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文檔簡介
............................本合同提供的保障在保險責(zé)任條款中列明您有退保的權(quán)利………………………本合同有等待期的約定,請您注意本合同有責(zé)任免除條款,請您注意………………保險事故發(fā)生后,請及時通知我們………………………退保會給您造成一定的損失,請您慎重決策………… 6.1本合同有基本重大疾病重度疾病定義的約定,請您注意 7.3本合同有可選重大疾病重度疾病定義的約定,請您注意 7.4我們對一些重要術(shù)語進(jìn)行了解釋,并作了顯著標(biāo)識,請您注意 8σσσσ條款目錄(不含三級目錄)華泰財險個人重大疾病重度疾病保險F款(互聯(lián)網(wǎng)專屬)條款“華泰財險個人重大疾病重度疾病保險F款(互聯(lián)網(wǎng)專屬)條款”簡稱“個人重大疾病重度疾病保險”。在本保險條款中,“您”指投保人,“我們”指華泰財產(chǎn)保險有限公司,“本合同”指您與我們之間訂立的“華泰財險個人重大疾病保險合同”。您與我們訂立的合同合同構(gòu)成本合同是您與我們約定保險權(quán)利義務(wù)關(guān)系的協(xié)議,包括本保險條款、保險單及其他保險憑證、投保單及其他投保文件、合法有效的聲明、批注、批單及其他您與我們共同認(rèn)可的書面協(xié)議。合同成立與生效您提出保險申請、我們同意承保,本合同成立。合同生效日期在保險單上載明。被保險人保險人應(yīng)當(dāng)為身體健康、能正常工作或正常生活的自然人。投保人您作為本合同的投保人,應(yīng)為中華人民共和國境內(nèi)(不含港澳臺地區(qū))具有完全民事行為能力的被保險人本人或?qū)Ρ槐kU人具有保險利益的具有完全民事行為能力的其他人。我們提供的保障保險金額保險期間等待期本合同的保險金額由您在投保時與我們約定,并在保險單中載明。投保時的保險金額須符合我們當(dāng)時的投保規(guī)則。本合同的保險期間為一年,保險期間在保險單上載明。等待期是指本合同生效且保險期間開始后我們不承擔(dān)保險責(zé)任的一段時間,等待期從保險期間起始日開始計(jì)算。具體等待期由您在投保時和約定,并在保險單中載明。符合以下情形之一的無等待期:您在本合同保險期間屆滿前重新為被保險人向我們申請投保本產(chǎn)品而獲得的新的保險合同,在新的保險合同項(xiàng)下無等待期;被保險人因遭受意外傷害事故導(dǎo)致確診患有本合同約定的重大疾病2.4不保證續(xù)保本合同為不保證續(xù)保合同。本產(chǎn)品的保險期間為一年。保險期間屆滿,您需要重新向保險公司申請投保本產(chǎn)品,并經(jīng)我們同意,交納保險費(fèi),獲得新的保險合同。若因本合同所約定的重大疾病而發(fā)生保險金賠付,本合同保險責(zé)任終止的,保險人不再接受您申請投保本產(chǎn)品。2.5保險責(zé)任在本合同保險期間內(nèi),且本合同有效的前提下,我們按以下約定承擔(dān)保險本合同提供保障的重大疾病包含基本重大疾病和可選重大疾病兩類。基本重大疾病您在投保時必須選擇投保,可選重大疾病您在投保時可以選擇其中一項(xiàng)或多項(xiàng)投保并在保單中載明,具體重大疾病種類及定義以本合義為準(zhǔn)。所投保的保險責(zé)任一經(jīng)確定,在本合同保險期間內(nèi)不得變更。被保險人因意外傷害原因或在等待期屆滿后因非意外傷害的原因,在我們指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)由專科醫(yī)生初次確診患有本合同所約定的重大疾病中的一種或多種,我們將按本合同約定的重大疾病保險金額向被保險人給付重大疾病保險金(若被保險人因同一疾病原因、同次醫(yī)療行為或同次意外傷害事故導(dǎo)致同時符合兩種或兩種以上重大疾病時,該給付以一次為限給付后我們對該被保險人的保險責(zé)任終止。對于重大疾病我們僅給付一次重大疾病保險金,給付后我們對本合同的保因下列情形之一,導(dǎo)致被保險人發(fā)生疾病、達(dá)到疾病狀態(tài)或進(jìn)行手術(shù)的,我們不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任:(1)投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害;(2)被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施;(4)被保險人服用、吸食或注射毒品;證證的機(jī)動車;被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋?。ǖ婕翱蛇x重大疾);(7)戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;(9)遺傳性疾病,先天性畸形、變形或染色體異常(但涉及可選重大疾病條、第7.4.53條約定的情況除外);保險金的申請除另有指定外,本合同保險金的受益人為被保險人本人。保險事故通知您、被保險人或受益人知道保險事故后應(yīng)當(dāng)在10日內(nèi)通如果您、被保險人或受益人故意或者因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的,我們對無法確定的部分,不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任,但我們通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生或者雖未及時通知但不影響我們確定保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度的除外。保險金申請?jiān)谏暾埍kU金時,申請人須填寫保險金給付申請書,并提供下列證明和資(2)被保險人及申請人的有效身份證件;(3)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)??漆t(yī)生出具的對被保險人的疾病診斷證明書(包括但不限于診斷全稱、病歷和治療過程)以及由醫(yī)院出具的與該疾病診斷證明書相關(guān)的病理顯微鏡檢查、血液檢驗(yàn)及其他科學(xué)方法檢驗(yàn)報告;有關(guān)部門出具的事故經(jīng)過說明,如涉及交通事故,需提供交通事故責(zé)任認(rèn)定書、被保險人駕駛證正副頁復(fù)印件、機(jī)動車行駛證正副頁復(fù)印件;涉及安全生產(chǎn)事故的,提供安全監(jiān)管部門出具的調(diào)查報告;我們認(rèn)可的鑒定機(jī)構(gòu)出具的(4)所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他證明和資料(包括入院記錄、檢查報告、手術(shù)記錄、出院小結(jié)等有關(guān)的門急診病歷或住院病歷原件證明和資料(5)保險金作為被保險人遺產(chǎn)時,須提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文(6)若保險金申請人委托他人申請的,還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件;(7)受益人或者繼承人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人的,由其監(jiān)護(hù)人代為申領(lǐng)保險金,并需要提供監(jiān)護(hù)人的身份證明等資料。以上各項(xiàng)保險金申請的證明和資料不完整的,我們將及時一人補(bǔ)充提供有關(guān)證明和資料。在我們的理賠審核過程中,我們有權(quán)在合理的范圍內(nèi)對索賠的被保險人進(jìn)行醫(yī)療檢查,醫(yī)療檢查費(fèi)用由我們承擔(dān)。保險金給付我們在收到保險金給付申請書及合同約定的證明和資料后,會及時作出是否屬于保險責(zé)任的核定;情形復(fù)雜的,在30日內(nèi)作出核定。對屬于保險責(zé)任的,我們在與被保險人或受益人達(dá)成給付保險金的協(xié)議后10日內(nèi),履行給付保險金義務(wù)。對不屬于保險責(zé)任的,我們自作出核定之日起1個工作受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書并說明理由。我們在收到保險金給付申請書及有關(guān)證明和資料之日起60日內(nèi),對給付保險金的數(shù)額不能確定的,根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付;我們最終確定給付保險金的數(shù)額后,將支付相應(yīng)的差額。如果被保險人本人作為重大疾病保險金受益人已向我們書面申領(lǐng)重大疾病保險金,但在實(shí)際領(lǐng)取重大疾病保險金前身故,重大疾病保險金將作為其遺產(chǎn),由我們向其合法繼承人給付。訴訟時效保險費(fèi)的支付4.1保險費(fèi)的支付本合同保險費(fèi)根據(jù)投保年齡、性別和所選保障計(jì)劃等確定。您須按合同約定支付保險費(fèi)。