基層醫(yī)院護理安全

基層醫(yī)院護理安全管理田立霞2016-8-62009年患者安全目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性二、提高用藥安全三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。2009年患者安全目標(biāo)六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度七、防范與減少患者跌倒事件八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生九、主動報告醫(yī)療安全不良事件十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全患者安全防護的基本原則1、開展患者安全危險性的常規(guī)性評估2、采取有效措施保護患者安全3、妥善保管、規(guī)范使用各種醫(yī)療設(shè)備、儀器和器械。4、制定常見安全問題的應(yīng)急預(yù)案5、加強對患者和家屬的安全教育6、創(chuàng)設(shè)積極、開放的患者安全文化，及時上報不良事件※建立各種不良事件的應(yīng)急預(yù)案嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性

給患者用藥或處置時至少使用兩種以上的身份識別方式嚴(yán)禁僅以床號、房間號做為患者身份識別方式提高用藥安全1、藥品管理制度：常備藥品、搶救藥品、危險藥品、冷藏藥品、避光藥品、毒麻藥品等2、配制輸液環(huán)境達標(biāo)3、護士應(yīng)熟悉各種藥物的性能及應(yīng)用知識，掌握藥物保管制度和藥療基本原則，能為患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)4、用藥時，護士應(yīng)嚴(yán)格三查七對，轉(zhuǎn)抄或執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)有嚴(yán)格的核對程序5、藥物應(yīng)新鮮配制，并注意配伍禁忌。6、用藥后護士需嚴(yán)密觀察藥物反應(yīng)7、合理使用抗生素嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。搶救患者時，必須復(fù)述一遍后再執(zhí)行嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。

實施“手術(shù)患者安全核查表”嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求。

各種需要洗手的環(huán)節(jié)不省略、不馬虎建立臨床實驗室“危急值”報告制度

重視危急值，了解危急值，及時溝通采取有效措施防范與減少患者跌倒所有新入患者有評估，提前做好防范，做好宣教視力問題、腿腳不靈便、頭暈、血壓低、平衡能力差等防范與減少患者壓瘡新入患者做評估有壓瘡墊、有警示標(biāo)示、做好健康宣教指導(dǎo)，協(xié)助或督促翻身主動報告不良事件避免同類事件重復(fù)出現(xiàn)，及時采取有效措施，更改制度、流程或職責(zé)14壓瘡—發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計)住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％。患病未入院而在家中治療發(fā)生率為50%壓瘡病人的護理量增加50%壓瘡一直是臨床護理工作中較為棘手的問題。壓瘡管理的重要性壓瘡發(fā)生的原因內(nèi)源性因素外源性因素壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素感覺

感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失，導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍

當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增加6倍

組織灌注狀態(tài)年齡體重體溫精神心理因素

神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。壓瘡---外源性因素

目前公認(rèn)的四種因素

壓力剪切力摩擦力潮濕1816August2024ColoplastAcademy----WoundCare壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）常見壓瘡高危因素

來自于15個壓瘡發(fā)生率和患病率研究項目的報告

要點：移動受限和營養(yǎng)缺乏病人處在發(fā)生的壓瘡高度危象中鎖定高危人群1、老年人或肥胖者；2、瘦弱、營養(yǎng)不良、貧血、糖尿病患者；3、意識不清和服用鎮(zhèn)靜劑患者；4、截癱或水腫或發(fā)熱或疼痛患者；5、大小便失禁患者；6、因醫(yī)療護理措施而活動受限者（如制動、行石膏固定、手術(shù)、牽引等）。預(yù)防壓瘡的新理念和方法三2216August2024ColoplastAcademy----WoundCare現(xiàn)代護理的發(fā)展方向——防治結(jié)合提高護理效率、護理質(zhì)量著重效果、節(jié)省成本預(yù)防勝于治療目前臨床主要存在下列問題：①對評估不夠重視；②沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值；③新發(fā)壓瘡存在漏報情況；④在壓瘡預(yù)防和治療方面無論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄巍?/p>

翻身--減壓

900300注意預(yù)防壓力的誤區(qū)

對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。分隔式氣圈預(yù)防壓力的誤區(qū)Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。當(dāng)用于1期PU的部位，局部血供減少10-15%。不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位。27壓力的預(yù)防間歇充氣床墊泡沫敷料減壓貼靠墊預(yù)防剪切力的困惑

應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？?。ǎ?0°，＜30′）

蕎麥墊\海綿墊\自制水墊1.頻繁、過度清潔皮膚

預(yù)防摩擦力的誤區(qū)2.酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者避免使用堿性清潔劑康惠爾水膠體敷料潰瘍貼/透明貼摩擦力的預(yù)防翻身床正確的翻身手法3116August2024ColoplastAcademy----WoundCare預(yù)防潮濕的誤區(qū)

