臨床抗菌藥物分類、抗菌譜、選用及臨床常見疾病抗生素選擇方案

臨床抗菌藥物分類、抗菌譜、選用及臨床常見疾病抗生素選擇方案抗菌藥物分類抗菌藥物的作用機(jī)制主要是通過特異性干擾細(xì)菌的生化代謝過程，影響其結(jié)構(gòu)和功能，使其失去正常生長(zhǎng)繁殖的能力，從而達(dá)到抑制或殺滅細(xì)菌的作用。按照作用機(jī)制分大致分4類1、抑制細(xì)胞壁的合成

β-

內(nèi)酰胺類、磷霉素、糖肽類、桿菌肽、環(huán)絲氨酸2、影響細(xì)胞膜的通透性

多粘菌素類、制霉菌素、兩性霉素B3、抑制蛋白質(zhì)的合成

氨基糖苷類（起始階段阻止30S亞基和50S亞基合成始動(dòng)復(fù)合物，終止階段阻止終止因子與A位結(jié)合，使合成的肽鏈不能從核糖體釋放出來，致使核糖體循環(huán)受阻，合成不正?；驘o功能的肽鏈）30S亞基抑制：四環(huán)素類（與核糖體30S亞基結(jié)合，阻止氨基酰tRNA在30S亞基A位的結(jié)合）50S亞基抑制：大環(huán)內(nèi)酯類（肽?；D(zhuǎn)移酶）、氯霉素、林可霉素，利奈唑胺4、影響核酸和葉酸代謝喹諾酮類（抑制細(xì)菌DNA回旋酶）利福霉素類（抑制細(xì)菌DNA依賴的RNA多聚酶）磺胺類（與

PABA

競(jìng)爭(zhēng)二氫蝶酸合酶影響葉酸代謝）按作用性質(zhì)可分為以下4類：第I類：繁殖期殺菌藥：如β-內(nèi)酰胺類抗生素第II類：靜止期殺菌藥：如氨基糖苷類、多粘菌素類第III類：速效抑菌藥：如四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類第Ⅳ類：慢效抑菌藥：如磺胺類聯(lián)合上述兩類抗菌藥時(shí)：I+II=

協(xié)同；I+III=

拮抗；II+III=

相加或協(xié)同；I+Ⅳ=

無關(guān)或相加；III+Ⅳ=

相加抗菌譜及選用β-

內(nèi)酰胺類抗生素1、青霉素類窄譜青霉素：青霉素G（天然）、青霉素V（耐酸）等，窄譜一般后邊帶字母。為延長(zhǎng)青霉素

G

的作用時(shí)間，可肌注普魯卡因青霉素和芐星青霉素，前者一次注射

80

萬

U，可維持

24

小時(shí);后者一次注射

120

萬U，可維持

15

天。前者用于敏感的G+

球菌和桿菌、G-

球菌及螺旋體等，可用于急性咽炎、扁桃體炎、大葉性肺炎、感染性心內(nèi)膜炎、腦膜炎、疥、癰、丹毒、蜂窩織炎、猩紅熱等，現(xiàn)多用于梅毒。耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、雙氯西林等（窄譜同青霉素G，一般用于耐青霉素G的金葡）廣譜青霉素：氨芐西林、阿莫西林等（耐酸不耐酶），主要用于敏感菌所致的呼吸道、尿路、膽道感染、Hp治療。抗銅綠廣譜：羧芐西林、哌拉西林等，對(duì)銅綠等G-菌的效果哌拉西林較羧芐西林更強(qiáng)，抗G+同氨芐西林，不耐酶，常與舒巴坦、他唑巴坦聯(lián)用以增強(qiáng)抗菌作用。抗G-青霉素：美西林、替莫西林、匹美西林，窄譜，僅對(duì)部分

G-

桿菌作用強(qiáng)，但對(duì)銅綠無效，對(duì)

