院科兩級管理制度（六篇）

第2頁共2頁院科兩級管理制度院長為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，全面負責醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作?？剖抑魅螢楦骺剖夜ぷ鞯牡谝回熑稳?，在院長領導下，全面負責本科行政、業(yè)務、經(jīng)濟管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)保等工作。結(jié)合醫(yī)院目前實際工作情況，為了調(diào)動科室主任以及科室工作人員的積極性，確保院科兩級管理順利進行，醫(yī)院特制定院科兩級管理獎懲制度。一、科室主任應加強本科室工作人員的醫(yī)德醫(yī)風教育，督促本科室醫(yī)務人員執(zhí)行《____醫(yī)院規(guī)章制度》，廉潔自律，克己奉公，團結(jié)協(xié)作，構(gòu)造和諧醫(yī)患關系而努力。在日常工作中嚴格執(zhí)行醫(yī)院制定的《____醫(yī)院____條基本管理條例》《員工手冊》之規(guī)定。如有違反，嚴格按照《____醫(yī)院____條基本管理條例》中第二章處罰規(guī)定第十一條至三十條規(guī)定及醫(yī)院《員工手冊》第七章獎懲制度第三十三節(jié)解聘等規(guī)定執(zhí)行處罰。二、科室主任要經(jīng)常督促科室工作人員執(zhí)行《____省常見病診療操作規(guī)范》和醫(yī)院各種相關的《醫(yī)療核心制度》及法律法規(guī)，確保醫(yī)療質(zhì)量安全，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，及時處理糾紛?？浦魅我酱倏剖胰藛T嚴格執(zhí)行《抗菌素臨床應用指導原則》《處方管理辦法》，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，努力減輕病人經(jīng)濟負擔。如有違反，嚴格按照《____辦字____-261（關于要求及時完善病歷歸檔____通知）》、《____辦字____-33（關于制定醫(yī)療質(zhì)控處罰的規(guī)定）》執(zhí)行處罰。三、科室主任必須要求科室工作人員按照《____市社會保險定點醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量考評標準》的要求為參保人提供優(yōu)質(zhì)、規(guī)范的醫(yī)療服務?；踞t(yī)療以及工傷醫(yī)療服務病人在住院治療期間，科室工作人員必須嚴格按照醫(yī)院院長與科室主任簽定的《____年度____醫(yī)院社保基金使用責任狀書》中的條款執(zhí)行。如有違反，嚴格按照《____年度____醫(yī)院社?；鹗褂秘熑螤顣分械谝粭l至第十一條規(guī)定執(zhí)行處罰。四、科室工作人員在日常的醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，如違反醫(yī)院各項管理規(guī)定及醫(yī)療核心制度及法律法規(guī)，導致醫(yī)療事故發(fā)生所產(chǎn)生醫(yī)療糾紛導致賠償?shù)?，嚴格按照醫(yī)院制定的《港灣辦字____-21（關于修訂醫(yī)療糾紛處理制度及流程圖____通知）》的相關規(guī)定執(zhí)行處罰。五、科室工作人員在日常醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，工作成績突出者、在搶救急危重病人時有立功表現(xiàn)者、為醫(yī)院的利益敢于同不正之風作斗爭者、制止重大的醫(yī)療差錯事故者、積極開展新技術為醫(yī)院贏得社會效益和經(jīng)濟效益者以及各項先進個人和先進____等，嚴格按照醫(yī)院《員工手冊》第七章第三十二節(jié)獎勵條款執(zhí)行獎勵。院科兩級管理制度（二）為進一步提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，持續(xù)改進醫(yī)院診療工作，落實院科兩級質(zhì)量管理與質(zhì)量控制，確保醫(yī)院質(zhì)量與安全，特制定本制度。一、建立健全院科兩級質(zhì)量管理體系（一）醫(yī)院成立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會1、人員組成。由院領導、相關職能科室及臨床、醫(yī)技科室負責人組成。2、職責：（1）在院長領導下，對全院醫(yī)院質(zhì)量與安全管理進行監(jiān)督、檢查、指導。（2）委員會依據(jù)有關法律、法規(guī)、標準，結(jié)合本院實際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量標準，并對全院醫(yī)院質(zhì)量與安全進行全面監(jiān)督、檢查、評價，促進醫(yī)院質(zhì)量與安全持續(xù)提高。