醫(yī)院案例剖析之武漢協(xié)和醫(yī)院：規(guī)范助力團(tuán)隊(duì)發(fā)展反思高效執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

規(guī)范助力團(tuán)隊(duì)發(fā)展反思高效執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)01目錄02執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃03執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程04執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效05執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)01PARTONE執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景01執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景—機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)介出院量/手術(shù)量

連續(xù)多年全省第一華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院簡(jiǎn)介國(guó)家衛(wèi)計(jì)委臨床重點(diǎn)建設(shè)?？坪笔∧[瘤?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地湖北省PICC?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地武漢協(xié)和金銀湖醫(yī)院（醫(yī)養(yǎng)結(jié)合籌建中）2012年武漢協(xié)和腫瘤醫(yī)院床位數(shù)達(dá)到1056張華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院---腫瘤醫(yī)院簡(jiǎn)介武漢協(xié)和醫(yī)院腫瘤醫(yī)院（2002年）武漢協(xié)和醫(yī)院西院（2009年，沌口）武漢協(xié)和醫(yī)院總部01執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景—機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)介2008年P(guān)ICC?？?009年B超+MST置管2011年成立評(píng)估間2016年開(kāi)展輸液港技術(shù)20103.延伸護(hù)理開(kāi)展上門維護(hù)服務(wù)20125.基地建設(shè)湖北省PICC?？谱o(hù)士培訓(xùn)基地

7.學(xué)科發(fā)展國(guó)內(nèi)PICC系列高級(jí)課程培訓(xùn)基地20148.業(yè)務(wù)擴(kuò)展輸液港置入靜療信息化系統(tǒng)20082.提升專業(yè)技術(shù)湖北省首例B超+MST置管2009成立PICC評(píng)估間4.

建立置管前評(píng)估間國(guó)內(nèi)最早PICC網(wǎng)上門診201120136.開(kāi)展新業(yè)務(wù)技術(shù)EKG定位技術(shù)全國(guó)領(lǐng)先20161.改善布局湖北省最早成立專科華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院---腫瘤醫(yī)院PICC專科簡(jiǎn)介01執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景—機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)介華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院---腫瘤醫(yī)院2002年成立回望2003-2013年10年發(fā)展2009年-2013年:

1.輸液工具多元化發(fā)展2.PICC在臨床廣泛使用01執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景—執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)條件

行標(biāo)出臺(tái)前藥物配制情況各病區(qū)自行配置化療藥物常規(guī)藥物B2型物安全柜集中配置

行標(biāo)出臺(tái)前靜脈治療情況2003-2008年:

1.靜脈治療理念逐年加強(qiáng)2.由于各病區(qū)分散置管,缺乏數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)腫瘤患者治療特點(diǎn)：長(zhǎng)期反復(fù)的?？浦委?，藥物多為化學(xué)性、刺激性、腐蝕性、高滲性的藥物，對(duì)血管損傷極大PICC留置時(shí)間長(zhǎng)，可以減輕患者的痛苦，我科運(yùn)用廣泛華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院---腫瘤醫(yī)院2002年成立回望2003-2013年10年發(fā)展臨床困惑1.靜脈炎，藥物外滲發(fā)生率相對(duì)較高2.經(jīng)驗(yàn)分散，專業(yè)發(fā)展滯緩3.增加護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及隱患1.如何降低靜脈輸液各類并發(fā)癥2.如何保障臨床護(hù)理安全3.如何提高護(hù)理專業(yè)及患者滿意度1.輸液工具使用(比如:輸液工具的正確選擇)2.

PICC臨床安全管理置管護(hù)士多，經(jīng)驗(yàn)分散操作不統(tǒng)一，欠規(guī)范返院科室維護(hù)，打亂秩序臨床現(xiàn)狀存在問(wèn)題1.病人集中置管與管理2.專門場(chǎng)地用于置管和維護(hù)3.專職護(hù)士，專業(yè)操作，專科發(fā)展4.規(guī)范統(tǒng)一所有護(hù)士的維護(hù)操作

