運(yùn)用臨床護(hù)理服務(wù)4條做好患者個(gè)案管理課件

運(yùn)用臨床護(hù)理服務(wù)14條做好患者個(gè)案管理老年科九樓饒紅英2014年8月8日運(yùn)用臨床護(hù)理服務(wù)14條做好患者個(gè)案管理主要內(nèi)容welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience1、何為臨床護(hù)理服務(wù)全過(guò)程（14條）2、運(yùn)用14條進(jìn)行患者的個(gè)案管理運(yùn)用臨床護(hù)理服務(wù)14條做好患者個(gè)案管理（一）臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量全過(guò)程（14條）welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience1、做好入院患者護(hù)理；2、協(xié)助醫(yī)生體格檢查；3、嚴(yán)密觀察病情動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)患者；4、準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑確保療效與安全；5、提出護(hù)理診斷增強(qiáng)治療成效；6、對(duì)疑難危重和惡性腫瘤患者應(yīng)制定全面?zhèn)€體化的護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)；7、由責(zé)任組長(zhǎng)或?qū)？谱o(hù)士等負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院患者護(hù)理計(jì)劃或護(hù)理重點(diǎn)的適宜性；8、規(guī)范治療，深化專科護(hù)理內(nèi)涵改善患者結(jié)局；9、根據(jù)病情和自理能力安排患者生活護(hù)理；10、提供教育指導(dǎo)、關(guān)注患者安全、療效和心理；11、督導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練；12、以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)；13、落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施；14、出院隨訪和延續(xù)護(hù)理。運(yùn)用臨床護(hù)理服務(wù)14條做好患者個(gè)案管理

病人基本資料床號(hào)：盤九樓13床姓名：戴某性別：男年齡：72歲入院診斷：腦梗死恢復(fù)期（右側(cè)大腦半球）入院時(shí)間：2014年5月23日入院方式：輪椅主訴：突發(fā)神志改變伴左側(cè)肢體無(wú)力40天既往史：高血壓病3級(jí)（極高危組）、2型糖尿病、胃部分切除術(shù)后、周圍動(dòng)脈硬化閉塞癥、前列腺增生癥。過(guò)敏史：無(wú)運(yùn)用臨床護(hù)理服務(wù)14條做好患者個(gè)案管理14.1入院護(hù)理1、生命體征：T:36.5℃、P:95次/分、R20次/BP:132/79mmHg3、肺部情況：呼吸順暢，雙肺未聞及干濕羅音，無(wú)咳嗽咳痰。4、心臟情況：HR95次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。2、皮膚情況：全身皮膚粘膜無(wú)蒼白、黃染、出血。雙下肢無(wú)浮腫趾端溫暖運(yùn)用臨床護(hù)理服務(wù)14條做好患者個(gè)案管理專科檢查welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience1、神志清楚，對(duì)答切題；2、雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏；3、伸舌偏左，懸雍垂偏左，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角稍右斜；4、腦膜刺激征陰性；5、左上肢肌力近端III級(jí)，遠(yuǎn)端II級(jí)；左下肢肌力IV級(jí)；6、雙下肢Babinki征陽(yáng)性；7、停留尿管通暢，引出深黃色帶陳舊血塊樣尿液。運(yùn)用臨床護(hù)理服務(wù)14條做好患者個(gè)案管理14.1入院護(hù)理5月23日老年綜合征評(píng)估7管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估6分跌倒評(píng)估18分運(yùn)用臨床護(hù)理服務(wù)14條做好患者個(gè)案管理14.2協(xié)助檢查welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience檢驗(yàn)項(xiàng)目：血常規(guī)+ABO+Rh血型、大便常規(guī)+潛血、尿常規(guī)+沉渣、生化八項(xiàng)、肝腎功能、D-二聚體；凝血四項(xiàng)、心肌三項(xiàng)、糖化血紅蛋白、技診檢查：常規(guī)心電圖、心彩超、頭顱MRA。運(yùn)用臨床護(hù)理服務(wù)14條做好患者個(gè)案管理14.3動(dòng)態(tài)觀察病情welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience2014.5.23入院當(dāng)天病情：患者雙下肢乏力，行走步態(tài)不穩(wěn)；帶入尿管，排深黃色帶陳舊血塊尿液。尿常規(guī)結(jié)果示：尿酮（-）尿白細(xì)胞191.6/ul，尿紅細(xì)胞3558/ul

