醫(yī)療質(zhì)量檢查匯報

醫(yī)療質(zhì)量管理PPT課件醫(yī)院：第一附屬醫(yī)院科室：您的科室獲獎案例完整詳實01020304目

錄CONTENT護理質(zhì)量管理體系及隊伍建設(shè)護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與評價護理質(zhì)量管理實施與記錄護理質(zhì)量管理概述流程復(fù)雜，投入要素多，質(zhì)量控制點廣，學(xué)科與病例的差異性大，專業(yè)技術(shù)操作規(guī)范的要求不同，使內(nèi)部流程難于控制和測量，難于界定和把握。來自內(nèi)部流程的信息指標(biāo)也最為繁雜，這些信息彼此有很大程度交叉性和重復(fù)性，從醫(yī)院管理宏觀角度上，有著重要程度的差別，是醫(yī)院管理者不易把握的環(huán)節(jié)。戰(zhàn)略目標(biāo)：安全、有效、高效、順暢、人文。策略與措施：加強全院、全員、全過程的管理，以患者為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心，整合利用配置資源，科學(xué)設(shè)計并持續(xù)改進內(nèi)部業(yè)務(wù)流程。戰(zhàn)略指標(biāo)：診斷符合率(復(fù)合：入出院診斷符合率、臨床診斷與病理診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率)、診斷效率(復(fù)合：入院三日確診率、門診診斷待診率、住院診斷待診率)、

護理質(zhì)量管理概述01護理質(zhì)量管理概述護理質(zhì)量管理（NursingQualityManagement）為了認(rèn)真貫徹執(zhí)行《醫(yī)療事故處理條例》和醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定，切實強化醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平，保證醫(yī)療安全，經(jīng)院辦公會研究決定成立醫(yī)療質(zhì)量管理小組。護理質(zhì)量管理概述全面管理全程管理全員管理提高護理質(zhì)量，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展“三全理念”護理質(zhì)量管理概述護理質(zhì)量管理任務(wù)護理質(zhì)量持續(xù)改進實施全面護理質(zhì)量控制制定護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)開展護理質(zhì)量教育簡歷護理質(zhì)量管理體系護理質(zhì)量管理概述—護理質(zhì)量管理原則

關(guān)注患者當(dāng)前和未來的需求變化，盡量滿足患者的需求，并創(chuàng)造條件力爭超越患者期望，即達到魅力質(zhì)量。負責(zé)組織和實施醫(yī)療、護理、院感質(zhì)量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。以患者為中心原則領(lǐng)導(dǎo)作用原則護理質(zhì)量管理概述—護理質(zhì)量管理原則

引導(dǎo)全體護理人員參與，充分調(diào)動其主觀能動性和創(chuàng)造力，不斷提高護理質(zhì)量。

護理工作的服務(wù)對象是人，服務(wù)內(nèi)容是維護生命與健康，抓好服務(wù)過程，杜絕在終末環(huán)節(jié)出現(xiàn)“次品”。全員參與原則重視過程原則護理質(zhì)量管理概述—護理質(zhì)量管理原則組織疑難病例，重大或罕見疾病（手術(shù)）、糾紛病案的討論對新技術(shù)、新項目的開展進行嚴(yán)格的審核并按規(guī)定上報。參加各種醫(yī)療文書，技術(shù)操作，診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。系統(tǒng)方法原則實事求是原則護理質(zhì)量管理概述—護理質(zhì)量管理原則持續(xù)改進是質(zhì)量管理的精髓。護理管理者應(yīng)對全員進行質(zhì)量意識、標(biāo)準(zhǔn)、PDCA循環(huán)等培訓(xùn)，確保質(zhì)量持續(xù)改進。

護理管理者要與患者和醫(yī)院相關(guān)部門工作人員保持良好的溝通合作，以達到共贏的目標(biāo)。持續(xù)改進原則共贏的原則

護理質(zhì)量管理體系及隊伍建設(shè)02醫(yī)療管理小組職責(zé)科室質(zhì)控小組護理質(zhì)量管理委員會片區(qū)質(zhì)控小組護理質(zhì)量管理體系建立分管副院長專職人員護理部主任科護士長質(zhì)量委員會

2）負責(zé)制定全院醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量管理年度工作計劃。

3）負責(zé)制定和完善全院醫(yī)療質(zhì)量管理制度，持續(xù)改進方案，對各項醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進行規(guī)范。

