中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)

中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(huì)(Chinese

Society

for

Metabolic

&

Bariatric

Surgery，CSMBS)于2014年組織國內(nèi)減重代謝外科及內(nèi)分泌科專家共同制定了我國首個(gè)減重代謝外科指南——《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)》[1]。在該指南的指導(dǎo)和規(guī)范下，尤其在中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)甲狀腺及代謝外科學(xué)組成立后，我國的減重代謝外科取到了長足的發(fā)展，特別是全國各地區(qū)相繼建立了臨床研究中心，并開展了多中心合作，不斷積累詳實(shí)的多中心臨床數(shù)據(jù)。我國減重代謝手術(shù)已經(jīng)由2014年的4000例增長到1萬例以上，術(shù)式方面也與歐美等發(fā)達(dá)國家沒有明顯差異[2-3]。2017年，美國和歐洲肥胖代謝外科指南進(jìn)行了相應(yīng)更新，包括胃束帶手術(shù)(AGB)等治療方式基本退出歷史舞臺(tái)[4-5]。鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)甲狀腺及代謝外科學(xué)組聯(lián)合CSMBS組織專家對2014年版指南進(jìn)行修訂和更新，參考西方國家指南及立場聲明更新，并采納我國近5年的臨床數(shù)據(jù)及相關(guān)文獻(xiàn)，在適應(yīng)證和禁忌證、手術(shù)方式的合理選擇、術(shù)前評估與準(zhǔn)備、術(shù)后并發(fā)癥以及圍手術(shù)期管理等方面進(jìn)行闡述說明，以更好地適應(yīng)減重代謝外科的發(fā)展，規(guī)范疾病的治療，共同推進(jìn)學(xué)科健康快速發(fā)展。1手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證1.1手術(shù)適應(yīng)證單純肥胖病人手術(shù)適應(yīng)證：(1)BMI≥37.5，建議積極手術(shù)；32.5≤BMI＜37.5，推薦手術(shù)；27.5≤BMI＜32.5，經(jīng)改變生活方式和內(nèi)科治療難以控制，且至少符合2項(xiàng)代謝綜合征組分，或存在合并癥，綜合評估后可考慮手術(shù)[6-7]。(2)男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm，參考影像學(xué)檢查提示中心型肥胖，經(jīng)多學(xué)科綜合治療協(xié)作組(MDT)廣泛征詢意見后可酌情提高手術(shù)推薦等級[8]。(3)建議手術(shù)年齡為16～65歲。注：(1)代謝綜合征組分(國際糖尿病聯(lián)盟定義)包括：高三酰甘油(TG，空腹≥1.70mmol/L)、低高密度脂蛋白膽固醇(HDL-ch，男性空腹＜1.03mmol/L，女性空腹＜1.29mmol/L)、高血壓(動(dòng)脈收縮壓≥130mmHg或動(dòng)脈舒張壓≥85mmHg，1mmHg=0.133kPa)。(2)合并癥包括糖代謝異常及胰島素抵抗，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、內(nèi)分泌功能異常、高尿酸血癥、男性性功能異常、多囊卵巢綜合征、變形性關(guān)節(jié)炎、腎功能異常等，尤其是具有心血管風(fēng)險(xiǎn)因素或2型糖尿病(T2DM)等慢性并發(fā)癥。(3)對BMI為27.5～＜32.5的病人有一定療效，但國內(nèi)外缺少長期療效的充分證據(jù)支持，建議慎重開展。(4)如雙能X線吸收法測量Android脂肪含量與腹部脂肪及內(nèi)臟脂肪分部相關(guān)，如Android脂肪含量顯著升高提示中心型肥胖?；騇RI對腹部內(nèi)臟脂肪含量進(jìn)行評估T2DM病人手術(shù)適應(yīng)證：(1)T2DM病人仍存有一定的胰島素分泌功能[8]。(2)BMI≥32.5，建議積極手術(shù)；27.5≤BMI＜32.5，推薦手術(shù)；25≤BMI＜27.5，經(jīng)改變生活方式和藥物治療難以控制血糖，且至少符合2項(xiàng)代謝綜合征組分，或存在合并癥，慎重開展手術(shù)[1,6-7,9-13]。(3)對于25≤BMI＜27.5的病人，男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm及參考影像學(xué)檢查提示中心型肥胖，經(jīng)MDT廣泛征詢意見后可酌情提高手術(shù)推薦等級[8]。(4)建議手術(shù)年齡為16～65歲。對于年齡＜16歲的病人，須經(jīng)營養(yǎng)科及發(fā)育兒科等MDT討論，綜合評估可行性及風(fēng)險(xiǎn)，充分告知及知情同意后謹(jǐn)慎開展，不建議廣泛推廣[14]；對于年齡＞65歲病人應(yīng)積極考慮其健康狀況、合并疾病及治療情況，行MDT討論，充分評估心肺功能及手術(shù)耐受能力，知情同意后謹(jǐn)慎實(shí)施手術(shù)[1,6-7,15]。1.2手術(shù)禁忌證(1)明確診斷為非肥胖型1型糖尿病。(2)以治療T2DM為目的的病人胰島B細(xì)胞功能已基本喪失。(3)對于BMI＜25.0的病人，目前不推薦手術(shù)。(4)妊娠糖尿病及某些特殊類型糖尿病病人。(5)濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病。(6)智力障礙或智力不成熟，行為不能自控者。(7)對手術(shù)預(yù)期不符合實(shí)際者。(8)不愿承擔(dān)手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)者。(9)不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣的改變，依從性差者。(10)全身狀況差，難以耐受全身麻醉或手術(shù)者。2減重代謝手術(shù)方式的選擇目前，減重代謝外科被廣泛接受的術(shù)式包括腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopic

sleeve

gastrectomy，LSG)、腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(laparoscopic

Roux-en-Y

gastric

bypass，LRYGB)、膽胰轉(zhuǎn)流十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreatic

diversion

with

duodenal

switch，BPD/DS)。2.1LSGLSG是以縮小胃容積為主的手術(shù)方式，切除胃底和胃大彎，保持原胃腸道解剖結(jié)構(gòu)，可改變部分胃腸激素水平，對肥胖病人的糖代謝及其他代謝指標(biāo)改善程度較好[16]。絕大多數(shù)合并代謝綜合征的單純肥胖病人可以選擇行LSG。由于LSG術(shù)后最常見的并發(fā)癥為胃食管反流病(gastroesophageal

reflux

disease，GERD)，而術(shù)前合并GERD的病人術(shù)后可能導(dǎo)致癥狀加重，故術(shù)前須進(jìn)行充分評估。如合并食管裂孔疝，術(shù)中須同期修補(bǔ)食管裂孔疝。LSG操作要點(diǎn)：完全游離胃底和胃大彎，應(yīng)用32～36Fr胃管作為胃內(nèi)支撐，距幽門2～6cm處作為胃大彎切割起點(diǎn)，向上切割，完全切除胃底和胃大彎，完整保留賁門。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝應(yīng)一期行修補(bǔ)處理。此外，加強(qiáng)縫合有助于減少切緣出血的發(fā)生。2.2LRYGBLRYGB是同時(shí)限制攝入與減少吸收的手術(shù)方式，除減重效果顯著外，可改善糖代謝及其他代謝指標(biāo)。LRYGB對于T2DM緩解率較高，可能與其改變胃腸道激素分泌和十二指腸曠置對胰島細(xì)胞功能的影響有關(guān)。對于合并中重度反流性食管炎或代謝綜合征嚴(yán)重的肥胖病人，或超級肥胖病人，可考慮優(yōu)先選擇LRYGB。由于LRYGB曠置的大胃囊與食管不相連，胃鏡檢查較難實(shí)施，因此，對于有胃癌前期病變的病人，或者有胃癌家族史的病人，須慎重選擇。LRYGB操作要點(diǎn)：在賁門下方建立容積為15～30mL的胃小囊，曠置全部胃底；食物支與膽胰支長度之和＞200cm(可根據(jù)病人BMI、T2DM發(fā)病程度及具體情況調(diào)整)；建議胃空腸吻合口直徑＜1.5cm，關(guān)閉系膜裂孔和Petersen間隙，防止術(shù)后發(fā)生內(nèi)疝。2.3BPD/DSBPD/DS是以減少營養(yǎng)物質(zhì)吸收為主的術(shù)式，在減重和代謝指標(biāo)控制方面優(yōu)于其他術(shù)式，但操作相對復(fù)雜，且隨著共同腸道長度縮短，發(fā)生營養(yǎng)缺乏的風(fēng)險(xiǎn)增加，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均高于其他術(shù)式。BPD/DS主要用于在能保證術(shù)后維生素和營養(yǎng)素補(bǔ)充前提下的超級肥胖病人(BMI＞50)、肥胖合并嚴(yán)重代謝綜合征病人或病史較長的T2DM病人。BPD/DS操作要點(diǎn)：先行LSG，袖狀胃容積為100～200mL，保留胃幽門并在十二指腸上段將其橫斷，在距離回盲瓣約250cm處將小腸橫斷。