期待改善與針對(duì)改進(jìn)01執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景—執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)條件血管超聲儀心電定位儀評(píng)估間維護(hù)間置管間1.獨(dú)立功能區(qū)及視聽(tīng)影音系統(tǒng)符合院感要求打造輕松舒適就診環(huán)境觀片燈豎屏顯示器解決臨床需求確保導(dǎo)管尖端定位準(zhǔn)確流程便捷，減少患者途中往返2.先進(jìn)血管超聲等儀器設(shè)備華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院---腫瘤醫(yī)院PICC專科環(huán)境設(shè)施改善環(huán)境設(shè)備置港間01執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景—執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)條件2010年開(kāi)始100%落實(shí)肘上PICC置管2010年開(kāi)始100%超聲下置管，提高穿刺成功率2013年開(kāi)始100%ECG術(shù)中定位，降低導(dǎo)管異位發(fā)生率53.中心血管通路裝置(CVAD)的異位2016版靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)INS標(biāo)準(zhǔn)23.3對(duì)于成年人和兒童而言，安全性最佳的中心血管通路裝置的尖端留置位置為上腔靜脈與右心房的上壁交界連接點(diǎn)（CAJ)實(shí)施細(xì)則：E.在置管操作過(guò)程中采用(ECG)方法識(shí)別中心血管通路裝置的尖端位置華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院---腫瘤醫(yī)院PICC?？萍夹g(shù)水平01執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景—執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)條件預(yù)約病人專用健教處方置管前置管中置管后宣傳欄病區(qū)護(hù)士專用健教手冊(cè)功能鍛煉操微信交流網(wǎng)上博客華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院---腫瘤醫(yī)院PICC?？迫宋呐e措免費(fèi)熱飲預(yù)約叫號(hào)居家護(hù)理影音播放系統(tǒng)適宜溫濕度暖水袋擴(kuò)張血管01執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景—執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)條件姓

名專業(yè)分工分管病區(qū)成

芳?？拼蠼M長(zhǎng)鮑愛(ài)琴?？平M長(zhǎng)劉為紅疑難置管、移位L3、L4、L5、L6陳

莎血栓、EKG定位Z12、Z13、Z14、Z15、Z16徐文潔科研、MARSIZ9、Z10、Z11龐星信息化、滲液Z6、Z7、Z8孔賀芳質(zhì)量控制、脫管M2、M3、M4余夢(mèng)君維護(hù)Z3、Z4、Z5殷旎娟感染控制Z12、Z13、Z14、Z15、Z16余倩血栓、砂眼L3、L4、L5、L6均為專職護(hù)士有明確的專業(yè)和并發(fā)癥管理方向分科管理病區(qū)1.人數(shù)：8名?？谱o(hù)士2.學(xué)歷：均為本科學(xué)歷3.資質(zhì)：國(guó)家級(jí)1人，省級(jí)2人，院級(jí)5人4.英語(yǔ)水平：4級(jí)6人華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院---腫瘤醫(yī)院PICC?？迫藛T分工01執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景—執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)條件

365天，全年無(wú)休周六，日，節(jié)假日照常上班，保障患者需求根據(jù)患者需求，延長(zhǎng)工作時(shí)間至20：00湖北省?？谱o(hù)士培訓(xùn)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院---腫瘤醫(yī)院PICC?？乒ぷ鲿r(shí)間改進(jìn)01執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)背景—執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)條件02PARTTWO執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃我國(guó)成功置入

第1例PICC護(hù)理部提倡“鋼針零容忍”靜脈輸液理念我院靜脈治療小組成立032004年011997

年042008年021999

年我院成功置入第1例PICC我院靜脈治療發(fā)展史2013年孫紅主任等對(duì)147家醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示輸液港，中心靜脈導(dǎo)管的普及率不足40%頭皮針，靜脈留置針仍用來(lái)輸注腐蝕性，高滲性藥物全部使用無(wú)針輸液接頭的醫(yī)院僅占12.2%僅42家（28.80%）醫(yī)院在使用抗腫瘤藥物的環(huán)境中配置了溢出包02計(jì)劃—執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)、策略我們?cè)撛趺醋?02計(jì)劃—執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)、策略2014年建立PIVAS并投入使用與藥房合作有4臺(tái)B2型生物安全柜，7臺(tái)水平層流臺(tái)滿足化療藥品、TPN、抗生素以及常規(guī)藥品的長(zhǎng)期和臨時(shí)配置腫瘤醫(yī)院靜脈藥物配制中心(PIVAS)2014-05-01實(shí)施靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范（WS/T433-2013）5.1配置環(huán)境6.4.3PN8.2抗腫瘤藥物防護(hù)5.1/6.4.3配置環(huán)境潔凈/TPN6.4.3PN配置基本要求

