外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)-8

外科病人的體液和

酸堿平衡失調(diào)引言水、電解質(zhì)及酸堿平衡的重要性目錄體液代謝的失調(diào)

酸堿平衡的失調(diào)

臨床處理的基本原則

概述第一節(jié)概述細(xì)胞內(nèi)外主要含哪些電解質(zhì)?機(jī)體是如何維持水與電解質(zhì)平衡的?正常滲透壓是多少？2024/8/165一、體液含量及分布60%細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液20%血漿5%組織間液15%成人男性體液含量占體重組織間液功能性細(xì)胞外液，占90%無(wú)功能性細(xì)胞外液：腦脊液

關(guān)節(jié)液

消化液男性比女性體液總量約高5%男性細(xì)胞內(nèi)液約占體重40％，絕大部分存在于骨骼肌女性細(xì)胞內(nèi)液約占體重35％男女性細(xì)胞外液均占體重20％2024/8/1672024/8/168二、細(xì)胞內(nèi)外離子分布差異2024/8/169細(xì)胞外15%

Na+Cl-

HCO3-

血5%液第三間隙液40%K+

Mg2+HPO42-細(xì)胞內(nèi)三、體液的代謝2024/8/1610入出飲水1200ml/天食物水1000ml/天Na+代謝水300ml呼吸蒸發(fā)350ml/天皮膚蒸發(fā)500ml/天Na+糞便排出150ml/天尿1500ml/天Na+水鈉攝入=水鈉排出11細(xì)胞內(nèi)、外液體的平衡主要取決于兩者滲透壓的差異細(xì)胞、血管內(nèi)外的電解質(zhì)可以因兩部分間不同的滲透壓和半透膜的作用而保持分子量的基本相等正常血漿滲透壓290-310mmol/L.四、體液及滲透壓的調(diào)節(jié)體液及滲透壓的穩(wěn)定：神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)渴感下丘腦-神經(jīng)垂體-抗利尿激素系統(tǒng)--調(diào)節(jié)滲透壓腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)--調(diào)節(jié)血容量細(xì)胞外液滲透壓↑下丘腦滲透壓感受器ADH↑腎重吸

收水↑細(xì)胞外液量↑

滲透壓↓Bp↑下丘腦-神經(jīng)垂體-抗利尿激素系統(tǒng)口渴飲水腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)14循環(huán)血量減少腎動(dòng)脈壓↓致密斑鈉↓交感神經(jīng)興奮腎素↑血管緊張素I血管緊張素II腎上腺醛固酮↑腎小管Na+H2O重吸收↑

K+、H+的排泄ECF↑腎臟近球細(xì)胞五、酸堿平衡的調(diào)節(jié)體液的緩沖系統(tǒng)肺的呼吸腎的排泄六、體液平衡失調(diào)的分類容量失調(diào)細(xì)胞外液缺乏—缺水（脫水）細(xì)胞外液過(guò)多—水過(guò)多濃度失調(diào)高鈉血癥低鈉血癥成分失調(diào)低或高鉀血癥低或高鎂血癥低或高鈣血癥酸堿失調(diào)酸中毒或堿中毒（特殊的成分失調(diào)）問(wèn)題？？？為什么將鈉離子的多少稱之為濃度失調(diào)？將其它離子的多少稱之為成分失調(diào)？六、體液平衡失調(diào)的分類容量失調(diào)細(xì)胞外液缺乏—缺水（脫水）細(xì)胞外液過(guò)多—水過(guò)多濃度失調(diào)高鈉血癥低鈉血癥成分失調(diào)低或高鉀血癥低或高鎂血癥低或高鈣血癥酸堿失調(diào)酸中毒或堿中毒（特殊的成分失調(diào)）目錄體液代謝的失調(diào)

酸堿平衡的失調(diào)

臨床處理的基本原則

概述第二節(jié)體液代謝的失調(diào)一、水和鈉的代謝失調(diào)二、體內(nèi)鉀的異常三、體內(nèi)鈣、鎂及磷的異常一、水和鈉的代謝失調(diào)敵人封鎖游擊區(qū)，鹽奇缺。敵人搜查很嚴(yán)，連鹽水也不放過(guò)。冬子靈機(jī)一動(dòng)，將鹽溶化，把鹽水撒到自己棉衣服上，騙過(guò)了敵人的搜查，把鹽送到了山上。到了山上后，冬子把衣服脫下，把鹽水弄出來(lái)，又在鍋里熬成了鹽，終于讓游擊隊(duì)員吃上了鹽。2024/8/1621缺水