G+

菌作用弱。主要用于尿路感染。2、碳青霉烯類亞胺培南：超廣譜，耐酶，臨床常使用亞胺培南西司他汀，用于多重耐藥的

G-

桿菌(如產(chǎn)

ESBL

腸桿菌)感染、非發(fā)酵G-菌、嚴(yán)重

G+

和

G-

需氧菌及厭氧菌混合感染。對(duì)MRSA、MRSE、嗜麥芽無效，不宜用于CNS。美羅培南：同亞胺培南抗菌譜，可用于CNS。其他還有比阿培南、厄他培南、帕尼培南等。3、頭孢類一代：頭孢噻吩（先鋒霉素I）、頭孢唑林（先鋒霉素

V），頭孢拉定（先鋒霉素VI）、頭孢氨芐（先鋒霉素IV）二代：頭孢呋辛、頭孢替安，頭孢克洛（?？虅冢?、頭孢丙烯三代：頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮，頭孢地尼、頭孢克肟四代：頭孢吡肟（馬斯平）、頭孢匹羅、頭孢利定五代：頭孢洛林、頭孢吡普一代至三代抗G+減弱，抗G-增強(qiáng)，腎毒性逐漸減弱或消失。三代頭孢對(duì)

G-

菌包括腸桿菌、銅綠、厭氧菌作用較強(qiáng)，用于敗血癥、腦膜炎、肺炎、骨髓炎及尿路嚴(yán)重感染的治療，其中頭孢他啶（最強(qiáng)，超過氨基糖苷類）、頭孢哌酮、

頭孢匹胺能有效控制銅綠，頭孢曲松、頭孢噻肟抗球菌效果最好，頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢噻肟可用于控制CNS，頭孢曲松可有效控制淋病、傷寒、副傷寒。四代對(duì)G+、G-均強(qiáng)，其中G+強(qiáng)于三代，G-與三代相似，但對(duì)

β-

內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，對(duì)產(chǎn)

ESBL

及AmpC

酶較穩(wěn)定，對(duì)銅綠作用與頭孢他啶相似。三、四代頭孢對(duì)腎臟基本無毒性，多能分布至前列腺、眼房水和膽汁中，并可透過血腦屏障。五代對(duì)

G+

的作用強(qiáng)于前四代，尤對(duì)

MRSA、MRSE、耐青霉素肺鏈、耐萬古霉素金葡有效。4、頭霉素類與頭孢類相似，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較頭孢類強(qiáng)。頭孢西丁、頭孢美唑：與二代頭孢類似，對(duì)厭氧菌高效，可用于CNS。頭孢米諾：介于二三代頭孢之間，對(duì)大腸桿菌、克雷伯桿菌、擬桿菌較強(qiáng)，對(duì)腸球菌無效。5、氧頭孢烯類拉氧頭孢：與三代頭孢類似，臨床主要用于治療呼吸道、婦科、膽道感染及CNS。6、β-

內(nèi)酰胺酶抑制劑其本身沒有或只有較弱的抗菌活性，與

β-

內(nèi)酰胺類抗生素組成復(fù)方制劑使用可增強(qiáng)后者的藥效，如氨芐西林舒巴坦、阿莫西林克拉維酸、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢他啶阿維巴坦、亞胺培南西司他汀、美羅培南法硼巴坦、帕尼培南倍他米隆。7、單環(huán)

β-

內(nèi)酰胺類氨曲南：僅對(duì)需氧

G-

菌作用強(qiáng)，對(duì)

G+

菌、厭氧菌作用弱，耐酶，腎毒性低，與青霉素類、頭孢類交叉過敏少，可用于替代氨基糖苷類。大環(huán)內(nèi)酯類第一代為紅霉素（現(xiàn)耐藥率高），第二代有羅紅霉素、阿奇霉素（希舒美）、克拉霉素等，第三代有泰利霉素、喹紅霉素等。其可用于治療需氧