8.2.3防水隔離衣

8.2.6化療藥物溢出箱

100%執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)！02計(jì)劃—執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)、策略組織專科護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)擊請(qǐng)?zhí)鎿Q文字內(nèi)容1.行標(biāo)出臺(tái)，組織專科護(hù)士學(xué)習(xí)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理部組織靜脈小組成員認(rèn)真學(xué)習(xí)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)?？谱o(hù)士討論行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況組織PIVAS人員認(rèn)真學(xué)習(xí)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和藥房工作人員共同學(xué)習(xí)協(xié)商工作流程工作人員互相探討經(jīng)驗(yàn)分享02計(jì)劃—執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)、策略2.梳理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，了解執(zhí)行情況02計(jì)劃—執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)、策略3.制定主要目標(biāo)：

1.行標(biāo)中6.2.4：部分未完全壓迫上腔靜脈，以及置管前發(fā)現(xiàn)隱匿性上腔靜脈壓迫患者4.制定主要策略：

1.全面置管前評(píng)估2.加強(qiáng)?？谱o(hù)士和病區(qū)護(hù)士培訓(xùn)3.規(guī)范PICC操作4.EKG術(shù)中定位2.行標(biāo)中6.3.2：為部分血栓病史患者安全放置PICC3.行標(biāo)中PICC定義：上腔靜脈導(dǎo)管尖端定位準(zhǔn)確02計(jì)劃—執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)、策略03PARTTHREE執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程在院患者687人留置PICC患者200人實(shí)際調(diào)查198例，實(shí)查率99%血栓30例，患病率為15%結(jié)論1：無(wú)癥狀血栓24例占80%有癥狀血栓6例占20%

PICC相關(guān)性血栓流行病學(xué)調(diào)查計(jì)劃調(diào)查時(shí)間：2013年3月1-3月2日調(diào)查對(duì)象：在院所有PICC帶管腫瘤患者檢測(cè)手段：上肢血管B超檢測(cè)人員：B超室血管B超專家（固定1人）記錄人員：PICC?？谱o(hù)士（固定1人）1.計(jì)劃實(shí)施2.結(jié)果結(jié)論2：1周內(nèi)13%1周-1月內(nèi)33%帶管1-3月37%03執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程評(píng)估內(nèi)容是否完善、結(jié)果如何，缺少足夠證據(jù)我國(guó)循證臨床實(shí)踐指南較少?zèng)]有PICC置管前評(píng)估臨床實(shí)踐指南在一定意義上成為影響臨床治療和患者安全的重要因素維護(hù)現(xiàn)狀置管前評(píng)估是易被忽視的環(huán)節(jié)評(píng)估置管置管前評(píng)估單（自定）1.置管前三次評(píng)估末次評(píng)估PICC?？谱o(hù)士評(píng)估（測(cè)量血管內(nèi)徑、穿刺部位）再次評(píng)估首次評(píng)估PICC?？谱o(hù)士評(píng)估（患者基本情況及篩查相對(duì)禁忌癥）病區(qū)責(zé)任護(hù)士評(píng)估（篩查絕對(duì)禁忌癥）靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范2016輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)避免誤穿動(dòng)脈，損傷神經(jīng)測(cè)量血管內(nèi)經(jīng)，選擇導(dǎo)管型號(hào)排查置管前就存在的血栓胸壁淺靜脈怒張，可以置管嗎燒傷后皮膚，怎么選擇穿刺部位浮腫的手臂，有無(wú)潛在風(fēng)險(xiǎn)＋＋2011年置管前評(píng)估表2014年置管前評(píng)估表2016年電子化置管前評(píng)估表03執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程一次性床罩粘塵地墊置管護(hù)士穿包頭拖鞋入內(nèi)患者著病員服，帶帽，戴口罩，穿鞋套入內(nèi)所有人員換鞋入內(nèi)置管護(hù)士專用手術(shù)衣褲感應(yīng)式洗手池隨機(jī)抽查護(hù)士手衛(wèi)生執(zhí)行情況2.PICC置管感染監(jiān)控03執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程3.PICC置管及定位確認(rèn)醫(yī)囑，知情同意鹽水沖洗導(dǎo)管檢查導(dǎo)管完整性X線確定導(dǎo)管位置最大無(wú)菌化

