椎管內(nèi)麻醉2015級l臨床五年制2018年春季教學

椎管內(nèi)麻醉

Intrathecalanesthesia吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院麻醉科葉虹孕婦來了，我們怎么辦？基礎(chǔ)疾病較多的老年人需要做下肢手術(shù)如何麻醉？全麻？表面麻醉？區(qū)域阻滯？局部浸潤麻醉？麻醉的選擇神經(jīng)阻滯椎管內(nèi)麻醉教學大綱要求掌握椎管內(nèi)麻醉的概念、適應(yīng)癥與禁忌癥、并發(fā)癥。熟悉椎管的解剖及椎管內(nèi)麻醉的生理。了解椎管內(nèi)麻醉操作方法。了解麻醉期間和麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測和管理概念

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，脊神經(jīng)前后根阻滯的麻醉方法，簡稱腰麻硬膜外腔阻滯：將局麻藥注入硬膜外間隙，使脊神經(jīng)根阻滯的麻醉方法，簡稱硬膜外阻滯或硬膜外麻醉腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯：將腰麻和硬膜外兩種技術(shù)同時應(yīng)用以增強麻醉效果，稱腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯椎管內(nèi)麻醉:將局麻藥注入椎管的蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔，脊神經(jīng)根受到阻滯使該脊神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，統(tǒng)稱為椎管內(nèi)麻醉

椎管內(nèi)解剖

Anatomyofthespinalcanal生理彎曲

physiologicalcurve脊椎結(jié)構(gòu)

spineguard脊椎

椎體椎弓根棘突

椎管：椎體與后方的椎弓共同構(gòu)成椎孔，上、下椎孔的連接形成椎管。椎管上起于枕骨大孔，下止于骶裂孔。脊髓就容納在椎管內(nèi)。韌帶ligament

棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶椎管內(nèi)的腔隙穿刺經(jīng)過皮膚、皮下、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶→

硬膜外腔→硬脊膜、（硬膜下腔）蛛網(wǎng)膜→蛛網(wǎng)膜下腔。硬脊膜與黃韌帶間的腔隙為硬脊膜外腔，有疏松結(jié)締

組織、脂肪組織、豐富的靜脈叢。硬膜外腔在枕骨大孔處閉合，與顱腔不通，下端止于骶裂孔軟膜緊包繞著脊髓，它和蛛網(wǎng)膜之間稱為蛛網(wǎng)膜下腔，

上于腦室相通，下端止于S2。脊膜和腔隙

meningesandlacuna

三層被膜：軟膜蛛網(wǎng)膜硬脊膜三個腔隙：蛛網(wǎng)膜下腔硬脊膜下腔硬脊膜外腔

脊髓被膜和椎管內(nèi)腔隙根硬膜、根蛛網(wǎng)膜和根軟膜沿著脊神經(jīng)根延續(xù)出椎間孔與腦脊液的引流和清除顆粒物有關(guān)與局麻藥的作用和吸收有關(guān)骶管sacralcanal

硬膜外腔的一部分，呈三角形，常用穿刺點為骶裂孔內(nèi)含有疏松的結(jié)締組織、脂肪組織和豐富的靜脈叢脊神經(jīng)的解剖

共有31對脊神經(jīng)C8、T12、L5、S5、尾1每條脊神經(jīng)由前根和后根組成

前根由運動神經(jīng)和交感神經(jīng)節(jié)前傳出纖維組成

后根由感覺神經(jīng)和交感神經(jīng)節(jié)前傳入纖維組成神經(jīng)纖維分為有髓鞘和無髓鞘兩種

脊神經(jīng)在體表的分布胸骨柄上緣→T2兩側(cè)乳頭連線→T4劍突下→T6季肋部肋緣→T8平臍線→T10臍與恥骨聯(lián)合中點→T12恥骨聯(lián)合→L1大腿前面→L1~3小腿前面和足背→L4~5大腿和小腿后面以及肛門會陰區(qū)→S1~5重要脊神經(jīng)的體表標志椎管內(nèi)麻醉的機制與生理成人腦脊液的總量為120-150毫升，脊蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)含25-30毫升，清亮透明，比重為1.003-1.009，側(cè)臥位時壓力70-170cmH2O，坐位時為200-300cmH2O。主要起稀釋和擴散局麻藥的作用硬膜外腔總?cè)萘考s為100ml，腰骶部約占25-30毫升。妊娠晚期，硬膜外腔靜脈叢怒張，穿刺易出血，老年人易骨質(zhì)增生致硬膜外腔變小，用藥量要減少。另外，硬膜外腔有分隔現(xiàn)象，影響局麻的效果硬膜外腔壓力呈負壓不絕對影響因素：年輕人負壓明顯老年人負壓不明顯或消失椎管內(nèi)麻醉的機制與生理