十二指腸橫斷遠(yuǎn)端以吻合器閉合，十二指腸橫斷近端與小腸遠(yuǎn)端吻合，將小腸橫斷近端與回腸在距離回盲瓣50～100cm處進(jìn)行吻合。2.4修正手術(shù)(revisionsurgery)隨著減重代謝手術(shù)例數(shù)的快速增加，減重效果不佳以及復(fù)胖和術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的病人也逐漸增多，因而修正手術(shù)應(yīng)用越來越多。修正手術(shù)可分為恢復(fù)(reversal)手術(shù)(修正為正常解剖結(jié)構(gòu))、修改(conversion)手術(shù)(從一種術(shù)式修改為另一種術(shù)式)、修復(fù)(repair)手術(shù)(在原術(shù)式基礎(chǔ)上進(jìn)行修正，術(shù)式不變)。修正手術(shù)的選擇需要考慮原手術(shù)方式和病人術(shù)后情況(減重不足、復(fù)胖、代謝疾病未有效緩解)等因素。在修正手術(shù)前，須經(jīng)MDT評估，并正確評價(jià)減重代謝手術(shù)失敗原因，慎重選擇修正手術(shù)方式。2.5其他手術(shù)近年來，減重代謝手術(shù)的探索主要集中在胃袖狀切除術(shù)(SG)為基礎(chǔ)的復(fù)合手術(shù)，例如，SG加空腸曠置術(shù)(SG+JJB)、SG加十二指腸和空腸旁路術(shù)(SG+DJB)，而且根據(jù)曠置腸管和共同通道的長短不同又可延伸出不同的術(shù)式。此外，也有一些為減少手術(shù)并發(fā)癥而改良的術(shù)式，如SG加胃底折疊術(shù)，其目的是減少術(shù)后反流的發(fā)生。目前，這些術(shù)式仍處于探索階段，需要進(jìn)行高質(zhì)量的臨床研究。在胃旁路術(shù)的基礎(chǔ)上簡化的迷你胃旁路術(shù)(亦稱為單吻合口的旁路術(shù))已在臨床上獲得長期的隨訪數(shù)據(jù)，減重和降低血糖效果不差于胃旁路術(shù)，其手術(shù)難度相對降低，但有發(fā)生膽汁反流的潛在風(fēng)險(xiǎn)。3圍手術(shù)期管理3.1術(shù)前管理3.1.1

術(shù)前評估

術(shù)前須對病人進(jìn)行詳細(xì)的評估，除了作為療效評價(jià)的參照外，也為鑒別診斷和明確手術(shù)適應(yīng)證提供依據(jù)(表1)。表1減重代謝手術(shù)病人術(shù)前評估指標(biāo)術(shù)前檢查項(xiàng)目推薦可選擇體格檢查√-糖尿病相關(guān)√-心血管疾病相關(guān)√-肥胖相關(guān)高危因素篩查-√常規(guī)激素水平-√性激素水平-√術(shù)前營養(yǎng)評估√-消化道及影像學(xué)檢查√-心理評估-√MDT討論-√注：MDT，多學(xué)科綜合治療協(xié)作組

3.1.2

血糖管理

(1)對于合并T2DM的肥胖病人，應(yīng)監(jiān)測空腹、餐前、餐后2h、睡前血糖，在內(nèi)分泌科醫(yī)師指導(dǎo)下給予口服藥物或胰島素控制血糖。(2)建議術(shù)前24h停用格列酮類、格列奈類和二肽基肽酶4(DDP-4)抑制劑。(3)術(shù)前血糖控制標(biāo)準(zhǔn)遵循外科手術(shù)指南。3.1.3

