失血性休克查房課件

一例失血性休克患者的護(hù)理查房1完整版課件主要內(nèi)容相關(guān)知識(shí)病史匯報(bào)體格檢查相關(guān)護(hù)理2完整版課件概念一、休克是機(jī)體受到強(qiáng)烈的致病因素侵襲后，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量銳減，組織血液灌注不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細(xì)胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴(yán)重的全身性應(yīng)激反應(yīng)。二、失血性休克是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中一種。3完整版課件休克的病因及分類病因引起休克的病因很多，外科休克病人多為失血性、創(chuàng)傷性和感染性原因引起。4完整版課件休克的病因及分類分類

(一）按病因分類1、低血容量性休克2、感染性休克3、心源性休克4、神經(jīng)源性休克5、過(guò)敏性休克（二）按休克發(fā)生的始動(dòng)因素分類

1、低血容量性休克

2、心源性休克

3、分布性休克

4、心外梗阻性休克（三）按休克時(shí)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分類

1、低排高阻型休克（冷休克）

2、高排低阻型休克（暖休克）休克的分類主要講按病因分類，其中低血容量性和感染性休克為外科休克中最常見(jiàn)。5完整版課件低血容量性休克常因大量出血或體液積聚在組織間隙導(dǎo)致有效循環(huán)量降低所致。其包括創(chuàng)傷性和失血性休克。創(chuàng)傷性休克如各種損傷（骨折、擠壓綜合征）及大手術(shù)引起血液和血漿的同時(shí)丟失。失血性休克如大血管破裂或臟器（肝、脾、腎）破裂出血。6完整版課件感染性休克主要由于細(xì)菌及毒素作用所造成。常繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素為主的革蘭陰性感菌感染，如急性化膿性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻、泌尿系統(tǒng)感染及敗血癥等，又稱之為內(nèi)毒素性休克。7完整版課件心源性休克主要由心功能不全引起，常見(jiàn)于大面積急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。8完整版課件神經(jīng)源性休克常由于劇烈疼痛、脊髓損傷、麻醉平面過(guò)高或創(chuàng)傷等引起。

9完整版課件過(guò)敏性休克常由接觸、進(jìn)食或注射某些致敏物質(zhì)，如油漆、花粉、藥物（青霉素）、血清制劑或疫苗、異體蛋白質(zhì)等而引起。10完整版課件休克的臨床表現(xiàn)因休克的發(fā)病原因不同，臨床表現(xiàn)各異，但其共同的病程演變過(guò)程為：休克前期、休克期、休克晚期。11完整版課件休克的臨床表現(xiàn)休克前期

失血量低于20%（＜800ml）。由于機(jī)體的代償作用，病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性提高，病人表現(xiàn)為精神緊張，煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷；脈搏增快（＜100次/分），呼吸增快，血壓變化不大，但脈壓縮小[＜4.0kPa(30mmHg)]，尿量正常或減少（25～30ml/h）。若處理及時(shí)、得當(dāng)，休克可很快得到糾正。否則，病情繼續(xù)發(fā)展，很快進(jìn)入休克期。12完整版課件休克的臨床表現(xiàn)休克期

失血量達(dá)20%～40%（800～1600ml）。病人表情淡漠、反應(yīng)遲鈍；皮膚黏膜發(fā)紺或花斑、四肢冰冷，脈搏細(xì)速（＞120次/分），呼吸淺促，血壓進(jìn)行性下降（收縮壓90～70mmHg，脈壓差＜20mmHg；尿量減少，淺靜脈萎陷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)；病人出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀。13完整版課件休克的臨床表現(xiàn)休克晚期