G+

菌、G-

球菌、厭氧球菌等，尤其對(duì)非典型病原體如支原體、衣原體、軍團(tuán)菌有效。克拉霉素：半合成的

14

元大環(huán)內(nèi)酯類，抗菌活性強(qiáng)于紅霉

素，也可與阿莫西林一起用于四聯(lián)抗Hp。阿奇霉素：唯一半合成的

15

元大環(huán)內(nèi)酯類，對(duì)

G-

菌明顯強(qiáng)于紅霉素，對(duì)肺炎支原體在大環(huán)內(nèi)酯類中最強(qiáng)。其半衰期長(zhǎng)，組織濃度高，抗生素后效應(yīng)長(zhǎng)。吃三停四的觀念正逐步弱化，在《兒童肺炎支原體肺炎診療指南（2023

年版）》中指出：輕癥可予10mg/（kg?d），qd，口服或靜點(diǎn)，療程

3d，必要時(shí)可延長(zhǎng)至

5d；輕癥也可第一日10mg/（kg?d），qd，之后5mg/（kg?d），連用4天。重癥推薦靜點(diǎn)，10mg/（kg?d），qd，連用

7d左右，間隔

3～4

天后開始第

2

個(gè)療程，一般2～3

個(gè)療程。林可霉素類又稱林可酰胺類，主要包括林可霉素和克林霉素。抗菌譜與紅霉素類似，主要用于厭氧菌，如產(chǎn)氣莢膜桿菌、脆弱擬桿菌、放線菌，但對(duì)多數(shù)艱難梭菌耐藥。對(duì)需氧G+菌作用強(qiáng)，對(duì)G-菌作用弱，對(duì)肺炎支原體不敏感?？肆置顾卦诳诜?、抗菌活性、毒性和臨床療效均優(yōu)于林可霉素。由于藥物在骨組織濃度高，克林霉素可用于治療金葡菌引起的骨髓炎。其作用機(jī)制與大環(huán)內(nèi)酯類相同，故與大環(huán)內(nèi)酯類存在交叉耐藥。副作用主要為胃腸道反應(yīng)，部分腹瀉是因?yàn)槠D難梭菌大量繁殖所致的假膜性結(jié)腸炎。多肽類1、糖肽類包括萬古霉素（穩(wěn)可信）、去甲萬古霉素和替考拉寧（壁霉素）。對(duì)

G+

菌有強(qiáng)大殺菌作用，尤其是對(duì)MRSA、MRSE、腸球菌、耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)，替考拉寧對(duì)腸球菌作用稍好，對(duì)部分萬古霉素耐藥性腸球菌(VanB

型、VanC

型)仍然有效。萬古霉素被譽(yù)為抗G+菌的最后一道防線，故僅用于嚴(yán)重的G+菌感染（窄譜），口服給藥用于治療假膜性腸炎（艱難梭菌），MMSA用一代頭孢效果優(yōu)于萬古霉素。副作用：耳毒性，腎毒性，紅人綜合癥，避免與氨基糖苷類合用。萬古霉素和去甲萬古霉素毒性較大，替考拉寧毒性較小。2、

噁唑烷酮類利奈唑胺：主要作用于50S，通過抑制70S

起始復(fù)合物的形

成，從而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。主要用于耐藥的G+球菌，包括耐萬古霉素腸球菌(VRE)、MRSA

、PRSP感染，還可用于耐藥肺結(jié)核及肺外結(jié)核病的治療。副作用：一過性骨髓移植（用藥超過2周），周圍神經(jīng)炎、視神經(jīng)炎。3、多粘菌素類臨床上僅用多粘菌素B、多粘菌素E。窄譜慢效殺菌藥（繁殖期、靜止期），作用于胞膜，對(duì)G-桿菌作用強(qiáng)，主要用于治療多重耐藥的銅綠、鮑曼，可鞘內(nèi)注射。多粘菌素B>多粘菌素E，不建議單獨(dú)使用，與利福平、TMP-SMZ合用，對(duì)

