浙江住院病歷檢查評(píng)分表2008版

原發(fā)性支氣管肺癌

Primarybronchopulmonarycarcinoma

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科周建英

一定義原發(fā)性支氣管肺癌簡(jiǎn)稱肺癌（Lungcancer）是指原發(fā)于支氣管粘膜或腺體的最常見的肺部原發(fā)惡性腫瘤。二流行病學(xué)1.WHO：近幾十年，肺癌發(fā)病率和死亡率均居全球癌癥的首位，且仍在迅速上升。2.在我國，肺癌在癌癥死因構(gòu)成比中超過20%，肺癌在男性占惡性腫瘤的首位，在女性占第二位。3.WHO預(yù)計(jì)：肺癌和艾滋病將是21世紀(jì)危害人類健康最常見的兩種疾病。發(fā)病率死亡率三病因

吸煙職業(yè)致癌空氣污染電離輻射飲食與營養(yǎng)其它

肺癌的發(fā)生原于多基因異常、抑癌基因的缺失和（或）突變是導(dǎo)致肺癌發(fā)生的重要原因。

中華結(jié)核和呼吸雜志2000，23（7）：405

癌關(guān)于PM2.51.細(xì)顆粒物又稱細(xì)粒、細(xì)顆粒。大氣中粒徑小于或等于2μm（有時(shí)用小于2.5μm，即PM2.5）的顆粒物（氣溶膠）。細(xì)顆粒物粒徑小，含有大量的有毒、有害物質(zhì)且在大氣中的停留時(shí)間長、輸送距離遠(yuǎn)，因而對(duì)人體健康和大氣環(huán)境質(zhì)量的影響更大。2012年2月，國務(wù)院同意發(fā)布新修訂的《環(huán)境空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》增加了細(xì)顆粒物監(jiān)測(cè)指標(biāo)。2013年2月28日，全國科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)稱PM2.5擬正式命名為“細(xì)顆粒物”。2.10μm直徑的顆粒物通常沉積在上呼吸道，2μm以下的可深入到細(xì)支氣管和肺泡。細(xì)顆粒物進(jìn)入人體到肺泡后，直接影響肺的通氣功能，使機(jī)體容易處在缺氧狀態(tài)。而且這種細(xì)顆粒物一旦進(jìn)入肺泡，吸附在肺泡上很難掉落，這種吸附是不可逆的。病因與發(fā)病機(jī)制吸煙與肺癌吸煙量開始吸煙年齡吸煙時(shí)間被動(dòng)吸煙非吸煙肺癌職業(yè)與肺癌—石棉、氡芥子氣、多環(huán)芳烴、鑷、輻射…大氣污染與肺癌其它危險(xiǎn)因素—免疫抑制、結(jié)核、生物學(xué)因子…按解剖部位分中央型肺癌周圍型肺癌按組織學(xué)分類非小細(xì)胞肺癌小細(xì)胞肺癌鱗狀癌腺癌大細(xì)胞癌其他：腺鱗癌

類癌……四分類中央型肺癌周圍型肺癌五臨床表現(xiàn)原發(fā)腫瘤引起的癥狀：咳嗽、咯血、喘鳴、氣急、發(fā)熱腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀：胸痛呼吸困難吞咽困難聲嘶

上腔靜脈阻塞綜合征

Horner綜合征臂叢神經(jīng)壓迫征肺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀肺癌作用于其他系統(tǒng)引起的表現(xiàn)——副癌綜合征(paraneoplasticsyndromes)

1抗利尿激素分泌異常綜合征

2異位ACTH綜合征

3神經(jīng)肌肉綜合征

4高鈣血癥

5男性乳房發(fā)育、類癌綜合征

6多發(fā)性周圍神經(jīng)炎

7肌無力樣綜合征

8肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病五不同組織類型臨床特點(diǎn)1．鱗癌：由支氣管上皮化生而來，占原發(fā)肺癌1/2。