按照靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范中要求：通過(guò)X線確定以外，在置管過(guò)程中我們還遵照2016INS指南ECG定位方法確定導(dǎo)管尖端位置（雙定位）貼膜固定貼標(biāo)簽舒適體位，預(yù)測(cè)長(zhǎng)度消毒穿刺≥20cm見(jiàn)回血降低角度局部給予麻醉抽回血后封管03執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程4.PICC維護(hù)細(xì)節(jié)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求PICC專用維護(hù)包核對(duì)導(dǎo)管刻度無(wú)張力貼膜并貼標(biāo)簽脈沖、正壓沖封管2016版INS指南標(biāo)準(zhǔn)2%洗必泰75%酒精消毒皮膚保護(hù)劑一次性預(yù)沖器分隔膜接頭03執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程5.?？谱o(hù)士能力培養(yǎng)5.2實(shí)施靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期進(jìn)行靜脈治療必須的專業(yè)知識(shí)及技能培訓(xùn)5.3PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過(guò)PICC專業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)、考核合格且有5年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)的操作者完成靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范

根據(jù)臨床需求增設(shè)：

CT閱片，幫助評(píng)估患者胸部占位情況理論授課經(jīng)驗(yàn)積累存在問(wèn)題部分隱匿性上腔靜脈壓迫患者，置管前評(píng)估不易被發(fā)現(xiàn)解決問(wèn)題臨床醫(yī)師講授課，讓?？谱o(hù)士掌握CT閱片方法，全面篩查高危患者我們?cè)趫?zhí)行標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)，還增加入了專業(yè)性更強(qiáng)的培訓(xùn)！通過(guò)置管前評(píng)估，篩查隱匿性上腔靜脈壓迫綜合征，降低置管風(fēng)險(xiǎn)03執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程0103025.?？谱o(hù)士學(xué)習(xí)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，業(yè)務(wù)培訓(xùn)臺(tái)灣慈濟(jì)醫(yī)院學(xué)習(xí)MDAndersoncancercenterITT部門學(xué)習(xí)MDAndersoncancercenter學(xué)習(xí)美國(guó)威斯康辛州醫(yī)院學(xué)習(xí)01觀摩輸液港DSA下導(dǎo)管異位調(diào)整

介入科02B超下血管血流狀況血栓初篩B超室03心電圖波形提高ECG定位能力心電圖室04判斷胸部腫瘤患者置管風(fēng)險(xiǎn)CT閱片MDAnderson沈潔女士

臺(tái)灣護(hù)理協(xié)會(huì)張黎露女士美籍專家楊封資源女士美國(guó)INS編委MarySmith

1.專家“請(qǐng)進(jìn)來(lái)”2.PICC?？谱o(hù)士“多學(xué)科培訓(xùn)”3.PICC?？谱o(hù)士“走出去”03執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程靜脈治療?？平虒W(xué)管理病房床邊教育靜脈治療專科臨床帶教患者隨訪并發(fā)癥隨訪質(zhì)控督導(dǎo)考核新護(hù)士臨床培訓(xùn)靜療小組成員臨床培訓(xùn)護(hù)士長(zhǎng)臨床培訓(xùn)全面評(píng)估手把手指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)解決問(wèn)題實(shí)習(xí)維護(hù)SOP見(jiàn)習(xí)置管SOP實(shí)習(xí)并發(fā)癥處理，置管助手見(jiàn)習(xí)置管維護(hù)并發(fā)癥處理SOP進(jìn)修護(hù)士/?？茖W(xué)員臨床培訓(xùn)量身定制培訓(xùn)計(jì)劃6.各層級(jí)人員不同形式的分層培訓(xùn)1.分層培訓(xùn)：護(hù)士長(zhǎng)、靜脈小組成員、病區(qū)護(hù)士進(jìn)修學(xué)員、?？茖W(xué)員及病人2.培訓(xùn)方式多：理論授課、實(shí)例講解、模擬練習(xí)

現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、視頻教學(xué)、督導(dǎo)互助3.培訓(xùn)考核：真人考核，人人過(guò)關(guān)，注重臨床不形式

03執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程5-11：患者化療前常規(guī)心電圖示：竇性心率，頻發(fā)房性早搏；心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)：近下腔靜脈入口可見(jiàn)2.4*1.7cm稍高回聲團(tuán)塊，與PICC距離較近。右心房?jī)?nèi)的“紅絲帶”穿刺情況使用中情況2015-3-2323/3-10/5

