運(yùn)動(dòng)控制-沈杰

運(yùn)動(dòng)控制解放軍一零五醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科沈杰主要內(nèi)容：與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與反射大腦皮質(zhì)主要運(yùn)動(dòng)區(qū)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)路反射運(yùn)動(dòng)控制和調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙和運(yùn)動(dòng)治療基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)障礙的成因和表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)治療基礎(chǔ)大腦皮層的主要運(yùn)動(dòng)區(qū)

中央前區(qū)的4區(qū)和6區(qū)是控制軀體運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)區(qū)大腦皮層的主要運(yùn)動(dòng)區(qū)的功能特點(diǎn):1.交叉支配2.倒置安排3.運(yùn)動(dòng)的精細(xì)水平與機(jī)能代表區(qū)大小的關(guān)系肌運(yùn)動(dòng)愈精細(xì)復(fù)雜，其機(jī)能代表區(qū)愈大。4.運(yùn)動(dòng)柱(motorcolumn)大腦皮層的基本功能單位。一個(gè)運(yùn)動(dòng)柱可控制同一關(guān)節(jié)的幾塊肌肉的活動(dòng)，而一個(gè)肌肉可接受幾個(gè)運(yùn)動(dòng)柱的控制。

運(yùn)動(dòng)柱運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路主要是錐體系和錐體外系錐體系：錐體系主要包括上、下兩個(gè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。由大腦皮層發(fā)出經(jīng)延髓錐體到達(dá)脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的皮層脊髓束和由皮層發(fā)出到達(dá)腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核的皮層腦干束。錐體系的主要功能是傳達(dá)大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)的指令，分別管理頭面部、軀干和四肢的隨意運(yùn)動(dòng)。①上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷（核上癱）：系指脊髓前角細(xì)胞和腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核以上的錐體系損傷.②下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷（核下癱）：系指脊髓前角細(xì)胞和腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核以下的錐體系損傷.錐體外系包括紋狀體系統(tǒng)及前庭小腦系統(tǒng)。紋狀體系統(tǒng)指，紋狀體，紅核，黑質(zhì)，丘腦底核，總稱(chēng)基底節(jié)。功能是維持及調(diào)節(jié)身體的姿勢(shì)和保障動(dòng)作時(shí)必需的肌張力。錐體外系病變能引起肌張力變化和不自主運(yùn)動(dòng)兩大類(lèi)癥狀。錐體外系病變引起的肌張力增高的特點(diǎn)：“鉛管樣強(qiáng)直”，伴有震顫時(shí)呈“齒輪”樣強(qiáng)直。與錐體束受損致“折刀樣痙攣”不同。錐體系錐體外系起源4區(qū),6區(qū),3-1-2區(qū),5區(qū),7區(qū)1)全部皮層,主要是額頂葉感覺(jué)運(yùn)動(dòng)區(qū)及輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)2)錐體束側(cè)支傳導(dǎo)束皮質(zhì)脊髓束下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元皮質(zhì)腦干束腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核經(jīng)皮層下核團(tuán)：網(wǎng)狀脊髓束頂蓋脊髓束紅核脊髓束前庭脊髓束特點(diǎn)皮質(zhì)脊髓束中10-20%為單突觸聯(lián)系,單側(cè)性交叉支配多突觸聯(lián)系，常為雙側(cè)性支配作用調(diào)節(jié)四肢遠(yuǎn)端肌肉的精細(xì)運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)肌緊張,肌協(xié)調(diào),運(yùn)動(dòng)幅度脊髓水平的反射牽張反射屈肌反射交互抑制聯(lián)合反應(yīng)共同運(yùn)動(dòng)牽張反射指骨骼肌受到外力牽拉使其伸長(zhǎng)時(shí)，引起受牽扯的同一肌收縮的反射牽張反射包括：

(1)腱反射（位相性牽張反射）-快速叩擊肌腱引起肌肉收縮。

(2)肌緊張（緊張性牽張反射）-重力牽拉引起肌肉抵抗性持續(xù)性收縮。

牽張反射的感受器：肌梭和腱器官。

牽張反射反射弧

肌緊張是由于骨骼肌的重力作用,持續(xù)而緩慢地牽拉肌肉、刺激肌梭而發(fā)生的牽張反射,因此，它在抗重力肌比較明顯,只要重力作用的牽引力量存在,反射性肌收縮將持續(xù)進(jìn)行。腦卒中患者上肢“挎籃”姿勢(shì)、下肢“劃圈”步態(tài)的原因