腰麻時局麻藥直接作用于脊神經(jīng)根和脊髓的表面。

而硬膜外麻醉局麻藥作用的途徑有：1.椎間孔—椎旁阻滯2.透過蛛網(wǎng)膜絨毛進入根蛛網(wǎng)膜下腔—神經(jīng)根阻滯3.直接透過硬膜和蛛網(wǎng)膜進入蛛網(wǎng)膜下腔—作用于脊神經(jīng)根和脊髓表面椎管內(nèi)麻醉的生理局麻藥物的作用部位神經(jīng)阻滯順序神經(jīng)纖維粗細不等及傳導(dǎo)神經(jīng)沖動的功能不同，相同濃度的局麻藥對不同神經(jīng)纖維阻滯作用的速度和效能也不同依次順序是副交感神經(jīng)、交感神經(jīng)、感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)，運動神經(jīng)比較粗大，所以最后被阻滯。麻醉平面與阻滯作用麻醉平面是指感覺神經(jīng)被阻滯后，皮膚痛覺消失的范圍交感神經(jīng)被阻滯—小血管擴張感覺神經(jīng)被阻滯—阻斷皮膚和肌肉的痛覺傳導(dǎo)運動神經(jīng)被阻滯—能產(chǎn)生一定的肌肉松弛作用交感神經(jīng)阻滯平面高于感覺平面2～4個節(jié)段運動神經(jīng)阻滯平面低于感覺平面1～4個節(jié)段椎管內(nèi)麻醉對生理的影響循環(huán):1.低血壓交感神經(jīng)阻滯后小血管擴張

2.心動過緩心交感神經(jīng)抑制后相對迷走神經(jīng)興奮呼吸:與麻醉平面有關(guān)

尤以運動神經(jīng)被阻滯的范圍有關(guān)消化:迷走神經(jīng)興奮致胃腸蠕動增加—惡心嘔吐尿儲留：膀胱內(nèi)括約肌及膀胱逼尿肌松弛蛛網(wǎng)膜下隙阻滯

subarachnoidspaceblock蛛網(wǎng)膜下腔阻滯概念:將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能而引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯分類：按藥物的比重可分為:重比重等比重輕比重腰麻按給藥的方式可分為:單次腰麻連續(xù)腰麻按手術(shù)需要可分為:單側(cè)腰麻雙側(cè)腰麻優(yōu)缺點及適應(yīng)癥優(yōu)點：腰麻具有鎮(zhèn)痛完全、肌肉松弛等優(yōu)點缺點：高平面麻醉不易控制麻醉藥物對脊髓和

脊神經(jīng)根有刺激作用臨床適應(yīng)癥：多用于下腹部及盆腔部位的手術(shù)

適用于會陰及肛門手術(shù)腰麻禁忌癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦膜炎脊髓前角灰質(zhì)炎高顱壓全身性嚴重感染穿刺部位感染膿血癥凝血功能障礙急性心衰或冠心病發(fā)作嚴重低血容量：休克脊柱外傷、畸形或疾病不能配合患者：小兒、精神病患者

老年人高血壓心臟病人要慎用，控制好麻醉平面腰麻藥配制布比卡因最常用：0.75%布比卡因2ml加10%葡萄糖1ml，成人用量為10-15mg，起效10-15分鐘，維持3-4小時腰麻穿刺術(shù)穿刺體位：重比重液→側(cè)臥、術(shù)側(cè)向下，頭抬高10-15°

輕比重液→側(cè)臥、術(shù)側(cè)向上鞍區(qū)麻醉→坐位

穿刺部位：L2

~3

L3~4

穿刺方法：（1）直入法：穿刺針與病人背部垂直，“落空”感（2）側(cè)入法：中點旁開1.5cm、與皮膚成75°角避開棘上韌帶和棘間韌帶，適用于韌帶鈣化老年人、脊椎畸形、間隙不清楚的肥胖病人腰麻穿刺術(shù)

