醫(yī)院案例剖析之錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：創(chuàng)新下醫(yī)護(hù)合作型分級護(hù)理模式的應(yīng)用

創(chuàng)新下醫(yī)護(hù)合作型分級護(hù)理模式的應(yīng)用

機(jī)構(gòu)簡介錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院始建于1946年，坐落于美麗的海濱城市錦州，交通便利，地理位置優(yōu)越，是國家級大型綜合性三級甲等醫(yī)院，遼寧省三大區(qū)域醫(yī)療中心之一，承擔(dān)著遼寧省的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健、急診急救和突發(fā)事件應(yīng)急處理任務(wù)。

機(jī)構(gòu)簡介目前，醫(yī)院編制床2800張，每年救治來自遼寧、內(nèi)蒙、吉林、河北等地的門診患者79萬人次，年住院病人6.8萬人次，年手術(shù)病人2.1萬人次。全院現(xiàn)有教職員工2000余人，其中教育部長江學(xué)者特聘教授1名，高級職稱315名，博士研究生182名，碩士學(xué)位人員641名，碩（博）士研究生導(dǎo)師211名，國家級委員115名，省級委員332名。衛(wèi)生部發(fā)出《醫(yī)院工作制度》提出根據(jù)患者病情決定護(hù)理分級，明確四個級別衛(wèi)生部下發(fā)的《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則(試行)》，確定臨床四個等級的護(hù)理級別確定必須依據(jù)疾病的輕、重、緩、急和患者的自理能力。20世紀(jì)50年代11月14日，國家衛(wèi)計委根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《護(hù)士管理?xiàng)l例》制定分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，明確規(guī)定依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級確定患者的護(hù)理分級，2014年5月1日正式實(shí)施開始分級護(hù)理制度1982年2009年2013年認(rèn)識使用思考

改進(jìn)

創(chuàng)新分級護(hù)理發(fā)展史分級護(hù)理的定義

患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和/或自理能力進(jìn)行評定，而確定的護(hù)理級別。分為特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理四個級別。2013版自理能力：在生活中個體照料自己的行為能力。Barthel指數(shù)量表傳統(tǒng)護(hù)理分級模式由醫(yī)生按疾病診斷，從醫(yī)療的角度提出護(hù)理級別，下達(dá)分級護(hù)理醫(yī)囑，護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行諸多缺點(diǎn)！傳統(tǒng)護(hù)理分級分析.未來醫(yī)療改革的重點(diǎn)工作傳統(tǒng)護(hù)理分級模式缺點(diǎn)提供連續(xù)、安全、滿意優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)一、醫(yī)生對分級護(hù)理制度缺乏了解二、根據(jù)主觀或經(jīng)驗(yàn)判斷三、醫(yī)囑護(hù)理級別和患者的實(shí)際分級的護(hù)理效果之間有較大差別四、醫(yī)囑執(zhí)行的完整率和護(hù)理級別與病情不相匹配醫(yī)護(hù)合作型分級護(hù)理依患者個體病情共商治療、護(hù)理、教育和康復(fù)等整體目標(biāo)確定護(hù)理分級和雙方需承擔(dān)的工作任務(wù)護(hù)理分級新思維護(hù)士長

責(zé)護(hù)2組長N3責(zé)護(hù)3組長N3責(zé)護(hù)N2責(zé)護(hù)N2責(zé)護(hù)N2責(zé)護(hù)N0責(zé)護(hù)N3責(zé)護(hù)N0責(zé)護(hù)1組長N3

P1責(zé)護(hù)N2

P2責(zé)護(hù)N1

N責(zé)護(hù)N2

N責(zé)護(hù)N2

N責(zé)護(hù)N2

N責(zé)護(hù)N2

責(zé)任制整體護(hù)理—責(zé)任包干

建立醫(yī)護(hù)合作小組醫(yī)護(hù)合作護(hù)理小組主管護(hù)師1人護(hù)師/士1人醫(yī)療小組醫(yī)師1人

細(xì)化分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及培訓(xùn)細(xì)化分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)我科室于2015年細(xì)化分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合?？萍膊√攸c(diǎn)，制定護(hù)理級別分級依據(jù)及各級護(hù)理內(nèi)容.系統(tǒng)培訓(xùn)上述標(biāo)準(zhǔn)及ADL評分法理論培訓(xùn)實(shí)踐培訓(xùn)理論及床邊評估考核患者概況患者男患，56歲主訴：嘔血黑便2小時現(xiàn)病史：2小時前無明顯誘因出現(xiàn)嘔血，呈鮮紅色，共2次，量約600ml，混有血凝塊，伴上腹痛、腹脹，頭暈、乏力、出冷汗，解黑色板油樣大便一次，約100g。無發(fā)熱、無胸悶及胸痛，無意識障礙及小便失禁。急診以“急性上消化道出血“收住院。既往史：有HbsAG陽性30余年，間斷排黑便2年，無嘔血史。曾在外院查B超示“肝硬化”，查胃鏡示“食管胃底靜脈曲張”