本合同保險費(fèi)支付方式由您在投保時與我們約定,并在保若您選擇一次性支付保險費(fèi)的,您應(yīng)當(dāng)在本合同成立時一次性繳清保險您若未按約定足額交納保險費(fèi),本合同不發(fā)生效力,對本合同生效之日前發(fā)生的保險事故,我們不承擔(dān)保險責(zé)任。若您選擇分月支付保險費(fèi)的,您應(yīng)當(dāng)在每個保險費(fèi)約定支付日交納各月對應(yīng)月份的保險費(fèi)。如您未在投保時支付首期保險費(fèi)的,保險合同不生效。對保險合同生效之日前發(fā)生的保險事故,我們不承擔(dān)保險責(zé)任。您支付首期保險費(fèi)后,如您未按照保險合同約定的付款期限足額繳付當(dāng)期仍未足額補(bǔ)繳當(dāng)期保險費(fèi)的,則保險合同自動終止。若您未按照約定支付分期保費(fèi),且保險合同終止前發(fā)生保險事故的,我們扣減欠繳的保險費(fèi)后按照保險合同約定承擔(dān)保險責(zé)任;對于保險合同終止后發(fā)生的保險事故,我們不承擔(dān)保險責(zé)任。5.1您解除合同的手續(xù)及風(fēng)險如您申請解除本合同,請?zhí)顚懡獬贤暾垥⑾蛭覀兲峁┫铝匈Y料:書之日起30日內(nèi)向您退還本合同保險單的未滿期保險費(fèi)。如已發(fā)生過保險金給付,我們不退還本合同保險單的未滿期保險費(fèi)。其他需要關(guān)注的事項(xiàng)明確說明與如實(shí)訂立本合同時,我們應(yīng)向您說明本合同的內(nèi)容。對保險條款中免除我們責(zé)任的條款,我們在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起您注意的提示,并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向您作出明確說明,未作提示或者明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力。我們就您和被保險人的有關(guān)情況提出詢問,您應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。如果您故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù),足以影響我們決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU費(fèi)率的,我們有權(quán)解除本合同。如果您故意不履行如實(shí)告知義務(wù),對于本合同解除前發(fā)生的保險事故,我們不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任,并不退還保險費(fèi)。如果您因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù),對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的,對于本合同解除前發(fā)生的保險事故,我們不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任,但應(yīng)當(dāng)退還保險費(fèi)。我們在合同訂立時已經(jīng)知道您未如實(shí)告知的情況的,我們不得解除合同;發(fā)生保險事故的,我們承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。我們合同解除權(quán)本保險條款“6.1明確說明與如實(shí)告知”規(guī)定的合同效力的終止發(fā)生下列情況之一時,本合同效力即時終止:(4)法律法規(guī)規(guī)定或本合同約定的其他導(dǎo)致本合同效力終止的情形。年齡錯誤您在申請投保時,應(yīng)將與有效身份證件相符的被保險人的出生日期在投保單上填明,如果發(fā)生錯誤按照下列方式辦理:(1)您申報的被保險人年齡不真實(shí),并且其真實(shí)年齡不符合本合同約定投保年齡限制的,我們有權(quán)解除合同,并向您退還本合同保險單的未滿期保險費(fèi)。我們行使合同解除權(quán)適用本保險條款“6.2我們合同解除權(quán)的限制”的規(guī)定。我們有權(quán)更正并要求您補(bǔ)交保險費(fèi)。若已經(jīng)發(fā)生保險事故,我們在給付保險金時按實(shí)付保險費(fèi)和應(yīng)付保險費(fèi)的比例給付。聯(lián)系方式變更為了保障您的合法權(quán)益,您的住所、通訊地址或電話等聯(lián)系方式變更時,或電話等聯(lián)系方式發(fā)送的有關(guān)通知,均視為已送達(dá)給您。合同內(nèi)容變更在本合同有效期內(nèi),經(jīng)您與我們協(xié)商一致,可以變更本合同的有關(guān)內(nèi)容。們訂立書面的變更協(xié)議。您通過我們同意或認(rèn)可的互聯(lián)網(wǎng)渠道(包括但不限于網(wǎng)站、APP、微信公眾號等)提交的合同變更申請,視為您的書面申請,并與書面申請文件具有同等法律效力,我們審核通過,且自我們審核通過的相關(guān)通知到達(dá)您之日起,變更協(xié)議成立并生效。職業(yè)或工種的變更按日計(jì)算退還未滿期保險費(fèi),本合同終止。變更之日后發(fā)生保險事故的,我們不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。我們的職業(yè)分類其危險程度增加而未依前項(xiàng)約定通知而發(fā)生保險事故的,我們按其原收保險費(fèi)與應(yīng)收保險費(fèi)的比例計(jì)算并給付保險金。本合同履行過程中,雙方發(fā)生爭議時,可以從下列兩種方式中選擇一種爭議處理方式:(1)因履行本合同發(fā)生的爭議,由雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成的,提交本合(2)因履行本合同發(fā)生的爭議,由雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成的,依法向有管轄權(quán)的人民法院起訴。7.1重大疾病重度疾病范圍本合同所指的重大疾病在本合同中有確定的含義,不僅包括部分一般意義上的重大疾病,還包括某些重大手術(shù),本合同所指的重大疾病可能與臨床醫(yī)學(xué)所指的重大疾病在概念和范圍上有所不同,我們將在本合同重大疾病定義中詳細(xì)列明,您投保本合同即表明認(rèn)可并遵從本合同中對重大疾病的定義。其中包含一些免責(zé)條款,請您特別留意。7.2重大疾病重度疾病定義本合同所指重大疾病共100種。其中第7.3.1至7.3.28重大疾病為中國保險行業(yè)協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會協(xié)會頒布的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范(2020年修訂版)》(以下簡稱“規(guī)范”)規(guī)定的重度疾病,且疾范”規(guī)定范圍之外的疾病。7.3基本重大疾病重度疾病定義以下為第7.3.1至7.3.28基本重大疾病的名稱及定義,其疾病名稱和疾病定義與“規(guī)范”一致:7.3.1惡性腫瘤——重度指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散,浸潤和破壞周圍正常組織,可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位,病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查(涵蓋骨髓病理學(xué)檢查)結(jié)果明確診斷,臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織(WHO,WorldHealthOrganization)《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版(ICD-10)的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版(ICD-O-3)的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9(惡性腫瘤)范疇的疾病。下列疾病不屬于“惡性腫瘤——重度”,不在保障范圍內(nèi): 2(原位癌和非侵襲性癌)范疇的疾病,如:上皮內(nèi)瘤變,細(xì)胞不典型性增生等; 1N0M0期或更輕分期的前列腺癌; HPF和ki-67≤2%)或更輕分級的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。