4）審議制定的醫(yī)療質(zhì)量管理具體實施措施。質(zhì)量管理小組組長質(zhì)控員1質(zhì)控員2質(zhì)控員3質(zhì)控員4跌倒管理壓瘡管理服務(wù)質(zhì)量護理文件書寫分級護理搶救車管理不良事件管理身份識別護理質(zhì)量管理體系建立護理質(zhì)量管理隊伍建設(shè)——文化建設(shè)制定醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。護理質(zhì)量管理隊伍建設(shè)——文化建設(shè)凝聚功能約束功能輻設(shè)功能讓員工產(chǎn)生思想上共鳴,形成團隊,配合默契。規(guī)范了護理行為后,形成作風(fēng)創(chuàng)造環(huán)境,產(chǎn)生自然約束力。對社會影響與護理行為互相促進，這種反復(fù)可能提高和增強醫(yī)院的競爭力。

護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與評價03護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與評價負責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識，開展對全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育、和質(zhì)量安全意識教育工作。護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)NursingQualityStandard嚴(yán)肅性和相對穩(wěn)定性原則護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)原則可衡量性原則科學(xué)性原則先進性原則實用性原則制定全院醫(yī)、技人員的質(zhì)量教育、培訓(xùn)的要求。

并檢查落實情況。

8）負責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識、開展全院醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識教育和質(zhì)量安全意識教育工作9）定期組織相關(guān)人員對臨床、各科室的醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)督、檢查評價，并提出整改意見。臨床通用標(biāo)準(zhǔn)24項1.患者身份識別與溝通管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)2.安全用藥管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)3.住院患者跌倒/墜床管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)4.住院患者壓瘡管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)5.輸血管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)6.導(dǎo)管護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)7.患者約束管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)8.圍手術(shù)期管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（病區(qū)）9.圍手術(shù)期護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（手術(shù)室）10.特級護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)11.一級護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)12.二、三級護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)13.護理文件書寫質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)14.儀器設(shè)備管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)15.搶救車管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)16.手衛(wèi)生管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)17.護士長行政管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)18.護理服務(wù)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)19.護理人員行為規(guī)范管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)20.護理人員崗位培訓(xùn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)21.護理人力資源管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)22.護理投訴管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)23.不良事件管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)24.病區(qū)環(huán)境管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)?？茦?biāo)準(zhǔn)21項1.手術(shù)室護理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)2.消毒供應(yīng)中心護理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)3.重癥醫(yī)學(xué)科護理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)4.急診護理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)5.血液透析室護理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)6.新生兒病室護理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)7.兒科重癥監(jiān)護室護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)8.產(chǎn)房護理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)9.內(nèi)窺鏡室護理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)10.介入診療室護理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)11.麻醉復(fù)蘇室護理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)12.感染科護理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)13.康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)14.腫瘤科護理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)15.中醫(yī)科護理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)16.移植病區(qū)護理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)17.層流室護理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)18.門診護理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)19.急診觀察室護理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)20.兒科門急診護理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)21.門診口腔科護理管理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