1、完善入院評(píng)估及相關(guān)檢查。2、向病人及家屬解釋防跌倒、防拔管知識(shí)，簽安全告知單。3、藥物：依達(dá)拉奉、腦蛋白水解物保護(hù)腦細(xì)胞，絡(luò)活喜、倍他樂(lè)克降壓，氯吡格雷、阿托伐他汀控制血壓、血脂。4、病人帶入尿管，尿液深黃，協(xié)助病人多飲水。5、血糖監(jiān)測(cè)運(yùn)用臨床護(hù)理服務(wù)14條做好患者個(gè)案管理14.3動(dòng)態(tài)觀察病情welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience2014.5.24入院第2天病情：患者雙下肢乏力，左側(cè)為甚，睡眠差。排茶色尿液間有淡紅色尿。尿常規(guī)結(jié)果示：尿白細(xì)胞191.6/ul，尿紅細(xì)胞3558.00/ul血鉀：3.2mmol/L

醫(yī)囑補(bǔ)鉀治療。停留尿管護(hù)理。防跌宣教。

運(yùn)用臨床護(hù)理服務(wù)14條做好患者個(gè)案管理14.3動(dòng)態(tài)觀察病情-個(gè)性化護(hù)理welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience2014.5.25入院第3天（周一）患者有流口水現(xiàn)象，左側(cè)口腔沾有少許食物殘?jiān)?，舌苔黑。進(jìn)食速度快，有嗆咳現(xiàn)象。左側(cè)上下肢肌張力高，左上肢肌力近端III級(jí)，遠(yuǎn)端II級(jí)，左下肢肌力IV。排茶色尿液間有淡紅色尿。尿常規(guī)結(jié)果示：葡萄2.8mmol/L、尿酮體3.9mmol/L,尿白細(xì)胞153.1/ul，尿紅細(xì)胞4253.4/ul血鉀：3.2mmol/L

1、建議病人家屬湯勺喂食，注意速度。飯后漱口。2、左上肢主動(dòng)鍛煉，握拳運(yùn)動(dòng)。（彈力球）3、尿管到期，建議更換。留取中段尿標(biāo)本。4、防誤吸、防跌倒查房。5、建議家屬鼓勵(lì)、支持、表?yè)P(yáng)為主。6、藥物：營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，口服營(yíng)養(yǎng)液7、中醫(yī)針灸、康復(fù)鍛煉

運(yùn)用臨床護(hù)理服務(wù)14條做好患者個(gè)案管理14.3動(dòng)態(tài)觀察病情welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience2014.5.26入院第4天B超：未見異常MMSE：18分哇田飲水試驗(yàn)：四級(jí)（30ml分3次喝完，有輕微嗆咳）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：3分（營(yíng)養(yǎng)不良）ADL 評(píng)分：15分尿液：濃茶樣MNA12-14分正常營(yíng)養(yǎng)狀況8-11分有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)0-7分營(yíng)養(yǎng)不良

1、胰島素治療、低血糖反應(yīng)、宣教。2、口咽部功能鍛煉：鼓腮運(yùn)動(dòng)（圖片）3、防誤吸指導(dǎo)，鼓勵(lì)病人自行進(jìn)食，控制速度4、鼓勵(lì)病人飲水，指導(dǎo)陪人計(jì)量出入量5、告知家屬M(fèi)MSE結(jié)果，配合安全指導(dǎo)。6、睡眠差，安眠藥指導(dǎo)。6、理療科會(huì)診，康復(fù)指導(dǎo)。

運(yùn)用臨床護(hù)理服務(wù)14條做好患者個(gè)案管理14.3動(dòng)態(tài)觀察病情-個(gè)性護(hù)理MMSE量表鼓腮運(yùn)動(dòng)運(yùn)用臨床護(hù)理服務(wù)14條做好患者個(gè)案管理14.3動(dòng)態(tài)觀察病情welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience2014.5.27-31日精神良好，睡眠可，進(jìn)食無(wú)嗆咳。5.27尿常規(guī)結(jié)果示：尿白細(xì)胞35.00/ul，尿紅細(xì)胞4955.90/ul