7.3.2較重急性心肌梗死7.3.3嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥7.3.4重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移7.3.5冠狀動脈搭橋術(shù)旁路移植術(shù))7.3.6嚴(yán)重慢性腎衰竭急性心肌梗死指由于冠狀動脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴(yán)重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據(jù)國際國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn),符合(1)檢測到肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌鈣蛋白(cTn)升高和/或降低的動態(tài)變化,至少一次達(dá)到或超過心肌梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)2)同時存在下列之一的證據(jù),包括:缺血性胸痛癥狀、新發(fā)生的缺血性心電圖改變、新生成的病理性Q波、影像學(xué)證據(jù)顯示有新出或新出現(xiàn)局部室壁運(yùn)動異常、冠脈造影證實(shí)存在冠狀動脈血栓。較重急性心肌梗死指依照上述標(biāo)準(zhǔn)被明確診斷為急性心肌梗死,并且必須(1)心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白(cTn)升高,至少一次檢測結(jié)果達(dá)到該檢(2)肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,至少一次檢測結(jié)果達(dá)到該檢驗(yàn)正常參考值上限的2倍(含)以上;(3)出現(xiàn)左心室收縮功能下降,在確診6周以后,檢測左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)低于50%(不含);(4)影像學(xué)檢查證實(shí)存在新發(fā)的乳頭肌功能(5)影像學(xué)檢查證實(shí)存在新出現(xiàn)的室壁瘤;(6)出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動或心源性休克。其他非冠狀動脈阻塞性疾病所引起的肌鈣蛋白(cTn)升高不在保障范圍指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞,須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)等影像學(xué)檢查證實(shí),并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久留下列至少一種障礙:(2)語言能力完全喪失或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙;(3)自主生活能力完全喪失,無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。肺臟或小腸的異體移植手術(shù)。造血干細(xì)胞移植術(shù),指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤,已經(jīng)實(shí)施了的移植手術(shù)。指為治療嚴(yán)重的冠心病,已經(jīng)實(shí)施了切開心包進(jìn)行的冠狀動脈血管旁路移所有未切開心包的冠狀動脈介入治療不在保障范圍內(nèi)。指雙腎功能慢性不可逆性衰竭,依據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(K/DOQI)制定的指南,分期達(dá)到慢性腎臟病5期,且經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療。規(guī)律性透析是指每周進(jìn)行血液透析或每天進(jìn)行腹膜透多個肢體缺失指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩個或兩個以上肢體自腕關(guān)節(jié)急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死,導(dǎo)致急性肝功能衰竭,且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實(shí),并須滿足下列全部條件:(2)肝性腦??;(3)B超或其他影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮;(4)肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。嚴(yán)重非惡性顱內(nèi)于0(良性腫瘤)、1(動態(tài)未定性腫瘤)范疇,并已經(jīng)引起顱內(nèi)壓升高體癱瘓、癲癇等,須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正(1)已經(jīng)實(shí)施了開顱進(jìn)行的顱內(nèi)腫瘤完全 (3)顱內(nèi)血管性疾病(如腦動脈瘤、腦動靜嚴(yán)重慢性肝衰竭指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致的肝衰竭,且須滿足下列全部條件:(3)肝性腦病;(4)充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的肝衰竭不在保障范圍內(nèi)。嚴(yán)重腦炎后遺癥或嚴(yán)重腦膜炎后指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性(2)語言能力完全喪失,或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙;DementiaRating)評估結(jié)果為3分;(4)自主生活能力完全喪失,無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。深度昏迷指因疾病或意外傷害導(dǎo)致意識喪失,對外界刺激和體內(nèi)需求均無反應(yīng),昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級(GCS,GlasgowComaScale)結(jié)果為5分或5分以下,且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)及其他生命維持系統(tǒng)96小時以上。因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的深度昏迷不在保障范圍內(nèi)。7.3.13雙耳失聰指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙耳聽力永久不可逆性喪失赫茲和2000赫茲語音頻率下,平均聽閾大于等于91分貝,且經(jīng)純音聽力測試、聲導(dǎo)抗檢測或聽覺誘發(fā)電位檢測等證實(shí)。本保障僅對3周歲以上的被保險人予以理賠。先天性疾病所致的聽力喪失不在本保障范圍內(nèi)。雙目失明指因疾病或意外傷害導(dǎo)致雙眼視力永久不可逆性喪失,雙眼中較好足下列至少一項(xiàng)條件:(2)矯正視力低于0.02(采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表,如果使用其他視力表應(yīng)進(jìn)行換算);本保障僅對3周歲以上的被保險人予以理賠。先天性疾病所致的視力喪失不在本保障范圍內(nèi)。指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩肢或兩肢以上肢體隨意運(yùn)動功能永久完全喪失。肢體隨意運(yùn)動功能永久完全喪失,指疾病確診180天后或意外傷害心臟瓣膜手術(shù)指為治療心臟瓣膜疾病,已經(jīng)實(shí)施了切開心臟進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復(fù)所有未切開心臟的心臟瓣膜介入手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。嚴(yán)重阿爾茨海默病指因大腦進(jìn)行性、不可逆性改變導(dǎo)致智能嚴(yán)重衰退或喪失,臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙、精神行為異常和社交能力減退等,其日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證實(shí),并經(jīng)相關(guān)??漆t(yī)生確診,且須滿足下列至少一項(xiàng)條件:DementiaRating)評估結(jié)果為3分;(2)自主生活能力完全喪失,無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。阿爾茨海默病之外的其他類型癡呆不在保障范圍內(nèi)。嚴(yán)重腦損傷指因頭部遭受機(jī)械性外力,引起腦重要部位損傷,導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描(CT)、核磁共振檢查(MRI)或正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等影像學(xué)檢查證實(shí)。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙,指腦損傷180天后,仍遺留下列至少一種障礙:(2)語言能力完全喪失,或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙;(3)自主生活能力完全喪失,無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。