3疼痛診斷學(xué)基礎(chǔ)

2013-4-52024/8/161疼痛的診斷學(xué)基礎(chǔ)2013-4-5學(xué)習(xí)診療學(xué)基礎(chǔ)的重要性學(xué)習(xí)診斷學(xué)基礎(chǔ)的扎實(shí)程度決定了一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)生以后成為臨床醫(yī)生的水平高低。疼痛科大夫是全科醫(yī)生的?？漆t(yī)生，所以更要學(xué)好診斷學(xué)2第三章2013-4-52024/8/16第三章3疼痛病史采集2013-4-52024/8/164病史采集重要性是醫(yī)生通過對(duì)病人或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而取得臨床資料的一種重要手段，是臨床診斷的首要過程。一個(gè)系統(tǒng)完整的病史可對(duì)臨床診斷提供十分重要的診斷依據(jù)。第三章2013-4-5病史采集一般資料發(fā)病的原因或誘因病程、既往史疼痛的特征個(gè)人史和家族史5第三章2013-4-5

除一般情況外主要有以下幾個(gè)方面

1P（Place）疼痛的部位（哪里痛？疼痛的深度）

2A(Aggravatingfactors)疼痛的誘發(fā)因素（疼痛與什么有關(guān)）

3I(Intensity&Nature&Durationofpain)

疼痛的性質(zhì)（什么樣的痛？疼痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間）

4N(NeutralisingorRelievingFactors)

疼痛的緩解因素。（做什么會(huì)減輕）

5疼痛的發(fā)作時(shí)間特點(diǎn)（什么時(shí)間痛）

6疼痛的伴隨癥狀（除了疼痛還有其它什么不好？）6第三章2013-4-52024/8/16第三章7疼痛患者的體格檢查2013-4-5體格檢查除一般檢查外，重點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。

1、一般檢查包括意識(shí)狀態(tài)、表情、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體位、姿勢(shì)、步姿、皮膚粘膜、淋巴結(jié)、血壓、運(yùn)動(dòng)功能等。8第三章2013-4-5

2、周圍神經(jīng)檢查要結(jié)合運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查，主要關(guān)注脊神經(jīng)運(yùn)動(dòng)及感覺功能，淺反射、和病理反射情況，注意肌力和肌張力情況。9第三章2013-4-5

3、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查

許多疼痛性疾病與脊椎、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶等病變有關(guān)，所以運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的檢查十分重要。要做到全面的望、觸、動(dòng)和量，并要兩側(cè)對(duì)比，由局部到全身。首先要注意一般情況，如各大小關(guān)節(jié)是否對(duì)稱，活動(dòng)狀況，可通過行走、自主運(yùn)動(dòng)和定位檢查來明確。10第三章2013-4-5一、頭面部檢查

頭面部檢查包括頭顱、面頰、五官、腦神經(jīng)等檢查，應(yīng)特別注意尋找壓痛點(diǎn)、扳機(jī)點(diǎn)及眼底的檢查。11第三章2013-4-5三叉神經(jīng)在對(duì)應(yīng)的分支支配區(qū)應(yīng)注意其痛、觸、淺深感覺、溫度等和變化，同時(shí)要檢查咀嚼肌的功能。12第三章2013-4-5面神經(jīng)以運(yùn)動(dòng)損傷為主，觀察眼裂、鼻唇溝、口角、額紋是否對(duì)稱，面神經(jīng)癱瘓時(shí)可見面部感覺遲鈍。13第三章2013-4-5二、頸項(xiàng)部檢查⒈一般檢查⒉頸椎正?；顒?dòng)范圍14第三章2013-4-5

頸椎：生理曲度，頸后肌群張力，有無壓痛點(diǎn)，頸椎活動(dòng)度，正常為前屈35~45度，后伸35~50度，左右側(cè)屈各45度，左右旋轉(zhuǎn)各60~80度。