血鉀：3.7mmol/L5.29尿培養(yǎng)結(jié)果：表皮葡萄球菌菌落計(jì)數(shù)：30000個(gè)/ml

1、鼓勵(lì)病人康復(fù)功能鍛煉

2、藥物防外滲宣教。3、跌倒、管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、老年綜合征評(píng)估

運(yùn)用臨床護(hù)理服務(wù)14條做好患者個(gè)案管理14.3動(dòng)態(tài)觀察病情welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience2014.6.1-3日6.1病人排4次黃色稀水樣便，無(wú)腹痛、腹脹。6.2病人排3次黃色稀水樣便，無(wú)腹痛、腹脹。6.2尿常規(guī)結(jié)果示：尿白細(xì)胞55.7/ul，尿紅細(xì)胞50.1/ul

病人夜間睡眠差。1、醫(yī)囑止瀉藥物處理。

2、防跌倒的宣教。3、安眠藥加量，相關(guān)宣教。

運(yùn)用臨床護(hù)理服務(wù)14條做好患者個(gè)案管理14.3動(dòng)態(tài)觀察病情welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience2014.6.3-6日病人生命體征平穩(wěn)。無(wú)主訴不適。進(jìn)食無(wú)嗆咳，左下肢拖步，可短距離行走。左側(cè)肢體肌力無(wú)明顯變化。無(wú)排肉眼血尿。1、繼續(xù)康復(fù)功能鍛煉。

2、防跌倒的宣教。3、安眠藥的宣教。

運(yùn)用臨床護(hù)理服務(wù)14條做好患者個(gè)案管理14.3動(dòng)態(tài)觀察病情welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience2014-6-6病情：患者左側(cè)肢體輕微無(wú)力，無(wú)頭痛頭暈，BP:146/81mmHg,HR:98次/分目前病情穩(wěn)定，可予出院。1、做好飲食、服藥、康復(fù)指導(dǎo)、血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射技巧、停留尿管護(hù)理及定期復(fù)查等健康指導(dǎo)。2、囑不適隨診。3、定期電話回訪。運(yùn)用臨床護(hù)理服務(wù)14條做好患者個(gè)案管理?？谱o(hù)理評(píng)估5-235-255-275-296-3老年綜合征7888跌倒評(píng)估單18分20分21分21分管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單6分6分MMSE18分MNA3分洼田飲水試驗(yàn)4級(jí)2級(jí)運(yùn)用臨床護(hù)理服務(wù)14條做好患者個(gè)案管理14.4提出護(hù)理診斷，關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥和副作用welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience1、有跌倒的危險(xiǎn)：與患者左側(cè)肢體乏力、活動(dòng)無(wú)耐力有關(guān)。2、有誤吸的危險(xiǎn)：與患者吞咽功能降低有關(guān)。3、泌尿系感染：與停留尿管有關(guān)。4、焦慮：與自理能力下降有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：下肢血栓的形成與雙下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥相關(guān)6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。運(yùn)用臨床護(hù)理服務(wù)14條做好患者個(gè)案管理14.5準(zhǔn)確執(zhí)行診療計(jì)劃和醫(yī)囑，確保療效安全welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience1、用藥安全：嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對(duì)制度。遵醫(yī)囑使用降壓、降糖、安眠藥藥物治療，確保送藥到口。2、靜脈藥物有效安全，預(yù)防外滲的發(fā)生，觀察各種藥物的療效及藥物間的不良反應(yīng)。3、關(guān)注病人病情、生命體征變化。4、關(guān)注防跌倒、防誤吸措施有無(wú)落實(shí)。5、注意病人情緒變化，鼓勵(lì)家屬多表?yè)P(yáng)、多與病人溝通。6、有效巡視病人，防止意外事件發(fā)生。運(yùn)用臨床護(hù)理服務(wù)14條做好患者個(gè)案管理14.6?？谱o(hù)理重點(diǎn)welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience1、病情觀察：生命體征、意識(shí)、神志、瞳孔、對(duì)光反射、肌力、氯吡格雷抗血小板。2、偏癱護(hù)理：口腔護(hù)理、生活護(hù)理、吞咽康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)支持。3、尿管護(hù)理：血尿的觀察、會(huì)陰抹洗。4、血糖的觀察：指尖血糖的監(jiān)測(cè)、防低血糖反應(yīng)的發(fā)生胰島素注射的注意事項(xiàng)。5、使用各種專科護(hù)理單，落實(shí)防跌倒、防誤吸、防低血糖反應(yīng)、防藥物外滲等護(hù)理措施。運(yùn)用臨床護(hù)理服務(wù)14條做好患者個(gè)案管理14.7護(hù)理組長(zhǎng)對(duì)該患者護(hù)理重點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)及修改welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience護(hù)理組長(zhǎng)、老年?？谱o(hù)士、護(hù)長(zhǎng)定期對(duì)護(hù)理措施進(jìn)行點(diǎn)評(píng)及指導(dǎo)，及時(shí)予管床醫(yī)生溝通，指導(dǎo)護(hù)士不同時(shí)期的護(hù)理觀察要點(diǎn)。病人5月23日服用安眠藥，5月26日進(jìn)行MMSE評(píng)分18分，指導(dǎo)護(hù)士及時(shí)在防跌倒單癡呆評(píng)分。巡房發(fā)現(xiàn)病人進(jìn)食嗆咳，口腔遺留較多食物殘?jiān)?，及時(shí)指導(dǎo)護(hù)士注意防誤吸，并提醒病人注意口腔清潔。無(wú)重點(diǎn)關(guān)注病人防DVT的護(hù)理措施。運(yùn)用臨床護(hù)理服務(wù)14條做好患者個(gè)案管理14.8深化?？苾?nèi)涵，改善患者結(jié)局welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience1、護(hù)士關(guān)注病人在住院期間病情的變化（營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、跌倒評(píng)估、功能鍛煉），落實(shí)好各項(xiàng)護(hù)理職責(zé)。2、患者結(jié)局：病人在住院期間無(wú)發(fā)生跌倒、誤吸。掌握口咽部功能鍛煉，進(jìn)食無(wú)出現(xiàn)嗆咳。能主動(dòng)進(jìn)行左上肢運(yùn)動(dòng)，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)良好。夜間睡眠有改善。尿液檢查細(xì)菌數(shù)逐步減少，無(wú)再出現(xiàn)血尿。情緒穩(wěn)定，病人及家屬對(duì)病區(qū)醫(yī)護(hù)人員滿意度提高。運(yùn)用臨床護(hù)理服務(wù)14條做好患者個(gè)案管理14.9根據(jù)病情和自理能力，安排生活護(hù)理welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience患者生活不能完全自理，ADL評(píng)分為15分，鼓勵(lì)患者進(jìn)行適量的活動(dòng)，如主動(dòng)進(jìn)食、肢體功能鍛煉等。以提高患者的活動(dòng)耐力。運(yùn)用臨床護(hù)理服務(wù)14條做好患者個(gè)案管理14.10提供教育指導(dǎo)，關(guān)注患者安全、