嚴(yán)重原發(fā)性帕金是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病,臨床表現(xiàn)為運(yùn)動遲緩、靜止性震顫或肌強(qiáng)直等,經(jīng)相關(guān)??漆t(yī)生確診,且須滿足自主生活能力完全喪失,無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。繼發(fā)性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征不在保障范圍內(nèi)。嚴(yán)重Ⅲ度燒傷指燒傷程度為Ⅲ度,且Ⅲ度燒傷的面積達(dá)到全身體表面積的20%或20%以上。體表面積根據(jù)《中國新九分法》計(jì)算。嚴(yán)重特發(fā)性肺動指不明原因的肺動脈壓力持續(xù)性增高,進(jìn)行性發(fā)展而導(dǎo)致的慢性疾病,已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動能力受限,達(dá)到美國紐約心臟病學(xué)會(NewYorkHeartAssociation,NYHA)心功能狀態(tài)分級Ⅳ級,且靜息狀態(tài)下肺動脈平均壓在36mmHg(含)以上。嚴(yán)重運(yùn)動神經(jīng)元病是一組中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病,包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側(cè)索硬化癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥,經(jīng)相關(guān)??漆t(yī)生確診,且須滿足下列至少一項(xiàng)條件:(2)呼吸肌麻痹導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難,且已經(jīng)持續(xù)使用呼吸機(jī)7天(含)(3)自主生活能力完全喪失,無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。7.3.23語言能力喪失指因疾病或意外傷害導(dǎo)致語言能力完全喪失,經(jīng)過積極治療至少12個月(聲帶完全切除不受此時間限制),仍無法通過現(xiàn)有醫(yī)療手段恢復(fù)。精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障范圍內(nèi)。喪失不在本保障范圍內(nèi)。重型再生障礙性指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少,且須滿足下列全部條件:(1)骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診25%;如≥正常的25%但<50%,則殘存的造血細(xì)胞應(yīng)<30%;(2)外周血象須具備以下三項(xiàng)條件中的兩項(xiàng):①中性粒細(xì)胞絕對值<0.5×109/L;②網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)<20×109/L;③血小板絕對值<20×109/L。7.3.25主動脈手術(shù)指為治療主動脈疾病或主動脈創(chuàng)傷,已經(jīng)實(shí)施了開胸(含胸腔鏡下)或開腹(含腹腔鏡下)進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動脈血管、主動脈創(chuàng)傷后修復(fù)的手術(shù)。主動脈指升主動脈、主動脈弓和降主動脈(含胸主動脈和腹主動脈),不包括升主動脈、主動脈弓和降主動脈的分支血管。所有未實(shí)施開胸或開腹的動脈內(nèi)介入治療不在保障范圍內(nèi)。7.3.26嚴(yán)重慢性呼吸衰指因慢性呼吸系統(tǒng)疾病導(dǎo)致永久不可逆性的呼吸衰竭,經(jīng)過積極治療180竭天后滿足以下所有條件:(2)肺功能第一秒用力呼氣容積(FEV1)占預(yù)計(jì)值的百分比<30%;(3)在靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下,動脈血氧分壓(PaO250mmHg。7.3.27嚴(yán)重克羅恩病指一種慢性肉芽腫性腸炎,具有特征性的克羅恩?。–rohn病)病理組織學(xué)變化,須根據(jù)組織病理學(xué)特點(diǎn)診斷,且已經(jīng)造成瘺管形成并伴有腸梗阻7.3.28嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸指伴有致命性電解質(zhì)紊亂的急性暴發(fā)性潰瘍性結(jié)腸炎,病變已經(jīng)累及全結(jié)炎腸,表現(xiàn)為嚴(yán)重的血便和系統(tǒng)性癥狀體征,須根據(jù)組織病理學(xué)特點(diǎn)診斷,且已經(jīng)實(shí)施了結(jié)腸切除或回腸造瘺術(shù)。7.4可選重大疾病重以下第7.4.1至7.4.72條為可選重大疾病的名稱及定義,屬于“規(guī)范”度疾病定義規(guī)定范圍之外的疾?。?.4.1嚴(yán)重心肌病指不明原因引起的一類心肌病變,包括原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病、原發(fā)性肥厚型心肌病及原發(fā)性限制型心肌病三種,病變必須已造成事實(shí)上心室功能障礙而出現(xiàn)明顯的心功能衰竭(美國紐約心臟病學(xué)會心功能狀態(tài)分級達(dá)Ⅳ級),且有相關(guān)住院醫(yī)療記錄顯示Ⅳ級心功能衰竭狀態(tài)持續(xù)至少180天。本病須經(jīng)專科醫(yī)生明確診斷。繼發(fā)于全身性疾病或其他器官系統(tǒng)疾病造成的心肌病變不在保障范圍內(nèi)。7.4.2嚴(yán)重冠心病指經(jīng)冠狀動脈造影檢查結(jié)果明確診斷為三支主要血管嚴(yán)重狹窄性病變(至少一支血管管腔直徑減少75%以上和其他兩支血管管腔直徑減少60%以上)。冠狀動脈的主要血管指左冠狀動脈主干、前降支、左旋支及右冠狀前降支、左旋支及右冠狀動脈的分支血管的狹窄不作為本保障的衡量指標(biāo)。7.4.3嚴(yán)重心肌炎指被保人因嚴(yán)重心肌炎癥性病變導(dǎo)致心功能損害造成持續(xù)的永久不可逆性的心功能衰竭。必須滿足下列所有條件:或左室射血分?jǐn)?shù)低于30%;(3)被保險人永久不可逆性的體力活動能力受限,不能從事任何體力活7.4.4肺源性心臟病指被保人因慢性肺部疾病導(dǎo)致慢性肺源性心臟病并且引起慢性心功能損害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度達(dá)到美國紐約心臟病學(xué)會心功能狀態(tài)分級之IV級。被保險人永久不可逆性的體力活動能力受限,不能從事任何體力活動。7.4.5嚴(yán)重感染性心內(nèi)感染性心內(nèi)膜炎是指因細(xì)菌或其他致病菌感染造成心臟內(nèi)膜感染,瓣膜為最常受累部位,引起心臟瓣膜關(guān)閉不全。必須滿足下列至少三項(xiàng)條件:(2)血培養(yǎng)病原體陽性;(3)心功能衰竭并實(shí)際接受了心臟瓣膜置換手術(shù);(4)并發(fā)動脈栓塞導(dǎo)致腦梗塞、腎梗塞或心肌梗塞。藥物濫用者所患感染性心內(nèi)膜炎不在本保障范圍內(nèi)。7.4.6嚴(yán)重慢性縮窄性由于慢性心包炎癥導(dǎo)致心包臟層和壁層廣泛瘢痕粘連、增厚和鈣化,腔閉塞,形成一個纖維瘢痕外殼,使心臟和大血管根部受壓,阻礙心臟的舒張。慢性縮窄性心包炎必須被明確診斷并且滿足下列所有條件:(2)已經(jīng)接受了經(jīng)下列任何一種手術(shù)路徑進(jìn)行的開胸心包剝離手術(shù)或心③左前胸肋間切口。經(jīng)胸腔鏡、胸壁打孔進(jìn)行的手術(shù)、心包粘連松解手術(shù)不在本保障范圍內(nèi)。7.4.7嚴(yán)重心臟衰竭CRT心臟再同步指因缺血性心臟病或擴(kuò)張性心肌病導(dǎo)致慢性嚴(yán)重心臟衰竭,被保險人實(shí)際接受了CRT治療,以矯正心室收縮不協(xié)調(diào)和必須滿足下列所有條件:(3)左室舒張末期內(nèi)徑≥55mm;(5)藥物治療效果不佳,仍有癥狀。7.4.8完全性房室傳導(dǎo)指因慢性心臟疾病導(dǎo)致完全性房室傳導(dǎo)阻滯。完全性房室傳導(dǎo)阻滯是心房的激動不能正常地傳導(dǎo)到心室,造成心室率過于緩慢,出現(xiàn)心力衰竭和因大腦供血不足導(dǎo)致的暈厥、阿-斯綜合征。必須明確診斷并且滿足下列所(3)心電圖表現(xiàn)為持續(xù)室性逸搏心律,心室率持續(xù)低于40次/分;風(fēng)濕熱導(dǎo)致的心臟瓣膜病變指風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作并發(fā)心臟瓣膜損害,導(dǎo)致慢性心臟瓣膜病,引起心臟瓣膜狹窄、關(guān)閉不全。