（3）檢查和指導各科醫(yī)院質(zhì)量與安全管理小組制定切實可行的質(zhì)量管理方案，落實醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標、計劃、效果評價及獎懲措施。（4）開展醫(yī)務人員質(zhì)量意識教育，對新職工和進修、實習人員進行崗前培訓，進行質(zhì)量管理教育。（5）定期對醫(yī)院質(zhì)量與安全問題進行分析研討，及時向院領導及相關職能科室反饋，提出提高醫(yī)院質(zhì)量與安全的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見。（6）定期召開各質(zhì)量管理委員會全體會議，遇有特殊情況隨時召開，研究質(zhì)量與安全問題，總結(jié)工作。（7）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的執(zhí)行部門是質(zhì)量管理科，負責執(zhí)行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會議定事項，承辦委員會日常事務工作。（二）科室成立質(zhì)量與安全管理小組1、人員組成。由科主任、副主任、護士長及高年資醫(yī)師、護師組成。2、職責：（1）在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會指導下，對本科室質(zhì)量與安全進行經(jīng)常性檢查。（2）檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級各類人員崗位職責的落實情況。（3）依據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標管理績效考核掛鉤。（4）定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會報告本科室質(zhì)量與安全管理工作情況以及對加強醫(yī)院質(zhì)量與安全管理控制工作的意見和建議。（5）每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，分析探討科內(nèi)質(zhì)量與安全狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。二、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的方式（一）科級監(jiān)控。即定點監(jiān)控，每月進行一次，由各科室自我進行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時改進。（二）院級監(jiān)控：1、每月監(jiān)控。每月一次，由質(zhì)量管理科、醫(yī)務科、感染管理科、護理部等科室進行監(jiān)控，監(jiān)控目標主要為病案質(zhì)量、各種統(tǒng)計指標、醫(yī)院感染、傳染病報告等；對科級監(jiān)控情況進行匯總、評價；同時對住院病歷進行抽查；對單病種質(zhì)量及醫(yī)療缺陷進行監(jiān)控；不定期對重點問題進行督查。2、每季監(jiān)控。每季度進行一次，由院長對全院醫(yī)院質(zhì)量與安全進行考核與綜合評價，提出處理意見；并對科級監(jiān)控情況進行評價；同時由醫(yī)院病案室對已出院的病案進行檢查。3、環(huán)節(jié)監(jiān)控。對各項醫(yī)療活動中的質(zhì)量與安全進行動態(tài)監(jiān)控。4、終末監(jiān)控。每個病人診療活動完畢的醫(yī)療質(zhì)量與安全總評監(jiān)控。三、診療質(zhì)量監(jiān)督管理的具體措施（一）針對醫(yī)院制定的各項制度進行醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的科級監(jiān)控及院級監(jiān)控，持續(xù)落實、檢查、考核、評價、反饋、監(jiān)督、改進。1、落實和檢查《首診負責制》、《三級醫(yī)師查房制度》、《分級護理制度》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《術前討論制度》、《死亡病例討論制度》、《查對制度》、《病歷書寫基本規(guī)范與管理制度》、《交接班制度》、《技術準入制度》、《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度》、《手術分級制度》、《醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故責任追究制度》、《臨床用血申請及審核管理制度》等。2、對病歷進行環(huán)節(jié)監(jiān)控和終末監(jiān)控，落實和檢查有關病案各項制度，如《病歷書寫基本規(guī)范》、《住院出院病歷質(zhì)量評定標準》、《病歷管理規(guī)定》等。