穿刺經(jīng)過皮膚、皮下、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶→

硬膜外腔→硬脊膜、蛛網(wǎng)膜→蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功標志及

用藥及注意事項

見清亮透明的腦脊液流出即為穿刺成功的標志注藥速度：以滴狀在10sec左右注完。10min左右便于神經(jīng)組織結(jié)合固定。單側(cè)腰麻，要側(cè)臥15min，雙側(cè)腰麻，注藥后平臥。注意事項:無菌操作減少腦脊液的丟失及時調(diào)整麻醉平面以防麻醉失敗靠體位調(diào)節(jié)平面腰麻平面的調(diào)節(jié)必須在十分鐘內(nèi)進行體位的調(diào)節(jié)判斷：針刺皮膚測痛如果局麻藥的劑量和配制方法已定那么影響麻醉平面的主要因素為：穿刺的間隙

病人的體位注藥速度和針尖的方向強調(diào)：腰麻是一種截斷性麻醉，它只有一個感覺平面，感覺平面以下皆被麻醉（1）穿刺部位①脊柱生理曲度：仰臥時，L3最高T5最低②L2~3穿刺注藥→仰臥藥液向胸段移動→麻醉平面偏高③L3~4或L4~5穿刺注藥→仰臥藥液向骶段方向移動→麻醉平面偏低影響麻醉平面的因素（2）體位和比重是調(diào)節(jié)麻醉平面的兩個重要因素注藥后應(yīng)在5~10min之內(nèi)調(diào)節(jié)體位重比重向低處流，輕比重液向高處流（3）注藥速度：速度愈快，范圍愈廣速度愈慢，藥物愈集中，麻醉范圍愈小注射速度lml/5秒（4）穿刺針斜口方向：向頭側(cè)，麻醉平面易升高，反之，麻醉平面不易上升

影響麻醉平面的因素麻醉中異常情況（一）麻醉失敗

麻醉平面過低注藥時穿刺針脫出藥液混合血液影響藥效

腦脊液PH過高，致局麻藥沉淀

處理：復(fù)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，或改換其他麻醉方法Anesthesiafailure麻醉中異常情況（二）血壓下降和心率緩慢1、原因：腰麻→交感N廣泛(-)→靜脈回流↓→CO↓→BP↓

靜脈回流↓的程度同交感N(-)的范圍及體位相關(guān)2、危險：BP↓→心肌、腦缺血（尤合并心腦血管疾病的病人）3、處理：（1）麻醉前擴容，輸注500~1000ml晶體或膠體液（2）如BP仍不升→血管加壓藥，麻黃堿5~10mg；4、注意：（1）MAP不低于基礎(chǔ)值的20%（2）胎盤供血依賴于母體血壓，孕婦收縮壓不能≤100mmHg

心率緩慢→阿托品0.3~0.5mgiv

麻醉中異常情況及處理（三）呼吸抑制：1、表現(xiàn)：胸悶氣短、發(fā)紺、呼吸困難或暫停，常合并低血壓、心動過緩或意識不清2、原因：注藥過快→平面升至上胸段或頸段致肋間肌麻痹強調(diào)注藥速度→1ml/5s調(diào)節(jié)麻醉平面時體位移動過快

局麻藥液擴展過快

3、處置：（1）給氧、輔助呼吸，必要時行氣管內(nèi)插管控制呼吸如果局麻藥用量不大，此情況較短暫，呼吸功能很快可恢復(fù)（2）恢復(fù)血壓：輸液、調(diào)節(jié)體位、升壓藥、阿托品（四）惡心嘔吐

發(fā)生率高13%~42%1、原因：（1）腰麻平面過高→BP過低→腦缺氧→嘔吐中樞(+)→惡心嘔吐（2）迷走神經(jīng)興奮，胃腸道蠕動增加（3）術(shù)中牽拉→迷走反射(+)→惡心嘔吐（4）輔助用藥的作用2、處置：吸氧、糾正低BP，靜注氟哌啶、恩丹西酮，靜注阿托品麻醉中異常情況及處理麻醉后并發(fā)癥（一）腰麻后頭痛：最常見腰麻并發(fā)癥，