G-

菌具有協(xié)同抗菌作用。副作用：腎毒性較常見，神經(jīng)毒性。4、環(huán)酯肽類達(dá)托霉素：其作用機(jī)制可能與其鈣依賴性結(jié)合于細(xì)胞膜、促進(jìn)細(xì)胞膜快速去極化，進(jìn)而抑制蛋白質(zhì)、DNA、RNA

合成，導(dǎo)致細(xì)胞死亡有關(guān)。

對(duì)大多數(shù)G+菌作用良好，對(duì)G-菌無抗菌活性。主要用于敏感的金葡、化膿性鏈球菌、無乳鏈球菌、腸球菌導(dǎo)致的復(fù)雜性皮膚軟組織感染，也可用于金葡菌導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎的血流感染。氨基糖苷類其對(duì)需氧

G-

桿菌作用強(qiáng)，對(duì)G-球菌作用較差，對(duì)多數(shù)G+菌作用差，鏈霉素、卡那霉素對(duì)結(jié)核分枝桿菌有效，妥布霉素、依替米星等都對(duì)銅綠有效，新霉素可用于肝性昏迷。氨基糖苷類抗生素為濃度依賴性，PAE長(zhǎng)，多聯(lián)合用藥。副作用：耳毒性（新霉素>鏈霉素>慶大霉素>妥布霉素>依替米星），腎毒性（新霉素>慶大霉素>妥布霉素>

鏈霉素>依替米星），神經(jīng)肌肉麻痹（新霉素>鏈霉素>慶大霉素>妥布霉素>依替米星），過敏反應(yīng)（接觸性皮炎），依替米星在氨基糖苷類藥物中不良反應(yīng)最少。四環(huán)素類第一代：四環(huán)素、土霉素、金霉素（不良反應(yīng)多，目前基本不用）第二代：多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）、米諾環(huán)素、美他環(huán)素第三代；替加環(huán)素廣譜G+、G-快速抑菌劑，包括立克次體（恙蟲病）、支原體、衣原體、某些螺旋體（回歸熱）、鼠疫、布?。ㄅc氨基糖氨類鏈霉素或利福平聯(lián)用）、霍亂等，對(duì)傷寒、副傷寒、銅綠無效。抗菌活性：替加環(huán)素>米諾環(huán)素>多西環(huán)素>美他環(huán)素。副作用：可抑制胎兒、嬰幼兒骨骼發(fā)育（孕婦、哺乳期婦女及

8

歲以下兒童禁用），四環(huán)素牙，胃腸道反應(yīng)，肝損傷、腎損傷。多西環(huán)素：尤適用腎外感染伴腎衰竭者及膽道系統(tǒng)感染，其不良反應(yīng)少，是目前四環(huán)素類的首選。替加環(huán)素：對(duì)其他四環(huán)素類藥物耐藥的病原菌對(duì)替加環(huán)素仍

敏感，對(duì)MRSA、VRE

、PRSP敏感，主要用于復(fù)雜性腹腔感染、復(fù)雜性皮膚及軟組織感染。18

歲以下不推薦使用，泌尿系感染不推薦使用。氯霉素類廣譜抑菌藥，G->G+，與大環(huán)內(nèi)酯和克林霉素同時(shí)應(yīng)用可產(chǎn)生拮抗作用。不良反應(yīng)：骨髓抑制，再障，灰嬰綜合癥。故目前應(yīng)用較少，可局部用于治療沙眼、結(jié)膜炎。喹諾酮類廣譜，G->G+、厭氧菌、非典型病原體、結(jié)核分枝桿菌、銅綠等，濃度依賴性，因抗生素濫用，耐藥大腸埃希菌已由