使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。

涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。3216August2024ColoplastAcademy----WoundCare潮濕的預(yù)防防止大小便浸漬局部皮膚，可用皮膚保護膜；不能烤燈，不能涂油，那我們還能做什么？有了壓瘡怎辦?評估局部全身3416August2024ColoplastAcademy----WoundCare壓瘡的治療原則1、創(chuàng)面局部處理

改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓；選擇合適的敷料（濕潤的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）2、全身支持治療J

潛在性疾病的治療J營養(yǎng)的補充J

抗感染措施3、外科手術(shù)治療v

手術(shù)清創(chuàng)v手術(shù)植皮或者皮瓣

翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！3516August2024ColoplastAcademy----WoundCare各級壓瘡的局部處理方法36I期壓瘡------壓紅特點：身體局部長期受壓后，局部血液循環(huán)不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應(yīng)性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫。使用水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）——促進血運，改善壓紅和淤血3716August2024ColoplastAcademy----WoundCareII期壓瘡------水皰：特點：進入此期時，毛細血管通透性增加，局部出現(xiàn)大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發(fā)紅，充血，組織硬結(jié)更加明顯。處理方案：保護皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強上述措施外，對未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（如透明貼）；大水皰可使用無菌刀片或注射器針頭劃開切口，充分引流后，表面噴灑康惠爾粉劑，外面覆蓋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼）。3816August2024ColoplastAcademy----WoundCareIII-IV期壓瘡的治療方案干痂：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）＋水膠體敷料（潰瘍貼/透明貼)黑色壞死組織/黃色腐肉：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）＋泡沫敷料肉芽生長期：潰瘍糊＋泡沫敷料竇道（潛行）：1）滲出液多者：藻酸鹽填充條＋泡沫敷料

2）滲出液少者:潰瘍糊＋泡沫敷料感染傷口：銀離子泡沫敷料靜脈輸液的現(xiàn)狀是一種應(yīng)用最普遍的治療方式，國內(nèi)98％的住院患者使用靜脈輸液治療是一種最頻繁的無菌操作是一種有創(chuàng)治療，為細菌進入靜脈提供了直接通道具有潛在的感染及并發(fā)癥危險查對解讀

標(biāo)準(zhǔn)所有操作應(yīng)執(zhí)行查對制度并對患者進行兩種以上的身份識別，詢問過敏史

1、兩種確認(rèn)患者身份的方法，如：姓名、病案號、身份證號等，不準(zhǔn)單獨使用患者房間號、床號或特定區(qū)域代碼來識別患者2、護士執(zhí)行操作時，應(yīng)以“核對腕帶信息”及讓“患者說出姓名”的形式進行患者的確認(rèn)3、操作前，應(yīng)詢問患者有無藥物、消毒劑、導(dǎo)管材料等過敏史

厚德精醫(yī)嚴(yán)謹(jǐn)博學(xué)解讀

標(biāo)準(zhǔn)采用最大無菌屏障原則解讀最大無菌屏障原則包括：穿刺人員手衛(wèi)生、戴無菌手套、穿無菌手術(shù)衣或隔離衣、戴外科口罩和清潔圓帽、無菌孔巾覆蓋除穿刺部位外的患者全身、治療車或穿刺盤上鋪無菌單。消毒解讀

標(biāo)準(zhǔn)消毒時應(yīng)以穿刺點為中心用力擦拭，至少消毒二遍或遵循消毒劑使用說明書。皮膚消毒的面積應(yīng)大于敷料的面積，消毒劑自然待干后方可穿刺解讀

1、以穿刺點為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，共兩遍

2、消毒后自然待干，避免吹、扇等動作

厚德精醫(yī)嚴(yán)謹(jǐn)博學(xué)操作程序——操作前評估評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸液途徑和靜脈治療工具。評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況，盡量選擇較細、較短的導(dǎo)管。根據(jù)評估評估難度大的要高年資穿刺技術(shù)高的護士穿刺如：一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針。提到腐蝕性藥物，我在這里解釋一下，幫助大家記憶：溶液性質(zhì)，包括PH和滲透壓，是發(fā)生靜脈炎的重要因素，了解藥物的理化性質(zhì)，以便于我們選擇合適的輸液方式和工具。