聯(lián)合反應(yīng)是指偏癱患者的健側(cè)肢體用力做隨意的抗阻收縮時(shí),引起的患側(cè)肢體不隨意的緊張性活動(dòng)(其關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)多為共同運(yùn)動(dòng)形式)。是失去隨意控制所釋放的反應(yīng)，是較為原始的異常的張力性反射。對(duì)稱(chēng)性聯(lián)合反應(yīng)：左右側(cè)表現(xiàn)為相同運(yùn)動(dòng)模式相反性聯(lián)合反應(yīng)：左右側(cè)表現(xiàn)不同運(yùn)動(dòng)模式偏癱軟癱期可以利用聯(lián)合反應(yīng)誘發(fā)患者的肌張力。共同運(yùn)動(dòng)

是指肢體在做隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)不能做單個(gè)關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動(dòng)，只能做多個(gè)關(guān)節(jié)的同時(shí)運(yùn)動(dòng)。共同運(yùn)動(dòng)包括了隨意性和不隨意性?xún)蓚€(gè)方面，其形成機(jī)制與脊髓的節(jié)間反射有關(guān)。共同運(yùn)動(dòng)分為屈曲型和伸展型聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)是脊髓水平的低級(jí)的反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)形式。正常人，由于高位中樞對(duì)脊髓有抑制作用而被掩蓋。在高位中樞對(duì)低位中樞的抑制力和對(duì)運(yùn)動(dòng)的控制力喪失時(shí)，聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)出來(lái)。聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)是中樞性癱瘓的特征性表現(xiàn)之一。脊髓上水平的反射延髓腦橋水平的反射中腦水平的反射大腦水平的反射緊張性頸反射

該反射主要是維持各種姿勢(shì)，而調(diào)整四肢、軀干肌張力的變化。這類(lèi)反射可在幼兒期（一過(guò)性）和成人偏癱時(shí)出現(xiàn)。非對(duì)稱(chēng)性緊張性頸反射：被動(dòng)將頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，則顏面?zhèn)壬舷轮煺梗箢^側(cè)上下肢屈曲。對(duì)稱(chēng)性緊張性頸反射：被動(dòng)前屈頭部，則上肢屈曲下肢伸展；被動(dòng)后伸頭部，則上肢伸展下肢屈曲。緊張性迷路反射

指由于頭在空間位置不同，致使內(nèi)耳的傳入沖動(dòng)變化，而調(diào)整軀體肌緊張性的反射。該反射中樞主要是前庭核。仰臥位時(shí)全身伸肌緊張性增高，俯臥位時(shí)全身屈肌緊張性增高。偏癱患者早期不提倡仰臥位。抓握反射

通過(guò)壓迫刺激手掌或手指腹側(cè)（本體感受器和觸覺(jué)感受器），引起手指屈曲內(nèi)收活動(dòng)，稱(chēng)為抓握反射。腦癱、偏癱患者可出現(xiàn)該反射。中腦水平的反射翻正反射指正常動(dòng)物可以保持站立姿勢(shì)，如將其推倒則可翻正過(guò)來(lái)的反射。運(yùn)動(dòng)的控制與調(diào)節(jié)隨意運(yùn)動(dòng)：指有意識(shí)地執(zhí)行某種動(dòng)作。特點(diǎn)：是由大腦高級(jí)中樞控制的精細(xì)、協(xié)調(diào)、準(zhǔn)確的運(yùn)動(dòng)。它隨人本身的需要,可以是單關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動(dòng),也可以是選擇性的多關(guān)節(jié)的復(fù)合運(yùn)動(dòng),甚至高度復(fù)雜的動(dòng)作。不隨意運(yùn)動(dòng)：是指不受意識(shí)控制的“自發(fā)”動(dòng)作。肌的不隨意運(yùn)動(dòng)主要由錐體外系和小腦系統(tǒng)來(lái)調(diào)節(jié)。機(jī)體必須在兩個(gè)系統(tǒng)完整并彼此配合下，才能圓滿完成復(fù)雜和有目的的隨意運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)障礙的成因和表現(xiàn)1、關(guān)節(jié)的損害——攣縮2、肌肉損害——

肌肉萎縮3、骨的損害——骨質(zhì)疏松4、周?chē)窠?jīng)變性和再生5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致的運(yùn)動(dòng)障礙關(guān)節(jié)損害——攣縮

