肺栓塞的診治原則

急性肺血栓栓塞癥（APTE）一、高危急性肺栓塞發(fā)作處理1、RICU護理常規(guī)(I)特護。(2)軟食或鼻飼。(3)絕對臥床休息(合并下肢DVT者)。(4)監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征。(5)動態(tài)監(jiān)測心電圖、動脈血氣分析。(6)易消化飲食。(7)保持大便通暢，避免用力。(8)絕對臥床休息(對合并DVT患者，抗凝治療INR值達到2.0左右方可活動)。2.一般治療(1)氧療(鼻導管或面罩)(低氧血癥患者)。(2)呼吸循環(huán)支持治療(有創(chuàng)或無創(chuàng)，呼吸衰竭患者)，應用機械通氣中應盡量減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。(3)適當使用鎮(zhèn)靜劑(有焦慮和驚恐癥狀者)。(4)適當使用止痛藥治療(有胸痛者)。(5)應用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預防肺栓塞并發(fā)感染。(6)對右心功能不全、心排血量下降但血壓尚正常的患者，可給子具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺。(7)若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如去甲腎上腺素等。血管活性藥物在靜脈注射負荷量后(多巴胺3～5mg，去甲腎上腺素1mg)，持續(xù)靜脈滴注維持。(8)謹慎使用液體負荷療法(過多液體負荷可能加重右心室擴張、影響心排血量)。3.溶栓治療適應證：①兩個肺葉以上的大塊肺栓塞者；②不論肺動脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動力學有改變者；③并發(fā)休克和體動脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和／或心排血量下降)者；④原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；⑤有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；⑥肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動過速的患者。禁忌證：絕對禁忌證：①活動性內(nèi)出血；②近期自發(fā)性顱內(nèi)出血；相對禁忌證：①2周內(nèi)的大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；②2個月內(nèi)的缺血性中風；③10d內(nèi)的胃腸道出血；③15d內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷；⑤1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術；⑥難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；⑦近期曾行心肺復蘇；⑧血小板計數(shù)低于100×109／L；⑨妊娠；⑩細菌性心內(nèi)膜炎；血活酶時間(APTT)，肝、腎功能，動脈血氣，超聲心動圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對比以判斷溶栓療效。(2)備血，向家屬交代病情，簽署知情同意書。(3)使用尿激酶溶栓期間勿同時使用肝素，rt—PA溶栓時是否停用肝素無特殊要求，一般也不使用。(4)溶栓使用rt—PA時，可在第一小時內(nèi)泵入50mg觀察有無不良反應，如無則序貫在第二小時內(nèi)泵入另外50mg。應在溶栓開始后每30mIn做一次心電圖，復查動脈血氣，嚴密觀察患者的生命體征。(5)溶栓治療結束后，應每2～4h測定APTT，當其水平低于基線值的2倍(或<80s)時，開始規(guī)范的肝素治療。常規(guī)使用肝素或低分子量肝素治療。使用低分子量肝素時，劑量一般按體重給予，皮下注射，每日兩次，且不需監(jiān)測APTT。普通肝素多主張靜脈滴注，有起效快，停藥后作用消失也快的優(yōu)點，這對擬行溶栓或手術治療的患者十分重要。普通肝素治療先予2000～5000u或按80U／kg靜脈注射，繼以18u／(kg·h)維持。根據(jù)APTT調整肝素劑量，APTT的目標范圍為基線對照值的1.5—2.5倍。(6)溶栓結束后24h除觀察生命體征外，通常需行核素肺灌注掃描或肺動脈造影或CT肺動脈造影等復查，以觀察溶栓的療效。（7)使用普通肝素或低分子量肝素后，可給予口服抗凝藥，最常用的是華法林。華法林與肝素并用通常在3～5d以上，直到國際標準化比值(INR)達2.0～3.0即可停用肝素。有些基因突變的患者，華法林S-對機體代謝減慢，對小劑量華法林極為敏感。INR過高應減少或停服華法林，可按以下公式推算減藥后的INR值：(INR下降=0.4+3.1×華法林劑量減少的％)，必要時可應用維生素K予以糾正。對危急的INR延長患者，人體重組Ⅶa因子濃縮劑迅速地防止或逆轉出血?？鼓龝r限前文已做介紹。9.溶栓療效觀察指標(1)癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉。(2)呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。(3)動脈血氣分析示PaO2上升，PaCO2回升，pH下降，合并代謝性酸中毒者pH上升。(4)心電圖提示急性右室擴張表現(xiàn)(如不完全性右束支傳導阻滯或完全性右束支傳導阻滯、V1S渡挫折，Vl～V3S波挫折粗頓消失等)好轉，胸前導聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變。(5)胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多、肺血分布不均改善。(6)超聲心動圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運動功能改善、肺動脈收縮壓下降、三尖瓣反流減輕等。10.療效評價標準(1)治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。(2)顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或導管肺動脈造影顯示缺損段數(shù)減少7～9個或缺損肺面積縮小75%。(3)好轉：指呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少1～6個或缺損肺面積縮小50％。