穿刺順利順利化療二周期置入導(dǎo)管類型：巴德抗高壓?jiǎn)吻?Fr置入部位：右肘上7cm置入血管：貴要靜脈置入長(zhǎng)度：40/2EKG術(shù)中定位：CAJ胸片定位：Th7椎體下緣置管后滲血少，功能鍛練達(dá)標(biāo)，已給與預(yù)處理否認(rèn)高血壓，糖尿病，心臟病及血栓病史帶管47天中均按期維護(hù)，未訴任何不適基本情況：61歲，男性患者，直腸Ca術(shù)后一年，進(jìn)展化療后10余天03執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程--疑難病例分享超聲特征活動(dòng)性伸展性附著部位活動(dòng)軌跡血栓特征可呈飄帶樣大幅度活動(dòng)有/條索狀回聲可以/無(wú)法確認(rèn)無(wú)超聲診斷：PET：2015-5-14上腔靜脈CTV2015-5-18PET

檢查結(jié)果提示：右房前外側(cè)壁及下壁弧形充盈缺損考慮為右房占位，血栓可能檢查結(jié)果提示：右心房及全身其余部位探測(cè)代謝無(wú)明顯局限性異常增高多學(xué)科多學(xué)科專家診斷意見(jiàn)：血栓可能性更大多學(xué)科協(xié)作診斷03執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程--疑難病例分享導(dǎo)管位置不正確？1.術(shù)中置管后定位的不準(zhǔn)確（導(dǎo)管異位）2.帶管過(guò)程中導(dǎo)管位置的改變（導(dǎo)管移位）PubMedj檢索：關(guān)鍵詞：PICCrightatrialthrombosis

搜索出相關(guān)類似報(bào)告4篇檢索中國(guó)知網(wǎng)搜索關(guān)鍵詞：右心房血栓檢索近10年相關(guān)文獻(xiàn)18篇通過(guò)病例報(bào)告和系統(tǒng)性的文獻(xiàn)分析，給我們警示：

4例：全部與導(dǎo)管位置不正確密切相關(guān)而我們采用：術(shù)中ECG實(shí)時(shí)定位+術(shù)后胸片定位雙重定位法杜絕置管中異位發(fā)生

03執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程--疑難病例分享不是導(dǎo)管異位，是帶管中出現(xiàn)導(dǎo)管移位嗎？1.查看PICC：吸入體內(nèi)2cm2.查看維護(hù)本：導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)2cm一個(gè)半月左右，未進(jìn)行調(diào)整實(shí)施細(xì)則：A中心血管通路裝置因患者體位、呼吸和手臂運(yùn)動(dòng)而移動(dòng)，體位從臥位到站立的變化所引起的隔膜和腹部?jī)?nèi)容物下沉、肥胖和乳腺組織都與中心血管通路裝置尖端位置的變化相關(guān)聯(lián)23.中心血管通路裝置(CVAD)的尖端位置2016版靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)INSB血管內(nèi)異位：包括主動(dòng)脈、對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈和鎖骨下靜脈，同側(cè)或?qū)?cè)頸內(nèi)靜脈和分支、奇靜脈、右側(cè)或左側(cè)胸廓內(nèi)靜脈、心包隔靜脈、乳內(nèi)靜脈、右心房深處(腔房交界部位下方超過(guò)2cm），右心室，一些無(wú)名的小分支靜脈和上腔靜脈。使用經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管發(fā)生原發(fā)性異位的幾率是其他中心血管通路裝置的3倍。（IA/P）原因有可能：1.PICC本身就有可能隨運(yùn)動(dòng)，體位變化而下移進(jìn)入右心房2.導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)2cm,至右心房深處出現(xiàn)這樣的問(wèn)題，必須引起我們的重視值得深思？03執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程--疑難病例分享2014-05-01實(shí)施靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范（WS/T433-2013）6.5靜脈導(dǎo)管維護(hù)

如何判斷，如何處理？未明確指出相關(guān)內(nèi)容53.中心血管通路裝置(CVAD)的異位2016版靜脈治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)INS實(shí)施細(xì)則：J.每次使用中心血管通路裝置進(jìn)行輸液前應(yīng)評(píng)估患者裝置是否存在導(dǎo)管功能失常和相關(guān)并發(fā)癥的癥狀體征。L.對(duì)于在心臟內(nèi)位置，處于腔房交界處下方超過(guò)2cm的PICC,基于心電圖結(jié)果抽回導(dǎo)管，或根據(jù)胸片上特定距離的測(cè)量來(lái)抽回導(dǎo)管。N2.測(cè)量中心血管通路裝置體外的長(zhǎng)度，并且與插入時(shí)所記錄的長(zhǎng)度相比較。導(dǎo)管移出說(shuō)明導(dǎo)管尖端的位置未達(dá)到最佳位置，這增加了導(dǎo)管相關(guān)血栓發(fā)生的危險(xiǎn)。03執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程--疑難病例分享