血壓管理

對于合并高血壓的病人，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓，參考相關(guān)指南調(diào)整降壓藥物用量。3.1.4

血脂管理

術(shù)前合并血脂異常的病人，應(yīng)監(jiān)測血脂水平，參考相關(guān)指南對高脂血癥予以治療。3.1.5

OSAHS管理

對于術(shù)前合并OSAHS的病人，建議參考相關(guān)指南監(jiān)測血?dú)庾兓?，夜間可予以呼吸機(jī)改善氧供[17]。3.1.6

其他注意事項(xiàng)

(1)術(shù)前戒煙。(2)推薦對所有病人術(shù)前采取預(yù)防深靜脈血栓措施，具體參考深靜脈血栓形成的診斷和治療指南[18-19]。3.2術(shù)中管理3.2.1

一般管理

單純肥胖或合并糖尿病的肥胖病人常發(fā)生壓瘡和神經(jīng)損傷，故應(yīng)特別注意肥胖病人的體位并保護(hù)重點(diǎn)部位皮膚。3.2.2

麻醉管理

肥胖病人存在氣道插管困難風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)做好處理困難氣道的準(zhǔn)備，隨時(shí)應(yīng)對緊急情況，建議配備合適的手術(shù)室用品、大號血壓袖帶、緊急氣道搶救車、長穿刺針、超聲設(shè)備等。術(shù)中根據(jù)外科手術(shù)及麻醉要求，共同維持循環(huán)穩(wěn)定。麻醉維持、通氣管理、體液監(jiān)測等處理措施參考麻醉相關(guān)指南。3.2.3

拔管管理

肥胖病人拔管后發(fā)生氣道阻塞的危險(xiǎn)性顯著增加。建議由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科或重癥監(jiān)護(hù)科醫(yī)師進(jìn)行拔管。3.2.4

預(yù)防深靜脈血栓

因手術(shù)及麻醉干預(yù)，肥胖病人術(shù)中形成深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)高，須參考深靜脈血栓防治指南進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。3.3術(shù)后管理3.3.1

血糖管理

術(shù)后血糖遵循標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病指南進(jìn)行管理。術(shù)后血糖控制不良的高血糖病人應(yīng)由內(nèi)分泌科醫(yī)師進(jìn)行用藥指導(dǎo)。3.3.2

血壓管理

(1)術(shù)后早期應(yīng)避免使用利尿劑。(2)術(shù)后長期降壓治療應(yīng)遵循現(xiàn)行的臨床指導(dǎo)原則，建議盡可能避免使用已知對體重不利的降壓藥物。(3)對于術(shù)后血壓已控制的病人，應(yīng)遵循篩查相關(guān)指南的推薦進(jìn)行定期監(jiān)測。3.4血脂管理手術(shù)后不建議立刻停用降脂藥。建議定期隨訪血脂水平及評估心血管風(fēng)險(xiǎn)。3.5OSAHS管理術(shù)后建議繼續(xù)進(jìn)行持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)或雙水平氣道正壓通氣(BiPAP)治療，在五官科或呼吸科醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整CPAP、BiPAP用量或重新進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測。3.6飲食及營養(yǎng)管理(1)根據(jù)胃腸外科手術(shù)規(guī)范，術(shù)后1～5d開始酌量給予清流食[20-24]。之后，給予低糖、低脂、無咖啡因半流質(zhì)和軟質(zhì)食物，逐步添加固體食物，直至恢復(fù)正常進(jìn)食。建議病人在進(jìn)食正餐時(shí)應(yīng)充分咀嚼食物后再吞咽。(2)推薦每日攝入足夠水分，建議≥2000mL[20-24]。(3)每日需攝入足夠蛋白量，建議為60～80g/d。此外，每天應(yīng)針對性補(bǔ)充蛋白質(zhì)最多1.5g/kg理想體重，而對于行LBPD/DS的病人，術(shù)后應(yīng)在此基礎(chǔ)上增加30%蛋白質(zhì)攝入量[20-24]。(4)長期補(bǔ)充足量的多種維生素與微量元素。建議在術(shù)后早期(3個(gè)月內(nèi))以口服咀嚼或液體形式予以補(bǔ)充。補(bǔ)充量須滿足個(gè)體化需求，定期隨訪監(jiān)測微量元素水平[20-24]。(5)盡量減少碳水化合物與脂肪的攝入。3.7其他注意事項(xiàng)(1)術(shù)后采用注射低分子肝素、穿戴彈力襪或其他持續(xù)性壓迫裝置等措施預(yù)防血栓，并建議術(shù)后早期下床活動(dòng)。(2)推薦從術(shù)后恢復(fù)期即進(jìn)行日常運(yùn)動(dòng)鍛煉，鼓勵(lì)每周300min(至少150min)有氧運(yùn)動(dòng)，以及每周2～3次力量訓(xùn)練。4術(shù)后并發(fā)癥及處理AGB和BPD/DS由于并發(fā)癥發(fā)生率較高和(或)療效不佳等原因，目前在臨床上應(yīng)用逐漸減少。因此，本指南主要介紹LRYGB和LSG的并發(fā)癥情況。術(shù)后近期并發(fā)癥主要指術(shù)后6周內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥，遠(yuǎn)期并發(fā)癥則主要指術(shù)后6周后發(fā)生的并發(fā)癥[20-25]。4.1術(shù)后近期并發(fā)癥4.1.1