3、合理用藥情況。《抗生素臨床應用指導原則》、《抗菌藥物的分級使用制度》及有關抗菌藥物臨床應用整治的各項相關指標的落實情況等。4、落實和檢查《單病種質(zhì)量控制方案與考核制度》。5、落實和檢查《醫(yī)患溝通制度》和《病情告知制度》的執(zhí)行情況。6、有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全和安全隱患，落實《醫(yī)療糾紛防范預案》和《醫(yī)療糾紛應急處理預案》等。7、加強院感指標的達標管理，落實和檢查《突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案》、《醫(yī)院感染監(jiān)測制度》、《醫(yī)院感染報告制度》等。8、加強傳染病的及時報告，落實和檢查《傳染病疫情報告制度》。四、建立完善的診療質(zhì)量評價和反饋機制（一）現(xiàn)場反饋和處理。在平時的院科兩級監(jiān)控中，及時對發(fā)現(xiàn)的診療缺陷、錯誤進行指出并糾正。（二）院辦公會通報。對在績效考核檢查中發(fā)現(xiàn)的重點及普遍存在的一些診療質(zhì)量問題在院辦公會上進行通報，通過《醫(yī)院管理通報》反饋給科室，要求各科室及時改進。（三）每季度的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的綜合績效考核總結(jié)評價：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會對每季度的質(zhì)量考核進行匯總、評價，根據(jù)匯總結(jié)果一方面在院辦公會上公布，另一方面與各科的績效考核掛鉤。（四）每季度的質(zhì)量考核結(jié)果匯總與年度的評先、評優(yōu)，年度考核及職稱聘任相結(jié)合。（五）建立個人醫(yī)院質(zhì)量與安全檔案，與個人的技術檔案相結(jié)合，將醫(yī)院質(zhì)量與安全管理中的各項考核結(jié)果納入個人的質(zhì)量管理檔案，進行永久保存。院科兩級目標根據(jù)院科二級管理職責要求，醫(yī)院和科室按職責條款認真完成職能工作，做到工作明確，責任清晰。一、目標完成市衛(wèi)生局年度綜合目標考核各項目標任務及我院制定的年度目標工作任務，進一步提高我院全體工作人員的工作積極性，挖掘潛力，提高社會效益和經(jīng)濟效益，更好地為廣大患者的健康服務。二、院科兩級管理1、實行院長責任制，院長對衛(wèi)生局負責，副院長協(xié)助院長工作，分管相應的工作。2、充分發(fā)揮黨支部的政治核心和保證工作，負責全院的政治思想工作、醫(yī)德醫(yī)風建設、黨風廉政建設，保證__路線、方針、政策的貫徹執(zhí)行。3、加強各科室的管理，實行獨立核算，充分發(fā)揮科室作用，院對科室每季度考核一次，科室對個人每月考核一次。4、科室實行科主任負責制，根據(jù)“?？漆t(yī)院”和“等級醫(yī)院”管理標準和要求，及科室人員崗位職責，嚴格科室管理，對本科室的醫(yī)德醫(yī)風、政治思想、醫(yī)護質(zhì)量、操作規(guī)范、經(jīng)濟指標、獎金分配、獎懲等全面管理。5、加強醫(yī)院管理，積極做好醫(yī)院等級評審工作。6、健全各科室規(guī)章制度，依法執(zhí)業(yè)，制定各科室獎懲的細則規(guī)定。7、加強醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風建設，禁止收受紅包回扣，保證廉潔行醫(yī)。8、及時傳達貫徹上級的各項活動精神，積極參與醫(yī)院建設，支持各項公益活動的開展。三、完善自我約束機制1、嚴格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度。2、加強醫(yī)療質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)療、護理、醫(yī)技操作規(guī)程。3、所有專業(yè)技術人員應按照規(guī)范化培訓制度，進行相關專業(yè)知識進修、學習，提高業(yè)務技術水平。四、方法與措施1、有收入的科室納入核算，納入核算的科室有門診部、住院部、化驗室，其他科室以工作職能、業(yè)務量來考核計算。2、各部門、科室在職權范圍內(nèi)，參照責任書標準積極主動地開展工作，協(xié)調(diào)各方面關系。3、各科室應定期分析匯報工作情況，為醫(yī)院決策提供可靠依據(jù)。4、各部門、科室要完成醫(yī)院臨時交辦的各項事宜。5、醫(yī)療科室完成各項工作指標，加強隊伍建設，提高人員素質(zhì)。6、醫(yī)技科室應加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務水平。7、嚴格實行主診醫(yī)師負責制，各科室應控制成本，杜絕浪費，保證增收節(jié)支。8、行政后勤應為臨床科室提供全面服務，保障醫(yī)療工作有條有序的發(fā)展，保證水、電、氣通暢。