護理質(zhì)量管理的實施與記錄04三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細則（2011）體現(xiàn)全面質(zhì)量管理的理念體現(xiàn)不同層次的管理目標(biāo)項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%遵循PDCA循環(huán)原理，通過質(zhì)量管理計劃的制定及組織實施的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進護理質(zhì)量管理體系建立護理質(zhì)量工作委員會護理質(zhì)量監(jiān)測組護理質(zhì)量改進組護理安全管理組護理會診管理組危重病人管理組醫(yī)院感染監(jiān)控組護理部層面質(zhì)量管理建立質(zhì)量方針制訂質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及考核方案實施質(zhì)量監(jiān)測，做出質(zhì)量評價開展質(zhì)量與安全培訓(xùn)護理部層面—質(zhì)量委員會確定關(guān)鍵指標(biāo)、監(jiān)測項目及范圍、質(zhì)量改進項目專題會議、診斷難點、確定優(yōu)先改進項目不良事件與缺陷分析改進010203040506工作職責(zé)高頻率、高風(fēng)險、高成本、有傷害活動，將標(biāo)準(zhǔn)分為A、B兩類；A類為必選項目，B類為可選項目護理部層面—實施質(zhì)量監(jiān)控每年護理部督查項目12-14項，每月平均2-3項監(jiān)控項目上一年質(zhì)量監(jiān)控中存在的問題、重點事件、異常事件、未達標(biāo)指標(biāo)作為當(dāng)年監(jiān)控重點（跌倒、非計劃拔管等）護理部層面—實施質(zhì)量監(jiān)控檢查頻次可根據(jù)醫(yī)院實際情況每項每年督查1-4次每月不定期督導(dǎo)（每月2-3項，每個科室）日常巡查（護理部人員分片包干）節(jié)假日、夜班巡查監(jiān)控頻率督導(dǎo)方式現(xiàn)場反饋護理部層面—實施質(zhì)量監(jiān)控質(zhì)控反饋每月護理質(zhì)控匯總反饋（科護士長）質(zhì)量講評（每月1次）書面反饋（要求進行PDCA改進）日常改進專案改善持續(xù)改進工作計劃、監(jiān)控項目PDCA檢討表QCC項目專案循證護理部層面——持續(xù)改進護理部層面——異常事件管理01040302網(wǎng)絡(luò)直報護理部質(zhì)量管理人員分片參與病區(qū)分析討論會護理部每月分析討論、半年全院分析會采用根本原因分析法、采用FOCUS-PDCA等方法分析改進組長科護士長護士長1護士長2護士長3護士長4跌倒管理壓瘡管理服務(wù)質(zhì)量護理文件書寫分級護理搶救車管理不良事件管理身份識別科護士長層面—片區(qū)質(zhì)量管理小組科護士長層面片區(qū)質(zhì)控成員根據(jù)分工職責(zé)每月定期或不定期對各科室質(zhì)控工作進行抽查。片區(qū)護士長組織各科室護士長對質(zhì)控結(jié)果進行匯總、總結(jié)和分析，反饋于臨床科室，由科室對存在問題提出整改措施并有效落實，科護士長對整改情況督導(dǎo)兩次以上。實施評價病區(qū)層面質(zhì)量管理組織：成立病區(qū)質(zhì)量安全管理小組組長：護士長N4護士N3護士N3護士N2護士跌倒管理壓瘡管理服務(wù)質(zhì)量護理文件書寫分級護理搶救車管理不良事件管理身份識別病區(qū)層面——護理質(zhì)量管理小組管理者基層執(zhí)行者1.宣傳2.培訓(xùn)3.每周督導(dǎo)講評4.持續(xù)改進無條件無借口沒有不可能病區(qū)質(zhì)量管理——落實計劃執(zhí)行病區(qū)質(zhì)量管理——質(zhì)量分析與改進

資料收集運用工具分析比較經(jīng)驗總結(jié)病區(qū)質(zhì)量管理——重點事件管理查對落實腕帶使用患者參與充分評估專人護送雙方交接特殊治療急救管理并發(fā)癥處理患者身份識別住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診管理操作環(huán)節(jié)質(zhì)控資料規(guī)范記錄與管理0203040501質(zhì)量管理檢查原始記錄存在問題督導(dǎo)檢查記錄護理質(zhì)量管理信息反饋資料對敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)統(tǒng)計（三級醫(yī)院要求）與患者安全有關(guān)的不良事件討論、總結(jié)與分析。目錄CONTENT01科室簡介02關(guān)于呼啦圈03主題選定04活動計劃擬定05現(xiàn)狀把握06目標(biāo)設(shè)定07解析08對策擬定09對策實施與檢討10效果確認(rèn)11標(biāo)準(zhǔn)化12檢討與改進第一部分科室簡介科室名稱科室簡介我科室組建于1985年，在各級領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷下，不斷發(fā)展壯大，現(xiàn)已經(jīng)形成具有一定規(guī)模和專科醫(yī)療特色的醫(yī)教研全面發(fā)展的科室?，F(xiàn)有床位90張，醫(yī)護人員69名?？剖揖哂袊鴥?nèi)一流的先進設(shè)備，目前服役的醫(yī)療設(shè)備達兩千多萬元。能開展疾病分析、聽誘發(fā)電位、全自動化診斷與復(fù)位、視頻眼震圖、耳聲發(fā)射、重心平衡功能、鼻窺鏡、耳窺鏡、電子鼻咽喉鏡、纖維喉鏡等各項?？茩z查，并具有先進的手術(shù)設(shè)備。具有良好的門診就診環(huán)境和獨立的?？撇》?。某某科室門診病房檢驗中心專家門診普通門診專家門診普通門診普通門診普通門診普通門診A病區(qū)加護門診B病區(qū)一號病房二號病房普通病房檢驗一區(qū)檢驗二區(qū)某某病區(qū)某某病區(qū)科室組成科室榮譽衛(wèi)生部產(chǎn)前檢查中心北京市某某病研究所衛(wèi)生部全國三甲醫(yī)院護理培訓(xùn)基地北京市優(yōu)生優(yōu)育辦公室科室團隊科室擁有一大批知名專家，其中主任醫(yī)師、教授4名，副主任醫(yī)師5名，主治醫(yī)師4名，醫(yī)師8名，技師7名，護理人員40名。其中博士4名，碩士3名團隊風(fēng)采第二部分關(guān)于某某圈圈成立日期2016年7月7日圈的口號你我同心，健康同行圈長李某某輔導(dǎo)員李某某圈員李某某主管護師李某某護士李某某護師李某某主任醫(yī)師李某某護師李某某主治醫(yī)師李某某護師李某某臨床營養(yǎng)師科室某某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院某某科某某區(qū)活動時間2016年7月7日-9月7日小組簡介呼啦圈小組成員平均年齡：26歲；平均工作年限：4.5年小組成員我們的平均年齡為25歲，平均學(xué)歷為本科，我們來自五湖四海，圍著同一個目標(biāo)而奮斗青春活波組員多次獲得各項獎勵。責(zé)任心上進心強，具有很好的團隊協(xié)作能力與社會實踐能力。