特點(diǎn)：①多與吸煙有關(guān)②中央型多見③多向管腔內(nèi)生長④生長緩慢⑤轉(zhuǎn)移晚⑥放、化療不敏感

2．腺癌：來源于支氣管腺體，占1/4。

特點(diǎn)：①周圍型多見②多向管外生長③血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早（肝、腦、骨、胸膜）五不同組織類型臨床特點(diǎn)3．大細(xì)胞癌：

特點(diǎn)：①呈中央型或周圍型；②轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞肺癌晚；

③手術(shù)機(jī)會(huì)多。4．小細(xì)胞癌：占1/5

特點(diǎn)：①好發(fā)年齡輕②惡性高③生長迅速④遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移早⑤放化療敏感⑥有內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能（分泌5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質(zhì)）

六輔助檢查影像學(xué)檢查

是最主要的檢查手段。包括胸透、胸片、CT、MRI、支氣管或血管造影。影像學(xué)檢查同以往應(yīng)用胸部X線加痰細(xì)胞學(xué)檢查相比，低劑量CT（LDCT）可以發(fā)現(xiàn)更多的肺癌，經(jīng)CT篩查的可切除的早期肺癌更多。通過CT-外科-病理對(duì)照研究，可以了解外周小腫瘤的生物學(xué)、病理學(xué)以及臨床特點(diǎn)，但CT在肺部疾病定性方面缺乏特異性的征象，特別對(duì)于不含鈣化和脂肪成分的軟組織腫塊定性困難。中央型X線特征直接征象：肺門類圓形陰影，邊緣毛糙，有分葉、切跡，與肺不張、阻塞性肺炎并存時(shí)反“S”。間接征象：腫塊在氣管內(nèi)生長，致支氣管完全或部分阻塞，形成局限性肺氣腫、肺不張、阻塞性肺炎和繼發(fā)性肺膿瘍征象周圍型肺癌早期小斑片狀影，結(jié)節(jié)影，網(wǎng)狀影，周邊毛刺、切跡和分葉，胸膜皺縮癥腫塊增大后，引流肺門淋巴結(jié)腫大，胸腔積液、肋骨侵犯，發(fā)生癌性空洞，偏心型，內(nèi)壁不規(guī)則，凹凸不平。

更高的分辯能力，可發(fā)現(xiàn)更小的和特殊部位的病灶，肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大，有助于肺癌的臨床分期。CT篩查肺癌有望成為最適宜的方法，但仍需要大樣本、多中心的研究來明確。PET-CT將CT與PET融為一體，是將結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查與細(xì)胞功能影像學(xué)有機(jī)結(jié)合而發(fā)展起來的全新的檢查手段。能對(duì)腫瘤進(jìn)行早期診斷和鑒別診斷，鑒別腫瘤有無復(fù)發(fā)，對(duì)腫瘤進(jìn)行分期和再分期，尋找腫瘤原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶，指導(dǎo)和確定腫瘤的治療方案、評(píng)價(jià)療效。痰細(xì)胞病理學(xué)檢查痰檢篩查早期肺癌的敏感性為20%-30%。液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)被應(yīng)用于痰檢，在取材細(xì)胞分離涂片、背景以及細(xì)胞結(jié)構(gòu)觀察上都較傳統(tǒng)方法有很大改進(jìn)。優(yōu)勢(shì)：無創(chuàng)，易被接受，對(duì)中央型肺癌有一定的檢出率；對(duì)大規(guī)模人群進(jìn)行篩查，不失為一種經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便的篩查手段；局限：無法定位，影響治療，陽性率有待提高。痰脫落細(xì)胞檢查重要的無創(chuàng)檢查。深部咳出，及時(shí)送檢，反復(fù)送檢。中央型肺癌陽性率高。支氣管鏡檢查對(duì)明確腫瘤的存在和組織學(xué)診斷以及指導(dǎo)手術(shù)均有重要意義。中央型肺癌陽性率高。支氣管鏡檢查白光支氣管鏡（WLB）為最常用的診斷工具，但在診斷癌前病變方面受到限制。自體熒光支氣管鏡（AFB）與WLB相比，平均提高檢出率2倍，在肺癌高危人群的篩查和隨訪中可能起到重要作用，但是否降低肺癌死亡率還不清楚。優(yōu)點(diǎn)：對(duì)于痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性，而影像學(xué)陰性的陰性癌來說，AFB可以發(fā)現(xiàn)早期粘膜病變；局限：檢查范圍只局限在與肺段口接近的支氣管粘膜，無法檢出周圍型肺癌。經(jīng)支氣管鏡行氣道內(nèi)超聲檢查