失血量超過(guò)40%（＞1600ml）。病人意識(shí)模糊或昏迷；全身皮膚、黏膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，四肢厥冷；脈搏微弱；血壓測(cè)不出、呼吸微弱或不規(guī)則、體溫不升；無(wú)尿；并發(fā)DIC者，可出現(xiàn)鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血等。若出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，雖給予吸氧仍不能改善時(shí)，提示并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。此期病人常繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。14完整版課件休克的臨床表現(xiàn)總結(jié)表分期程度神志口渴皮膚黏膜脈搏血壓體表血管尿量估計(jì)失血量色澤溫度休克代償期輕度神志清楚，伴有痛苦的表情，精神緊張明顯開始蒼白正常，發(fā)涼＜100次/分，尚有力收縮壓正?；蛏陨?，舒張壓增高，脈壓縮小正常正常＜20%（＜800ml）休克失代償期中度神志清楚，表情淡漠很明顯蒼白發(fā)冷100～120次/分收縮壓90～70mmHg,脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩尿少20%～40%（800～1600ml）重度意識(shí)模糊，神志不清，昏迷非常明顯，可能無(wú)主訴顯著蒼白，肢端青紫厥冷（肢端更明顯）速而細(xì)弱或摸不清收縮壓小于70mmHg或測(cè)不到毛細(xì)血管充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無(wú)尿＞40%（＞1600ml）15完整版課件失血性休克的處理原則迅速補(bǔ)充血容量，積極處理原發(fā)病以控制出血。一、補(bǔ)充血容量

根據(jù)血壓和脈率變化估計(jì)失血量。補(bǔ)充血容量并非指失血量全部由血液補(bǔ)充，而是指快速擴(kuò)充血容量?？上冉?jīng)靜脈在45min內(nèi)快速滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液1000～2000ml,觀察血壓回升情況。再根據(jù)血壓、脈率、中心靜脈壓計(jì)血細(xì)胞比容等監(jiān)測(cè)指標(biāo)情況，決定是否補(bǔ)充新鮮血或濃縮紅細(xì)胞。二、止血在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，對(duì)有活動(dòng)性出血的病人，應(yīng)迅速控制出血。可先采用非手術(shù)止血方法，如止血帶、三腔雙囊管壓迫、纖維內(nèi)鏡止血等。若出血迅速、量大，難以用非手術(shù)方法止血，應(yīng)積極作手術(shù)準(zhǔn)備，及早實(shí)施手術(shù)止血。16完整版課件失血性休克的護(hù)理措施（一）補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量1、專人護(hù)理

休克病人病情嚴(yán)重，應(yīng)置于重危病室，并設(shè)專人護(hù)理。2、建立靜脈通路

迅速建立1～2條靜脈輸液通道。如周圍血管萎陷或肥胖病人靜脈穿刺困難時(shí)，應(yīng)立即行中心靜脈插管，可同時(shí)監(jiān)測(cè)CVP。3、合理補(bǔ)液

休克病人一般先快速輸入晶體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后輸膠體液，如全血、血漿、白蛋白等，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。17完整版課件失血性休克的護(hù)理措施中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP原因處理措施低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)補(bǔ)液實(shí)驗(yàn):取等滲鹽水250ml，于5～10min內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，如血壓升高，而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而CVP升高0.29～0.49KPa(3～5cmH2O），則提示心功能不全。18完整版課件失血性休克的護(hù)理措施4、記錄出入量輸液時(shí)，尤其在搶救過(guò)程中，應(yīng)有專人準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間、速度等，并詳細(xì)記錄24h出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。5、嚴(yán)密觀察病情變化每15～30min測(cè)T、P、R、BP一次。觀察意識(shí)表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。若病人從煩躁轉(zhuǎn)為平靜，淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對(duì)答自如；唇色紅，肢體轉(zhuǎn)暖；尿量＞30ml/h,提示休克好轉(zhuǎn)。19完整版課件失血性休克的護(hù)理措施（二）改善組織灌注1、休克體位：將病人頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，可防止膈肌及腹腔器官上移，影響心肺功能，并可增加回心血量及改善腦血流。2、抗休克褲的使用：抗休克褲充氣后在腹部與腿部加壓，使血液回流入心臟，改善組織灌流，同時(shí)可以控制腹部和下肢出血。當(dāng)休克糾正后，由腹部開始緩慢放氣，每15秒測(cè)量血壓一次，若血壓下降超過(guò)5mmHg，應(yīng)停止放氣，并重新注氣。20完整版課件失血性休克的護(hù)理措施3、血管活性藥物的應(yīng)用：監(jiān)測(cè)血壓的變化，及時(shí)調(diào)整用量，嚴(yán)防藥物外滲。血壓平穩(wěn)后，逐漸降低藥物濃度，減慢速度后撤除，以防突然停藥引起不良反應(yīng)。常見(jiàn)的血管活性藥物：血管收縮劑（多巴胺、去甲腎上腺素和間羥胺等）、血管擴(kuò)張劑（酚妥拉明、酚芐明、阿托品、三莨菪堿等）、強(qiáng)心藥物（多巴胺、多巴酚丁胺、西地蘭等）（三）增強(qiáng)心肌功能對(duì)于有心功能不全的病人，應(yīng)遵醫(yī)囑給予增強(qiáng)心肌功能的藥物。用藥過(guò)程中，注意觀察心律變化及藥物的副作用。21完整版課件失血性休克的護(hù)理措施