專業(yè)高效我們是一群具有創(chuàng)新意識、擁有共同目標(biāo)、有著不同專業(yè)知識背景的朝氣蓬勃的年輕人組成的不可分割整體團結(jié)互助我們的呼啦圈我們共同奉獻，我們共同圍繞于一個每一個成員能夠為之信服的目標(biāo)；我們共同挑戰(zhàn)、相互協(xié)作，平等分享工作成果；我們有激情、活力、有理想、有野心；我們共同承諾、共同承擔(dān)，努力為廣大患者提供更優(yōu)秀、貼心的服務(wù)，努力打造優(yōu)質(zhì)醫(yī)院的招牌；

擬定圈名候選圈名圈徽得票結(jié)果翱翔圈1向日葵圈1溫馨圈0齊心圈4給力圈2和諧圈1快樂天使圈0本次征集7個候選圈名及圈徽，全體成員投票后（每位成員只允許投一票），同心圈獲得票數(shù)最多，最后我們的圈名確定為同心圈。圈名及圈徽的寓意寓意在我們的精心護理下患者對戰(zhàn)勝疾病充滿信心，對疾病的愈后充滿希望，同時也寓意我們的護理品質(zhì)在持續(xù)質(zhì)量改進中不斷的提升，我們的護理前景充滿希望。中間的愛心：代表了我們護士緊密團結(jié)在一起，齊心協(xié)力，用我們的真心、愛心、耐心、細心、責(zé)任心，給予患者關(guān)心、關(guān)懷與呵護。飛翔的翅膀：代表了和平鴿的翅膀，寓意著和諧及安寧的護患關(guān)系；也代表了白衣天使的翅膀，寓意著不斷提升的護理品質(zhì)。齊心圈職務(wù)姓名工作年資（占30%）學(xué)歷改善能力（占30%）主題改善能力（占40%）改善能力工作年限能力值學(xué)歷能力值改善能力能力值圈長王某某1522.5本科8043278.5圈員李某某1421本科8043277王某某812?？?043262劉某某812本科8043268杜某某57.5?？?043257.5劉某某46?？?043256王某某34.5本科8043260.5魏某某46本科8043262平均18.67043265.2圈能力值計算注意事項：1.工作年資基礎(chǔ)分為50分，每年加1分，>25年均為100分。2.學(xué)歷改善能力基礎(chǔ)分50分，中專至博士每增加一級加5分。3.品管圈經(jīng)驗值，有參加過品管圈1次者，在能力值基礎(chǔ)上加2分，依此類推，最高分10分。圈能力評價評價項目

活動前合計平均團隊凝聚力283.0責(zé)任心283.4解決問題能力353.0品管手法121.4自信心353.2溝通協(xié)調(diào)353.4和諧度283.0積極性323.4第三部分主題選定主題選定主題評價題目上級政策緊迫性可行性圈能力總分順序選定提案人減少產(chǎn)后乳房脹痛的發(fā)生率373345391541