消化道漏

LRYGB術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為1.1%～1.4%，多發(fā)生在胃空腸吻合口[26-28]。LSG術(shù)后殘胃漏發(fā)生率為0.7%～7.0%[29]。吻合口漏與殘胃漏的高危因素主要包括血供不足、縫合不嚴(yán)密、局部感染、合并糖尿病等。臨床表現(xiàn)為腹膜炎、心動(dòng)過速、發(fā)熱等。術(shù)中輕柔操作，合理使用各種器械，減少周圍血管的損傷而引起血供障礙有助于預(yù)防消化道漏的發(fā)生。消化道漏診斷明確后，應(yīng)及時(shí)給予禁食、胃腸減壓、抑酸、抗感染、營養(yǎng)支持等保守治療；如治療無效，可考慮內(nèi)鏡下放置鈦夾或生物膠，甚至再手術(shù)放置引流管或重新縫合關(guān)閉漏口。4.1.2

出血

LRYGB術(shù)后出血發(fā)生率為1.9%～4.4%，LSG的發(fā)生率為0.7%～1.4%[29-31]。術(shù)后出血可來自胃腸吻合口、腸腸吻合口、胃切緣、腸系膜邊緣以及腹壁切口等部位。出血的原因包括圍手術(shù)期使用抗凝藥和非甾體類藥物、術(shù)中操作不當(dāng)和術(shù)后嚴(yán)重嘔吐等。預(yù)防術(shù)后出血的關(guān)鍵在于術(shù)中精準(zhǔn)操作和圍手術(shù)期多學(xué)科協(xié)作。術(shù)中仔細(xì)檢查各吻合口和切緣等，必要時(shí)可結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡檢查，充分顯露止血甚至加固縫合。4.1.3

靜脈血栓栓塞

包括深靜脈栓塞與肺靜脈栓塞，其發(fā)生率為0.3%～1.3%。應(yīng)以預(yù)防為主，對于高危病人，推薦使用下肢持續(xù)壓迫裝置，圍手術(shù)期可適當(dāng)給予抗凝藥物，建議術(shù)后早期下床活動(dòng)[18-19]。4.1.4

吻合口狹窄

LRYGB術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率為3%～6%[31-32]。術(shù)后早期狹窄可能與吻合口過小、水腫和組織內(nèi)翻有關(guān)；中后期狹窄的原因常為吻合口潰瘍或漏治愈后形成瘢痕。切割線不在同一平面而呈螺旋形、胃角切跡處切割過度等也會(huì)導(dǎo)致LSG術(shù)后發(fā)生胃腔狹窄，病人可出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心嘔吐。早期狹窄的病人可先予禁食或全流質(zhì)飲食，效果不佳者考慮內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張，必要時(shí)再次手術(shù)重新吻合或切開漿肌層。4.1.5