1990

年的

30%上升到目前的

70%。多用于泌尿生殖系、呼吸系統(tǒng)、腸道（傷寒、菌痢、霍亂）、骨、關(guān)節(jié)、軟組織感染。副作用：中樞毒性（精神病或癲癇病史慎用，慎與茶堿或非甾體藥合用，重癥肌無力者避免使用），胃腸道反應(yīng)，光毒性（用藥期間避免日照），心臟毒性（Q-T

間期延長(zhǎng)、TdP），跟腱炎和跟腱斷裂（老年人、運(yùn)動(dòng)員慎用）。不宜用于18歲以下患者（影響軟骨發(fā)育），禁用于重癥肌無力、孕婦和哺乳期婦女，避免與抗酸藥、含金屬離子的藥物同服，服藥后需大量飲水。諾氟沙星：第二代，對(duì)G-菌作用強(qiáng)，對(duì)G+、銅綠、非典型病原體、結(jié)核分枝桿菌、布魯氏菌屬感染幾乎無效，對(duì)厭氧菌活性差，僅限用于泌尿道、消化道感染。環(huán)丙沙星：第二代，抗G-、銅綠最強(qiáng)，對(duì)厭氧菌活性差。氧氟沙星：第二代，抗菌同環(huán)丙沙星，但對(duì)G+球菌、結(jié)核分枝桿菌、沙眼衣原體和部分厭氧菌有效。左氧氟沙星：第三代，對(duì)G+、厭氧菌、非典型病原體、結(jié)核分枝桿菌、Hp強(qiáng)于環(huán)丙沙星，對(duì)銅綠的抗菌活性低于環(huán)丙沙星。不良反應(yīng)少。莫西沙星：第四代，對(duì)G+（最強(qiáng)）、厭氧菌、非典型病原體、結(jié)核分枝桿菌強(qiáng)于前三代，對(duì)大多數(shù)G-菌的作用與諾氟沙星相近。對(duì)Hp、嗜麥芽均有良好作用，但泌尿系統(tǒng)感染不建議應(yīng)用?；前奉悘V譜抑菌藥，對(duì)G+、G-、沙眼衣原體、

瘧原蟲、卡氏肺孢子蟲和弓形蟲滋養(yǎng)體有效，但對(duì)支原體、立克次體和螺旋體無效，對(duì)厭氧菌的活性較差，銅綠對(duì)其耐藥。副作用：泌尿系損害（需堿化尿液、大量飲水），過敏，長(zhǎng)期應(yīng)用導(dǎo)致骨髓抑制。禁用于蠶豆病、新生兒、早產(chǎn)兒、孕婦、哺乳期婦女。柳氮磺吡啶：用于治療潰結(jié)和克羅恩?；前粪奏ぃ阂淄高^血腦屏障，與乙胺嘧啶合用治療弓形蟲病。復(fù)方新諾明（TMP-SMZ）：卡肺首選?？捎糜诳死撞?、大腸埃希菌、MRSA、霍亂、傷寒、卡肺、諾卡菌、弓形蟲等。硝基咪唑類甲硝唑、替硝唑、奧硝唑。主要針對(duì)厭氧菌，對(duì)脆弱擬桿菌尤為敏感，但對(duì)需氧菌或兼性需氧菌無效。是阿米巴、滴蟲、破傷風(fēng)首選，對(duì)抗Hp、艱難梭菌亦有效果，重癥艱難梭菌感染常聯(lián)合萬古霉素治療。注意：其具有雙硫侖樣反應(yīng)，用藥期間和停藥

1

周內(nèi)禁用酒精。硝基呋喃類呋喃妥因：廣譜，對(duì)銅綠及變形桿菌不敏感，半衰期約30min，不能用于全身性感染，主要用于下尿路感染，尿液PH為5.5時(shí)效果最佳，堿性環(huán)境抗菌作用減低。蠶豆病、孕婦禁用。呋喃唑酮（痢特靈）：抗菌譜同呋喃妥因，主要用于腸炎、痢疾、霍亂等腸道疾病。栓劑用于治療陰道滴蟲病。臨床常見疾病