15第三章2013-4-5⒊頸項(xiàng)部檢查特殊試驗(yàn)①椎間孔擠壓試驗(yàn)②臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)③壓頂試驗(yàn)④引頸試驗(yàn)16第三章2013-4-5壓頸試驗(yàn)頸間盤突出擠壓脊神經(jīng)根神經(jīng)根性頸椎病17第三章2013-4-5牽拉試驗(yàn)頸椎病18第三章2013-4-5引頸試驗(yàn)頸椎病19第三章2013-4-5三、

肩及上肢檢查外形是否對(duì)稱，有無腫脹下陷等，肌肉彈性如何，有無壓痛點(diǎn)，什么部位?；顒?dòng)度如何?20第三章2013-4-5正?；顒?dòng)度21第三章2013-4-5正常活動(dòng)度22第三章2013-4-5

肘關(guān)節(jié)外形是否對(duì)稱，肌肉彈性如何，有無肌肉萎縮或關(guān)節(jié)畸形及腫脹。肌肉及腱點(diǎn)有無壓痛?；顒?dòng)度正常為：伸180，屈135~150，后伸0~10度，前臂前后旋約為80~90度。

腕關(guān)節(jié)觀察手的自然位和功能位是否正常。手指關(guān)節(jié)活動(dòng)是否正常，關(guān)節(jié)有無腫脹及壓痛?；顒?dòng)度，背伸35~80，掌屈50~80，橈側(cè)偏25~30，尺側(cè)偏30~40。23第三章2013-4-5杜加征試驗(yàn)陰性肩周炎或肩關(guān)節(jié)脫位24第三章2013-4-5屈肌緊張?jiān)囼?yàn)肱骨內(nèi)上髁炎25第三章2013-4-5拇指屈收試驗(yàn)橈骨莖突腱鞘炎26第三章2013-4-5四、胸、背、腹部檢查除內(nèi)科檢查外，應(yīng)特別注意胸廓外型、呼吸動(dòng)度、胸部皮膚和胸椎曲度。觸診主要檢查疼痛敏感點(diǎn)、結(jié)節(jié)、條索等。27第三章2013-4-5五、腰、骶、臀部檢查病人取站立位

主要觀察脊柱外形有無側(cè)凸，生理前凸是否正常存在，兩側(cè)骶棘肌、臀肌是否對(duì)稱，骨盆是否傾斜；用三指觸診法檢查棘突及兩側(cè)骶棘肌；檢查并記錄腰椎活動(dòng)范圍，正常前屈90度，后伸35度，側(cè)屈、側(cè)旋均為30度。28第三章2013-4-5腰椎活動(dòng)度范圍正常29第三章2013-4-5梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)30第三章2013-4-5股神經(jīng)緊張?jiān)囼?yàn)股神經(jīng)L2-4受壓31第三章2013-4-5直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)腰間盤突出32第三章2013-4-5仰臥挺腹試驗(yàn)椎間盤突出癥33第三章2013-4-5骨盆分離試驗(yàn)骨盆骨折或骶髂關(guān)節(jié)疾病34第三章2013-4-5骨盆壓迫試驗(yàn)35第三章2013-4-5⒈一般檢查髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍：前屈130°-140°,度后伸10°-15°,內(nèi)收20°

-

30°,外展30°

-

45°,旋內(nèi)40°

-

50°,旋外30°

-

40°膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍:屈曲120°

-150°伸直0°或5°

-10°,小腿內(nèi)旋10°,小腿外旋20°六、髖及下肢檢查36第三章2013-4-54字試驗(yàn)髖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、恥骨炎37第三章2013-4-5超過50ml為陽性38第三章2013-4-5半月板彈響試驗(yàn)39第三章2013-4-5副韌帶緊張?jiān)囼?yàn)40第三章2013-4-541第三章2013-4-5

踝關(guān)節(jié)檢查注意患者的步態(tài)，有無跛行。使足縱軸與小腿成90度，檢查踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，足背伸20~30，踝跖屈40~50，足內(nèi)翻30，足外翻30~35，跖趾關(guān)節(jié)背伸45，跖趾關(guān)節(jié)跖屈30~40。42第三章2013-4-5