鹽水鹽水鹽水鹽水正常等滲低滲高滲（一）等滲性缺水失水＝失Na+胃腸道消化液急性丟失大面積燒傷早期大量胸水和腹水形成等2324臨床表現(xiàn)丟失等滲體液肺、皮膚失水水丟失＞鹽丟失口渴、少尿細(xì)胞內(nèi)外液基本等滲細(xì)胞內(nèi)液不能補(bǔ)充外液的丟失血容量減少

5﹪脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)→6~7%休克25診斷1、病史：2、臨床表現(xiàn)：3、實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈉、血漿滲透壓正常；尿比重升高，血液濃縮治療(1)去除病因(2)及時(shí)補(bǔ)充血容量。

---平衡鹽液或生理鹽水

2/3林格氏液液+1/3乳酸鈉2/3生理鹽水+1/31.25%碳酸氫鈉（3）預(yù)防低鉀血癥（見尿補(bǔ)鉀：尿>40ml/h）注意：補(bǔ)充生理需要量+已失量的1/2-2/3；最好是根據(jù)中心靜壓補(bǔ)27轉(zhuǎn)歸等滲性脫水高滲性脫水

低滲性脫水只補(bǔ)水不補(bǔ)鈉未及時(shí)處理不感蒸發(fā)（二）低滲性缺水缺水＜缺Na+消化液持續(xù)丟失大面積滲液長(zhǎng)期使用排鈉利尿藥某些排鈉增多的疾病或糾正缺水時(shí)補(bǔ)水過(guò)多而補(bǔ)鈉不足29失Na+>失水

水移入

細(xì)胞ECF滲透壓

ECF量

組織液

脫水征

血容量

脈速、BP

、V萎陷ADH↑

腎血流量

醛固酮↑尿少、氮質(zhì)血癥尿Na+

腦細(xì)胞腫脹

淡漠嗜睡

ADH

腎重吸收水

尿量正常（早期）血[Na+]

血滲透壓

機(jī)理血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液30臨床表現(xiàn)----

細(xì)胞外液減少+低鈉的癥狀和體征

輕（130~135mmol/L）：疲乏感、頭暈、手足麻木，不口渴，尿鈉低。中（120~130mmol/L）：惡心、嘔吐，脈搏細(xì)速，血壓低癥狀，視力模糊和尿少，尿鈉無(wú)。重（<120mmol/L）：神志不清，肌肉痙攣性抽痛，肌腱反射減弱或消失；昏迷甚至休克。31診斷根據(jù)病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞、血紅蛋白濃度明顯上升尿比重＜1.010血鈉＜135mmol/L血漿滲透壓＜280mmol/L32治療糾正缺鉀和酸堿失衡補(bǔ)液原則：先快后慢，分次完成1、治療原發(fā)病2、輕、中度：5﹪G.N.S或生理鹽水3、重度（休克）首先用膠晶體溶液補(bǔ)充血容量、膠晶體比例為1：3需補(bǔ)鈉（mmol）＝[142-患者血鈉（mmol/L）]×體重（kg）×0.6（男）

（三）高滲性缺水---原發(fā)性缺水缺水＞缺Na+血清鈉濃度＞150mmol/L、血漿滲透壓＞310mmol/L細(xì)胞內(nèi)液丟失為主，而細(xì)胞外液因細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外流動(dòng)而得到部分補(bǔ)償33病因水入量不足

水源斷絕喪失口渴感（CNS疾?。┧畣适н^(guò)多

皮膚：大量出汗（高熱：1.5℃-150ml水）腎：尿崩癥和滲透性利尿（甘露醇）胃腸道：嘔吐、腹瀉攝入高滲液體鼻飼高濃度要素飲食或靜注大量高滲鹽水342024/8/1635病因：進(jìn)水不足，失水過(guò)多2024/8/1636機(jī)理失水細(xì)胞外高滲腦細(xì)胞脫水神經(jīng)系統(tǒng)異常ADH分泌↑腎重吸收水↑尿少分解代謝↑非蛋白氮↑腎衰竭皮膚蒸發(fā)水↓影響體溫中樞脫水熱心率增快、皮膚干燥血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液口渴中樞口渴多飲37臨床表現(xiàn)