（四）保持呼吸道通暢1、觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，了解缺氧程度。?yán)重呼吸困難者，可行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機(jī)輔助呼吸。2、昏迷病人，頭偏向一側(cè)，或置入通氣管，以免舌后墜。有氣道分泌物時(shí)及時(shí)清除。（五）預(yù)防感染1、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作流程。2、遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。3、協(xié)助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道時(shí)，及時(shí)予以清除。必要時(shí)用α-糜蛋白酶作霧化吸入，每日4次，有利于痰液稀釋和排出，以防肺部感染的發(fā)生。4、保持床單清潔、平整、干燥。病情許可時(shí)，每2h翻身、拍背1次，按摩受壓部位皮膚，以預(yù)防皮膚壓瘡。22完整版課件失血性休克的護(hù)理措施

（六）調(diào)節(jié)體溫1、密切觀察體溫變化。2、保暖：休克時(shí)體溫降低，應(yīng)予以保暖可采用蓋棉被、羊毛毯等措施，也可通過(guò)調(diào)節(jié)病室內(nèi)溫度升高體溫，一般室內(nèi)溫度以20℃左右為宜。3、庫(kù)存血的復(fù)溫：低血容量性休克若為補(bǔ)充血容量而快速輸入低溫保存的大量庫(kù)存血，易使病人體溫降低。因此，輸血前應(yīng)注意將庫(kù)存血復(fù)溫后再輸入。（七）預(yù)防意外損傷對(duì)于煩躁或神志不清的病人，應(yīng)加床旁護(hù)欄以防墜床；輸液肢體宜用夾板固定，必要時(shí)，四肢以約束帶固定于床旁。23完整版課件病史匯報(bào)姓名：