在氣道、縱隔及臨近氣道的肺周圍性占位性病變的診斷方面發(fā)揮了重要作用。新型氣道內(nèi)使用的微探頭分辨率高，能夠看清氣道的粘膜組織，并能較可靠的區(qū)分出鄰近的腫瘤組織、淋巴結(jié)和血管組織，有助于區(qū)分是鄰近腫瘤的浸潤還是外來腫瘤的壓迫，并且還可以判定氣道內(nèi)腫瘤生長的深度。最大優(yōu)點(diǎn)之一是，即時(shí)引導(dǎo)經(jīng)皮縱隔內(nèi)淋巴結(jié)活檢術(shù)。新的專用的超聲內(nèi)鏡的支氣管鏡具有曲線掃描的能力，能夠提供周圍淋巴結(jié)的橫斷圖像并且可以即時(shí)活檢取樣。肺穿刺小組（右后縱隔穿刺物）肺組織慢性炎伴色素沉著及片狀平滑肌組織（右上肺穿刺物）肺泡腔內(nèi)大量纖維蛋白滲出，PAS（+）（符合肺泡蛋白沉著癥）病理學(xué)檢查——金標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮肺穿刺活檢超聲引導(dǎo)肺穿刺活檢胸腔鏡免疫及血清學(xué)檢查CEA<5ug正常，>10可疑，陽性率53.8%，術(shù)后檢測(cè)復(fù)發(fā)NSE、SYFRA…分子病理學(xué)檢查外周血標(biāo)本：K-ras基因，p53基因，微衛(wèi)星改變，DNA異常甲基化，線粒體DNA突變，RNA異常，腫瘤釋放蛋白。痰標(biāo)本：hnRNPA2/B1，p53基因，MGMT基因甲基化。BALF標(biāo)本：hnRNPA2/B1。七診斷

重要的是早期發(fā)現(xiàn)和診斷。尤其是對(duì)高發(fā)癌腫區(qū)或高危人群的普查。病史體檢→綜合判斷→確診輔檢診斷是一個(gè)復(fù)雜的過程

病史和體檢，收集診斷信息34分析解釋信息，尋找診斷線索產(chǎn)生診斷假設(shè)進(jìn)一步收集信息，驗(yàn)證或排除假設(shè)得出初步診斷隨訪和觀察，評(píng)估和修正診斷八鑒別診斷

肺結(jié)核肺炎肺膿腫結(jié)核性滲出性胸膜炎周圍型肺癌結(jié)核球部位任何部位上葉尖、后段，下葉背段大小>3.0cm<3.0cm形狀分葉形，不規(guī)則腫塊圓形、橢圓形邊緣細(xì)小毛刺，兔耳征，成角,切跡光滑銳利或有粗大索條影密度較均勻，無鈣化不勻，有增濃影或鈣化空洞偏心、厚壁、不規(guī)則壁薄，內(nèi)壁光滑衛(wèi)星灶罕見較常見生長速度病程短，生長快病程長，生長慢痰檢可查到癌細(xì)胞可查到結(jié)核菌細(xì)支氣管肺泡癌粟粒型肺結(jié)核病灶分布中下野肺門聚集,融合多見中上野密集，融合少見密度中等或較高較低，新舊病灶共存病灶大小不均勻較均勻一致病灶界限境界不清，邊緣模糊邊緣較清楚結(jié)核灶無多見抗癆治療病情進(jìn)展好轉(zhuǎn)或病灶消失動(dòng)態(tài)X線短期內(nèi)轉(zhuǎn)重?zé)o明顯變化癌性胸水結(jié)核性胸水年齡>40歲多見<40歲多見X線表現(xiàn)肺內(nèi)肺門縱隔胸膜腫瘤影可有肺內(nèi)結(jié)核灶顏色血性多見草綠色多見結(jié)核菌涂片培養(yǎng)（-）（+）檢瘤細(xì)胞（+）（-）細(xì)胞染色體異常正常間皮細(xì)胞計(jì)數(shù)>5%<1%PH值>7.40<7.30胸水增長速度迅速緩慢胸膜活檢檢到瘤細(xì)胞（-）OT試驗(yàn)（-）（+++）抗癆治療無變化或增長胸水減少周圍型肺癌慢性肺膿腫癥狀起病緩和，痰中帶血急性發(fā)作,發(fā)冷,發(fā)熱,膿臭痰X線形態(tài)密度較均，邊緣不規(guī)則，分葉，成角，毛刺密度不均，邊緣模糊空洞壁厚不規(guī)則,偏心,無膿面多房空洞，有膿面胸膜反應(yīng)有牽拉征胸膜肥厚明顯跨葉生長無多葉蔓延部位肺內(nèi)任何部位上葉后段，下葉背段肺門增大清晰，不增大痰檢癌細(xì)胞（+）（-）抗炎治療腫塊無變化可部分吸收九臨床分期