生理反射與病理征Ａ上肢生理反射：肱二／三頭肌反射病理征：Ｈoffmann征Ｂ下肢生理反射：膝腱反射＼跟腱反射病理征：Ｂabinski、Oppenheim征踝陣攣、髕陣攣等

43第三章2013-4-544第三章2013-4-5霍夫曼征45第三章2013-4-5膝腱反射46第三章2013-4-547第三章2013-4-548第三章2013-4-52024/8/16第三章49疼痛的影像學(xué)診斷2013-4-5影像學(xué)檢查與診斷Ｘ線檢查脊柱平片檢查ＣＴ檢查ＭＲＩ檢查ＥＣＴ檢查超聲檢查50第三章2013-4-5一、Ｘ線檢查x線攝片的空間分辨率很高，但密度分辨率不足，因此適用于骨和含氣組織的顯像。某些疾病依據(jù)X線表現(xiàn)可直接做出診斷如骨骼畸形、脫位，另有些疾病的x線表現(xiàn)卻無特征，所以必須結(jié)合臨床綜合分析。51第三章2013-4-5頸椎正位片52第三章2013-4-5頸椎側(cè)位片53第三章二、CT檢查2013-4-5第三章54CT(computerrized

tomogyaphy)如同將一蘋果切成具有一定厚度的薄片，每個(gè)薄片各自獨(dú)立成像。CT對(duì)骨質(zhì)的分辨率較好，無上下結(jié)構(gòu)的重疊（頸椎除外）和干擾，密度的測(cè)量準(zhǔn)確而恒定，對(duì)軟組織的分辨率較差，需要進(jìn)行增強(qiáng)掃描。

CT具有高密度分辨高的特點(diǎn)，適應(yīng)于腦、肝、胰、腎、腹腔包塊及頸、胸腰椎管的占位病變的診斷。

CT對(duì)腰椎間盤突出癥的診斷是一特異性和敏感性較高的檢查。2013-4-5腰椎間盤突癥CT影像55第三章2013-4-5三、核磁共振成像MRI對(duì)軟組織的分辨率較好，故多用于神經(jīng)系統(tǒng)和血管系病變的診斷。在疼痛臨床中廣泛應(yīng)用于椎管疾病、骨胳肌肉疾病的診斷。而CT對(duì)骨胳的分辨率較好，對(duì)軟組織疾病可通過增強(qiáng)來提高分辨率。低派CT受呼吸、心搏的影響大，但多派CT解決這個(gè)不足56第三章2013-4-5MRI的優(yōu)點(diǎn)1、高對(duì)比度2、無骨偽影干擾3、任意方位斷層4、損傷小57第三章2013-4-5

磁共振的禁忌癥凡體內(nèi)有金屬內(nèi)置者均不能行MRI檢查，監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、手機(jī)等電子設(shè)備也不能進(jìn)入磁共振室，當(dāng)然銀行卡也要小心進(jìn)入。58第三章2013-4-5腰椎間盤突出MRI影像59第三章2013-4-51、T1觀察解剖結(jié)構(gòu)較好。