姓名提高腕帶的核對率333343291385

姓名提高產(chǎn)婦對嬰兒沐浴時間安排的滿意度354141331502姓名提高患者對護士工作滿意度353339291366

姓名提高母嬰分離的母乳喂養(yǎng)成功率373541271404

姓名減少患者深靜脈導(dǎo)管周圍皮膚破損率273137251208

姓名提高急救器械規(guī)范使用率212533251049

姓名評價說明分?jǐn)?shù)重要性迫切性圈能力上級政策1次重要次迫切0-50%次相關(guān)3重要迫切51-75%相關(guān)5極重要極迫切76-100%極相關(guān)注：以評價法進行主題評價，共10名圈員參加，采用5、3、1打分，根據(jù)票選分?jǐn)?shù)，第一順位為本次活動主題選題背景產(chǎn)后乳房脹痛的發(fā)生率是當(dāng)前最常發(fā)生的事件，存在安全隱患，應(yīng)該盡快解決；宣傳正確的產(chǎn)后護理知識，降低產(chǎn)后感染率。提高患者的滿意度選題背景[1]閆素芹護理干預(yù)對對減輕產(chǎn)后乳房脹痛的效果觀察《臨床合理用藥雜志》2012年12月[2]王海仙產(chǎn)后乳房按摩減輕乳房脹痛的效果觀察《全科護理》2011年8期參考文獻對同仁而言滿足產(chǎn)婦所需，增加自身成就感對同仁而言為產(chǎn)婦與嬰兒提供安全照護的環(huán)境對同仁而言減少產(chǎn)婦乳房腫脹的疼痛選題理由指標(biāo)定義及衡量指標(biāo)乳房脹痛的定義是：產(chǎn)后3天內(nèi)，因淋巴和靜脈充盈，乳腺管不暢，乳房逐漸脹實、變硬，觸之疼痛甚至延及腋窩下副乳腺，伴有低熱。[1]閆素芹:護理干預(yù)對對減輕產(chǎn)后乳房脹痛的效果觀察《臨床合理用藥雜志》2015年12月[2]王海仙:產(chǎn)后乳房按摩減輕乳房脹痛的效果觀察《全科護理》2016年8期[3]金懸何仲:護理干預(yù)對產(chǎn)后乳房脹痛的影響《中華護理雜志》2015年12月36期參考文獻指標(biāo)定義產(chǎn)后乳房脹痛發(fā)生率=產(chǎn)后乳房脹痛產(chǎn)婦人數(shù)/分娩產(chǎn)婦人數(shù)×100%衡量指標(biāo)第四部分活動計劃擬定活動計劃擬定WHATWHENWHOHOWWHERE6月7月8月9月10月11月12月負責(zé)人工具地點23412341234123412341234123P

主題選定小組討論、評價法科室辦公室計劃擬定甘特圖科室辦公室現(xiàn)狀把握流程圖、柏拉圖科室辦公室目標(biāo)設(shè)定小組討論、柱狀圖科室辦公室解析頭腦風(fēng)暴、關(guān)聯(lián)圖科室辦公室對策擬定頭腦風(fēng)暴、評價法科室辦公室D對策實施與檢討頭腦風(fēng)暴科室辦公室C效果確認(rèn)A柏拉圖、雷達圖科室辦公室A標(biāo)準(zhǔn)化小組討論科室辦公室檢討與改進小組討論科室辦公室成果發(fā)表小組討論科室辦公室計劃線實施線資料收集時間過長步驟周次月份第五部分現(xiàn)狀把握了解病情匯報病歷，醫(yī)生開具醫(yī)囑謹(jǐn)遵醫(yī)囑進行治療監(jiān)測患者生病體征?？谱o理基礎(chǔ)健康是否出現(xiàn)不適癥狀正常情況下順利完成結(jié)束治療護士記錄身體狀況患者出現(xiàn)不適癥狀立即監(jiān)測血壓、嚴(yán)重者則按醫(yī)囑用藥現(xiàn)狀流程資料收集檢查日期總?cè)藬?shù)乳脹人數(shù)乳脹發(fā)生原因9月7日62活動不便2例9月8日73母乳知識缺乏3例9月9日509月10日61混合喂養(yǎng)1例9月11日93母乳喂養(yǎng)知識缺乏2例，活動不便1例9月12日409月13日61混合喂養(yǎng)1例9月14日60