發(fā)生率3-30%1、表現(xiàn)：搏動性疼痛（1）部位：多枕部、頂部或額部（2）特點：受體位影響，直立位(抬頭、坐起)加重，平臥則好轉(zhuǎn)（3）常于麻醉作用消失后6-24小時出現(xiàn)，2-3天最重，可持續(xù)1周，個別1-5個月（4）多于第一次抬頭、直立、離床活動時突然出現(xiàn)（5）伴有：眼痛、畏光、昏眩、耳鳴2、影響因素：（1）年輕女性多見（2）精神因素：過分緊張發(fā)生率高，因此事先避免提及或暗示，有頭痛、偏頭痛史者更易出現(xiàn)，應(yīng)盡量避免選用此麻醉方法（3）穿刺針口徑：針越粗發(fā)生率越高，應(yīng)選細針，25~26G（4）操作：斜面與硬膜纖維平行，損傷少，腦脊液漏出最少、垂直則切斷纖維多，穿刺孔大，漏出增多。背過度彎曲，硬膜繃緊，穿刺孔大，應(yīng)自然彎曲預(yù)防：（1）病人準備：麻醉前解釋時避免暗示有頭痛的可能性麻醉后仰臥位，減少腦脊液漏出補液：麻醉前靜脈補液術(shù)中及時糾正低BP

術(shù)日進液≧2500ml

術(shù)后數(shù)天口服或靜點

2500-4000ml/d（2）操作注意：自然側(cè)臥位，脊背略彎曲，不過度屈背消毒后應(yīng)擦凈，避免消毒液與麻藥相混穿刺、注藥時嚴格無菌操作選用25-26G穿刺針，斜面與硬膜纖維平行腰麻頭痛治療治療：（1）輕度頭痛：靜臥2~3天可自愈，針灸（2）中度頭痛：平臥，補液（2500~4000ml/d）鎮(zhèn)靜藥（安定、咪唑安定）鎮(zhèn)痛藥（度冷?。┛诜?靜滴咖啡因→收縮腦血管（口服300mg或靜滴500mg/1000ml林格液）腰麻頭痛的治療重度頭痛：上述措施硬膜外推注或輸注生理鹽水：10-15ml/次15-25ml/h、滴注24h硬膜外充填血：硬膜外充填血→封住穿刺孔，注入無菌自體血10-20ml，24h后未減輕頭痛可重復(fù)用，90%-95%有效，可引起背痛等不適腰麻并發(fā)癥（二）尿潴留1、原因：腰麻→S2-4(-)→膀胱張力喪失→膀胱過度充盈2、影響：膀胱過度充盈→刺激腹膜→BP↑、HR↑3、處置：針刺足三里、三陰交等穴位或膀胱區(qū)熱敷。必要時導(dǎo)尿腰麻并發(fā)癥（三）顱神經(jīng)受累：外展神經(jīng)、面神經(jīng)多見1.原因：腰麻→腦脊液外漏→腦脊液量↓→減弱腦脊液對腦組織的襯墊作用→直立或坐起時，腦組織因重力下垂→顱神經(jīng)受牽拉、缺血→神經(jīng)功能損害2.外展神經(jīng)麻痹（1）最長，易受累→斜視、模糊、復(fù)視及不易聚焦（2）常單側(cè)(右)，6-8d出現(xiàn)，持續(xù)1-3m，少數(shù)1y恢復(fù)3.聽神經(jīng)障礙：腰麻后8d出現(xiàn)聽力減退甚至耳聾，持續(xù)6m或更久4.其他顱神經(jīng)受累：動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、面神經(jīng)少見腰麻并發(fā)癥假性腦膜炎：無菌性或化學性腦膜炎脊麻后3-4天出現(xiàn)臨床癥狀：頭痛、頸強直、克尼格征陽性預(yù)防：使用一次性脊麻用具可避免無菌性/細菌性腦膜炎處理：同頭痛，抗生素135度腰麻并發(fā)癥粘連性蛛網(wǎng)膜炎：

原因：藥物化學刺激致粘連潛伏期1-2天表現(xiàn)：感覺障礙，繼而運動障礙，直至

完全肢體癱瘓治療：無特效療法，對癥營養(yǎng)神經(jīng)預(yù)防：無菌操作，局麻藥配制，防止穿刺出血腰麻并發(fā)癥馬尾綜合征（1）原因：穿刺損傷