2、T2顯示組織病變較好。60第三章2013-4-5ECT檢查

隨著醫(yī)用放射性核素和核醫(yī)學(xué)儀器的迅速發(fā)展，人體大部分器官均可以使用放射性核素進(jìn)行體外顯影檢測(cè)。

ECG不僅可顯示臟器或病變組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)，而且還提供臟器病變的功能和代謝信息。61第三章2013-4-5ECT檢查（一）、股骨頭缺血性壞死的ECT表現(xiàn)：早期呈低代謝反應(yīng)，放射性核素稀疏，塌陷前期及塌陷期呈高代謝反應(yīng)，放射性核素濃聚。62第三章2013-4-5ECT檢查（二）、對(duì)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的診斷價(jià)值1、對(duì)轉(zhuǎn)移性骨腫瘤有很高的靈敏度，能較早的發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶2、很少遺漏骨轉(zhuǎn)移灶，因?yàn)橐淮稳沓上窨砂l(fā)現(xiàn)不同部位的多個(gè)病灶。63第三章2013-4-5ECT檢查（3）、對(duì)疾病的診斷、惡性腫瘤的臨床分期有一定價(jià)值（4）、對(duì)惡性腫瘤的預(yù)后診斷和術(shù)后隨訪是不可缺少的64第三章2013-4-5五、超聲檢查與CT、MRI和ECG相比，超聲檢查具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、迅速、價(jià)廉和短期內(nèi)科重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)。超聲的種類：A型、B型、M型、D型。65第三章2013-4-5六、醫(yī)用紅外熱像圖66第三章2013-4-567第三章2013-4-568第三章2013-4-52024/8/16第三章69疼痛的實(shí)驗(yàn)室檢查2013-4-5一、血液檢查1、參考值（1）紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血紅蛋白的測(cè)定正常值成年男性4.0-5.5×1012/L（RGB）成年女性3.5-5.0×1012/L（RGB）新生兒6.0-7.0×1012/L（RGB）70第三章2013-4-5成年男性120-160g/L（HB）成年女性110-150g/L（HB）新生兒170-200×1012/L（HB）（2）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)成人4-10×109/L兒童5-12×109/L新生兒15-20109/L71第三章2013-4-5臨床意義：紅細(xì)胞總數(shù)及血紅蛋白減少除妊娠中、后期的孕婦血液稀釋、老年人造血功能低下等生理性原因外。72第三章2013-4-5

在疼痛臨床最多見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎的病人;白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞也可不升高。白細(xì)胞總數(shù)減少常見于病毒感染，抗腫瘤治療后以及某些藥物長(zhǎng)期應(yīng)用者。73第三章2013-4-5二、紅細(xì)胞沉降率RES檢查1、參考值魏氏（westergren）

男性0-15mm/h

女性0-20mm/h臨床意義：風(fēng)濕、結(jié)核、惡性腫瘤、貧血等74第三章2013-4-5三、抗鏈球菌素O實(shí)驗(yàn)（ASO）正常值<400U臨床意義：有助于活動(dòng)性風(fēng)濕病的診斷，多發(fā)性骨腫瘤、腎炎等亦可增多。75第三章2013-4-5四、類風(fēng)濕因子（RF）檢查1、正常陰性2、臨床意義：未經(jīng)治療的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人其陽性率為80%左右；其他風(fēng)濕性疾病、結(jié)核病;1%-4%正常人也可出現(xiàn)陽性。76第三章2013-4-5五、血尿酸（UA）檢查1、正常值（磷鎢酸鹽法）男性268-488μmol/L女性178-387μmol/L77第三章2013-4-5血尿酸（UA）檢查臨床意義：1、痛風(fēng)病人血尿酸增高2、核酸代謝增強(qiáng)的疾病3、腎功能減退的病人4、氯仿中毒，四氯化碳中毒及鉛中毒、子癇等78第三章2013-4-5六、C-反應(yīng)蛋白（CRP）檢查1、正常值定性試驗(yàn)陰性;定量試驗(yàn)?zāi)z乳法<10μg/ml2、臨床意義常見于組織炎癥、壞死等情況79第三章七、神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCS）

肌電圖（EMG）檢查

八、體感誘發(fā)電位（SEP）2013-4-5第三章802013-4-52024/8/16第三章81疼痛的測(cè)量與評(píng)估2013-4-52024/8/16第三章82疼痛的主觀性“只有患者知道疼痛的強(qiáng)度和頻率—疼痛是患者的所言?！?013-4-5一、視覺模擬量表VAS(0~10分)83第三章2013-4-52024/8/16第三章84二、數(shù)字分級(jí)法

(numericratingscales,NRS）

用0-10的數(shù)字代表不