必須滿足下列所有條件:(2)慢性心臟瓣膜病病史;(3)實(shí)際接受了開胸開心進(jìn)行的心臟瓣膜置換手術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行的瓣膜置換手術(shù)或瓣膜成型手術(shù)不在本保障范圍內(nèi)。艾森曼格綜合征因心臟病導(dǎo)致的嚴(yán)重肺動脈高血壓及右向左生經(jīng)超聲心動圖和心導(dǎo)管檢查證實(shí)及需符合以下所有標(biāo)準(zhǔn):(1)平均肺動脈壓高于40mmHg;(2)肺血管阻力高于3mm/L/min(Wood單位);(3)正常肺微血管楔壓低于15mmHg。7.4.11室壁瘤切除手術(shù)被保險人被明確診斷為左室室壁瘤,并且實(shí)際接受了開胸開心進(jìn)行的室壁經(jīng)導(dǎo)管心室內(nèi)成型手術(shù)治療不在本保障范圍內(nèi)。心臟粘液瘤指為了治療心臟粘液瘤,實(shí)際實(shí)施了開胸開心心臟粘液瘤切除手術(shù)。經(jīng)導(dǎo)管介入手術(shù)治療不在本保障范圍內(nèi)。Brugada綜合征被保險人必須由三級醫(yī)院心臟??漆t(yī)生明確診滿足下列所有條件:(1)有暈厥或心臟驟停病史,并提供完整的診療記錄;嚴(yán)重急性主動脈指主動脈壁在受到某些病理因素破壞后,高速、高壓的主動脈血流將其內(nèi)膜撕裂,以致主動脈腔內(nèi)的血流通過主動脈內(nèi)膜的破裂口進(jìn)入主動脈內(nèi)壁而形成血腫。急性主動脈夾層血腫必須明確診斷,并且滿足下列所有條件:(2)有電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振掃描(MRI)、磁共振血管造影(MRA)等影像學(xué)證據(jù)支持診斷;(3)被保險人實(shí)際接受了急診條件下進(jìn)行的傳統(tǒng)或微創(chuàng)開胸或開腹主動脈手術(shù)慢性期主動脈夾層擇期手術(shù)、經(jīng)導(dǎo)管主動脈內(nèi)介入手術(shù)治療不在保障范圍7.4.15肺淋巴管肌瘤病肺淋巴管肌瘤病是一種彌漫性肺部疾病,其特征性病理表現(xiàn)為囊性病變及不成熟的平滑肌細(xì)胞和血管周圍上皮細(xì)胞異常增生形成多發(fā)結(jié)節(jié)。必須滿(2)CT顯示雙肺彌漫性囊性改變;(3)肺功能檢查顯示FEV1和DLCO(CO彌散功能)下降;(4)動脈血?dú)夥治鲲@示低氧血癥。疑似肺淋巴管肌瘤病除外。嚴(yán)重肺結(jié)節(jié)病是一種原因未明的慢性肉芽腫病,可侵犯全身多個器官,以肺和淋巴結(jié)受累最為常見。嚴(yán)重肺結(jié)節(jié)病表現(xiàn)為肺的廣泛纖維化導(dǎo)致慢性呼吸功能衰竭。且必須滿足下列所有條件:(2)永久不可逆性的慢性呼吸功能衰竭,臨床持續(xù)180天動脈血氧分壓(PaO2)<50mmHg和動脈血氧飽和度(SaO2)7.4.17嚴(yán)重獲得性或繼發(fā)性肺泡蛋白質(zhì)因獲得性或繼發(fā)性原因或?qū)е码p肺肺泡和細(xì)支氣管腔內(nèi)充滿不可溶性富磷脂蛋白的疾病,必須滿足下列所有條件:(1)支氣管鏡活檢或開胸肺活檢組織病理學(xué)檢查證實(shí)肺泡內(nèi)充滿有過碘酸雪夫(PAS)染色陽性的蛋白樣物質(zhì);(2)被保人因中重度呼吸困難或低氧血癥而實(shí)際已行全身麻醉下的全肺嚴(yán)重多發(fā)性硬化癥多發(fā)性硬化為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)多灶性脫髓鞘病變,病變有時累及灰質(zhì)。永久不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害指被保險人持續(xù)180天無法獨(dú)立完成下列基本日常生活活動之一:(2)進(jìn)食:自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口全身性重癥肌無力是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙所致的疾病,表現(xiàn)為局部或全身骨骼?。ㄌ貏e是眼外肌)極易疲勞。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉。必須滿足下列所有條件:(1)經(jīng)藥物治療和胸腺切除治療一年以上仍無法控制病情;(2)自主生活能力完全喪失,無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。脊髓灰質(zhì)炎后遺癥脊髓灰質(zhì)炎是由于脊髓灰質(zhì)炎病毒感染所致的癱瘓性疾病,臨床表現(xiàn)為運(yùn)動功能損害或呼吸無力。脊髓灰質(zhì)炎必須明確診斷。本保單僅對脊髓灰質(zhì)炎造成的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害導(dǎo)致被保險人一肢或一肢以上肢體機(jī)能永久完全喪失的情況予以理賠。節(jié)仍然完全僵硬,或不能隨意識活動。7.4.21植物人狀態(tài)指由于嚴(yán)重顱腦外傷造成大腦和/或腦干嚴(yán)重?fù)p害導(dǎo)致完全永久性的對自身和環(huán)境的意識喪失和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能喪失,僅殘存植物神經(jīng)功能的疾病狀態(tài)。診斷必須明確并且具有嚴(yán)重顱腦外傷和腦損害的證據(jù)。植物人狀態(tài)必須持續(xù)30天以上方可申請理賠。7.4.22肌營養(yǎng)不良癥肌營養(yǎng)不良癥是一組遺傳性肌肉變性性病變,臨床特征為與神經(jīng)系統(tǒng)無關(guān)的肌肉無力和肌肉萎縮。肌肉組織活檢結(jié)果滿足肌營養(yǎng)不良癥的肌肉細(xì)胞變性、壞死等陽性改變。須滿足自主生活能力完全喪失,無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。本公司承擔(dān)本項(xiàng)疾病責(zé)任不受本合同責(zé)任免除中“遺傳性疾病,先天性畸形、變形或染色體異常”的限制。7.4.23皮質(zhì)基底節(jié)變性失的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的帕金森綜合征、認(rèn)知障礙、非阿爾茨海默病至嚴(yán)重癡呆指因阿爾茨海默病以外的腦的器質(zhì)性疾病造成腦功能衰竭導(dǎo)致永久不可逆性的嚴(yán)重癡呆,臨床表現(xiàn)為明顯的認(rèn)知能力障礙、行為異常和社交能力被保險人自主生活能力完全喪失,無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上,日常生活必須持續(xù)受到他人監(jiān)護(hù)。導(dǎo)致癡呆的疾病必須明確診斷,并且由完整的臨床、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)。神經(jīng)官能癥,精神疾病及酒精中毒所致腦損害不在本保障范圍內(nèi)。進(jìn)行性核上性麻痹進(jìn)行性核上性麻痹是中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性性疾病,臨床表現(xiàn)為眼球運(yùn)動障礙、假性球麻痹、帕金森綜合征等。須滿足自主生活能力完全喪失,無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。人類瘋牛?。〤JD是一種傳染性海綿狀腦病,臨床表現(xiàn)為快速進(jìn)行性癡呆、肌陣攣和特征性腦電圖變化。本病須經(jīng)三級醫(yī)院的??漆t(yī)師根據(jù)WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)明確診斷,并且被保險人永久不可逆喪失自主生活能力,無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。亞急性硬化性全是麻疹或麻疹樣病毒所致的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢病毒感染。中樞神經(jīng)系統(tǒng)呈現(xiàn)灰質(zhì)和白質(zhì)破壞為特征的慢性和急性混合存在的炎癥。必須滿足下列(1)必須由三級醫(yī)院診斷,臨床檢查證實(shí)腦電圖存在周期性復(fù)合波、腦脊液?-球蛋白升高、腦脊液和血清中麻疹抗體滴定度升高;(2)被保險人出現(xiàn)運(yùn)動障礙,永久不可逆喪失自主生活能力,無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。7.4.28進(jìn)行性多灶性白是一種亞急性脫髓鞘腦病,常常發(fā)生于免疫缺陷病人。必須滿足下列所有(2)永久不可逆喪失自主生活能力,無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)上。7.4.29脊髓小腦變性癥脊髓小腦變性癥為一組以小腦萎縮和共濟(jì)失調(diào)為主要臨床特點(diǎn)的與遺傳有關(guān)的疾病。