肢體靜止不動(dòng)時(shí)的關(guān)節(jié)攣縮，主要由于關(guān)節(jié)囊的膠原纖維的結(jié)構(gòu)和組合方式發(fā)生變化，導(dǎo)致結(jié)締組織的性質(zhì)改變而致。關(guān)節(jié)周?chē)浗M織，韌帶和關(guān)節(jié)囊等結(jié)締組織發(fā)生病變，導(dǎo)致關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限。攣縮的生理學(xué)：人的肩關(guān)節(jié)假如固定2周，治愈攣縮要121天，固定3周則治愈需300天。所以，關(guān)節(jié)靜止不動(dòng)可導(dǎo)致攣縮，時(shí)間越長(zhǎng)，越難治愈。肌肉萎縮廢用性肌萎縮：不活動(dòng)的肌變細(xì)，肌張力和耐力下降，叫廢用性肌萎縮。失神經(jīng)性萎縮中樞性癱瘓和周?chē)园c瘓的區(qū)別：康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)了中樞性癱瘓?jiān)诨謴?fù)過(guò)程中運(yùn)動(dòng)形式由“異?！钡健罢！钡陌l(fā)展變化規(guī)律。提出中樞性癱瘓是“質(zhì)”的變化，周?chē)园c瘓是“量”的變化運(yùn)動(dòng)功能障礙的本質(zhì)中樞性癱瘓：（質(zhì)變）運(yùn)動(dòng)模式異常（共同運(yùn)動(dòng)、聯(lián)合反應(yīng)）姿勢(shì)反射異常（緊張性頸反射、腰反射、迷路反射）病理反射

周?chē)园c瘓：肌力減退（量變）

力學(xué)條件：指肌肉承受的負(fù)荷前負(fù)荷：肌肉收縮前加在肌肉上的負(fù)荷,又稱(chēng)肌肉的初長(zhǎng)。肌肉在最適前負(fù)荷(最適初長(zhǎng))時(shí)肌肉收縮效果最好。后負(fù)荷：肌肉收縮時(shí)所遇到的阻力。肌肉所產(chǎn)生的肌張力的大小主要取決于后負(fù)荷的大小。一定范圍內(nèi)，后負(fù)荷越大，肌張力越大，當(dāng)后負(fù)荷和肌張力相等時(shí)肌肉做等張收縮。當(dāng)后負(fù)荷達(dá)到一定數(shù)值,肌張力達(dá)到最大,此時(shí)肌肉不再縮短,為等長(zhǎng)收縮。增強(qiáng)肌力的原理：肌肉訓(xùn)練肌肉疲勞、能源消耗超量恢復(fù)（肌肉反復(fù)收縮后生化生理水平都超量恢復(fù)）肌力增加。應(yīng)用肌肉反復(fù)收縮后生化生理水平都超量恢復(fù)的規(guī)律，每次肌力訓(xùn)練的時(shí)間選擇在上次肌力訓(xùn)練后超量恢復(fù)階段之內(nèi)，就能使超量恢復(fù)鞏固和疊加，達(dá)到增強(qiáng)肌力的目的。如果在超量階段不進(jìn)行進(jìn)一步的肌力訓(xùn)練，肌肉的物質(zhì)含量和生理功能都回復(fù)至原有水平。

肌力訓(xùn)練方法根據(jù)肌肉收縮的特點(diǎn)分為等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)、等張運(yùn)動(dòng)和等速運(yùn)動(dòng)。

