全身麻醉并發(fā)癥及防治

全身麻醉并發(fā)癥及防治（一）插管時(shí)的并發(fā)癥及預(yù)防1．牙齒脫落術(shù)前牙齒已有松動(dòng)或有突出畸形，因上喉鏡片觸碰引起脫落。一旦牙齒脫落，應(yīng)及時(shí)找，并浸泡于鹽水中，準(zhǔn)備做牙齒再植。2．軟組織損傷 氣道插管困難，唇、舌、咽后壁皆可擦傷出血，黏膜水腫等。3．其他反應(yīng)可出現(xiàn)血壓急劇升高、心率加快或心動(dòng)過緩等循環(huán)反應(yīng)。4．預(yù)防(1)操作輕柔、熟練，盡量減少不必要的損傷。(2)置入喉鏡前，先做高流量過度通氣，以提高血氧濃度。(3)置入喉鏡前，應(yīng)有一定深度、充分完善的麻醉。(4)限制暴露聲門的時(shí)間不超過l5s。（二）導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥及處理1．管道阻塞針對(duì)發(fā)生阻塞原因進(jìn)行防治。(1)分泌物與異物應(yīng)及時(shí)吸出以防反流誤吸。(2)因?qū)Ч懿缓弦?guī)格或?qū)Ч苓^軟扭曲等引起阻塞，應(yīng)予及時(shí)檢查并更換之。2．導(dǎo)管誤入一側(cè)主支氣管尤以小兒容易發(fā)生。通過經(jīng)常聽診兩肺及胸廓的擴(kuò)張度及時(shí)發(fā)現(xiàn)，即刻將導(dǎo)管回拔。3．導(dǎo)管誤入食道多因插管操作時(shí)誤入，也可因術(shù)中體位改變、手術(shù)操作等多種原因引起導(dǎo)管過淺脫出后而盲目推進(jìn)誤入，故完成插管后必須經(jīng)常監(jiān)聽呼吸音及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管位置，固定可靠。4．嗆咳及支氣管痙攣多因麻醉變淺及氣管內(nèi)積存分泌物引起，可加深麻醉和加用肌松劑。嚴(yán)重支氣管痙攣可考慮用藥解痙，平穩(wěn)后吸凈分泌物。5．氣管黏膜損傷多因套囊壓力過高所致。（三）拔管后并發(fā)癥及處理1．喉痙攣拔管前應(yīng)充分吸引，以免分泌物刺激咽喉。一旦出現(xiàn)痙攣，要及時(shí)托起下頜。一般面罩供氧后痙攣即可解除；持續(xù)不止者，可用藥物解除并加壓通氣。2．誤吸拔管嘔吐，因喉部保護(hù)性反射尚未建立而出現(xiàn)誤吸意外，須加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理。3．咽喉痛插管操作輕柔，所選導(dǎo)管適當(dāng)，可減輕咽喉痛。數(shù)日后一般不經(jīng)特殊治療而自愈。4．喉水腫常在24h后出現(xiàn)，多發(fā)于zl,3L，常因插管困難時(shí)機(jī)械性損傷或感染，少數(shù)可因過敏等引起?？舍槍?duì)原因防治。5．喉潰瘍及肉芽腫多因?qū)Ч苣Σ谅晭簧系酿つぃ纫灶^部過度后伸以及長時(shí)問留管者(6—7d)為多見，需在直接喉鏡下切除。6．聲帶麻痹偶見，原因不明。注：導(dǎo)管大小選擇(小兒)：導(dǎo)管內(nèi)徑(nun)=年齡(歲)/4+4導(dǎo)管周徑(F)=年齡(歲)+16（四）呼吸道梗阻1．原因(1)分泌物過多或血液、異物吸入。(2)舌后墜。(3)喉痙攣。(4)喉水腫。(5)支氣管痙攣。(6)氣管導(dǎo)管梗阻。2．防治(1)分泌物阻塞或血液、異物吸入：①術(shù)前禁食6h，并肌肉注射抗膽堿藥物； ②急性呼吸道感染者暫緩手術(shù)，慢性呼吸道感染者術(shù)前用抗生素治療：③及時(shí)消除口咽部及呼吸道分泌物、血液及異物。