細(xì)胞外液高滲癥狀和體征（失水為體重的）

輕度缺水：2％～4％，口渴中度缺水：4％～6％，口渴+乏力、尿少、皮膚彈性差、尿比重高---血容量不足重度缺水：＞6％，外加CNS障礙癥狀

診斷

病史：臨床表現(xiàn)：實(shí)驗(yàn)室檢查：1、尿鈉升高

2、尿比重升高

3、RBC，HB，Ht升高

4、血清鈉升高＞145mmol/L

5、血漿滲透壓＞310mOsm/L2024/8/1638治療（1）防治原發(fā)??；（2）補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔，補(bǔ)液以5%~10%葡萄糖為主，適量補(bǔ)Na+

先糖后鹽適當(dāng)補(bǔ)鉀40（四）水中毒又稱稀釋性低血鈉，是低滲性液體在體內(nèi)潴留的病理過(guò)程[Na+]＜130mmol/L血漿滲透壓＜280mmol/L病因(1)水排出減少(decreaseofwaterexcretion)

心衰肝硬化腎衰腎上腺功能減退(2)ADH用量過(guò)多或分泌失調(diào)(3)滲透閾降低正常情況下滲透壓增高時(shí)ADH才分泌，病理情況下滲透壓未增高ADH也分泌2024/8/1642水潴留

機(jī)理ECF量

ECF滲透壓

水移入細(xì)胞血[Na+]

血液稀釋腦細(xì)胞水腫嗜睡、躁

動(dòng)、腦疝ICF滲透壓

ICF量

43臨床表現(xiàn)及治療臨床表現(xiàn)：細(xì)胞內(nèi)、外液量增多而滲透壓降低腦水腫：腦神經(jīng)細(xì)胞水腫和顱內(nèi)壓增高肺水腫以及球結(jié)膜下的水腫診斷：病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查治療原則治療原發(fā)病排出體內(nèi)多余水以及保護(hù)重要器官功能如降低顱內(nèi)壓等鑒別診斷水中毒（稀釋性低鈉血癥）（限水、補(bǔ)鈉）低滲性失水（缺鈉性低鈉血癥）（補(bǔ)水、補(bǔ)鈉）組織間液15%血漿5%細(xì)胞內(nèi)液40%正常等滲性缺水低滲性缺水細(xì)胞水腫細(xì)胞脫水高滲性缺水課前復(fù)習(xí)提問(wèn)1、功能性細(xì)胞外液2、無(wú)功能性細(xì)胞外液3、細(xì)胞外液中最主要的陰、陽(yáng)離子是什么？4、細(xì)胞內(nèi)液中最主要的陰、陽(yáng)離子是什么？5、體液及滲透壓的穩(wěn)定是由

調(diào)節(jié)。體液的正常滲透壓通過(guò)

來(lái)恢復(fù)和維持，血容量的恢復(fù)和維持是通過(guò)

。

課前復(fù)習(xí)提問(wèn)6、容量失調(diào)：定義、常見類型，缺5%臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。7、低滲性缺水：輕度缺鈉、中度缺鈉、重度缺鈉定義及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。8、高滲性缺水：又稱

缺水，分為三度，輕度、中度、重度的分度標(biāo)準(zhǔn)?9、高滲性缺水因

導(dǎo)致腦功能障礙之嚴(yán)重后果，水中毒是因

產(chǎn)生一系列神經(jīng)、精神癥狀。二、體內(nèi)鉀的異常正常鉀代謝攝入(intake)：食物吸收(absorption):腸道分布(distribution)細(xì)胞內(nèi)(ICF)98%(150mmol/L)

細(xì)胞外(ECF)2%（1mmol/kg）排泄(excretion):

腎（80%～90％）

腸

(10％)