五、必備條件1、各科室要認真完成基層指導任務。2、本院因工作需要或上級抽調(diào)人員時，各科室應無條件服從，按期完成指令性任務。3、各科室加班一律按實際時間計算，____小時計為半天。4、各科室應相互協(xié)作，特別是有緊急情況時應隨叫隨到。5、專業(yè)技術人員實行職稱等級制。6、專業(yè)技術人員繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成達標率達到____%。7、科室業(yè)務學習至少每兩周一次，三基達標率____%。院科兩級管理制度（三）根據(jù)院科二級管理職責要求，醫(yī)院和科室按職責條款認真完成職能工作，做到工作明確，責任清晰。一、目標完成市衛(wèi)生局年度綜合目標考核各項目標任務及我院制定的年度目標工作任務，進一步提高我院全體工作人員的工作積極性，挖掘潛力，提高社會效益和經(jīng)濟效益，更好地為廣大患者的健康服務。二、院科兩級管理1、實行院長責任制，院長對衛(wèi)生局負責，副院長協(xié)助院長工作，分管相應的工作。2、充分發(fā)揮黨支部的政治核心和保證工作，負責全院的政治思想工作、醫(yī)德醫(yī)風建設、黨風廉政建設，保證__路線、方針、政策的貫徹執(zhí)行。3、加強各科室的管理，實行獨立核算，充分發(fā)揮科室作用，院對科室每季度考核一次，科室對個人每月考核一次。4、科室實行科主任負責制，根據(jù)“專科醫(yī)院”和“等級醫(yī)院”管理標準和要求，及科室人員崗位職責，嚴格科室管理，對本科室的醫(yī)德醫(yī)風、政治思想、醫(yī)護質(zhì)量、操作規(guī)范、經(jīng)濟指標、獎金分配、獎懲等全面管理。5、加強醫(yī)院管理，積極做好醫(yī)院等級評審工作。6、健全各科室規(guī)章制度，依法執(zhí)業(yè)，制定各科室獎懲的細則規(guī)定。7、加強醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風建設，禁止收受紅包回扣，保證廉潔行醫(yī)。8、及時傳達貫徹上級的各項活動精神，積極參與醫(yī)院建設，支持各項公益活動的開展。三、完善自我約束機制1、嚴格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度。2、加強醫(yī)療質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行醫(yī)療、護理、醫(yī)技操作規(guī)程。3、所有專業(yè)技術人員應按照規(guī)范化培訓制度，進行相關專業(yè)知識進修、學習，提高業(yè)務技術水平。四、方法與措施1、有收入的科室納入核算，納入核算的科室有門診部、住院部、化驗室，其他科室以工作職能、業(yè)務量來考核計算。2、各部門、科室在職權范圍內(nèi)，參照責任書標準積極主動地開展工作，協(xié)調(diào)各方面關系。3、各科室應定期分析匯報工作情況，為醫(yī)院決策提供可靠依據(jù)。4、各部門、科室要完成醫(yī)院臨時交辦的各項事宜。5、醫(yī)療科室完成各項工作指標，加強隊伍建設，提高人員素質(zhì)。6、醫(yī)技科室應加強醫(yī)療質(zhì)量管理，保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務水平。7、嚴格實行主診醫(yī)師負責制，各科室應控制成本，杜絕浪費，保證增收節(jié)支。8、行政后勤應為臨床科室提供全面服務，保障醫(yī)療工作有條有序的發(fā)展，保證水、電、氣通暢。五、必備條件1、各科室要認真完成基層指導任務。2、本院因工作需要或上級抽調(diào)人員時，各科室應無條件服從，按期完成指令性任務。3、各科室加班一律按實際時間計算，____小時計為半天。4、各科室應相互協(xié)作，特別是有緊急情況時應隨叫隨到。5、專業(yè)技術人員實行職稱等級制。6、專業(yè)技術人員繼續(xù)醫(yī)學教育學分完成達標率達到____%。7、科室業(yè)務學習至少每兩周一次，三基達標率____%。院科兩級管理制度（四）為了加強醫(yī)院的科學管理，保證各項工作目標的實現(xiàn)，全面完成各項任務，根據(jù)醫(yī)院實際情況，制定院、科兩級管理制度。一、總體要求醫(yī)院實行院長負責制，科室實行科主任負責制，全院各級各類人員必須遵守國家的法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，嚴格履行崗位職責，嚴格按操作規(guī)程辦事。做到層級管理清晰，責、權、利明確，醫(yī)院管理有章，活動有序，嚴格考核，使醫(yī)院逐步走向科學化管理的軌道。二、考核內(nèi)容1、國家有關衛(wèi)生政策落實情況，上級下達的指令性任務完成情況。2、醫(yī)院各項規(guī)章制度執(zhí)行情況，各級各類人員履行崗位職責情況。3、醫(yī)護質(zhì)量、安全，服務流程方面情況。