等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)是靜力性運(yùn)動(dòng)，肌肉收縮時(shí)肌纖維長(zhǎng)度不變，無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)。適用于關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛或肢體固定時(shí)。不需要器械。等長(zhǎng)性抗阻訓(xùn)練：在最大負(fù)荷下不產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)肌肉的最大收縮，且每次收縮應(yīng)保持若干秒。訓(xùn)練主要是施加阻力，阻力的大小以能夠與所收縮肌肉抗衡不產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動(dòng)為標(biāo)準(zhǔn)。等長(zhǎng)訓(xùn)練的利弊等長(zhǎng)訓(xùn)練施加的負(fù)荷一般要大于等張性訓(xùn)練，所以是短時(shí)間內(nèi)能最高效地獲得肌力增強(qiáng)效果的方法。等長(zhǎng)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和負(fù)荷難以測(cè)定，動(dòng)作單調(diào)，不適用于心功差的患者。等張訓(xùn)練肌肉收縮時(shí)肌纖維長(zhǎng)度改變，張力不變，產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動(dòng)。等張肌力訓(xùn)練可增加全關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的肌力，可改善肌肉的神經(jīng)控制，改善血液淋巴循環(huán)，改善關(guān)節(jié)軟骨營(yíng)養(yǎng)?？蛇M(jìn)行向心訓(xùn)練，也可進(jìn)行離心訓(xùn)練?？捎蒙炒?，啞鈴，拉力器等進(jìn)行訓(xùn)練。在等張性訓(xùn)練中，閉鏈運(yùn)動(dòng)負(fù)荷較大(主要為體重)，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)及周?chē)慕M織的刺激優(yōu)于開(kāi)鏈性活動(dòng)。在肌力增強(qiáng)訓(xùn)練中比較提倡閉鏈性活動(dòng)。既可提高下肢的肌力，又可提高機(jī)體的整體耐力和平衡協(xié)調(diào)性。等張訓(xùn)練的利弊等張訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和負(fù)荷易定量，患者可產(chǎn)生興趣，逐漸增加抵抗，訓(xùn)練更有效。關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)全過(guò)程中力矩不全相等，所取的最大負(fù)荷是運(yùn)動(dòng)全程中最薄弱點(diǎn)的最大負(fù)荷，使較健康的點(diǎn)得不到最大負(fù)荷的訓(xùn)練。等速訓(xùn)練是以設(shè)定的角速度在設(shè)定的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)的運(yùn)動(dòng)。需要用專(zhuān)門(mén)儀器進(jìn)行，在活動(dòng)全過(guò)程每時(shí)每刻適宜的阻力，既保證訓(xùn)練阻力，又不會(huì)因過(guò)度負(fù)荷產(chǎn)生損傷，方法安全，可用于早期康復(fù)。等速運(yùn)動(dòng)由于儀器昂貴，操作復(fù)雜，較難廣泛開(kāi)展。三種增強(qiáng)肌力訓(xùn)練的利弊

利

弊等長(zhǎng)抵抗訓(xùn)練不需器械，患者易理解和接受運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和負(fù)荷難以測(cè)定，動(dòng)作單調(diào)，不適用于心功差的患者等張抵抗訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和負(fù)荷易定量，患者可產(chǎn)生興趣，漸增抵抗運(yùn)動(dòng)更有效“負(fù)荷”訓(xùn)練不均勻，肌疲勞后影響訓(xùn)練效果等速訓(xùn)練肌力增強(qiáng)效果最佳，肌疲勞時(shí)降低阻力保證安全；可測(cè)定各項(xiàng)指標(biāo)需要器械，消費(fèi)大周?chē)园c瘓和中樞性癱瘓具有本質(zhì)的不同，因而對(duì)二者的評(píng)價(jià)方法不同，治療原則也不同。周?chē)园c瘓以徒手肌力檢查法（MMT）為主來(lái)評(píng)測(cè)其運(yùn)動(dòng)功能，進(jìn)行“肌力增強(qiáng)訓(xùn)練”來(lái)增強(qiáng)肌力。中樞性癱瘓則采用“運(yùn)動(dòng)功能評(píng)測(cè)”方法以評(píng)定運(yùn)動(dòng)模式為主，采用易化技術(shù)促進(jìn)正確運(yùn)動(dòng)模式和功能恢復(fù)的訓(xùn)練。中樞性癱瘓的訓(xùn)練重點(diǎn)是正確運(yùn)動(dòng)的形式、姿勢(shì)和控制力的恢復(fù)，而不是力量和速度。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)不要讓患者過(guò)分用力，而應(yīng)全身放松，注意力集中于保持正確的運(yùn)動(dòng)形式上，只做必要的運(yùn)動(dòng)，抑制錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)形式，這種訓(xùn)練就是易化技術(shù)易化技術(shù)概念易化技術(shù)又稱(chēng)神經(jīng)生理學(xué)與神經(jīng)發(fā)育學(xué)方法。是根據(jù)神經(jīng)生理與神經(jīng)發(fā)育的規(guī)律，應(yīng)用易化或抑制方法改善腦病損者運(yùn)動(dòng)控制能力的康復(fù)治療方法。易化技術(shù)主要適用于偏癱、腦癱及神經(jīng)精神發(fā)育遲緩者，是以Bobath法、Brunnstro