皮膚48鉀的功能

參與、維持細(xì)胞的正常代謝維持細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡維持神經(jīng)肌肉的興奮性維持心肌正常功能鉀平衡的調(diào)節(jié)跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移（Na+-K+-ATP酶）腎調(diào)節(jié)（多攝多排，少攝少排，不攝也排）鉀的代謝異常低鉀血癥（hypokalemia）

（血鉀濃度<3.5mmol/L）高鉀血癥（hyperkalemia）

（血鉀濃度>5.5mmol/L）（一）低鉀血癥病因長(zhǎng)期進(jìn)食不足經(jīng)腎排泄過(guò)多胃腸道丟失向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移鉀補(bǔ)給不足臨床表現(xiàn)骨骼?。核闹珶o(wú)力、軀干、呼吸肌麻痹CNS：萎靡、倦怠、嗜睡胃腸道：食欲不振、腹脹、麻痹性腸梗阻心臟：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常代謝性堿中毒54復(fù)極延緩→T波低平,出現(xiàn)U波傳導(dǎo)性↓→P-R間期延長(zhǎng)自律性↑→房性、室性期前收縮心電圖的變化心電圖：T波變平，進(jìn)而倒置，甚至出現(xiàn)U波，QRS綜合波增寬。但低鉀不一定有心電圖的改變。血清鉀低于3.5mmol/L。正常T波變平U問(wèn)題???為什么低鉀血癥是會(huì)導(dǎo)致代謝性堿中毒？低血鉀對(duì)酸堿平衡的影響

低血鉀K+外流Na+、H+內(nèi)流堿中毒低血鉀遠(yuǎn)曲腎小管Na+、K+交換減少Na+、H+交換增加排H+增多5758治療積極治療原發(fā)病，預(yù)防缺鉀見尿補(bǔ)鉀先口服后靜脈控制量和速度，分階段補(bǔ)給，嚴(yán)禁靜脈推注濃度＜0.3%速度＜20mmol/L，每日量＜100-150mmol糾正休克、其他電解質(zhì)、酸堿失衡等（二）高鉀血癥

（血鉀濃度>5.5mmol/L）1.K+→胞外酸中毒

創(chuàng)傷后病細(xì)胞

綜合癥組織創(chuàng)傷破壞溶血......分解代謝2.攝入過(guò)多口服藥物（青.鉀1.7mmol/100萬(wàn)u)

庫(kù)血3.排出減少腎衰內(nèi)科疾患..K+多無(wú)特殊表現(xiàn)?？捎休p度神志模糊或淡漠、感覺異常和四肢軟弱等。常出現(xiàn)心跳緩慢或心律不齊，甚至發(fā)生心搏停跳。血鉀超過(guò)7mmol/L時(shí)，幾乎都有ECG改變。臨床表現(xiàn)典型的ECG變化為早期T波高而尖，QT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS波增寬，QRS波與T波共成正弦波等。正常T波高而尖QT間期延長(zhǎng)QRS波增寬診斷2024/8/1662對(duì)病史、臨床表現(xiàn)提示高鉀血癥者，應(yīng)立即作血清鉀測(cè)定血清鉀超過(guò)5.5mmol/L即可確診心電圖有輔助診斷價(jià)值。處理原發(fā)病，改善腎功能停止補(bǔ)充增加排出移入細(xì)胞：5%NaHCO3；糖+胰島素（4：1）陽(yáng)離子交換腹膜透析/血液透析促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移對(duì)抗鉀對(duì)細(xì)胞膜的作用10%G-Ca20ml治療64鈣的異常（2.18～2.63mmol/L）鎂的異常（0.80～1.20mmol/L）磷的異常（0.96～1.62mmol/L）三、鈣鎂磷代謝異常65鈣代謝異常低鈣：＜2.18mmol/L表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉興奮性增高，易激動(dòng)，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢進(jìn)治療原則：處理原發(fā)病，補(bǔ)鈣鈣制劑禁忌肌肉注射高鈣：＞2.63mmol/L表現(xiàn)為便秘和多尿，4-5mmol/L可危及生命治療以處理原發(fā)病和促進(jìn)腎臟排泄為原則66鎂代謝異常低Mg2+＜0.80mmol/L表現(xiàn)為精神緊張、