【醫(yī)院管理分享】：醫(yī)護協(xié)作合力共贏-創(chuàng)建呼吸慢病管理新模式-湖北省十堰市太和醫(yī)院實踐

醫(yī)護協(xié)作，合力共贏

創(chuàng)建呼吸慢病管理新模式01醫(yī)院及學科介紹02案例背景03執(zhí)行過程04成果效果主要內(nèi)容.醫(yī)院及學科介紹.Introduction01

太和醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學、科研、預防、保健、急救、康復、培干八大功能于一體的大型綜合性三級甲等醫(yī)院全景太和太和醫(yī)院醫(yī)療集團太和本部太和鄖陽分院太和武當山分院太和太極湖醫(yī)院太和神農(nóng)架林區(qū)醫(yī)院太和康復院區(qū)太和西苑醫(yī)院太和竹溪縣人民醫(yī)院太和鄖陽區(qū)中醫(yī)醫(yī)院太和健康投資公司母嬰照護會所和眾養(yǎng)老會所呼吸內(nèi)科團隊介紹

現(xiàn)有醫(yī)護技人員96人，其中醫(yī)生29人，護士62人，技師5人2017呼吸內(nèi)科發(fā)展足跡19952006200720102012湖北省第二周期評審獲臨床重點?？?/p>

國家藥物臨床試驗基地

湖北省首批國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地、再次獲得省級重點?？?、病區(qū)擴大到2個獨立培養(yǎng)碩士研究生、成立十堰市呼吸內(nèi)鏡中心

湖北省教育廳重點學科

十堰市最早獨立設置?？撇^(qū)

2001省內(nèi)最早開展支氣管內(nèi)鏡檢查的科室之一十堰市最早獨立設置的專科19871965病區(qū)擴大到3個，聯(lián)合培養(yǎng)博士研究生20152014呼吸疾病研究所成立、呼吸介入病治療量突破300例次/年121張標準床位,其中6張RICU床位，每床凈使用面積>8.45m2

?？埔?guī)模呼吸內(nèi)科

呼吸門診呼吸功能室市呼吸內(nèi)鏡中心呼吸2病區(qū)呼吸內(nèi)科住院部RICU呼吸3病區(qū)呼吸疾病研究所呼吸1病區(qū)呼吸內(nèi)鏡中心及肺功能室案例背景Background02.案例背景---現(xiàn)狀調(diào)查2015年《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告》顯示：慢性呼吸系統(tǒng)疾病已成為繼心腦血管疾病、癌癥之后導致我國居民死亡的第三大慢性疾病。國家衛(wèi)生部統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：哮喘、慢性阻塞性肺疾病、季節(jié)性咳嗽、流行性感冒和急性鼻咽炎等5大類疾病占整個

呼吸系統(tǒng)疾病的80%以上。2016年一項薈萃分析顯示：COPD患病率隨年齡增長而上升，我國≥40歲人群COPD患病率為9.9%，≥70歲患病率

高達20.3%1。心腦血管疾病癌癥慢性呼吸系統(tǒng)疾病其他導致我國居民死亡的慢病分布

慢病復發(fā)原因被動功能鍛煉

治療依從性差隨意停藥疾病知曉率低反復住院執(zhí)行過程---現(xiàn)狀調(diào)查執(zhí)行過程ProjectImplementing03.執(zhí)行過程---項目簡介BAC建立患者檔案：通過后臺信息管理系統(tǒng)，幫助患者建立病例檔案，從而幫助患者接受規(guī)范的疾病管理患者教育：通過視頻及幻燈片講解等手段幫助患者正確掌握吸入裝置使用方法，使患者了解疾病知識，養(yǎng)成良好的疾病自我管理習慣?；颊唠S訪管理：通過復診電話、短信等方式提醒指導患者規(guī)范用藥和定期復查，引導患者參加患教活動。床旁宣教集體宣教成立小組制定計劃創(chuàng)新宣教合理分工院外隨訪門診醫(yī)生住院醫(yī)生責任護士醫(yī)護協(xié)作，提高患者依從性，構建慢病管理新模式慢病管理專職宣教護士執(zhí)行過程---慢病管理團隊

一、建立檔案住院患者留存患者信息填寫項目意向書項目簡介存留患者信息未入組門診患者基本信息收錄臨床信息收錄信息導入主要目的：患者入組，介紹工具包拍照或其它形式門診患者可在離院后/住院患者可酌情安排或離院后臨床信息收錄引導時機：醫(yī)生診斷處方后，離院前地點：宣教室時機：明確診斷，病情好轉后，離院前地點：病床前發(fā)放簡易宣教資料，開展疾病教育