64例中發(fā)生0.5-1cm最為多見(jiàn)，最易被忽視

233例PICC帶管患者，64例發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)吸，占27.46%改進(jìn)措施：進(jìn)行PDCA循環(huán)，了解內(nèi)吸發(fā)生率03執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程改進(jìn)固定方法：液體敷料+施樂(lè)扣各層級(jí)針對(duì)導(dǎo)管刻度觀察問(wèn)題重點(diǎn)培訓(xùn)制定導(dǎo)管內(nèi)吸操作流程再次修訂標(biāo)準(zhǔn)，突出重點(diǎn)。強(qiáng)調(diào)維護(hù)時(shí)刻度與置管原始刻度保持一致改進(jìn)措施：修訂標(biāo)準(zhǔn)，制定內(nèi)吸操作流程，改進(jìn)固定方法，導(dǎo)管刻度觀察03執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程改進(jìn)措施：同質(zhì)化護(hù)理-PICC?？平邮詹^(qū)住院患者常規(guī)維護(hù)安排03執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程04PARTFORE執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效血栓預(yù)防：制定預(yù)防血栓SOP，全中心統(tǒng)一執(zhí)行處理：多學(xué)科合作制定處理SOP+個(gè)性化隨訪華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院腫瘤醫(yī)院PICC專科04執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效1.降低導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率，2013年-2016年由3.5%下降到1.5%3.2.PICC導(dǎo)管移位，通過(guò)PDCA循環(huán)，內(nèi)吸發(fā)生率

由27.4%下降到12.45%3.1通過(guò)EKG定位，2013年-2016年術(shù)中異位率

由3.7%下降到0%2.導(dǎo)管尖端定位精準(zhǔn)，異位/移位率下降04執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效教學(xué)培訓(xùn)2012-2017年P(guān)ICC?？评蠋焽?guó)內(nèi)進(jìn)行講學(xué)及培訓(xùn)?？评蠋熓谡n：省外：17省及2個(gè)直轄市的多家醫(yī)院

省內(nèi)：覆蓋省內(nèi)地市州醫(yī)院?？谱o(hù)士培訓(xùn)：省內(nèi)及院內(nèi)69人進(jìn)修護(hù)士培訓(xùn)：省內(nèi)外148人3.教學(xué)培訓(xùn)成效04執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效2012-2017年舉辦各種培訓(xùn)班

涉及全國(guó)10余省，共計(jì)2300余人次繼教班：14期國(guó)家級(jí)，共計(jì)1600余人次UNA研討班:9期培訓(xùn)學(xué)員630余人VAD師資力量培訓(xùn)班：

1期涉及全國(guó)5省38家醫(yī)院，40名PICC專家全國(guó)靜脈治療溝通交流已覆蓋4個(gè)直轄市19個(gè)省份和2個(gè)自治區(qū)04執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效護(hù)理專業(yè)書籍4部，護(hù)理科研獲獎(jiǎng)4項(xiàng)2013年“PICC臨床應(yīng)用及安全管理”專著獲華中科技大學(xué)教材立項(xiàng)項(xiàng)目2015年P(guān)ICC安全留置質(zhì)量控制及臨床應(yīng)用榮獲“湖北省科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)”2015年獲協(xié)和醫(yī)院新技術(shù)新業(yè)務(wù)三等獎(jiǎng)2011年湖北省科技廳護(hù)理科技成果二等獎(jiǎng)2013年度F5000論文實(shí)用腫瘤護(hù)理學(xué)新編腫瘤護(hù)理學(xué)臨床護(hù)士“三基”自測(cè)腫瘤護(hù)理分冊(cè)4.專科成效04執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)成效主持及參與科研項(xiàng)目及發(fā)表科研論文序號(hào)課題負(fù)責(zé)人項(xiàng)目名稱起止時(shí)間經(jīng)費(fèi)來(lái)源經(jīng)費(fèi)（萬(wàn)）1成芳

DR胸片+EKG聯(lián)合技術(shù)在PICC置管定位中的研究2014