4、社會效益和經(jīng)濟效益指標完成情況。5、財務與經(jīng)濟管理方面的情況6、醫(yī)院文化建設情況。7、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生情況。三、考核的組織與實施1、臨床科室副主任和醫(yī)師由科主任考核，助理護士長和護理人員由科室護士長考核。2、科室主任由主管院長考核，護士長由護理部主任考核。3、其他科室職工由科室主任考核，主任由主管院長考核。4、護理部由主管院長考核。副院長由院長考核。醫(yī)院辦公室負責具體工作的組織與實施?？己藭r間安排。每年度二次，時間安排在____月下旬和____月下旬；院領導考核每年一次，時間適宜時安排。四、考核工作操作流程：1、員工考核。員工根據(jù)自我評述進行自我評價或工作總結(jié)?？剖抑魅?、護士長按照《員工考核表》、《員工考核評定標準參照表》的內(nèi)容與標準進行考核并評分。2、科室副主任和業(yè)務主管考核?？剖腋敝魅魏蜆I(yè)務主管進行工作總結(jié)，由主管院領導按照《業(yè)務主管考核表》及《員工考核評定標準參照表》的內(nèi)容與標準進行考核并評分。3、科室主任考核?？剖抑魅芜M行工作總結(jié)；根據(jù)《科室互評表》進行科室之間互評。醫(yī)院領導參考《科室互評表》結(jié)果，根據(jù)《科室主任考核表》內(nèi)容，進行考核。4、考核結(jié)果經(jīng)科室主任、院領導簽字后，由辦公室負責匯總、存檔。5、院領導的考核，由上級部門年終組織，包括述職匯報和工作評議。院科兩級管理制度（五）為了加強醫(yī)院的科學管理，保證各項工作目標的實現(xiàn)，全面完成各項任務，根據(jù)醫(yī)院實際情況，制定院、科兩級管理制度。一、總體要求醫(yī)院實行院長負責制，科室實行科主任負責制，全院各級各類人員必須遵守國家的法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，嚴格履行崗位職責，嚴格按操作規(guī)程辦事。做到層級管理清晰，責、權、利明確，醫(yī)院管理有章，活動有序，嚴格考核，使醫(yī)院逐步走向科學化管理的軌道。二、考核內(nèi)容1、國家有關衛(wèi)生政策落實情況，上級下達的指令性任務完成情況。2、醫(yī)院各項規(guī)章制度執(zhí)行情況，各級各類人員履行崗位職責情況。3、醫(yī)護質(zhì)量、安全，服務流程方面情況。4、社會效益和經(jīng)濟效益指標完成情況。5、財務與經(jīng)濟管理方面的情況6、醫(yī)院文化建設情況。7、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生情況。三、考核的____與實施1、臨床科室副主任和醫(yī)師由科主任考核，助理護士長和護理人員由科室護士長考核。2、科室主任由主管院長考核，護士長由護理部主任考核。3、其他科室職工由科室主任考核，主任由主管院長考核。4、護理部由主管院長考核。副院長由院長考核。醫(yī)院辦公室負責具體工作的____與實施?？己藭r間安排。每年度二次，時間安排在____月下旬和____月下旬；院領導考核每年一次，時間適宜時安排。四、考核工作操作流程：1、員工考核。員工根據(jù)自我評述進行自我評價或工作總結(jié)。科室主任、護士長按照《員工考核表》、《員工考核評定標準參照表》的內(nèi)容與標準進行考核并評分。2、科室副主任和業(yè)務主管考核?？剖腋敝魅魏蜆I(yè)務主管進行工作總結(jié)，由主管院領導按照《業(yè)務主管考核表》及《員工考核評定標準參照表》的內(nèi)容與標準進行考核并評分。3、科室主任考核?？剖抑魅芜M行工作總結(jié)；根據(jù)《科室互評表》進行科室之間互評。醫(yī)院領導參考《科室互評表》結(jié)果，根據(jù)《科室主任考核表》內(nèi)容，進行考核。4、考核結(jié)果經(jīng)科室主任、院領導簽字后，由辦公室負責匯總、存檔。5、院領導的考核，由上級部門年終____，包括述職匯報和工作評議。院科兩級管理制度（六）院長為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，全面負責醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作?？剖抑魅螢楦骺剖夜ぷ鞯牡谝回熑稳?，在院長領導下，全面負責本科行政、業(yè)務、經(jīng)濟管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)保等工作。結(jié)合醫(yī)院目前實際工作情況，為了調(diào)動科室主任以及科室工作人員的積極性，確保院科兩級管理順利進行，醫(yī)院特制定院科兩級管理獎懲制度。一、科室主任應加強本科室工作人員的醫(yī)德醫(yī)風教育，督促本科室醫(yī)務人員執(zhí)行《____醫(yī)院規(guī)章制度》，廉潔自律，克己奉公，團結(jié)協(xié)作，構(gòu)造和諧醫(yī)患關系而努