肺炎支原體感染的診斷

肺炎支原體感染的診斷本文原載于中華兒科雜志2016年02期肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae，MP)感染的臨床表現(xiàn)多種多樣。感染既可以發(fā)生在上、下呼吸道及肺臟，也可以累及肺外系統(tǒng)。MP感染的臨床癥狀不具有特征性，其疾病的嚴(yán)重程度可變度大，可能會(huì)危及生命或?qū)е聡?yán)重的后遺癥，而部分患者可以自我緩解。臨床醫(yī)生需要對(duì)本病提高認(rèn)識(shí)。一、肺炎支原體感染的臨床征象1．呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：MP感染潛伏期約2～3周，一般起病較緩慢。MP主要引起上呼吸道感染，部分可發(fā)展為支氣管炎或肺炎。國(guó)外一項(xiàng)前瞻性研究顯示有3%～10%發(fā)生為肺炎[1]。上呼吸道感染主要表現(xiàn)有咳嗽、咽部發(fā)紅、疼痛和流涕、噴嚏等癥狀。肺炎支原體肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP)的主要臨床特征是咳嗽和發(fā)熱。不同作者所報(bào)道的咳嗽發(fā)生率80%～100%不等。病程早期以持續(xù)干咳為主，呈陣發(fā)性劇烈咳嗽，有時(shí)類似百日咳咳嗽時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)周以上，影響患兒睡眠和活動(dòng)。后期多伴有白色或黃色黏痰，偶含少量血絲，部分患兒伴喘息。如果咳嗽時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，要注意合并百日咳感染的可能。Hallander等[2]研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)百日咳患兒咳嗽持續(xù)超過(guò)100d，83%的病例是百日咳桿菌和MP的混合感染。發(fā)熱是MP感染的重要臨床表現(xiàn)，約44.4%的MPP患兒可出現(xiàn)發(fā)熱，但對(duì)于重癥MPP患者，幾乎100%患兒可以出現(xiàn)發(fā)熱，其中88.5%出現(xiàn)高熱[3]。由于MPP臨床表現(xiàn)沒(méi)有特征性，對(duì)于持續(xù)高熱，咳嗽的患者，要懷疑MPP的可能，并及時(shí)給予相應(yīng)的胸部X線及病原學(xué)檢查。少數(shù)暴發(fā)性MPP患者在高熱、咳嗽的同時(shí)可出現(xiàn)氣急缺氧的臨床表現(xiàn)，其中包括急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)。Wang等[4]報(bào)道了52例暴發(fā)型MPP病例，所有患兒在第一次就診時(shí)就有發(fā)燒，入院時(shí)大多數(shù)呼吸道癥狀明顯，97.3%的患兒有咳嗽，83.3%的患兒有呼吸困難，放射學(xué)檢查顯示彌漫性肺間質(zhì)病變。MPP早期肺部體征常不明顯?？捎泻粑魷p低，局部出現(xiàn)捻發(fā)音，喘鳴音等。肺部體征與臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)不一致為其特征。嬰幼兒的臨床表現(xiàn)多不典型，病情可較嚴(yán)重，常表現(xiàn)為陣發(fā)性有痰咳嗽，伴喘息[5]、氣促，病變以間質(zhì)性肺炎為主。若肺部病變范圍廣、伴有中等量以上的胸腔積液時(shí)可有呼吸困難。MP感染也可誘發(fā)哮喘。MPP可伴肺內(nèi)并發(fā)癥如胸腔積液、肺不張、壞死性肺炎、肺膿腫等，出現(xiàn)持續(xù)高熱，胸部叩診變實(shí)，呼吸音減低等臨床征象。MPP感染的臨床過(guò)程差異較大，輕癥患兒通常是自限性過(guò)程，預(yù)后良好，無(wú)明顯后遺癥。嚴(yán)重MPP引起的并發(fā)癥如胸腔積液、肺不張、壞死性肺炎、肺膿腫等，可以遺留后遺癥。MPP后還可發(fā)生慢性肺間質(zhì)纖維化，閉塞性細(xì)支氣管炎，單側(cè)肺異常透亮綜合征(單側(cè)透明肺)以及肺彌散功能減低[6]。2．非呼吸系統(tǒng)征象：MP感染時(shí)全身各系統(tǒng)均可治療的反應(yīng)性方面具有價(jià)值[14]。有研究顯示，C反應(yīng)蛋白明顯增高(大于40mg/L)預(yù)示著患者對(duì)單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療反應(yīng)不佳，在早期識(shí)別難治性MPP上有臨床指導(dǎo)價(jià)值[14]。另有研究顯示，乳酸脫氫酶(LDH)明顯增高是重度MP肺炎的相關(guān)獨(dú)立因素，可作為使用糖皮質(zhì)激素的參考指標(biāo)。