(2)舌后墜：①正確托起下頜，頭后仰；②拔管后，舌后墜者應(yīng)放置口咽通氣道：③面罩吸氧和人工呼吸。(3)喉痙攣：①避免和去除咽喉部的直接刺激；②純氧吸入，防止缺氧；、③對(duì)輕度喉痙攣者，暫停麻醉，充分供氧，必要時(shí)暫停手術(shù)刺激，然后逐漸加深麻醉；④對(duì)中度和嚴(yán)重喉痙攣者，除上述處理外，應(yīng)用肌松藥、面罩純氧加壓人工呼吸，必要時(shí)施行環(huán)甲膜穿刺供氧。(4)喉水腫：以3歲以下小兒多見，多發(fā)生在氣管插管或拔管后1-2h。①插管困難及多次操作的病人在拔管前應(yīng)靜脈注射地塞米松：②癥狀明顯者除應(yīng)用激素和抗生素治療外，應(yīng)給予面罩吸氧和人工呼吸：③嚴(yán)重病例，必須嚴(yán)密監(jiān)測，必要時(shí)進(jìn)行氣管切開術(shù)。(5)支氣管痙攣：①術(shù)前有哮喘史者應(yīng)用激素、支氣管擴(kuò)張藥及抗生素治療：②避免芬太尼、硫噴妥鈉及筒箭毒堿等誘發(fā)支氣管痙攣的藥物：③麻醉過淺者需加深麻醉，宜用氯胺酮及吸入全麻藥(氟烷或恩氟烷)：④靜脈注射氫化考的松及氨茶堿，如無心血管方面的禁忌證，可靜滴或霧化吸人異丙腎上腺素：（五）嘔吐、反流、誤吸和吸入性肺炎1．原因(1)飽食、上消化道出血、幽門或腸梗阻，麻醉、手術(shù)、外傷和疾病使胃腸蠕動(dòng)減弱，胃內(nèi)存積大量的空氣和胃內(nèi)容物增多，胃內(nèi)壓明顯升高，胃腸道張力下降。(2)誘導(dǎo)時(shí)發(fā)生呼吸道梗阻，用力吸氣使胸內(nèi)壓降低，加上頭低位、重力影響，易發(fā)生嘔吐和反流。(3)用肌松藥后，面罩正壓呼吸，高壓氣體進(jìn)入胃內(nèi)，使胃迅速膨脹而發(fā)生反流。(4)咳嗽、屏氣及用力掙扎，使胃內(nèi)壓升高。(5)因胃、食管交界處解剖缺陷，影響正常生理功能，如膈疝病人。置有胃管的病人也易發(fā)生嘔吐和反流。(6)藥物如阿托品、東莨菪堿、胃長寧等有松弛括約肌作用，嗎啡、哌替啶、地西泮等可降低括約肌張力，琥珀膽堿使胃內(nèi)壓增高，都易致患者誤吸。2．防治(1)術(shù)前禁食，必要時(shí)使用提高胃液pH值及減少胃酸分泌的藥物，如甲氰咪胍及雷尼替丁等。(2)對(duì)已進(jìn)食而又須立即麻醉手術(shù)的病人，應(yīng)采取以下措施：①應(yīng)先置粗胃管，必要時(shí)抽吸。②首選病人清醒時(shí)氣管內(nèi)插管。③快速靜脈誘導(dǎo)，在誘導(dǎo)時(shí)把環(huán)狀軟骨向后施壓于頸椎體，以閉合食道來防止誤吸。關(guān)于誘導(dǎo)時(shí)的體位問題，一般采用頭高足低位，若有反流應(yīng)立即改成頭低足高位，這樣胃內(nèi)容物可大部分滯留于咽部，避免誤吸入氣管。④恰當(dāng)選用誘導(dǎo)藥物，如選用氧化亞氮．氧．氟烷誘導(dǎo)，讓病人保持自主呼吸和咽反射，直到麻醉深度足以插管。(3)一旦出現(xiàn)癥狀應(yīng)立即吸引，消除嘔吐及反流物。 (4)在氣管插管后用生理鹽水5～10mL注入氣管內(nèi)，邊吸邊沖洗。沖洗前，應(yīng)先給純氧吸入。(5)糾正低氧血癥：用機(jī)械通氣支持呼吸功能。(6)氫化考的松:首量200mg，隨后100mg，每6h一次；或地塞米松5mg靜脈注射，6h一次。(7)應(yīng)用抗生素，以防繼發(fā)感染。(8)保持水和電解質(zhì)平衡及糾正酸中毒等。(9)應(yīng)在病人清醒并能作出相應(yīng)的表情應(yīng)答下才能拔管，否則仍有誤吸或因喉刺激引發(fā)痙攣的可能。（六）低血壓1.原因(1)麻醉藥影響：全麻藥過量或病人體質(zhì)差、耐量小，均可引起低血壓。