疼痛診療課件

疼痛診療學(xué)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科江西省疼痛臨床中心張學(xué)學(xué)疼痛診療第二章疼痛性疾病的診斷方法

疼痛診療學(xué)習(xí)診斷學(xué)基礎(chǔ)的扎實(shí)程度決定了一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)生以后成為臨床醫(yī)生的水平高低。疼痛科大夫是全科醫(yī)生的?？漆t(yī)生，所以更要學(xué)好診斷學(xué)疼痛診療第一節(jié)物理學(xué)診斷一、

病史采集

是醫(yī)生通過(guò)對(duì)病人或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)而取得臨床資料的一種重要手段，是臨床診斷的首要過(guò)程。一個(gè)系統(tǒng)完整的病史可對(duì)臨床診斷提供十分重要的診斷依據(jù)。疼痛診療

除一般情況外主要有以下幾個(gè)方面

1P（Place）疼痛的部位（哪里痛？疼痛的深度）

2A(Aggravatingfactors)疼痛的誘發(fā)因素（疼痛與什么有關(guān)）

3I(Intensity&Nature&Durationofpain)

疼痛的性質(zhì)（什么樣的痛？疼痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間）

4N(NeutralisingorRelievingFactors)

疼痛的緩解因素。（做什么會(huì)減輕）

5疼痛的發(fā)作時(shí)間特點(diǎn)（什么時(shí)間痛）

6疼痛的伴隨癥狀（除了疼痛還有其它什么不好？）疼痛診療

二、

體格檢查除一般檢查外，重點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。

1一般檢查包括意識(shí)狀態(tài)、表情、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體位、姿勢(shì)、步姿、皮膚粘膜、淋巴結(jié)、血壓、運(yùn)動(dòng)功能等。疼痛診療

2神經(jīng)系統(tǒng)檢查

1）顱神經(jīng)檢查疼痛科臨床上常見(jiàn)的顱神經(jīng)疾病以下列幾對(duì)為多（1）

三叉神經(jīng)：在對(duì)應(yīng)的分支支配區(qū)應(yīng)注意其痛、觸、淺深感覺(jué)、溫度等和變化，同時(shí)要檢查咀嚼肌的功能。（2）

面神經(jīng)，以運(yùn)動(dòng)損傷為主，觀察眼裂、鼻唇溝、口角、額紋是否對(duì)稱，面神經(jīng)癱瘓時(shí)可見(jiàn)面部感覺(jué)遲鈍。疼痛診療

（3）

舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)檢查腭垂是否居中，兩側(cè)軟腭的高度是否對(duì)稱，聲音有否撕?jiǎn)。萄适欠駟芸?，咽反射是否敏感，要仔?xì)區(qū)分二者支配區(qū)的感覺(jué)特點(diǎn)，如喉上神經(jīng)痛與舌咽神經(jīng)痛有時(shí)就很相似。（4）

動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)：要注意觀察兩側(cè)眼裂大小是否一至，有無(wú)瞼下垂，兩側(cè)眼球有無(wú)突出，下陷、斜視、眼球有否震顫；觀察瞳孔大小、形狀、兩側(cè)是否相等，對(duì)光、輻輳、調(diào)節(jié)反射是否正常。疼痛診療2）周圍神經(jīng)檢查要結(jié)合運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查，主要關(guān)注脊神經(jīng)運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能，淺反射、和病理反射情況，注意肌力和肌張力情況。疼痛診療

3運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查

許多疼痛性疾病與脊椎、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶等病變有關(guān)，所以運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的檢查十分重要。要做到全面的望、觸、動(dòng)和量，并要兩側(cè)對(duì)比，由局部到全身。首先要注意一般情況，如各大小關(guān)節(jié)是否對(duì)稱，活動(dòng)狀況，可通過(guò)行走、自主運(yùn)動(dòng)和定位檢查來(lái)明確。疼痛診療

1）

頸椎：生理曲度，頸后肌群張力，有無(wú)壓痛點(diǎn)，頸椎活動(dòng)度，正常為前屈35~45度，后伸35~50度，左右側(cè)屈各45度，左右旋轉(zhuǎn)各60~80度。

疼痛診療壓頸試驗(yàn)疼痛診療叩頂試驗(yàn)疼痛診療引頸試驗(yàn)疼痛診療牽拉試驗(yàn)疼痛診療2）

肩關(guān)節(jié)外形是否對(duì)稱，有無(wú)腫脹下陷等，肌肉彈性如何，有無(wú)壓痛點(diǎn)，什么部位?；顒?dòng)度如何?疼痛診療正?；顒?dòng)度疼痛診療正?；顒?dòng)度疼痛診療3）