必須滿足下列所有條件:(1)脊髓小腦變性癥必須由三級醫(yī)院診斷,并有下列所有證據(jù)支持:①影像學(xué)檢查證實(shí)存在小腦萎縮;②臨床表現(xiàn)存在共濟(jì)失調(diào)、語言障礙和肌張力異常;(2)被保險人運(yùn)動功能嚴(yán)重障礙,自主生活能力完全喪失,無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。本公司承擔(dān)本項(xiàng)疾病責(zé)任不受本合同責(zé)任免除中“遺傳性疾病,先天性畸形、變形或染色體異?!钡南拗啤啔v山大病亞歷山大?。ˋlexander'sdisease)是一種遺傳性中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變,特點(diǎn)為腦白質(zhì)營養(yǎng)不良性。臨床表現(xiàn)為驚厥發(fā)作、智力下降、球麻痹、共濟(jì)失調(diào)、痙攣性癱瘓。亞歷山大病必須被明確診斷,并且造成永久性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。被保險人自主生活能力完全喪失,無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上,日常生活必須持續(xù)接受他人護(hù)未明確診斷的疑似病例不在本保障范圍之內(nèi)。本公司承擔(dān)本項(xiàng)疾病責(zé)任不受本合同責(zé)任免除中“遺傳性疾病,先天性畸形、變形或染色體異?!钡南拗?。7.4.31神經(jīng)白塞病是一種慢性全身性血管炎癥性疾病,主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼炎及皮膚損害,并可累及大血管、神經(jīng)系統(tǒng)、消化道、肺、腎等等。累及神經(jīng)系統(tǒng)損害的白塞病稱為神經(jīng)白塞病。神經(jīng)白塞病必須明確診斷,并且已經(jīng)造成永久不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)功能損基本日常生活活動之一:(2)進(jìn)食:自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口脊髓內(nèi)腫瘤指脊髓內(nèi)良性或惡性腫瘤。腫瘤造成脊髓損害導(dǎo)致癱瘓。須滿足下列所有(1)被保險人實(shí)際接受了腫瘤切除的手術(shù)治療;(2)手術(shù)180天后遺留下列神經(jīng)系統(tǒng)損害,無法獨(dú)立完成下列基本日常生活活動之一:非脊髓內(nèi)的其他椎管內(nèi)腫瘤、脊柱腫瘤、神經(jīng)纖維瘤不在本保障范圍內(nèi)。橫貫性脊髓炎后脊髓炎是一種炎癥性脊髓疾病。橫貫性脊髓炎是指炎癥擴(kuò)展橫貫整個脊髓,表現(xiàn)為運(yùn)動障礙、感覺障礙和自主神經(jīng)功能障礙。橫斷性脊髓炎必須明確診斷,并且已經(jīng)造成永久不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害。永久不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害指被保險人持續(xù)180天無法獨(dú)立完成下列任何一項(xiàng)基本日常生活活動:(2)進(jìn)食:自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口脊髓空洞癥脊髓空洞癥為慢性進(jìn)行性的脊髓變性性疾病,其特征為脊髓內(nèi)空洞形成。滿足下列任一條件:(1)延髓麻痹呈現(xiàn)顯著舌肌萎縮、構(gòu)音困難和吞咽困難;7.4.35脊髓血管病后遺癥指脊髓血管的突發(fā)病變引起脊髓梗塞或脊髓出血,導(dǎo)致永久性不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害,表現(xiàn)為截癱或四肢癱。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙指疾(2)進(jìn)食:自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口7.4.36開顱手術(shù)指因外傷、顱內(nèi)腫瘤或腦動脈瘤破裂,被保險人實(shí)際接受了在全麻下進(jìn)行的顱骨切開手術(shù),以清除腦內(nèi)血腫、切除腫瘤或夾閉破裂動脈瘤的手術(shù)治塞手術(shù)、血管內(nèi)手術(shù)、顱骨切開或切除減壓術(shù)、腦積水腦脊液分流手術(shù)、經(jīng)蝶骨腫瘤切除術(shù)及其他原因的開顱手術(shù)不在本保障范圍內(nèi)。破裂腦動脈瘤夾指因腦動脈瘤破裂造成蛛網(wǎng)膜下腔出血,被保險人實(shí)際接受了在全麻下進(jìn)行的開顱腦動脈瘤夾閉手術(shù)。腦動脈瘤(未破裂)預(yù)防性手術(shù)、顱骨打孔手術(shù)、動脈瘤栓塞手術(shù)、血管內(nèi)手術(shù)及其他顱腦手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。嚴(yán)重彌漫性系統(tǒng)性硬皮病一種系統(tǒng)性膠原血管病引起進(jìn)行性的皮膚/血管和內(nèi)臟器官的彌漫性纖維化。診斷必須明確并由活檢和血清學(xué)證據(jù)支持并且疾病已經(jīng)影響到心臟、肺或腎臟等內(nèi)臟器官并且達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)之一:(1)肺纖維化,已經(jīng)出現(xiàn)肺動脈高壓、肺心?。唬?)心臟損害,心臟功能衰竭程度達(dá)到美國紐約心臟病學(xué)會心功能狀態(tài)下列疾病不在本保障范圍內(nèi): 重癥急性壞死性筋膜炎截肢是一種由細(xì)菌侵入皮下組織和筋膜引起的急性壞死性軟組織感染,可伴有毒血癥、敗血癥、中毒性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血及多器官衰竭。且必須滿足下列所有條件:(1)細(xì)菌培養(yǎng)和臨床表現(xiàn)符合壞死性筋膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)病情迅速惡化,有膿毒血癥表現(xiàn);(3)受感染肢體被截肢(自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端)。嗜鉻細(xì)胞瘤指發(fā)生在腎上腺或腎上腺外嗜鉻組織的以分泌過多的兒茶酚胺為表現(xiàn)的嗜鉻細(xì)胞瘤必須明確診斷,并且滿足以下所有條件:慢性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭指自身免疫性腎上腺炎(既往稱:特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)萎縮)導(dǎo)致腎上腺萎縮和慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退。且必須滿足所有以下條件:①血漿促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平測定,>100pg/ml;②血漿腎素活性、血管緊張素II和醛固酮測定,顯示為原發(fā)性腎上腺皮③促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)刺激試驗(yàn)顯示為原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退腎上腺結(jié)核、HIV感染或艾滋病、感染、腫瘤所致的原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退不在本保障范圍內(nèi)。7.4.42嚴(yán)重原發(fā)性硬化為一種特發(fā)型淤膽性疾病,特點(diǎn)為肝內(nèi)及肝外膽道系統(tǒng)膽管壁增厚和管腔性膽管炎狹窄。必須滿足下列所有條件:(1)診斷由逆行胰膽管造影(ERCP)或經(jīng)皮膽管造影(PTC)確認(rèn);(2)持續(xù)性黃疸伴堿性磷酸酶(ALP)顯著升高;7.4.43嚴(yán)重慢性自身免疫性肝炎(2)血液中存在高水平的自身免疫抗體,如ANA(抗核抗體)、SMA(抗平滑肌抗體)、抗LKM1抗體或抗-SLA/LP抗體;(3)肝臟活檢確診免疫性肝炎;(4)臨床已經(jīng)出現(xiàn)腹水、食道靜脈曲張和脾腫大等肝硬化表現(xiàn)。7.4.44原發(fā)性骨髓纖維以骨髓纖維增生和髓外造血為特點(diǎn),表現(xiàn)為進(jìn)行性貧血、化被保險人須經(jīng)由骨髓活檢明確診斷為原發(fā)性骨髓纖維化,并滿足下列所有(1)血紅蛋白<100g/l;(3)外周血原始細(xì)胞≥1%;(4)血小板計(jì)數(shù)<100x109/l。惡性腫瘤、中毒、放射線和感染所致的繼發(fā)性骨髓纖維化不在本保障范圍7.4.45嚴(yán)重骨髓增生異骨髓增生異常綜合征是起源于造血干細(xì)胞的一組骨髓克隆異常的疾病,表現(xiàn)為無效造血、難治性血細(xì)胞減少,有轉(zhuǎn)化為急性髓系白血病的風(fēng)險。