工傷和解協(xié)議書樣本

工傷和解協(xié)議書樣本合同編號(hào)：__________工傷和解協(xié)議書甲方（用人單位）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________乙方（受傷職工）：__________身份證號(hào)碼：__________家庭地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方與乙方之間發(fā)生工傷事故，為妥善解決此事，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達(dá)成如下和解協(xié)議：一、甲方承認(rèn)乙方的工傷事故，并同意按照本協(xié)議的約定承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。二、甲方應(yīng)當(dāng)在本協(xié)議簽訂之日起10日內(nèi)，向乙方支付下列賠償金：1.一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)乙方傷情等級(jí)，按照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。2.一次性醫(yī)療補(bǔ)助金：根據(jù)乙方實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，按照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。3.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：根據(jù)乙方傷情等級(jí)，按照《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。4.乙方因工傷造成的其他實(shí)際損失，包括但不限于治療費(fèi)用、交通費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用等。三、甲方同意一次性支付乙方上述賠償金，乙方在此之后不得就本次工傷事故向甲方提出任何形式的賠償要求。四、乙方同意在收到甲方支付的賠償金后，不得就本次工傷事故向甲方及其關(guān)聯(lián)企業(yè)、負(fù)責(zé)人、其他員工提出任何形式的訴訟、仲裁或其他法律程序。五、本協(xié)議簽訂后，雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守協(xié)議約定，如一方違反本協(xié)議，另一方有權(quán)請(qǐng)求人民法院或仲裁機(jī)構(gòu)予以強(qiáng)制執(zhí)行。六、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。七、本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商補(bǔ)充。甲方（用人單位）：__________乙方（受傷職工）：__________簽訂日期：__________一、附件列表：1.工傷和解協(xié)議書2.工傷保險(xiǎn)條例3.傷殘等級(jí)鑒定報(bào)告4.醫(yī)療費(fèi)用清單5.乙方身份證復(fù)印件6.甲方營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件7.授權(quán)委托書（如有）二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按照約定時(shí)間支付賠償金：根據(jù)協(xié)議約定，甲方應(yīng)在簽訂協(xié)議后10日內(nèi)支付賠償金。若甲方延遲支付，則構(gòu)成違約。2.甲方未支付約定的賠償金額：若甲方支付的賠償金額低于協(xié)議約定的金額，則構(gòu)成違約。3.乙方在收到賠償金后，就本次工傷事故向甲方提出其他形式的賠償要求：根據(jù)協(xié)議約定，乙方在收到賠償金后不得就本次工傷事故向甲方提出任何形式的賠償要求。若乙方違反此約定，則構(gòu)成違約。4.乙方在收到賠償金后，向甲方及其關(guān)聯(lián)企業(yè)、負(fù)責(zé)人、其他員工提出訴訟、仲裁或其他法律程序：根據(jù)協(xié)議約定，乙方在收到賠償金后不得就本次工傷事故向甲方及其關(guān)聯(lián)企業(yè)、負(fù)責(zé)人、其他員工提出任何形式的訴訟、仲裁或其他法律程序。若乙方違反此約定，則構(gòu)成違約。三、法律名詞及解釋：1.工傷：在工作時(shí)間、工作地點(diǎn)因工作原因受到的傷害。2.傷殘等級(jí)：根據(jù)工傷職工受傷程度，由國家指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作出的等級(jí)評(píng)定。3.工傷保險(xiǎn)：一種社會(huì)保險(xiǎn)制度，旨在保障工傷職工的基本生活和工作權(quán)益。4.賠償金：甲方因乙方工傷事故而支付給乙方的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。5.違約行為：違反協(xié)議約定的行為。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.甲方延遲支付賠償金：乙方可以與甲方協(xié)商解決，若協(xié)商不成，可以向人民法院提起訴訟，要求甲方支付賠償金及逾期付款的利息。2.甲方支付的賠償金額低于約定金額：乙方可以與甲方協(xié)商解決，若協(xié)商不成，可以向人民法院提起訴訟，要求甲方支付約定賠償金。3.乙方就本次工傷事故向甲方提出其他形式的賠償要求：甲方可以拒絕乙方的要求，并告知乙方違反了協(xié)議約定。若乙方堅(jiān)持提出賠償要求，甲方可以依法向人民法院提起訴訟。4.乙方向甲方及其關(guān)聯(lián)企業(yè)、負(fù)責(zé)人、其他員工提出訴訟、仲裁或其他法律程序：甲方可以拒絕乙方的要求，并告知乙方違反了協(xié)議約定。若乙方堅(jiān)持提出訴訟、仲裁或其他法律程序，甲方可以依法向人民法院提起訴訟。五、所有應(yīng)用場(chǎng)景：1.甲方為用人單位，乙方為受傷職工。2.乙方在工作時(shí)間、工作地點(diǎn)因工作原因受到傷害。3.甲方承認(rèn)乙方的工