TNM分期：

T：示原發(fā)腫瘤

N：示局部區(qū)域性淋巴結(jié)侵犯

M；示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T——代表原發(fā)性支氣管肺癌Tx——隱性癌，在支氣管分泌物中找到癌細(xì)胞，但在X線或支氣管鏡檢查中未發(fā)現(xiàn)癌腫。To——無原發(fā)性癌征象。Tis——原位癌。T1——癌腫最大直徑＜3cm，周圍為肺組織或臟層胸膜，在支氣管鏡下未見有向葉支氣管近端侵犯。T2——癌腫最大直徑在3cm以上或任何侵犯主支氣管，但距隆突2cm以上；侵犯臟層胸膜；或任何大小的癌腫向肺門區(qū)擴(kuò)展伴有關(guān)聯(lián)的肺不張或阻塞性肺炎，其范圍不超過全肺。T3——癌腫任何大小并伴有向鄰近器官直接侵犯，如胸壁，包括肺上溝腫瘤，膈肌或縱膈、胸膜、壁層心包，或在支氣管鏡與隆突相距不到2cm，但未侵犯隆突；或與癌腫關(guān)聯(lián)的肺不張或阻塞性肺炎，其范圍達(dá)全肺。T4——任何大小腫瘤但侵犯縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突；或伴有胸腔積液。N——代表區(qū)域性淋巴結(jié)N0——無區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1——支氣管周圍淋巴結(jié)或同側(cè)肺門淋巴結(jié)或兩處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括原發(fā)癌的直接侵犯。N2——同側(cè)縱隔淋巴結(jié)及/或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3——對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)，對(duì)側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖骨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Nx——無法估計(jì)區(qū)域性淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況。M——代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0——無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1——有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Mx——無法估計(jì)是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。TMN十治療

小細(xì)胞肺癌：以化療為主，輔以手術(shù)和/或放療非小細(xì)胞肺癌：Ⅰ-Ⅲa期采用以手術(shù)為主的綜合治療

Ⅲb期采用放療為主的綜合治療

Ⅳ期采用化療為主的綜合治療注意：化、放療對(duì)小細(xì)胞肺癌、鱗癌、腺癌的敏感性依次降低。晚期或轉(zhuǎn)移性肺癌全身治療原則晚期NSCLC：與最佳支持治療相比，含鉑類的化療方案可以延長生存期，改善癥狀控制，提高生活質(zhì)量。新藥聯(lián)合含鉑類化療的療效達(dá)到穩(wěn)定的水平：總有效率（ORR）為≥25%-35%，至疾病進(jìn)展時(shí)間（TTP）為4-6個(gè)月，中位生存期（MST）為8-10個(gè)月，1年生存期為30%-40%，2年生存期為10-15%。非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）一線化療方案

順鉑＋吉西他濱順鉑＋長春瑞賓順鉑＋紫杉醇卡鉑＋紫杉醇小細(xì)胞肺癌（SCLC）一線化療方案