被保險人須經(jīng)由外周血和骨髓活檢明確診斷為骨髓增生異常綜合征,并且滿足下列所有條件:(1)根據(jù)WHO分型,分型為難治性貧血伴原始細(xì)胞增多(RAEB);(2)根據(jù)“骨髓增生異常綜合征修訂國際預(yù)后積分系統(tǒng)(IPSS-R)”積分≥3,屬于中危及以上組。7.4.46頭臂動脈型多發(fā)多發(fā)性大動脈炎(高安氏動脈炎)是一種發(fā)生在主動脈和其主要分支的慢性大動脈炎旁路性炎癥性動脈疾病,表現(xiàn)為受累動脈狹窄或閉塞。頭臂動脈型多發(fā)性大動移植手術(shù)脈炎是指多發(fā)性大動脈炎頭臂動脈型(I型),又稱為無脈癥。被保險人被明確診斷為頭臂動脈型多發(fā)性大動脈炎并且實(shí)際接受了經(jīng)胸部切開進(jìn)行的無名動脈(頭臂干)、頸總動脈、鎖骨下動脈旁路移植手術(shù)。非開胸的血管旁路移植手術(shù)、因其他病因而進(jìn)行的旁路移植手術(shù),對其他動脈進(jìn)行的旁路移植手術(shù),經(jīng)皮經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行的血管內(nèi)手術(shù)不在本保障范圍7.4.47系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡是由多種因素引起,累及多系統(tǒng)的自身免疫性疾病。其特性腎炎尿毒癥點(diǎn)是生成自身抗體對抗多種自身抗原。多見于育齡婦女。本保單所指的系統(tǒng)性紅斑狼瘡僅限于累及腎臟(經(jīng)腎臟活檢確認(rèn)的,符合并且臨床出現(xiàn)腎功能衰竭達(dá)到尿毒癥期。其他類型的紅斑性狼瘡,如盤狀狼瘡、僅累及血液及關(guān)節(jié)的狼瘡不在本保7.4.48腎髓質(zhì)囊性病腎髓質(zhì)囊性病,一種遺傳性腎臟疾病,特點(diǎn)為腎髓質(zhì)多發(fā)大小不等的囊腫并且伴有小管炎癥和間質(zhì)性腎炎。必須滿足下列所有條件:(2)臨床有腎臟衰竭和腎小管功能障礙表現(xiàn);(3)影像學(xué)證據(jù)顯示腎髓質(zhì)多發(fā)囊腫。其他腎臟囊性病變不在本保障范圍內(nèi)。本公司承擔(dān)本項(xiàng)疾病責(zé)任不受本合同責(zé)任免除中“遺傳性疾病,先天性畸形、變形或染色體異?!钡南拗啤?.4.491型糖尿病嚴(yán)重1型糖尿病的特征為由于胰島素分泌絕對不足引起嚴(yán)重胰島素缺乏導(dǎo)致并發(fā)癥慢性血糖升高,需要依賴外源性胰島素進(jìn)行機(jī)體的葡萄糖代謝和維持生命。被保險人的1型糖尿病必須明確診斷,而且有血胰島素測定及血C肽或尿C肽測定結(jié)果支持診斷,并且滿足下列所有條件:①因嚴(yán)重心律失常植入了心臟起搏器;或②因壞疽自跖趾關(guān)節(jié)或以上切除了一趾或多趾。席漢氏綜合征必須滿足下列所有條件:(2)嚴(yán)重腺垂體功能破壞,破壞程度>95%;(3)影像學(xué)檢查顯示腦垂體嚴(yán)重萎縮或消失;①垂體前葉激素全面低下(包括生長激素、促甲狀腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素、卵泡刺激素和黃體生成素);②性激素、甲狀腺素、腎上腺皮質(zhì)激素全面低下;(5)需要終身激素替代治療以維持身體功能,持續(xù)服用各種替代激素超垂體功能部分低下及其他原因所致垂體功能低下不在本保障范圍內(nèi)。嚴(yán)重強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性全身性炎性疾病,主要侵犯脊柱導(dǎo)致脊柱畸形。強(qiáng)直性脊柱炎必須明確診斷并且滿足下列所有(2)自主生活能力完全喪失,無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上。7.4.52嚴(yán)重類風(fēng)濕性關(guān)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為廣泛分布的慢性進(jìn)行性多關(guān)節(jié)病變,表現(xiàn)為關(guān)節(jié)嚴(yán)重變形,侵犯至少三個主要關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)組[如:雙手(多手指)、關(guān)節(jié)、雙足(多足趾)關(guān)節(jié)、雙腕關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)和雙髖關(guān)節(jié)]。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎必須明確診斷并且已經(jīng)達(dá)到類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎功能分類IV級的永久不可逆性關(guān)節(jié)功能障礙(生活不能自理,且喪失活動能力)美國風(fēng)濕病學(xué)會類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎分級:I級:關(guān)節(jié)能自由活動,能完成平常的任務(wù)而無妨礙。II級:關(guān)節(jié)活動中度限制,一個或幾個關(guān)節(jié)疼痛不適,但能料理日III級:關(guān)節(jié)活動顯著限制,不能勝任工作,料理生活也有困難。IV級:大部分或完全失去活動能力,病人長期臥床或依賴輪椅,生7.4.53肝豆?fàn)詈俗冃愿味範(fàn)詈俗冃允且环N遺傳性銅代謝障礙疾病。表現(xiàn)為體內(nèi)的銅離子在肝、腦、腎、角膜等處沉積,引起進(jìn)行性加重的肝硬化、錐體外系癥狀、精神癥狀、腎損害及角膜色素環(huán)。肝豆?fàn)詈俗冃员仨毭鞔_診斷并且滿足以下條件之一:(1)帕金森綜合征或其他神經(jīng)系統(tǒng)功能損害,自主生活能力完全喪失,無法獨(dú)立完成六項(xiàng)基本日常生活活動中的三項(xiàng)或三項(xiàng)以上;(2)失代償性肝硬化,臨床已經(jīng)出現(xiàn)腹水、食道靜脈曲張和脾腫大等表(4)接受了肝移植或腎移植手術(shù)。本公司承擔(dān)本項(xiàng)疾病責(zé)任不受本合同責(zé)任免除中“遺傳性疾病,先天性畸形、變形或染色體異?!钡南拗?。7.4.54重癥急性出血壞指被保險人被確診為重癥急性出血壞死性胰腺炎,并實(shí)際接受了外科剖腹死性胰腺炎開腹直視手術(shù)治療,進(jìn)行壞死組織清除、壞死病灶切除或胰腺切除。手術(shù)腹腔鏡手術(shù)治療、因酗酒或飲酒過量所致的急性壞死性胰腺炎不在本保障7.4.55胰腺移植術(shù)胰腺移植術(shù)指因胰腺功能衰竭,已經(jīng)實(shí)際接受了胰腺的同種(人類)異體胰島、組織、細(xì)胞移植不在保障范圍內(nèi)。7.4.56嚴(yán)重慢性復(fù)發(fā)性指慢性反復(fù)發(fā)作的胰腺炎癥導(dǎo)致胰腺的廣泛纖維化、壞死、彌漫性鈣化及胰腺炎假性囊腫形成,造成胰腺功能障礙出現(xiàn)嚴(yán)重糖尿病和營養(yǎng)不良。且必須滿(2)CT顯示胰腺廣泛鈣化或逆行胰膽管造影(ERCP)顯示胰管扭曲、擴(kuò)(3)持續(xù)接受胰島素替代治療和酶替代治療180天以上。酒精導(dǎo)致的慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎不在本保障范圍內(nèi)。7.4.57意外導(dǎo)致的重度指面部Ⅲ度燒傷且燒傷面積達(dá)到面部表面積的2/3或全身體表面積的體表面積根據(jù)《中國新九分法》計(jì)算,面部總面積為全身體表面積的3%。面部面積不包括發(fā)部和頸部。7.4.58大面積植皮手術(shù)指為修復(fù)皮膚與其下的組織缺損所進(jìn)行的皮膚移植手術(shù),要求皮膚移植的面積達(dá)到全身體表面積的30%或30%以上。體表面積根據(jù)《7.4.61失去一肢及一眼溶血性鏈球菌感染引起的壞疽絲蟲感染所致嚴(yán)職業(yè)原因致人類免疫缺陷病毒被保險人因同一次意外傷害事件導(dǎo)致一肢體喪失和一眼視力喪失。必須滿(1)一肢體喪失指任何一肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端(靠近軀干端)以(2)一眼視力喪失指一只眼視力永久不可逆性喪失,患眼須滿足下列至少一項(xiàng)條件:②矯正視力低于0.02(采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表,如果使用其它視力表應(yīng)進(jìn)除眼球摘除以外,被保險人申請理賠時年齡必須在3周歲以上,并且提供理賠當(dāng)時的視力喪失診斷及檢查證據(jù)。由于急性溶血性鏈球菌感染導(dǎo)致廣泛的皮膚、皮下組織和深層組織的壞死。必須滿足以下所有條件:(2)受感染肢體被截肢(自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端)。指因絲蟲感染導(dǎo)致淋巴阻塞性出現(xiàn)嚴(yán)重淋巴水腫,達(dá)到國際淋巴學(xué)會淋巴腫分期第Ⅲ期,臨床表現(xiàn)為肢體象皮腫,患肢較健肢增粗30%以上,日常生活不能自理。被保險人的職業(yè)歸屬于下列職業(yè)列表內(nèi)的職業(yè),在其常規(guī)職業(yè)工作過程中遭遇外傷,或者職業(yè)需要處理血液或者其他體液時感染上人類免疫缺陷病毒(HIV)。