肘關(guān)節(jié)外形是否對(duì)稱，肌肉彈性如何，有無(wú)肌肉萎縮或關(guān)節(jié)畸形及腫脹。肌肉及腱點(diǎn)有無(wú)壓痛?；顒?dòng)度正常為：伸180，屈135~150，后伸0~10度，前臂前后旋約為80~90度。

4）

腕關(guān)節(jié)觀察手的自然位和功能位是否正常。手指關(guān)節(jié)活動(dòng)是否正常，關(guān)節(jié)有無(wú)腫脹及壓痛?；顒?dòng)度，背伸35~80，掌屈50~80，橈側(cè)偏25~30，尺側(cè)偏30~40。疼痛診療5）

胸椎注意生理彎度是否正常，有無(wú)畸形及叩壓痛，胸廓是否正常，壓痛是否放射。

6）

腰椎注意患者的姿勢(shì)、步態(tài)、生理彎度及彈性是否正常，有無(wú)側(cè)彎或畸形。注意豎棘肌張力，有無(wú)壓痛，是否放射，在什么部位。疼痛診療

活動(dòng)度情況，正常為背伸35~60，前屈為90，側(cè)屈為20~30，左右旋轉(zhuǎn)約30度。注意臀骶部情況。疼痛診療7）髖臀部注意骨盆是否對(duì)稱,臀皺是否對(duì)稱,行走是否正常,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)是否有異常,特別要檢查髖關(guān)節(jié)及股骨頸周圍結(jié)構(gòu)有無(wú)解剖的異常,有無(wú)壓痛點(diǎn),有無(wú)叩痛及硬塊結(jié)節(jié)。骶髂關(guān)節(jié)有無(wú)壓痛.活動(dòng)度測(cè)量：患者平臥、下肢自然平伸，屈髖約為130~140，外展30~45，內(nèi)收20~30，內(nèi)旋40~50，外旋30~40，俯臥后伸10~20。髖分離試驗(yàn)-陰性，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，4字試驗(yàn)陰性,直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn),叩跟試驗(yàn),滾動(dòng)試驗(yàn),研磨試驗(yàn),骶髖關(guān)節(jié)壓迫試驗(yàn),骶髂關(guān)節(jié)分離試驗(yàn)。疼痛診療直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)疼痛診療股神經(jīng)緊張?jiān)囼?yàn)疼痛診療骨盆分離試驗(yàn)疼痛診療梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)疼痛診療仰臥挺腹試驗(yàn)疼痛診療骨盆壓迫試驗(yàn)疼痛診療8）

膝關(guān)節(jié)檢查注意患者的步態(tài)、屈蹲是否正常，局部檢查：注意關(guān)節(jié)有無(wú)腫脹，紅熱、壓痛，膝眼是否正常，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，平伸為180度過(guò)伸5~10，屈曲120~150，小腿內(nèi)旋（屈曲90時(shí)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）20~30度，小腿外旋（屈曲90時(shí)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)）6~8度。副韌帶緊張?jiān)囼?yàn)，抽屜試驗(yàn)，麥?zhǔn)显囼?yàn)，浮髕試驗(yàn)。疼痛診療疼痛診療半月板彈響試驗(yàn)疼痛診療副韌帶緊張?jiān)囼?yàn)疼痛診療疼痛診療9）踝關(guān)節(jié)檢查注意患者的步態(tài)，有無(wú)跛行。使足縱軸與小腿成90度，檢查踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，足背伸20~30，踝跖屈40~50，足內(nèi)翻30，足外翻30~35，跖趾關(guān)節(jié)背伸45，跖趾關(guān)節(jié)跖屈30~40。疼痛診療

１０）生理反射與病理征Ａ上肢生理反射：肱二／三頭肌反射病理征：Ｈoffmann征Ｂ下肢生理反射：膝腱反射＼跟腱反射病理征：Ｂabinski、Oppenheim征踝陣攣、髕陣攣等

疼痛診療疼痛診療霍夫曼征疼痛診療膝腱反射疼痛診療疼痛診療疼痛診療１１）肌力檢查Ａ上肢Ｂ下肢疼痛診療第二節(jié)

影像學(xué)診斷影像學(xué)診斷是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重要的診斷手段，在許多疼痛性疾病的診斷過(guò)程中，影像學(xué)檢查，尤其重要，許多疼痛癥狀都與器質(zhì)性變有關(guān)，例如椎管內(nèi)占位、腰椎間盤突出、膝關(guān)節(jié)病變、椎管狹窄等，若沒(méi)有影像學(xué)的檢查，有時(shí)是難以正確診斷的。目前常用的影像學(xué)檢查方法有X線攝影、電子計(jì)算機(jī)體層成像、磁共振成像、超聲波檢查等。影像的動(dòng)態(tài)觀察亦可診斷某些功能性病變，如血流方向、速度及血管舒縮功能方面的異常等。疼痛診療一、X線攝影