(4)無效：指呼吸困難等癥狀無明顯變化，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)無明顯變化。(5)惡化：呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動脈造影或導管肺動脈造影顯示缺損肺段數(shù)較前增加。(6)死亡。11.如果病情好轉，撤掉呼吸機可考慮轉入普通病房。12.出院標準和出院后注意事項參照“中危APTE發(fā)作處理”。二、中危APTE處理1.呼吸內(nèi)科常規(guī)(1)一級或二級護理。(2)監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征。(3)動態(tài)監(jiān)測心電圖、動脈血氣分析。(4)易消化飲食。(5)保持大便通暢，避免用力。(6)絕對臥床休息(對合并DVT患者，抗凝治療INR值達到2.0左右方可活動)。2.一般治療(1)氧療(鼻導管或面罩)(低氧血癥患者)。(2)呼吸循環(huán)支持治療(有創(chuàng)或無創(chuàng)，呼吸衰竭患者)應用機械通氣中應盡量減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。(3)適當使用鎮(zhèn)靜劑(有焦慮和驚恐癥狀者)。(4)適當使用止痛藥治療(有胸痛者)。(5)應用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預防肺栓塞并發(fā)感染。(6)謹慎使用液體負荷療法(過多液體負荷可能加重右心室擴張、影響心排血量)。3.抗凝治療(1)普通肝素：首先給予負荷劑量2000～5000u或按80u／kg靜脈注射，繼之以18u／(kg·h)持續(xù)靜脈滴注?？鼓仨毘浞郑駝t將嚴重影響療效，導致血栓復發(fā)率明顯增高。在開始治療最初24h內(nèi)需每4h測定活化的部分凝血活酶時間(APTT)1次，并根據(jù)該測定值調整普通肝素的劑量，每次調整劑量后3h測定APTT，使APTT盡快達到并維持于正常值的1.5～2.5倍。治療達到穩(wěn)定水平后，改為每日測定APTT1次。由于應用普通肝素可能會引起血小板減少癥(heparin-inducedthrombocytopenia,HIT)，故在使用普通肝素的第3～5日必須復查血小板計數(shù)。若較長時間使用普通肝素，應在第7～10日和第14日復查。而普通肝素治療2周后較少出現(xiàn)血小板減少癥。若患者出現(xiàn)血小板計數(shù)迅速或持續(xù)降低超過50％，或血小板計數(shù)小于100×109／L，應立即停用普通肝素，一般停用10d內(nèi)血小板數(shù)量開始逐漸恢復，見表2—6。表2—6根據(jù)APTT調整普通肝素劑量的方法APTT普通肝素調整劑量<35s(<1.2倍正常對照值)靜脈注射80U/kg,然后靜脈滴注劑量增加4U/(Kg·h)35～45s(1.2～1.5倍正常對靜脈注射40U/kg,然后靜脈照值滴注劑量增加2U/(Kg·h)46～70s(1.5～2.3倍正常對無需調整劑量照值71～90s(2.3～3.0倍正常對靜脈滴注劑量減少2u/(kg·h)照值)＞90s(3倍正常對照值)停藥1h，然后靜脈滴注劑量減少3U/(Kg·h)(2)低分子量肝素：所有低分子量肝素均應按照體重給藥(如每次100u／kg或每次lmg/kg，皮下注射，每日1～2次)方法用藥。對有嚴重腎功能不全的患者在初始抗凝治療時使用普通肝素是更好的選擇(肌酐清除率<30mml/min)，因為普通肝素不經(jīng)腎臟排泄。對于有嚴重出血傾向的患者，如需抗凝治療應選擇普通肝素進行初始抗凝，一旦出血可用魚精蛋白迅速糾正。此外對過度肥胖患者或孕婦應監(jiān)測血漿抗Xa因子活性，從而調整劑量。而對于其他APTT患者，均可使用皮下注射低分子量肝素進行抗凝治療。低分子量肝素的分子量較小，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7d時每隔2～3d檢查血小板計數(shù)。建議普通肝素、低分子量肝素至少應用5d，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥。對于大塊肺栓塞、髂靜脈及(或)股靜脈血栓患者，約需用至10d或者更長時間。使用低分子肝素一般情況下無需監(jiān)測。但對腎功能不全的患者需謹慎使用低分子量肝素，并應根據(jù)抗Xa因子活性來調整劑量，當抗Xa因子活性在0.6～1.0U／ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日2次，當抗Xa因子活性在1.0～2.0U／m1范圍內(nèi)推薦皮下注射每日1次。(3)華法林初始與低分子量肝素聯(lián)合使用，起始劑量為2.5—3.0mg／d，3～4d后開始測定部分凝血酶原活動度的INR，當該比值穩(wěn)定在2.0～3.0，48h后停止使用低分子量肝素，繼續(xù)給予華法林治療。注意：抗凝治療的時間至少3～6個月，部分病例也需長期抗凝治療。4.出院標準一般情況改善，開始口服華法林治療，INT值穩(wěn)定在2.0～3.0后考慮出院。5.出院后注意事項每3天復查INR值，調整華法林用量，使INR值穩(wěn)定在2.0～3.0；定期門診復查。三、低危APTE的處理1.呼吸內(nèi)科常規(guī)(1)二級或三級護理。(2)監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征。(3)易消化飲食。(4)保持大便通暢，避免用力。(5)絕對臥床休息(對合并DVT患者，抗凝治療INR值達到2.0左右方可活動)。2.一般治療(1)氧療(鼻導管或面罩)(低氧血癥患者)。(2)適當使用鎮(zhèn)靜劑(有焦慮和驚恐癥狀者)。(3)適當使用止痛藥治療(有胸痛者)。(4)應用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預防肺栓塞并發(fā)感染。3.抗凝治療肝素和華法林給予抗凝治療，治療方法同上。四、疑診急性肺栓塞的處理1.呼吸內(nèi)科常規(guī)(1)一級或二級護理。(2)監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征。(3)動態(tài)監(jiān)測心電圖、動脈血氣分析。(4)易消化飲食。(5)保持大便通暢，避免用力。(6)絕對臥床休息(對合并DVT患者，抗凝治療INR值達到2.0左右方可活動)。2.一般治療(1)氧療(鼻導管或面罩)(低氧血癥患者)。(2)呼吸循環(huán)支持治療(有創(chuàng)或無創(chuàng)，呼吸衰竭患者)機械通氣中應盡量減少正壓通氣對循環(huán)系統(tǒng)的