9月15日72相關(guān)母乳喂養(yǎng)知識缺乏1例，混合喂養(yǎng)1例9月16日30

9月17日62混合喂養(yǎng)1例，母乳知識缺乏1例9月18日50

9月19日115相關(guān)知識缺乏2例，混合喂養(yǎng)2例，母乳條件差1例9月20日93相關(guān)知識缺乏1例，混合喂養(yǎng)1例，活動不便1例9月21日51混合喂養(yǎng)1例資料收集地點：血液凈化二區(qū)對象：維持性血液透析患者目的：調(diào)查透析患者透析中低血糖發(fā)生率方法：維持性血液透析患者發(fā)生低血糖監(jiān)測表數(shù)據(jù)收集總和表相關(guān)因素不良數(shù)量累計不良數(shù)量百分比累計百分比相關(guān)母乳喂養(yǎng)知識缺乏131338.24%38.24%混合喂養(yǎng)102429.41%67.65%活動不便73120.59%88.24%乳頭條件差3338.82%97.07%家庭及其他因素1342.94%100.00%九月份采取發(fā)放問答卷的方式收集患者136人次，發(fā)生低血糖32次，發(fā)生率為25.53%根據(jù)調(diào)查研究顯示，影響哺乳期乳脹發(fā)生的相關(guān)因素如下：數(shù)據(jù)收集匯總數(shù)據(jù)收集結(jié)果改善前柏拉圖根據(jù)80/20原則，我們將相關(guān)母乳喂養(yǎng)知識缺乏，混合喂養(yǎng)，活動不便作為本次整改的重點第六部分目標(biāo)設(shè)定本期主題將于2016年10月7日-2016年10月24日將患者乳脹發(fā)生率由17.65%降至7.35%降幅70.6%目標(biāo)設(shè)定改善值＝現(xiàn)狀值ｘ改善重點ｘ圈改善能力目標(biāo)值＝現(xiàn)狀值±改善值改善值(17.65%)＝現(xiàn)狀值(25%)ｘ改善重點(88.24%)

×圈改善能力(80%)目標(biāo)值(7.35%)＝現(xiàn)狀值(25%)-改善值(17.65%)改善幅度（70.6%）=改善值/現(xiàn)狀值第七部分解析為什么會發(fā)生腫脹環(huán)節(jié)人物其他家屬探視人員過多知識不全病患護士宣教不到位觀念落后術(shù)后疼痛知識不足身體條件不好實習(xí)生告知“兩早”未執(zhí)行缺少交班工作態(tài)度不足母嬰分離分娩方式不同過多使用代乳品未排空乳房錯覺未按需哺乳催乳不當(dāng)進補解析真因驗證要因確認(rèn)內(nèi)容確認(rèn)方法確認(rèn)時間負責(zé)人確認(rèn)地點缺乏相關(guān)的宣教資料護士是否制定相關(guān)資料觀察護士是否制定相關(guān)資料8.28~10.28李某某產(chǎn)科病房喂養(yǎng)知識缺乏是否制定稱重流程及是否認(rèn)真執(zhí)行每天由護長觀察兩組護士是否按規(guī)范記錄體重5.26-5.30張某某產(chǎn)科病房產(chǎn)婦進補不當(dāng)記錄干體重數(shù)據(jù)是否正確明天長由護士觀察護士是否正確記錄患者干體重8.28~10.28胡某某產(chǎn)科病房產(chǎn)后術(shù)后切口疼痛向患者宣教對飲食、水分的控制護士長監(jiān)督分管護士是否宣教8.28~10.28魏某某產(chǎn)科病房根據(jù)全體圈員投票選定以下四個要因：1、護士知識掌握不全；2、產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識缺乏；3、產(chǎn)婦進補不當(dāng)；4、產(chǎn)后術(shù)后切口疼痛真因驗證真因驗證匯總表序號

日期

要因8月1日8月2日8月3日8月4日8月5日合計1缺乏相關(guān)的宣教資料33223122稱重流程不合理及執(zhí)行不到位32322103干體重設(shè)置過低0010024患者體重增加過多000012第八部分對策擬定對策擬定問題點原因分析對策方案評價總分采用對策編號可行性經(jīng)濟性圈能力上級政策活動不便產(chǎn)后或術(shù)后切口及子宮收縮痛舒適體位，心里疏導(dǎo)43494648186◎2合理使用鎮(zhèn)痛藥物42424541170◎2未掌握正確的喂哺姿勢產(chǎn)前利用多種形式宣傳母乳喂養(yǎng)知識技能49404140170◎2產(chǎn)后及時指導(dǎo)三早45434348179◎2建立交流平臺37353436142