X線攝影（radiography）是影像學(xué)檢查的基本手段，適應(yīng)于任何部位。X線攝影能顯示2MM以上有早期病灶的細(xì)微結(jié)構(gòu)，顯露出透視所不能發(fā)現(xiàn)的病變。尤其對(duì)大多數(shù)骨關(guān)節(jié)疾患，據(jù)平片可作出定性、定量或定位性診斷。正位片和側(cè)位片是最基本的投照體位，如檢查頸胸、腰、膝、髖關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)的疾病有時(shí)需要加照斜位片或功能位片，觀察X線平片要按一定的順序，全面、仔細(xì)閱讀分析，密切結(jié)合臨床資料以及其它影像學(xué)檢查，以明確臨床診斷。疼痛診療疼痛診療疼痛診療疼痛診療疼痛診療二、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描成像（CT）

CT(computerrizedtomogyaphy)如同將一蘋果切成具有一定厚度的薄片，每個(gè)薄片各自獨(dú)立成像。CT對(duì)骨質(zhì)的分辨率較好，無(wú)上下結(jié)構(gòu)的重疊（頸椎除外）和干擾，密度的測(cè)量準(zhǔn)確而恒定，對(duì)軟組織的分辨率較差，需要進(jìn)行增強(qiáng)掃描。

CT具有高密度分辨高的特點(diǎn)，適應(yīng)于腦、肝、胰、腎、腹腔包塊及頸、胸腰椎管的占位病變的診斷。

CT對(duì)腰椎間盤突出癥的診斷是一特異性和敏感性較高的檢查。疼痛診療腰椎間盤突癥CT影像疼痛診療

三、核磁共振成像一）MRI的基本概念核磁共振成像(Magneticresonanceimagine,MRI)是利用原子核在磁場(chǎng)內(nèi)共振而產(chǎn)生影像的一種診斷方法。MRI的基本成像原理是將人體安置在強(qiáng)磁場(chǎng)中，使體內(nèi)的質(zhì)子磁化、定向，并以一定的規(guī)律圍繞磁場(chǎng)方向運(yùn)動(dòng)，在此基礎(chǔ)上給予質(zhì)子振動(dòng)相同的射頻脈沖，以激發(fā)質(zhì)子磁矩，使之偏轉(zhuǎn)，產(chǎn)生縱向和橫向馳豫。接收線圈接收質(zhì)子馳豫產(chǎn)生的信號(hào)，通過(guò)放大，并輸入計(jì)算進(jìn)行圖像重建，最終得出需檢查部位的影像信息，以供臨床診斷。疼痛診療

二）磁共振的特點(diǎn)

1

MRI序列不同的脈沖和梯度磁場(chǎng)方式所構(gòu)成的圖像信號(hào)強(qiáng)度不同，其臨床診斷用途不同。

2

MRI的斷面方向可據(jù)不同的要求取不同的斷面。

3

與CT共同的特點(diǎn)MRI對(duì)軟組織的分辨率較好，故多用于神經(jīng)系統(tǒng)和血管系病變的診斷。在疼痛臨床中廣泛應(yīng)用于椎管疾病、骨胳肌肉疾病的診斷。而CT對(duì)骨胳的分辨率較好，對(duì)軟組織疾病可通過(guò)增強(qiáng)來(lái)提高分辨率。低派CT受呼吸、心搏的影響大，但多派CT解決這個(gè)不足。疼痛診療腰椎間盤突出MRI影像疼痛診療脊髓空洞癥MRI影像疼痛診療頸椎間盤突MRI影像疼痛診療椎管占位MRI影像疼痛診療

三）磁共振的禁忌癥凡體內(nèi)有金屬內(nèi)置者均不能行MRI檢查，監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、手機(jī)等電子設(shè)備也不能進(jìn)入磁共振室，當(dāng)然銀行卡也要小心進(jìn)入。疼痛診療

四、

超聲診斷

超聲診斷（ultrasonicdiagnosis）是利用超聲波在人體不同組織對(duì)聲波反射不同而得到不同的圖像信號(hào)。最常用的是B型超聲波。五、

全身骨掃描利用放射性核素在骨礦中的聚集而產(chǎn)生的放射線成像。疼痛診療

六、

實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（laboratoryexamination）有很多項(xiàng)目，要據(jù)臨床需要，有針對(duì)性的選擇。

1血常規(guī)

2

尿常規(guī)

3

糞便常規(guī)

4

肝腎功能

5

ASO疼痛診療6

CRP7

AKP8