床號(hào)：性別：男年齡：

診斷：失血性休克

血?dú)庑兀p側(cè)）

肋骨骨折（雙側(cè)、多發(fā)）

CPR術(shù)后

缺血缺氧性腦病

腰椎骨折（L3、右側(cè)橫突）

髂骨骨折（右側(cè)）

尾骨骨折

骨盆骨折（恥骨）24完整版課件

入院情況

患者因“胸腹外傷昏迷4h，CPR術(shù)后半小時(shí)”于年月

日14:50由急診入科。入科時(shí)患者昏迷，GCS評(píng)分3分，雙側(cè)瞳孔等大等園，直徑3.0mm,均無(wú)對(duì)光反射。心電監(jiān)護(hù)示HR:135次/分、BP:91/58mmHg、SPO2:87％、f:28次/分、T:35℃，立即于經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)SIMV模式輔助呼吸。同時(shí)予天晴寧快速靜脈補(bǔ)液、擴(kuò)容，去甲腎上腺素升壓。左側(cè)胸腔閉式引流管一根在位暢，引流出血性液體100ml,右側(cè)胸腔引流管一根在位暢，引流出血性液體700ml。全身多處擦傷，骶尾部皮膚完整，左膝蓋5×4cm2青紫，右腰部17×11cm2青紫。遵醫(yī)囑予抗休克、抗感染、補(bǔ)液、止血、亞低溫等對(duì)癥治療。25完整版課件主要治療氣切導(dǎo)管接呼吸機(jī)輔助呼吸監(jiān)測(cè)血糖，維持內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定等治療開放靜脈通路升壓、抗休克強(qiáng)心治療抗感染、脫水、護(hù)胃、亞低溫等治療26完整版課件

藥物治療哌拉西林舒巴坦鈉＋奧硝唑等

聯(lián)合抗感染奧美拉唑

護(hù)胃甘油果糖

脫水降顱壓神經(jīng)節(jié)苷酯

營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)疏血通

活血化瘀卡文等

營(yíng)養(yǎng)支持治療地佐辛

鎮(zhèn)痛丙泊芬＋咪唑安定

鎮(zhèn)靜生長(zhǎng)抑素

抑制胰腺分泌丙戊酸鈉抗癲癇27完整版課件病情演變08-21

17:40患者復(fù)查胸片示右側(cè)血?dú)庑?，予床邊行右下?cè)胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后引流出大量血性液體，予輸入懸浮紅細(xì)胞3u，冷沉淀4.5u，血漿6u。于19:30在全麻下行“剖胸探查術(shù)止血＋肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，脾臟切除，胰尾部挫傷修補(bǔ)，腹腔沖洗引流術(shù)?！?3:45術(shù)畢回ICU。08-22血化驗(yàn)示血紅蛋白67g/L、白蛋白22.8g/L，予血漿3u、懸浮少白紅細(xì)胞7.5u、冷沉淀3u、白蛋白70g靜脈輸注。08-23血化驗(yàn)示血紅蛋白75g/L、白蛋白31g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.97×10*9/L、中性粒細(xì)胞百分比85.8％、降鈣素原27.91ng/ml、超敏C反應(yīng)蛋白測(cè)定186mg/L，予靜脈輸注白蛋白70g、懸浮紅細(xì)胞3u、哌拉西林舒巴坦鈉＋奧硝唑聯(lián)合抗感染。28完整版課件病情演變08-25復(fù)查胸片提示：左側(cè)血胸伴肺不張可能，兩側(cè)胸部、頸部少許皮下氣腫。予拔除左側(cè)鎖骨中線第二肋間胸腔閉式引流管，置入左側(cè)腋中線第六肋間胸腔閉式引流管，引流出較多血性液體。外院專家會(huì)診提出因患者昏迷及使用鎮(zhèn)靜劑，腸蠕動(dòng)慢，予大黃50g+水150ml/d灌腸。醫(yī)囑予停禁食，改流質(zhì)鼻飼SP200ml/d口服聚克、乳果糖。08-26行經(jīng)皮氣管切開術(shù)患者嘔吐黃色胃內(nèi)容物150ml，予暫停鼻飼，胃腸減壓。08-27患者抽搐，醫(yī)囑予德巴金32mg/hiv泵注?；颊吆粑贝伲杓讖?qiáng)龍40mgiv，氨茶堿40mg/h泵注。2024/8/1629完整版課件目前情況患者昏迷，GCS評(píng)分3分，雙側(cè)瞳孔等大等園，直徑2.0mm，對(duì)光反射敏感，

T:36-37℃。經(jīng)皮氣切導(dǎo)管接呼吸機(jī)SIMV模式輔助呼吸，PS：12㎝H2O，PEEP：10㎝H2O，F(xiàn)iO2：60％，