一、建立檔案

一、建立檔案---發(fā)放自我管理手冊二、患者教育門診患者住院患者1分鐘門診宣教患者宣教會10分鐘床前宣教會時機：醫(yī)生診斷處方后，離院前地點：宣教室時機：門診患者離院后住院患者應盡量出院前參加一次地點：宣教室或其它時機：明確診斷，病情好轉后，離院前地點：病床前或護理站相關資料慢阻肺/哮喘疾病知識手冊患者工具包相關資料慢阻肺/哮喘疾病知識手冊和教育幻燈吸入裝置操作視頻（3步法）相關資料慢阻肺/哮喘疾病知識手冊吸入裝置操作視頻患者工具包二、患者教育---1分鐘門診宣教宣教目標教會患者使用“”吸入裝置“”向患者發(fā)放宣教資料強調(diào)堅持規(guī)范用藥和定期復查的獲益（慢阻肺需長期治療，哮喘療程一般為2-3年，嚴重者更長）您好，正確使用吸入藥物是保證療效、緩解癥狀避免副作用的關鍵，下面我向您介紹一下吸入裝置的使用方法。您看，這里面有3個關鍵點，第一旋轉后的咔噠聲；第二先呼氣，再吸氣，吸氣要深長；第三吸完要屏氣5秒，您都記住了嗎？您自己做一遍試試看。此外，這里還有些適合您的健康教育資料，您可以帶回去看一下，不過關鍵是您應該堅持規(guī)范使用藥和定期復查，這樣才可以使您的疾病得到更好的控制，不會因疾病的頻繁或嚴重的發(fā)作而耽擱您的工作和生活，使您得到更多的健康快樂！二、患者教育---患者教育會制定科室年度患教計劃項目審核邀請患者召開患教會提交會議總結相關要求：同一講者，一年內(nèi)，A類+B類總數(shù)不超過10次入組患者例數(shù)達到60例后，每增加20例可多申請一場B類關愛會，最多可申請2場A類+4場B類或4場A類二、患者教育---10分鐘床旁宣教宣教目標向患者介紹疾病特點及長期規(guī)范治療的必要性教會患者使用“”吸入裝置“”向患者發(fā)放宣教資料強調(diào)堅持規(guī)范用藥和定期復查的獲益（慢阻肺需要長期治療，哮喘療程一般為2-3年，嚴重者更長）您好！慢阻肺/哮喘是一種很常見的慢性呼吸疾病，您不用過于擔心，只要遵醫(yī)囑，接受長期規(guī)范治療，并在生活中注意就可以很好的控制癥狀。您看這是慢阻肺/哮喘的疾病知識手冊，這里是……（強調(diào)指出慢阻肺需要長期治療，哮喘療程一般為2-3年，嚴重者更長）此外，正確使用吸入藥物是保證療效、減少副作用的關鍵。下面我向您介紹一下吸入裝置的使用方法，您看，這是吸入裝置使用的指導視頻……（看完后）這里面有3個關鍵點，第一旋轉后的咔噠聲；第二先呼氣，再吸氣，吸氣要深長；第三吸完要屏氣5秒，您都記住了嗎？您自己做一遍試試看。我們這里還有些適合您的健康教育資料，您可以留下看一下，不過關鍵是您應該堅持規(guī)范使用藥和定期復診，這樣才可以使您的疾病得到更好的控制，不會因疾病的頻繁或嚴重的發(fā)作而耽擱您的工作和生活，使您得到更多的健康快樂！二、患者教育---10分鐘床旁宣教發(fā)放宣教資料吸入劑使用呼吸功能鍛煉

三、隨訪延伸標準化---頻率和目的頻率門診初診患者：5-10分鐘/次*7次/6月（離院后第一個月2次）門診復診患者和住院患者：5-10分鐘/次*6次/6月，至少每月1次目的強調(diào)定期隨訪了解患者對疾病的認識及裝置操作的掌握情況了解患者治療依從性及不依從性原因了解患者其它藥物使用情況

三、隨訪延伸標準化---第1次隨訪時間：離院2-3天主要內(nèi)容：根據(jù)患者CAT評分數(shù)值指導患者康復鍛煉。

三、隨訪延伸標準化---第2次隨訪時間：離院后1個月內(nèi)，復診7天內(nèi)主要內(nèi)容：吸入劑正確使用

三、隨訪延伸標準化---第3次隨訪時間：離院后1-2個月內(nèi)，復診7天內(nèi)主要內(nèi)容：戒煙

三、隨訪延伸標準化---第4次隨訪時間：離院2-3月主要內(nèi)容：患者呼吸機佩戴情況。

三、隨訪延伸標準化---第5次隨訪時間：離院后3-4個月內(nèi)，復診7天內(nèi)主要內(nèi)容：復查肺功能情況

三、隨訪延伸標準化---第6次隨訪時間：離院后4-5個月內(nèi)，復診7天內(nèi)主要內(nèi)容：健教會成果成效Results04.

四、成效慢阻肺/哮喘患者就醫(yī)依從性明顯提高

四、成效慢阻肺/哮喘患者30天再入院率明顯下降可穿戴設備，家庭化治療設備/儀器開發(fā)應用達到政府滿