療獲得協(xié)同效應(yīng)，為心力衰竭患者提供獲益。中醫(yī)藥讓衰竭的心臟更加強(qiáng)勁，該研究開啟了心力衰竭治療協(xié)同作用的希望之門。完整的“故事”臨床試驗(yàn)

臨床經(jīng)驗(yàn)

基礎(chǔ)研究

證據(jù)成鏈；知其然，知其所以然芪參益氣滴丸作用機(jī)制抗血小板抑制心肌重塑血管生成穩(wěn)定斑塊血管內(nèi)皮保護(hù)具有多層次、多途徑、協(xié)同的心血管保護(hù)作用芪參益氣滴丸作用機(jī)制16個(gè)分中心，88家醫(yī)院，3505例患者，平均隨訪37個(gè)月芪參益氣滴丸預(yù)防重大心血管事件發(fā)生與阿司匹林等效，且安全性好綜合優(yōu)勢：阿司匹林禁忌/抵抗；老年人；穩(wěn)定斑塊2、明確4個(gè)要素P（受試對象）：代表性，同質(zhì)性，依從性，數(shù)量I（干預(yù)方法）：頻次，療程，劑型，合并用藥C（對照措施）：陽性藥，安慰劑/模擬劑，空白O（結(jié)局指標(biāo)）：主要/次要；中間/終點(diǎn)；主觀/客觀；定性/定量；測量方法；測量人員；療程IPCO3、過程質(zhì)量控制研究結(jié)果=真值+誤差誤差隨機(jī)誤差，或機(jī)遇（chance）系統(tǒng)誤差，或偏倚（bias）偏倚（Bias）定義：由于系統(tǒng)誤差造成的研究結(jié)果與其真實(shí)值之間的差異，可以發(fā)生在研究的各個(gè)階段。系統(tǒng)誤差：在重復(fù)性條件下，對同一被測指標(biāo)進(jìn)行無限多次測量所得結(jié)果的平均值與真值之差偏倚與機(jī)遇的關(guān)系選擇性偏倚分組方法不當(dāng)往往產(chǎn)生帶傾向性分組，試驗(yàn)結(jié)果可能傾向于對主觀期望有力的一面在研究設(shè)計(jì)時(shí)預(yù)先采用適當(dāng)?shù)姆椒ǚ乐购拖x擇性偏倚十分重要。目的要使研究中和研究對象都不能按自己的主觀愿望來決定研究對象被分配在試驗(yàn)組還是對照組