D–二聚體增高則提示MP感染存在高凝狀態(tài)或血栓形成[15]。(2)冷凝集試驗(yàn)(coldagglutinationtest，CAT)：冷凝集素是一種在4℃時(shí)能夠凝集紅細(xì)胞的IgM抗體，是MP感染引起的第一個(gè)抗體。大約50%的MP感染患者在感染后1～2周產(chǎn)生，持續(xù)數(shù)周到數(shù)月，但是其敏感性和特異性不高，目前已經(jīng)被更為先進(jìn)的病原學(xué)檢查方法所代替。2．病原學(xué)檢測(cè)：MP感染的確診依賴于病原學(xué)檢測(cè)，方法主要有培養(yǎng)、核酸擴(kuò)增技術(shù)和檢測(cè)血清中特異性抗體。(1)MP培養(yǎng)和分離：經(jīng)典的MP培養(yǎng)分離是對(duì)咽拭子、氣管吸出物、胸腔穿刺液和肺泡灌洗液進(jìn)行MP的分離培養(yǎng)，是診斷最可靠的依據(jù)。但MP培養(yǎng)條件苛刻，生長(zhǎng)緩慢，因而缺乏早期診斷價(jià)值。MP快速培養(yǎng)原理是利用MP生長(zhǎng)過(guò)程產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物使培養(yǎng)基液體中的指示劑顏色發(fā)生改變來(lái)判斷其生長(zhǎng)。但研究顯示，快速培養(yǎng)的敏感性比較低，并且受到真菌等影響，特異性也不高[16]。(2)MP核酸擴(kuò)增技術(shù)：包括常規(guī)PCR、巢式PCR、多重PCR和實(shí)時(shí)熒光定量擴(kuò)增等，實(shí)時(shí)熒光定量擴(kuò)增聯(lián)合了PCR和熒光探針技術(shù)，擴(kuò)增和檢測(cè)同時(shí)進(jìn)行，檢測(cè)時(shí)間短，敏感度及特異度高，成為臨床實(shí)驗(yàn)室診斷MP感染的主要方法。核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)的局限性是由于其不依賴于支原體是否存活，所以陽(yáng)性結(jié)果無(wú)法區(qū)分是急性感染、無(wú)癥狀感染和感染后的持續(xù)攜帶[17]。實(shí)時(shí)熒光恒溫?cái)U(kuò)增檢測(cè)技術(shù)可以擴(kuò)增和檢測(cè)病原體特異性RNA，一方面由于病原體中rRNA含量較高，可提高檢出敏感度，另一方面隨著病原體的死亡RNA很快就會(huì)被RNA酶破壞，因此檢測(cè)出RNA比DNA更能夠反映MP在患者體內(nèi)的存活情況。3．MP血清學(xué)檢測(cè)：是目前臨床診斷MP感染的主要手段。血清學(xué)檢測(cè)主要檢測(cè)MP–IgM、MP–IgG。單次MP–IgM抗體滴度≥1∶160對(duì)MP近期感染或急性感染有診斷價(jià)值，恢復(fù)期和急性期MP–IgM或IgG抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時(shí)，同樣可確診為MP感染。血清學(xué)檢查結(jié)果受病程的影響，即使早期產(chǎn)生的IgM也需要在感染1周后才能被檢測(cè)到。嬰幼兒由于免疫功能尚未發(fā)育完善、產(chǎn)生抗體的能力較低，可能出現(xiàn)假陰性或低滴度的抗體。三、影像學(xué)檢查MP肺炎時(shí)胸部影像學(xué)改變和臨床表現(xiàn)并不吻合，MPP早期肺部體征不明顯而影像學(xué)改變較明顯。MPP的影像學(xué)改變呈現(xiàn)多樣性，對(duì)感染病原體的提示缺乏特異性。1．胸部X線平片：MPP可以表現(xiàn)為節(jié)段性或大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質(zhì)性肺炎、肺門淋巴結(jié)腫大等。重癥MPP病變多表現(xiàn)為累及一葉或多葉的節(jié)段性或葉性實(shí)變，可伴有肺不張、胸腔積液、壞死性肺炎、肺膿腫、氣胸等[18]。不同年齡段MPP患兒的胸部影像學(xué)各有一定特點(diǎn)，嬰幼兒主要表現(xiàn)為雙肺間質(zhì)性肺炎，學(xué)齡前及學(xué)齡兒以一側(cè)的節(jié)段性或大葉肺炎為主，容易出現(xiàn)胸腔積液及肺不張等[19]。暴發(fā)性MPP胸片上常表現(xiàn)為彌漫性間質(zhì)性病變。胸部影像學(xué)異常一般在4周時(shí)大部分吸收，8周時(shí)完全吸收；也有癥狀消失1年胸部X線才完全恢復(fù)的報(bào)道。2．胸部CT：MPP的胸部CT檢查表現(xiàn)也多樣，常見(jiàn)的異常為伴有支氣管充氣征的大片實(shí)變影、結(jié)節(jié)狀或小斑片狀氣腔實(shí)變影、磨玻璃密度影，其他有支氣管壁增厚、馬賽克征、肺不張、樹芽征、淋巴結(jié)腫大等[20]。目前國(guó)內(nèi)外均已有MPP合并肺栓塞的報(bào)道[21,22]，如果臨床懷