母乳喂養(yǎng)知識不足⑴健康教育指導(dǎo)不足建立預(yù)防奶脹護理流47443948178◎2護士長每天抽查反饋42444342171◎2護士忽視防奶脹飲食教育及時宣教合理飲食44424543174◎2病房粘貼飲食提示牌42404644172◎

護士知識掌握不全加強培訓(xùn)并定期考核38434040161◎1實行一對一帶教制47354644172◎1定期與外院信息交流30423233137

混合喂養(yǎng)⑴擔(dān)心寶寶吃不飽⑴強化知識宣教47474544183◎2⑵擔(dān)心奶少指導(dǎo)三早及按需哺乳46444243175◎2⑶高需求寶寶⑴嬰兒撫觸31403842151

⑵嬰兒游泳34413941155

⑶給寶寶聽音樂31333535134

⑷提供寶寶模擬宮內(nèi)環(huán)境27253128111

針對查找出來的真因，運用對策系統(tǒng)圖，進行對策擬定。依據(jù)可行性、經(jīng)濟性、圈能力，上級政策為評價指標(biāo)，全體圈員就每一評價項目，依可行性、經(jīng)濟性、圈能力，上級政策進行對策選定；評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分：圈員共：10人，總分200分；以80／20定律160分以上為實行對策。將選定措施進行同類項合并，最終確定兩個對策；詳見下頁表：第九部分對策實施與討論對策一對策名稱制定新進與輪轉(zhuǎn)護士培訓(xùn)計劃主要因護士知識掌握不全改善前：經(jīng)現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護士在母乳喂養(yǎng)宣教方面存在以下幾個問題：1、宣教內(nèi)容單一；2、母乳喂養(yǎng)技術(shù)不熟練；3、簡單問題無法排除。對策內(nèi)容：1、對母乳喂養(yǎng)知識進行理論和操作考核，人人過關(guān)2、將喂養(yǎng)知識培訓(xùn)納入新上崗、輪轉(zhuǎn)護士培訓(xùn)內(nèi)容3、實行N3以上的護士對低年資護士一對一帶教，

教會低年資護士技能方法及溝通技巧負責(zé)人：曹某某、章某某、張某實施時間：2016.10.5-2016.10.15實施地點：產(chǎn)科病房操作說明：1、2016.10.5-2016.10.12由章青香對產(chǎn)科全體成員進行母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識培訓(xùn)，并對N3、N4進行技能培訓(xùn)。培訓(xùn)后進行考核。2、2016.10.13-2016.10.15由張芳對N2進行技能培訓(xùn)，由曹某對N1、N0進行技能培訓(xùn)。3、護士長每周晨會不定時抽查提問。4、母乳喂養(yǎng)技術(shù)作為新進與輪轉(zhuǎn)護士出科必考項目

5、實行由N3、N4對低年資護士一對一帶教。對策處置：上述內(nèi)容列為新進（含實習(xí)生）教育培訓(xùn)教育內(nèi)容對策效果確認(rèn)

效果評價，產(chǎn)后乳房脹痛發(fā)生率有效降低，培訓(xùn)計劃有效PDAC項目改善前改善中改善后調(diào)查時間9.7-9.279.28-10.2510.26-11.8資料來源住院產(chǎn)婦乳房腫脹發(fā)生原因登記表產(chǎn)后乳房脹痛發(fā)生率25%18.23%14.26%對策一實施知識考核培訓(xùn)由某某組織知識技能培訓(xùn)，并進行理論考核，考核后進行一對一技能帶教，提升大家的專業(yè)知識技能對策一實施對策一對策名稱規(guī)范宣教流程及內(nèi)容主要因產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識缺乏，產(chǎn)婦進補不當(dāng)、及術(shù)后或分娩后切口疼痛改善前：經(jīng)現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)存在以下幾個問題：1、護士三早未指導(dǎo)到位。2、宣教方式單一，宣教力度不夠。3、產(chǎn)婦催乳時間不當(dāng)。4、產(chǎn)后術(shù)后切口疼痛幾個問題：對策內(nèi)容：1、及時盡早進行母乳喂養(yǎng)知識宣教，病房、走廊建立

母乳喂養(yǎng)宣傳欄及產(chǎn)后健康教育手冊，發(fā)放母乳喂養(yǎng)