(2)血容量不足：術(shù)前貧血、大出血、長期禁食者，術(shù)中失血過多而未及時(shí)輸血補(bǔ)液者。(3)手術(shù)影響：手術(shù)操作影響心臟排血量和靜脈血回流，導(dǎo)致血壓下降。(4)神經(jīng)反射：內(nèi)臟神經(jīng)的牽拉反射可引起血壓下降和心動(dòng)過緩，如膽心反射和眼心反射等。(5)心力衰竭及急性心肌梗死。(6)嚴(yán)重缺氧或過度通氣。(7)水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。(8)過敏反應(yīng)：如輸血過敏反應(yīng)、抗生素過敏及魚精蛋白過敏等。(9)胸腔內(nèi)壓增高：如大潮氣量通氣、呼氣末正壓通氣、影響靜脈回流。(10)術(shù)中血管擴(kuò)張藥：一受體阻滯劑、神經(jīng)節(jié)阻滯劑等使用不當(dāng)。2．防治(1)術(shù)前積極糾正貧血、脫水，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，對(duì)大手術(shù)或血容量喪失較多者加強(qiáng)CVP(中心靜脈壓)監(jiān)測。(2)避免全麻藥過量，對(duì)年老體弱者更應(yīng)適當(dāng)減量并緩慢靜脈注射。(3)術(shù)中及時(shí)輸血補(bǔ)液。(4)升壓藥的應(yīng)用：收縮壓低于80mmHg(或高血壓病人低于原水平的30％)者，常用麻黃堿、阿拉明和苯腎上腺素。如因迷走神經(jīng)反射引起心動(dòng)過緩者．可同時(shí)用阿托品和麻黃堿．收縮壓低于50～60mmHg時(shí)，應(yīng)迅速積極處理。(5)心功能差者，術(shù)前應(yīng)改善心功能；術(shù)中如發(fā)生心力衰竭，則按心衰處理。(6)避免過度通氣。(7)停止手術(shù)刺激。(8)糾正機(jī)械因素：減少或停止PEEP，調(diào)節(jié)呼吸頻率和吸呼比，降低平均氣道壓，緩解氣道壓力。（七）高血壓1．原因(1)病人本身因素。例如原發(fā)性高血壓、腎及腎上腺腫瘤以及妊娠高血壓綜合征病人等術(shù)中易引起血壓升高。(2)麻醉淺，鎮(zhèn)痛不全。(3)麻醉及手術(shù)引起缺氧及二氧化碳蓄積。(4)術(shù)中升壓藥選用不當(dāng)或快速輸入大量升壓藥。(5)顱腦外科手術(shù)刺激額葉或V、IX、X對(duì)腦神經(jīng)，以及腦干扭轉(zhuǎn)者可出現(xiàn)血壓升高，心率減慢。(6)反跳性高血壓。見于可樂定、α受體阻滯藥或甲基多巴的停藥反應(yīng)。(7)藥物之間的相互作用。三環(huán)類抗抑郁藥同麻黃堿合用，可致嚴(yán)重的高血壓反應(yīng)。(8)膀胱膨脹。2．防治(1)保持呼吸道通暢，維持足夠的通氣量，避免缺氧和二氧化碳蓄積。(2)保持足夠的麻醉深度。在強(qiáng)刺激前，補(bǔ)充麻醉鎮(zhèn)痛藥物或輔助藥物。 (3)氣管插管時(shí)，縮短喉鏡顯露聲門和氣管插管的時(shí)間，動(dòng)作須輕巧。(4)使焦慮病人鎮(zhèn)靜，排空膀胱。(5)如血壓持續(xù)不降，可考慮藥物處理。如硝酸甘油滴鼻或微泵輸注，壓寧定0．6mg／kg靜脈注射或靜脈維持，α受體阻滯藥或其他血管擴(kuò)張藥。（八）心律失常1．原因(1)麻醉藥和肌松藥的影響。(2)缺氧和二氧化碳蓄積。(3)神經(jīng)反射性刺激，如牽拉內(nèi)臟及眼肌時(shí)，迷走神經(jīng)興奮，可引起心動(dòng)過緩，甚至心律失常。(4)手術(shù)刺激和損傷，尤其是心內(nèi)手術(shù)對(duì)心臟的直接刺激和腦外科手術(shù)對(duì)腦干的刺激。