局麻藥防腐劑二硫化鈉誤入蛛網(wǎng)膜下腔致神經(jīng)損傷高濃度大劑量的局麻藥→神經(jīng)損害（2）表現(xiàn)：腰麻后下肢感覺及運動功能長時間不恢復(fù)，鞍骶神經(jīng)受累、大便失禁及尿道括約肌麻痹，恢復(fù)異常緩慢（3）預(yù)防：動作輕柔二硫化鈉禁用于防腐規(guī)范應(yīng)用局麻藥腰麻并發(fā)癥化膿性腦膜炎：病因：全身感染性疾病，穿刺局部有皮膚感染，膿毒血癥等表現(xiàn)：發(fā)熱、劇烈頭痛、嘔吐、全身抽搐、意識障礙和頸項強直等謹記腰麻禁忌癥加強無菌意識重在預(yù)防

硬脊膜外阻滯

EpiduralAnesthesia（一）概念

將局部麻醉藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根部，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時性麻痹,簡稱硬膜外阻滯和腰麻的差異⑴穿刺針僅到達硬膜外腔，不穿透硬膜和蛛網(wǎng)膜，另外硬膜外腔無腦脊液，沒有藥物比重問題。⑵麻醉平面的控制：由于腰麻穿刺部位固定，平面高低靠體位調(diào)整；硬膜外麻醉從頸→骶均可操作，穿刺部位不同，麻醉范圍就不一樣，相對麻醉平面控制比較容易。⑶藥物的容積用量，腰麻2ml，硬膜外麻醉10-20ml。

穿刺經(jīng)過皮膚、皮下、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶→

硬膜外腔→硬脊膜、蛛網(wǎng)膜→蛛網(wǎng)膜下腔1、單次法：穿刺后將預(yù)定的局麻藥全部注入硬膜外間隙缺乏可控性，易發(fā)生嚴重并發(fā)癥，已罕用2、連續(xù)法：硬膜外間隙置入導(dǎo)管，根據(jù)病情、手術(shù)范圍和時間，分次給藥→可延長麻醉時間、降低并發(fā)癥的發(fā)生目前臨床上主要采用連續(xù)硬膜外阻滯分次給藥根據(jù)給藥的方式的不同可分為（二）分類1、高位硬膜外阻滯

C5~T6

→甲狀腺、上肢或胸壁手術(shù)2、中位硬膜外阻滯T6~12→腹部手術(shù)3、低位硬膜外阻滯L1~5→下肢及盆腔手術(shù)4、骶管阻滯：骶裂孔穿刺→阻滯骶N→肛門、會陰部根據(jù)阻滯平面的不同可分為適應(yīng)癥：胸壁、上腹部、下腹部、四肢手術(shù)均可使用。凡適用于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的手術(shù)都可采用硬膜外麻醉。其生理擾亂輕，麻醉時間不受限制。局限性：對于開腹手術(shù)來說，硬膜外麻醉仍然是一個不完善的麻醉方法，它無法解決內(nèi)臟牽拉疼痛問題，只有靠輔助使用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥來趨于完善。（三）適應(yīng)癥硬膜外麻醉的禁忌癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)有疾患凝血功能障礙穿刺局部皮膚有感染休克椎體結(jié)核、畸形或外傷

對老人、孕婦、高血壓、冠心病等患者要注意藥量并嚴密觀察病情四、硬膜外穿刺方法體位：同脊麻消毒，鋪無菌洞巾硬膜外腔穿刺硬膜外穿刺硬膜外腔負壓：毛細管法注射器法確認硬膜外腔的方法①針感，刺破黃韌帶時的落空感②負壓毛細管法③懸滴法④回吸有負壓注射無阻力

注射器法⑤置管實驗⑥藥物試驗：局麻藥試驗劑量3~5ml，5min后出現(xiàn)階段麻醉區(qū)說明在硬膜外腔，若沒有痛覺減退區(qū)或有腰麻現(xiàn)象說明硬膜外麻醉失敗。硬膜外置管及注藥硬膜外置管回吸無血液及腦脊液固定硬膜外導(dǎo)管固定硬膜外導(dǎo)管注意：固定牢固謹防打折硬膜外注藥術(shù)中硬膜外注藥切記：每次注藥前一定要先回吸給藥方式和平面的調(diào)節(jié)實驗劑量

2%利多卡因3-5毫升

追加劑量

0.75%布比卡因一般需8-15毫升

維持量初量（實驗劑量和追加劑量的和）的1/3-1/2

影響平面調(diào)節(jié)的因素局麻藥的容積和注射速度穿刺間隙導(dǎo)管置放的方向注藥方式病人的體質(zhì)狀況硬膜外麻醉的并發(fā)癥

1.穿刺引起的并發(fā)癥刺破硬膜置管困難誤入血管