療效和心理welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience1、入院時(shí)對(duì)患者、家屬、陪護(hù)，告知防跌倒、防誤吸知識(shí)，并讓家屬在護(hù)理安全告知單上簽名，同時(shí)進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)的健康宣教以取得支持和配合。2、患者停留尿管期間，加強(qiáng)巡視，防脫管。3、給患者及家屬講解康復(fù)鍛煉注意事項(xiàng)，指導(dǎo)病人進(jìn)行口咽功能鍛煉、肢體功能鍛煉，鼓勵(lì)家屬多陪伴、安慰患者。運(yùn)用臨床護(hù)理服務(wù)14條做好患者個(gè)案管理14.11督導(dǎo)患者早期活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience1、患者病情穩(wěn)定，鼓勵(lì)患者進(jìn)行吞咽及肢體康復(fù)功能訓(xùn)練。2、請(qǐng)理療康復(fù)科醫(yī)生進(jìn)行康復(fù)治療。3、鼓勵(lì)病人堅(jiān)持自行進(jìn)食等力所能及的事情，多鼓勵(lì)、多表?yè)P(yáng)。運(yùn)用臨床護(hù)理服務(wù)14條做好患者個(gè)案管理14.12以患者感受為主導(dǎo)改善服務(wù)welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience及時(shí)幫助病人及家屬了解各項(xiàng)檢查結(jié)果及各項(xiàng)指標(biāo)，說(shuō)明各項(xiàng)檢查的費(fèi)用問(wèn)題。多詢問(wèn)患者對(duì)病區(qū)感受，如房間舒