(5)低溫。當(dāng)體溫低于30℃時(shí)，竇房結(jié)起搏點(diǎn)受到抑制，易引起心室顫動(dòng)，低于20℃可導(dǎo)致心搏停止。(6)電解質(zhì)紊亂、低鉀、低鈉等均可引起心律失常甚至心臟停搏。(7)心臟本身疾病，如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、急性心肌梗死。(8)植物神經(jīng)功能失調(diào)2．防治(1)術(shù)中用心電圖監(jiān)護(hù)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。(2)糾正心律失常的誘發(fā)因素，特別要注意麻醉深度、二氧化碳蓄積、手術(shù)刺激、電解質(zhì)紊亂和體溫過低、術(shù)后疼痛、缺氧、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等因素，以便及時(shí)停止手術(shù)刺激，并分別糾正之。(3)應(yīng)用抗心律失常藥。（九）急性肺不張1.原因(1)圍術(shù)期有急性呼吸道感染(2)因慢性氣管炎、吸煙或術(shù)后氣管被分泌物堵塞。(3)肥胖、高齡、胸廓畸形，或肌肉、神經(jīng)疾病所致的呼吸肌運(yùn)動(dòng)障礙者。(4)通氣不足綜合征、中樞性或梗阻性睡眠-呼吸暫停綜合征病人；2.防治(1)術(shù)前禁煙2～3星期。(2)急性呼吸道感染者應(yīng)延期手術(shù)1星期。(3)慢支阻肺、慢支肺病人應(yīng)增強(qiáng)排痰能力，增加肺容量訓(xùn)練。(4)麻醉期間氣道通暢，定期吹張肺。(5)拔管前反復(fù)吸引分泌物，避免純氧吸入。(6)回病房定期變換體位，多咳嗽，早離床活動(dòng)，避免或少用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。(7)選用有效抗生素，加用霧化吸入、祛氮?jiǎng)⒓に睾椭夤軘U(kuò)張藥，以有利于改善通氣功能。（十）肺栓塞1．原因(1)血栓促使靜脈血栓形成的因素：①血流緩慢；②創(chuàng)傷及感染并累及周圍靜脈；③老年、惡性腫瘤者的血液有易于凝集傾向：④血內(nèi)溶解血栓的作用減弱，如心瓣膜病、充血性心衰、血栓性靜脈炎等。(2)脂肪栓塞。(3)空氣栓塞。(4)羊水栓塞。急性肺栓塞的促發(fā)因素有：①腹部手術(shù)；②惡性腫瘤；③心臟瓣膜??；④血液??； ⑤肥胖；⑥下肢靜脈曲張；⑦盆腔或下肢腫瘤；⑧長期口服避孕藥。2.預(yù)防(1)避免術(shù)前長期臥床休息。(2)下肢靜脈曲張者使用彈力襪。(3)糾正心力衰弱。(4)血細(xì)胞比積高者行血液稀釋。(5)血栓性靜脈炎病人，預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥。(6)避免用下肢靜脈進(jìn)行輸液或輸血。3.治療原則進(jìn)行復(fù)蘇支持和糾正呼吸、循環(huán)功能，主要方法包括吸氧、鎮(zhèn)痛、控制心衰和心律失常，抗休克和抗凝治療。發(fā)生氣栓時(shí)，應(yīng)將病人置于左側(cè)臥頭低位，使空氣浮留于右心房內(nèi)。（十一）張力性氣胸1．原因施行過大壓力輔助或控制呼吸而引起肺泡破裂。各種手術(shù)操作如神經(jīng)阻滯(鎖骨上、肋間、椎旁、硬膜外)時(shí)，傷及胸膜、肺組織而引起張力性氣胸。2．臨床表現(xiàn)病人可出現(xiàn)呼吸急促和困難、發(fā)紺、心動(dòng)過速。3．體檢呼吸幅度減小，呼吸音消失和降低，還可見到皮下氣腫和縱膈氣腫。4．