小處方，每周開展家屬課堂一次；2、加強病房巡視，產(chǎn)后及時進行三早并教會產(chǎn)婦擠奶

手法，教會產(chǎn)婦緩解疼痛的方法；3、指導(dǎo)正確催乳時間；4、粘貼產(chǎn)后預(yù)防奶漲飲食提示牌；5、設(shè)計產(chǎn)科專用宣教單，并及時評價效果；6、建立檢查護士工作反饋表；負責(zé)人：曹某某、章某某、張某實施時間：2016.10.5-2016.10.15實施地點：產(chǎn)科病房操作說明：

1、做好入院宣教，著重講解母乳喂養(yǎng)好處，樹立產(chǎn)婦喂養(yǎng)信心。利用宣傳手冊、宣傳欄、母乳喂養(yǎng)小處方、母乳喂養(yǎng)課堂向家屬及孕婦講解母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識，指導(dǎo)乳房按摩及糾正乳頭凹陷2.手術(shù)產(chǎn)婦當(dāng)天指導(dǎo)取舒適臥位、心理疏導(dǎo)、使用鎮(zhèn)痛藥物緩解疼

痛，順產(chǎn)產(chǎn)婦取健側(cè)臥位加強會陰護理減輕疼痛；指導(dǎo)三早，

教會母乳喂養(yǎng)技巧及嬰兒正確的含接姿勢。3、產(chǎn)后第一天，講解泌乳知識，提倡產(chǎn)后3天內(nèi)不喝葷湯，粘貼提

示牌。指導(dǎo)產(chǎn)婦如何擠奶，告知一天擠奶的次數(shù)及擠奶時間4、產(chǎn)后第二天，了解產(chǎn)婦是否掌握母乳喂養(yǎng)知識及技能，不足者

再次宣教鞏固效果；5、在產(chǎn)科專用宣教單，及時評價效果，

護士長檢查反饋。對策處置：1、預(yù)防奶脹流程標(biāo)準(zhǔn)化。2、列為新進（含實習(xí)生）教育培訓(xùn)教育內(nèi)容對策效果確認(rèn)效果評價，產(chǎn)后乳房脹痛發(fā)生率有效降低，更改宣教流程及內(nèi)容有效PDAC項目改善前改善中改善后調(diào)查時間9.7-9.279.28-10.2510.26-11.8資料來源住院產(chǎn)婦乳房腫脹發(fā)生原因登記表產(chǎn)后乳房脹痛發(fā)生率25%9.04%8.36%對策二實施入院宣傳喂養(yǎng)小知識小處方針對個體宣教入院宣教利用多種形式宣傳母乳喂養(yǎng)針對產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識缺乏，產(chǎn)婦進補不當(dāng)、及術(shù)后或分娩后切口疼痛的問題，我們采取了喂養(yǎng)知識宣傳，針對教書入院宣教，一些小處方的宣傳，并針對個體進行宣教，取得了良好的效果；對策二實施對策實施指導(dǎo)“三早”及正確擠乳知識對策實施責(zé)任護士對前一日的宣教進行反饋護士長檢查產(chǎn)婦知識掌握的情況對策實施自制宣教讀物，發(fā)放宣傳資料進行重點知識教育每月開展2~3次健康血糖，為并有講解相關(guān)知識第十部分效果確認(rèn)改善后數(shù)據(jù)收集總和表項目不良數(shù)量累計不良數(shù)量百分比累計百分比相關(guān)母乳喂養(yǎng)知識缺乏5526.32%26.32%混合喂養(yǎng)51026.32%52.64%活動不便31315.79%68.43%乳頭條件差41721.05%89.48%家庭因素及其他因素21910.53%100.00%改善后數(shù)據(jù)收集改善后數(shù)據(jù)收集表項目改善前改善后調(diào)查時間9月7號-9月27號11月16日-12月20日資料來源住院產(chǎn)婦乳房腫脹發(fā)生原因登記表

分娩人數(shù)136210乳脹人數(shù)3419乳脹率25%9.07%改善前后對比改善前柏拉圖改善后柏拉圖改善后的達標(biāo)與進步進步率=（改善前數(shù)據(jù)-改善后數(shù)據(jù)）/改善前數(shù)據(jù)×100%=（25%-9.07%）/25%×100%

=63.72%目標(biāo)達標(biāo)率=（改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）/（目標(biāo)值-改善前數(shù)據(jù)）×100%=（9.07%-25%）/（7.35%-25%）×100%

=90.25%目標(biāo)達標(biāo)率進步率成果匯報情況檢查護士工作反饋表預(yù)防奶脹護理指導(dǎo)流程產(chǎn)后防奶脹飲食提示牌無形成果