厚德精醫(yī)嚴(yán)謹(jǐn)博學(xué)液體的屬性

–

pH值正常血液6.80

死亡酸中毒

7.80

死亡堿中毒

7.457.35

-pH是藥物配伍禁忌的一個

主要誘因

-藥物沉淀物的生成pH即溶液中氫離子的濃度指數(shù)，也就是通常意義上溶液酸堿程度的衡量標(biāo)準(zhǔn)。機密

僅供內(nèi)部發(fā)行溶液性質(zhì)pH值? 血液pH值為7.35-7.45– 藥物pH<7.0為酸性，<4.1為強酸性– pH>9.0為強堿性?藥物pH<4.1會損傷靜脈內(nèi)膜.發(fā)生靜脈炎

pH> 8.0-使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性常用藥物的PH值環(huán)丙沙星3-4.5甲硝唑4.5-7多巴胺3.5-4.5洛貝林2.7-4.5硝酸甘油3-6.5氯化鉀4-6嗎啡3-6萬古霉素2.5-4.5碳酸氫鈉9-10ATP8-11氨芐青霉素8-105-FU8-13環(huán)比嘧啶9-11大倫丁12.0解讀

厚德精醫(yī)嚴(yán)謹(jǐn)博學(xué)按藥物的理化性質(zhì)分為腐蝕性藥液和非腐蝕性藥液強酸強堿屬于腐蝕性藥液常見腐蝕性藥液有：

化療藥發(fā)皰劑：如蒽環(huán)類化療藥（阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、絲裂霉素、柔紅霉素等）；長春堿類（長春新堿、長春酰胺、長春花堿等）其他腐蝕性藥：去甲腎上腺素、萬古霉素等輸注這些藥物的時候除了不能選擇一次性鋼針外，還要注意滴速，加強巡視，觀察注射部位，防止發(fā)生外滲，皮膚壞死。（藥物外滲）滲透壓

血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線低滲等滲高滲?

低滲溶液

<240

mOsm/L–

使水分子向細胞內(nèi)移動，細胞水份過多--細胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎，用于稀釋或調(diào)節(jié)高滲藥物，例如0.45%氯化鈉?

等滲溶液

240-340mOsm/L–

與血液等滲而不會造成細胞壁水分子的移動。例如0.9%氯化鈉，5%葡萄糖?

高滲溶液

>

340mOsm/L–

吸取細胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損--靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物例如50%葡萄糖滲透壓與靜脈炎的關(guān)系高度危險中度危險低度危險>600mOsm/L400-600mOsm/L<400mOsm/L滲透壓

滲透壓越高，靜脈刺激越大

藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值研究證明：滲透壓>600mOsm/L的藥物可在24小時內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎常用藥物滲透壓mOsm/L3%氯化鈉1030阿霉素200TPN14005-FU650甘露醇1098環(huán)磷酰胺3525%碳酸氫鈉1190長春新堿61050%葡萄糖2526評估選擇合適的輸液工具

標(biāo)準(zhǔn)一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用一次性靜脈輸液鋼針。1、頭皮鋼針給予短期單次（小于4h）的靜脈輸液治療2、可用于患者單次采取血標(biāo)本3、靜脈推注或滴注持續(xù)刺激性藥物、發(fā)皰劑藥物、腸外營養(yǎng)液、

pH低于5或者高于9的液體或藥液，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體等藥物時，避免使用頭皮鋼針，以防止發(fā)生滲出引起的組織壞疽頭皮鋼針的使用應(yīng)該僅限于短期或單劑量的給藥

厚德精醫(yī)嚴(yán)謹(jǐn)博學(xué)選擇輸液工具的原則總結(jié)

留置針適用范圍：治療周期：通常為少于1周的治療

連續(xù)多次采集血標(biāo)本的患者輸入發(fā)泡劑及刺激性藥物，盡量避免使用外周靜脈留置針持續(xù)輸注，以免造成靜脈炎及外滲等建議穿刺工具具有防止針刺傷的保護裝置

CVC宜用于短期、急救等靜脈治療，可用于CVP監(jiān)測，不可用于高壓注射

PICC宜用于中長期靜脈治療，不能用于CVP監(jiān)測和高壓注射

CVC/PICC/PORT可用任何性質(zhì)藥物包括腐蝕性、高滲性、PH值極限等藥物PORT患者提供長期的靜脈血管通道。

厚德精醫(yī)嚴(yán)謹(jǐn)博學(xué)規(guī)范各種穿刺的皮膚消毒范圍

頭皮鋼針穿刺的皮膚消毒范圍是：≥5cm

淺靜脈留置針穿刺的皮膚消毒范圍是：≥8cm

深靜脈穿刺的皮膚消毒范圍是：≥12cm

PICC穿刺的皮膚消毒范圍是：≥20cm

消毒范圍大于貼膜大小消毒后自然待干

厚德精醫(yī)嚴(yán)謹(jǐn)博學(xué)固定方