SPO2:≧94%，f:16—22次/分，氣道內(nèi)吸出淡血性痰。BP：90-110/60-70mmHg，HR:70-100次/分，右股深靜脈置管（內(nèi)置20cm）在位暢，q4h監(jiān)測(cè)CVP13-16cmH2O。q4h血糖5.4--8.1mmol/L。保留胃管（內(nèi)置55cm）在位暢，禁食，胃腸減壓。大黃50g+水150ml/d灌腸，08-26解黃稀大便150g。

保留導(dǎo)尿，尿色黃，記每小時(shí)尿量,60-120ml/h。

30完整版課件目前情況現(xiàn)去丙泊芬50mg/h、咪唑安定4mg/h、生長(zhǎng)抑素0.36mg/h、地佐辛1.2mg/h,德巴金32mg/h,氨茶堿40mg/h持續(xù)靜脈泵注中。左側(cè)胸腔閉式引流管一根，左側(cè)脾窩引流管一根，右側(cè)胸腔引流管共三根在位暢，右側(cè)腹腔引流管一根，右側(cè)盆腔引流管一根，均在位暢，引流出血性液體。胸帶持續(xù)固定中，創(chuàng)面敷料干燥。全身皮膚多處擦傷，骶尾部皮膚完整，左膝蓋5×4cm2青紫，右腰部17×11cm2青紫，自理能力評(píng)分0分，Braden評(píng)分9分，導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分27分。31完整版課件輔助檢查血常規(guī)血紅蛋白g/LWBC×

109/L中性粒%08-2159↓11.6↑91↑08-2267↓16.85↑89↑08-2375↓16.97↑85.8↑08-2468↓15.1↑86.3↑08-2573↓18.37↑74.408-2677↓25.4↑65.72024/8/1632完整版課件肝腎功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶u/L谷草轉(zhuǎn)氨酶u/L尿素mmol/L肌酐mmol/L白蛋白g/L08-22188↑444↑10.92↑192↑22.8↓08-23236↑429↑14.37↑209↑31↓08-24183↑264↑15.56↑172↑35.7↓08-25123↑176↑12.01↑12135.1↓08-2695↑114↑10.26↑9634.7↓2024/8/1633完整版課件C反應(yīng)蛋白mg/L降鈣素原ng/ml淀粉酶IU/L（血液）淀粉酶IU/L（腹腔積液）08-2266.4↑47.56↑509↑212↑08-23186↑27.91↑315↑272↑08-24166↑14.19↑6708-25155↑5.29↑08-26169↑2.312024/8/1634完整版課件血凝凝血酶原時(shí)間SINR纖維蛋白降解產(chǎn)物ug/mD-二聚體測(cè)定ng/ml08-2117.8↑1.75↑>5↑4721↑08-2213.9↑1.38↑>5↑3054↑08-2311.31.13↑>5↑2052↑08-2410.61.06≥52810↑08-269.90.99>5↑2378↑2024/8/1635完整版課件護(hù)理問(wèn)題首優(yōu)問(wèn)題

意識(shí)障礙低效型呼吸型態(tài)清理呼吸道無(wú)效感染有引流不暢的危險(xiǎn)疼痛次優(yōu)問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)失調(diào),低于機(jī)體需要量有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：出血、電解質(zhì)紊亂等舒適度的改變廢用綜合征有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)36完整版課件護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)意識(shí)障礙與心跳呼吸驟停等有關(guān)P11、監(jiān)測(cè)神志、瞳孔的變化，每日喚醒。2、盡早實(shí)行亞低溫，以頭部降溫為主。3、維持有效腦循環(huán)，糾正酸中毒，行脫水治療。I：患者昏迷O(shè)：37完整版課件護(hù)理診斷、措施、評(píng)價(jià)低效型呼吸型態(tài)P21、遵醫(yī)囑予氣切導(dǎo)管接呼吸機(jī)輔助呼吸，密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO2的變化。2、遵醫(yī)囑必要時(shí)抽動(dòng)脈血查血?dú)夥治觯^察缺氧狀況是否得到改善，根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。3、按需吸痰，適宜的氣道濕