內(nèi)疝與腸梗阻

內(nèi)疝常見于LRYGB術(shù)后，發(fā)生率為1.3%～4.4%，其可發(fā)生于手術(shù)后任何時(shí)間，發(fā)生部位包括橫結(jié)腸系膜缺口、空腸側(cè)側(cè)吻合系膜缺口和Petersen間隙[29-32]。內(nèi)疝是導(dǎo)致腸梗阻的重要原因。建議術(shù)中常規(guī)關(guān)閉系膜裂孔及其他間隙，防止術(shù)后發(fā)生內(nèi)疝和腸梗阻。4.2術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥4.2.1

吻合口潰瘍

LRYGB術(shù)后吻合口潰瘍發(fā)生率為4.0%～7.0%，而LSG術(shù)后發(fā)生率仍無明確數(shù)據(jù)。吻合口潰瘍的高危因素包括幽門螺桿菌感染、膽汁反流、使用非甾體類藥物、胃酸過多、局部缺血、吸煙、酗酒及合并糖尿病等。首選保守治療(質(zhì)子泵抑制劑為主)，保守治療無效時(shí)可考慮再手術(shù)[30-32]。4.2.2

傾倒綜合征

LRYGB術(shù)后易出現(xiàn)傾倒綜合征，這與失去幽門調(diào)節(jié)功能有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后約40%的病人出現(xiàn)程度不一的傾倒綜合征，但多數(shù)無需治療。臨床表現(xiàn)為進(jìn)食后心動(dòng)過速、惡心、頭暈甚至?xí)炟实?。預(yù)防傾倒綜合征的措施主要包括：選擇適宜的胃腸吻合口大小，建議直徑為1.5cm左右；少食多餐，避免過甜、過濃飲食。4.2.3

膽管結(jié)石

減重代謝手術(shù)病人膽管結(jié)石的發(fā)生率是普通人群的5倍，其原因可能與短期內(nèi)體重快速減輕有關(guān)。對于術(shù)前已經(jīng)合并膽囊結(jié)石的病人，建議減重手術(shù)同時(shí)行膽囊切除術(shù)；而對于無膽囊結(jié)石的病人，不推薦行預(yù)防性膽囊切除術(shù)。術(shù)后可應(yīng)用熊去氧膽酸，以預(yù)防形成膽管結(jié)石。4.2.4

營養(yǎng)不良

由于減重手術(shù)后攝食和(或)吸收減少，可導(dǎo)致營養(yǎng)不良。術(shù)后病人可出現(xiàn)多種維生素、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)和礦物質(zhì)等營養(yǎng)素缺乏，尤其是維生素D、葉酸、維生素B12、鐵缺乏。另外，較多肥胖病人在術(shù)前即已存在一定程度的營養(yǎng)素缺乏。因此，對于行減重手術(shù)的病人，建議術(shù)前、術(shù)后均常規(guī)檢測營養(yǎng)素水平，且術(shù)后常規(guī)補(bǔ)充復(fù)合維生素、鐵、鈣等營養(yǎng)素[21-24]。4.2.5

GERD

肥胖是GERD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。各減重代謝手術(shù)方式對于GERD發(fā)生率的影響并不相同。LRYGB可減少GERD的發(fā)生，而LSG則誘發(fā)GERD，原因在于LSG術(shù)后His角及其附近的組織結(jié)構(gòu)被破壞、食管下括約肌張力降低等。另外，食管裂孔疝會(huì)顯著增加GERD的發(fā)生率，對合并食管裂孔疝的病人應(yīng)在LSG術(shù)中同時(shí)行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)。其他并發(fā)癥包括切口感染、穿刺孔疝等，總體的發(fā)生率較低。須注意術(shù)后暴發(fā)性胰腺炎、肺不張、呼吸衰竭等，雖然發(fā)生率不高，但危險(xiǎn)性較高，需要細(xì)致的管理和多學(xué)科協(xié)作。5術(shù)后隨訪和監(jiān)測對于術(shù)后病人，應(yīng)培養(yǎng)正確的生活、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣；防止?fàn)I養(yǎng)、微量元素缺乏；預(yù)防糖尿病等疾病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后長期按計(jì)劃對病人進(jìn)行隨訪和監(jiān)測是保證術(shù)后療效、防止復(fù)胖發(fā)生的關(guān)鍵[33-35]。術(shù)后隨訪項(xiàng)目見表2。表2

減重代謝手術(shù)后隨訪及監(jiān)測項(xiàng)目

術(shù)前