醫(yī)護(hù)合作的臨床應(yīng)用入院查體：神志清楚，肝病面容，貧血貌皮膚、鞏膜無黃染，見肝掌及蜘蛛痣。腹軟，稍膨隆，無壓痛，雙下肢無水腫。生命體征：體溫36.6攝氏度、脈搏110次/分、血壓90/55mmHg、呼吸20次/分實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞2.12×10^12/L，血紅蛋白62g/L、白細(xì)胞7.33×10^9/L、血小板計數(shù)86/×10^9/L。血生化檢查：鈉鉀氯均正常，鈣1.56mmol/L大便隱血試驗(yàn)為（++++）

醫(yī)護(hù)合作的臨床應(yīng)用醫(yī)護(hù)聯(lián)合接診查體護(hù)理評估自理能力量表——ADL評分細(xì)則落實(shí)醫(yī)護(hù)溝通制度

醫(yī)護(hù)聯(lián)合交班

醫(yī)護(hù)共同討論病情責(zé)護(hù)討論確定護(hù)理計劃

醫(yī)護(hù)討論分析診斷明確醫(yī)生組：護(hù)理組：1、明確醫(yī)療診斷：既往有乙肝肝硬化病史，胃鏡提示“食管胃底靜脈曲張”，此次住院上腹痛、腹脹，嘔血，鮮紅色，伴有黑便。2、提出治療方案：禁食水，行心電監(jiān)測，抑酸止血補(bǔ)液對癥治療。1、全面護(hù)理評估：患者典型上消化道出血的表現(xiàn)現(xiàn)，伴頭暈，乏力，出冷汗等周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。既往

有肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂伴出血史。2.根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分20分，評定患者為生活重度依賴患者病史評估依據(jù)自理能力1、患者有典型上消化道出血表現(xiàn)—嘔血2、既往肝硬化病史，隨時可能出現(xiàn)大嘔血3、出血期間需嚴(yán)格臥床依據(jù)病情自理能力重度依賴（Barthel指數(shù)計分≤40分者為生活重度依賴患者）急性出血期一級護(hù)理除常規(guī)護(hù)理外1立即建立靜脈通道，根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充血容量，給予止血抑酸營養(yǎng)支持治療。23禁食水，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，加強(qiáng)?？谱o(hù)理及心理護(hù)理，防止口腔炎、壓瘡、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。出血急性期囑患者絕對臥床休息，嘔吐時頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。4每小時巡視病房，嚴(yán)密監(jiān)測患者的病情變化，測量生命體征。進(jìn)一步臨床治療護(hù)理階段

責(zé)任護(hù)士進(jìn)行ADL評估護(hù)士長床邊檢查護(hù)理級別符合情況

責(zé)任護(hù)士按照護(hù)理級別要求提供健康教育

責(zé)任護(hù)士按照護(hù)理級別提供生活護(hù)理進(jìn)一步臨床治療護(hù)理階段

責(zé)任護(hù)士按照護(hù)理級別要求實(shí)施不同階段的康復(fù)指導(dǎo)107資料收集：2016年1月至2017年1月期間，共收治消化道大出血患者109人，所有患者的診斷均參照相應(yīng)指南標(biāo)準(zhǔn)，按常規(guī)收集患者的一般資料進(jìn)行劃分。

治療護(hù)理效果護(hù)理效果比較醫(yī)護(hù)合作型分級護(hù)理優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)不同病情和生活自理能力患者的需求，改善患者的疾病轉(zhuǎn)歸。提高護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，使護(hù)士的時間分配更趨合理。促進(jìn)分級護(hù)理指導(dǎo)原則的有效落實(shí)，提高患者的護(hù)理服務(wù)滿意度，具有可行性。改善護(hù)患關(guān)系，提高患者滿意度。醫(yī)護(hù)合作型分級護(hù)理優(yōu)點(diǎn)上級護(hù)士日常督導(dǎo)的不到位，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。執(zhí)行初期醫(yī)生對分級護(hù)理模式認(rèn)識不足，重視程度不夠執(zhí)行過程中的困難和不足護(hù)士對ADL評分表使用方法掌握不足不同年資護(hù)士評估的準(zhǔn)確性有差異加強(qiáng)ADL評分方法的培訓(xùn)和宣傳，將其納入責(zé)護(hù)工作流程。12314執(zhí)行過程中的解決方案開展全科醫(yī)護(hù)培訓(xùn)，明確分級護(hù)理制度執(zhí)行的目的，提高醫(yī)護(hù)合作重要性的認(rèn)識。根據(jù)護(hù)士層級合理使用人力資源,明確職責(zé),對應(yīng)能級,充分發(fā)揮上級護(hù)士的指導(dǎo)和帶動作用。上級護(hù)士應(yīng)起到關(guān)鍵環(huán)節(jié)作用，加強(qiáng)