處理鎖骨中線第2或第3肋間穿刺抽氣，或胸腔內(nèi)置管行閉式胸腔負(fù)壓吸引。（十二）急性心肌梗死1．誘因(1)冠心病。(2)高齡。(3)患有動(dòng)脈硬化或高血壓癥。(4)術(shù)中長時(shí)間低血壓，或較基礎(chǔ)血壓降低30％，且持續(xù)lOminl)以上者。(5)麻醉藥物對(duì)心肌收縮力的抑制或供氧不足、缺氧，勢必使原動(dòng)脈狹窄病人的心肌供氧進(jìn)一步惡化。2．防治(1)對(duì)原有心肌梗死病人應(yīng)盡量延遲至4吒個(gè)月以后施行手術(shù)，且力求心肌氧的供求平衡。(2)麻醉期間或術(shù)后心肌梗死的臨床表現(xiàn)不典型，主要依據(jù)心電圖及血流動(dòng)力學(xué)改變?？蓱?yīng)用多巴酚丁胺或并用血管擴(kuò)張藥，充分供氧，降低耗氧量和提高心臟指數(shù)。（十三）惡性高熱1.原因(1)家族遺傳因素和誘發(fā)因素相結(jié)合才會(huì)發(fā)生惡性高熱(2)使用易于誘發(fā)惡性高熱的藥物，入氟烷和琥珀膽堿等。2.臨床表現(xiàn)(1)早期1.應(yīng)用琥珀膽堿后出現(xiàn)異常的肌強(qiáng)直；2.心動(dòng)過速與不能解釋的快速心律失常；3.皮膚斑狀潮紅并迅速轉(zhuǎn)為發(fā)紺、低氧血癥、高碳酸血癥、高鉀血癥、肌紅蛋白尿。(2)晚期：體溫升高速度驚人且可高達(dá)460C，PaC02，可升高至10．6kPa。危象后表現(xiàn)肌肉疼痛、四肢麻痹、失明、耳聾、腎衰等，也可能度過危象時(shí)期，但可于數(shù)小時(shí)后再復(fù)發(fā)而死亡?；旌响o脈血與動(dòng)脈血二氧化碳張力之間的巨大差異可證實(shí)惡性高熱的診斷。3．處理(1)立即停止麻醉藥與手術(shù)，使用純氧過度通氣，排 出C02。(2)降溫，使體溫保持在38～39C。(3)糾正酸中毒、高鉀血癥，用普魯卡因或普魯卡因胺治療肌強(qiáng)直和心律失常。(4)特異性治療藥丹曲林以2.5m9／k9給藥。若惡性高熱仍持續(xù)，重復(fù)給藥至總量達(dá)l0mg／kg或更多。丹曲林治療(1mg／kg靜脈注射或每6h口服)和觀察應(yīng)維持到惡性高熱發(fā)生后的48～72h。（十四）腦血管意外1．麻醉狀態(tài)下發(fā)生腦血管意外的原因(1)腦梗死。(2)腦血栓形成。(3)腦出血。(4)腦血管痙攣。2．預(yù)防和處理對(duì)有高血壓動(dòng)脈硬化、糖尿病或腦血管意外既往史的病人，應(yīng)積極進(jìn)行預(yù)防，充分供氧。力求血壓平穩(wěn)；疑有顱內(nèi)壓增高時(shí)可過度通氣，并用硫噴妥鈉和甘露醇藥物。藥物變態(tài)反應(yīng)的處理1．保持氣道通暢，充分供氧。2．立即終止可疑藥物。3．開放靜脈，保持有效血容量?？奢斪⑸睇}水或平衡液。4．嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心電圖、呼吸、CVP、Pa0：、PaC0：、Sa0：等。一旦發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，可使用腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、組胺受體阻斷藥等，以防止或減輕肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞釋放介質(zhì)，減輕和消除非生理性反應(yīng)的嚴(yán)重程度。對(duì)疑有藥物變態(tài)反應(yīng)者，應(yīng)于術(shù)前數(shù)日l21服苯