必須滿足下列全部條件:(1)感染必須是在被保險人正在從事其職業(yè)工作(2)血清轉(zhuǎn)化必須出現(xiàn)在事故發(fā)生后的6個月以內(nèi);(3)必須提供被保險人在所報事故發(fā)生后的5天以內(nèi)進(jìn)行的檢查報告,該報告必須顯示被保險人血液HIV病毒陰性和/或HIV抗體陰性;職業(yè)列表救護(hù)車工作人員 (2)任何因其他傳播方式(包括:輸血、性傳播或靜脈的HIV感染不在本保障范圍內(nèi)。保險公司必須擁有使用被保險人的所有血液樣本的權(quán)利和能夠?qū)@些樣本進(jìn)行獨(dú)立檢驗(yàn)的權(quán)利。輸血原因致人類免疫缺陷病毒(2)提供輸血治療的輸血中心或醫(yī)院出具該項(xiàng)輸血感染屬醫(yī)療責(zé)任事故的報告,或者法院終審裁定為醫(yī)療責(zé)任;(3)受感染的被保險人不是血友病患者。在任何治愈艾滋病(AIDS)或阻止HIV病毒作用的療法被發(fā)現(xiàn)以后防止AIDS發(fā)生的醫(yī)療方法被研究出來以后,本保障將不再予以賠付。在本保單保障范圍內(nèi)。保險公司必須擁有使用被保險人的所有血液樣本的權(quán)利和能夠?qū)@些樣本進(jìn)行獨(dú)立檢驗(yàn)的權(quán)利。器官移植原因?qū)П槐kU人因接受器官移植感染上人類免疫缺陷病毒(HIV)并且滿足下列(2)實(shí)施器官移植的醫(yī)院為三級醫(yī)院;(3)實(shí)施移植醫(yī)院出具具有法律效力的證明確認(rèn)移植器官來自HIV感染在任何治愈艾滋?。ˋIDS)或阻止HIV病毒作用的療法被發(fā)現(xiàn)以后防止AIDS發(fā)生的醫(yī)療方法被研究出來以后,本保障將不再予以賠付。埃博拉病毒感染指埃博拉病毒感染導(dǎo)致的急性出血性傳染病。埃博拉病毒病必須經(jīng)國家認(rèn)可的有合法資質(zhì)的傳染病專家確診并且上報國家疾病控制中心接受了隔離和治療,必須滿足以下所有條件:(2)存在持續(xù)30天以上廣泛出血的臨床表現(xiàn)。埃博拉病毒感染疑似病例,在確診之前已經(jīng)死亡的病例不在本保障范圍嚴(yán)重創(chuàng)傷弧菌感染所致截肢因創(chuàng)傷弧菌感染導(dǎo)致敗血癥和肢體損害。必須滿足下列所有條件:(2)病原學(xué)檢查證實(shí)致病菌為創(chuàng)傷弧菌;(4)受感染肢體(一肢體或多肢體)自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端截肢。嚴(yán)重結(jié)核性腦膜炎由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病。需滿足以下全部條(1)出現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯增高,表現(xiàn)頭痛、嘔吐(3)視力減退、復(fù)視和面神經(jīng)麻痹;7.4.68嬰兒進(jìn)行性脊肌該病是累及脊髓前角細(xì)胞及延髓運(yùn)動核的神經(jīng)元退行性變性病,指被保險人出現(xiàn)脊髓和腦干顱神經(jīng)前角細(xì)胞進(jìn)行性機(jī)能障礙,伴隨肌肉無力和延髓該病必須經(jīng)由醫(yī)院的神經(jīng)科醫(yī)師通過肌肉活檢而確診,理賠時必須提供肌但以下情形均不在保障范圍: (1)其它類型的脊肌萎縮癥如Ⅱ型中間型進(jìn)行性脊肌萎縮癥,Ⅲ型少年型脊肌萎縮癥(Kugelberg-We 7.4.69因疾病或外傷導(dǎo)致智力缺陷疾。根據(jù)智商(IQ)智力低常分為輕度(IQ50-70中度(IQ35-50重度(IQ20-35)和極重度(IQ<20)。智商70-85為智力臨界低常,不在保障范圍內(nèi)。智商的檢測必須由本公司認(rèn)可的專職心理測驗(yàn)工作者進(jìn)行,心理測驗(yàn)工作者必須持有由心理測量專業(yè)委員會資格認(rèn)定書。根據(jù)被保險人年齡采用對應(yīng)的智力量表如韋克斯勒智力量表(兒童智力量表或成人智力量表)。理賠時必須滿足下列全部條件:(2)主任醫(yī)師確診被保險人由于嚴(yán)重頭部創(chuàng)傷或疾病造成智力低下;(3)專職合格心理檢測工作者適時做的心理檢測證實(shí)被保險人智力低常(輕度、中度、重度或極重度(4)被保險人的智力低常自確認(rèn)日起持續(xù)180天以上。嚴(yán)重瑞氏綜合征瑞氏綜合征(Reye綜合征)是線粒體功能障礙性疾病。導(dǎo)致脂肪代謝障征需由三級醫(yī)院的專科醫(yī)生確診,并滿足下列所有條件:(1)有腦水腫和顱內(nèi)壓升高的腦脊液檢查和影像學(xué)檢查證據(jù);(2)血氨超過正常值的3倍;(3)臨床出現(xiàn)昏迷,病程至少達(dá)到疾病分期第3期。7.4.71多處臂叢神經(jīng)根由于疾病或意外傷害導(dǎo)致至少兩根臂叢神經(jīng)根性撕功能與運(yùn)動功能完全永久性喪失。該病必須由醫(yī)院的??漆t(yī)生確診,并且有完整的電生理檢查結(jié)果證實(shí)。7.4.72溶血性尿毒綜合征任何非因感染導(dǎo)致的溶血性貧血,如:自身免疫性溶血性貧血、與紅細(xì)胞末缺陷有關(guān)的溶血性貧血、紅細(xì)胞酶病、血紅蛋白病等,不在本保障范圍8.1周歲指按有效身份證件中記載的出生日期計(jì)算的年齡,自出生之日起為零周歲,每經(jīng)過一年增加一歲,不足一年的不計(jì)。8.2意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。8.3指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)指您與我們約定的定點(diǎn)醫(yī)院;未約定定點(diǎn)醫(yī)院的,則指中華人民共和國境內(nèi)(不包括香港、澳門、臺灣地區(qū))合法經(jīng)營的二級以上(醫(yī)院且僅限于上述醫(yī)院的普通部,不包括如下機(jī)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù):(2)診所、康復(fù)中心、家庭病床、護(hù)理機(jī)構(gòu);該醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具有系統(tǒng)的、充分的診斷設(shè)備,全套外科手術(shù)設(shè)備及能夠提供二十四小時的醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)的能力或資質(zhì)。初次確診指自被保險人出生之日起第一次經(jīng)醫(yī)院確診患有某種疾病,而不是指自本合同生效之日起第一次經(jīng)醫(yī)院確診患有某種疾病。其中惡性腫瘤-重度確診之日為手術(shù)病理取材或病理活檢取材日期,未經(jīng)手術(shù)治療但后續(xù)行放射性療法或化學(xué)藥物性療法的,以首次放療或化療日期為惡性腫瘤-重度確應(yīng)當(dāng)同時滿足以下四項(xiàng)資格條件:(1)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師資格證書》;(2)具有有效的中華人民共和國《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》,并按期到相關(guān)部門登(3)具有有效的中華人民共和國主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職(4)在二級或二級以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。神藥品,但不包括由醫(yī)生開具并遵醫(yī)囑使用的用于治療疾病但含有毒品成機(jī)動車指以動力裝置驅(qū)動或者牽引,上道路行駛的供人員乘用或者用于運(yùn)送物品以及進(jìn)行工程專項(xiàng)作業(yè)的輪式車輛。包含符合國家規(guī)定的機(jī)動車標(biāo)準(zhǔn)的電動輕便摩托車和電動摩托車。合法有效行駛證的機(jī)動車指依照國家相關(guān)法規(guī)規(guī)定或經(jīng)公安交通管理部門認(rèn)定的酒后駕駛、駕駛無合法有效行駛證的機(jī)動車的情形。無合法有效駕駛指下列情形之一:(2)駕駛的機(jī)動車與駕駛證載明的準(zhǔn)駕車型不符;(3)實(shí)習(xí)期內(nèi)駕駛公共汽車、營運(yùn)客車或者載有爆炸物品、易燃易爆化學(xué)物品、劇毒或者放射性等危險物品的機(jī)動車,實(shí)習(xí)期內(nèi)駕駛的機(jī)動車牽(4)持未按規(guī)定審驗(yàn)的駕駛證,以及在暫扣、扣留、吊銷、注銷駕駛證(5)使用各種專用機(jī)械車、特種車的人員無國家有關(guān)部門核發(fā)的有效操作證,駕駛營業(yè)性客車的駕駛?cè)藷o國家有關(guān)部門核發(fā)的有效資格證書;(6)依照法律法規(guī)或公安機(jī)關(guān)交通管理部門有關(guān)規(guī)定不允許駕駛機(jī)動車的其他情況下駕車。感染艾滋病病毒或患艾滋
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