醫(yī)院燒傷科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專(zhuān)題報(bào)告三篇

燒傷科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專(zhuān)題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：***200*年**月**日燒傷科小兒燒傷休克合并急性汽油中毒病例分析專(zhuān)題報(bào)告患兒男，4歲，2014年2月19日前后軀干及雙下肢等多處皮膚被熱水燙傷，家屬自行處理，未送到醫(yī)院救治。傷后10h患兒精神差；口渴、無(wú)尿；伴有反復(fù)嘔吐，嘔吐物呈咖啡色。量不多。家屬急送筆者單位，體格檢查示體溫38.6℃，呼吸頻率30次/min，脈搏150次/min，體質(zhì)量16kg。意識(shí)淡漠，精神極差。創(chuàng)面大部分腐皮破脫，基底紅白相間，腫脹明顯，滲出量中等，痛覺(jué)遲鈍，無(wú)明顯栓塞血管。口唇及全身皮膚發(fā)紺，呈花斑狀，彈性差，四肢厥冷。診斷：（1）全身多處燒傷，總面積21%，其中淺Ⅱ度2%、深Ⅱ度19%TBSA。（2）低血容量性休克。入院后立即行補(bǔ)液抗休克治療，面罩給氧并逐漸增加氧濃度，直至5L/min。因患兒煩躁、不配合，故抽取靜脈血行血?dú)夥治?，結(jié)果顯示pH值7.30，血氧飽和度0.05，氧分壓7mmHg（1mmHg=0.133kPa），二氧化碳分壓32mmHg，乳酸4.5mmoL/L，血細(xì)胞比容0.32，緩沖堿-9.0mmol/L，剩余堿-8.1mmol/L，Hb99g/L，血電解質(zhì)和血糖均正常，創(chuàng)面予以簡(jiǎn)單包扎處理。綜合治療3h后，患兒精神仍極差，病情無(wú)改善。行氣管插管，予呼吸機(jī)輔助呼吸3h后，患兒呈淺昏迷狀態(tài)，尿少、呈草綠色。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緋H值7.05，SaO2

0.42，PaO2

36mmHg，PaCO2

42mmHg，血細(xì)胞比容0.32，乳酸11.5mmol/L，Hb99g/L，緩沖堿-18.9mmol/L，剩余堿-18.0mmol/L，血電解質(zhì)和血糖均正常。追問(wèn)病史，得知患兒創(chuàng)面曾用約10L汽油涂擦，由此推測(cè)患兒合并急性汽油中毒。立即靜脈注射亞甲藍(lán)2mg·kg-1·d-1，當(dāng)日首次注射20mg，之后注射2次，每次6mg，每6小時(shí)1次（下同）；第2天起每次注射8mg。首次注射亞甲藍(lán)后2h，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緋H值7.42，SaO2

0.97，PaO2

91mmHg，PaCO2

36mmHg，乳酸1.8mmol/L，血細(xì)胞比容0.28，Hb87g/L，緩沖堿-1.1mmol/L，剩余堿-0.9mmol/L，血電解質(zhì)和血糖均正常。氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸和亞甲藍(lán)治療2d后，患兒缺氧狀況明顯改善，意識(shí)逐漸清楚，皮膚花斑消失，尿量恢復(fù)正常。顏色清亮。傷后3d撤除呼吸機(jī)，血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)正常，隨后亞甲藍(lán)劑量減至1

mg·kg-1·d-1，連續(xù)靜脈注射2d后停用。傷后7d，在全身麻醉下行部分創(chuàng)面削痂+頭部刃厚皮郵票狀植皮+J-O型敷料皮（北京桀亞萊福生物技術(shù)有限責(zé)任公司）覆蓋術(shù)。傷后24d，創(chuàng)面愈合良好，患兒痊愈出院。出院后1個(gè)月隨訪，除植皮區(qū)輕度瘢痕伴瘙癢外，患兒口齒清晰，智力正常，行走自如。討論汽油為混合烴類(lèi)，含不飽和烴、芳香烴、硫化物，屬麻醉性毒物，主要呈液態(tài)，揮發(fā)后主要經(jīng)呼吸道被人體吸收，皮膚吸收較少，也可經(jīng)消化道吸收。汽油由于易溶于醇類(lèi)和苯，極易溶于脂肪組織，故能溶解脂肪和類(lèi)脂，使血中脂肪、膽固醇及磷脂含量改變，引起神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)類(lèi)脂質(zhì)平衡失調(diào)，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞損害較大，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。汽油中毒的機(jī)制主要是對(duì)機(jī)體的去脂作用和直接的化學(xué)刺激及腐蝕作用。汽油中毒輕者，可出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、精神興奮等一般麻醉癥狀；重者可以迅速出現(xiàn)昏迷、抽搐、痙攣、瞳孔散大、呼吸淺而慢、脈搏細(xì)弱、血壓下降等休克癥狀；極重者可迅速死亡。人體在空氣中汽油含量為38～49g/m3的環(huán)境下5～6min即有生命危險(xiǎn)。汽油進(jìn)入人體后大部分以原形經(jīng)肺部呼出，小部分經(jīng)氧化后與葡糖醛酸相結(jié)合，經(jīng)腎臟隨尿排出，故汽油除了直接損害呼吸道、皮膚、消化道外，對(duì)肝、腎等重要臟器也具有損害作用。亞甲藍(lán)既是汽油中毒的特效解毒劑，又是氧化還原劑，能有效清除氧自由基，減輕氧自由基對(duì)機(jī)體的損害；同時(shí)能直接滅活一氧化氮和抑制鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，降低鳥(niǎo)嘌呤核糖苷一3，5-環(huán)磷酸酯水平，使明顯擴(kuò)張的血管收縮、血壓進(jìn)行性升高。因此早期靜脈注射亞甲藍(lán)是治療急性汽油中毒的有效手段，1～2mg·kg-1·d-1小劑量應(yīng)用時(shí)起還原作用；10～20mg·kg-1·d-1大劑量應(yīng)用時(shí)則具有氧化作用，使Hb氧化為高鐵血紅蛋白，加重病情。筆者查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，鮮見(jiàn)汽油反復(fù)涂擦燒傷創(chuàng)面，導(dǎo)致延遲復(fù)蘇、急性汽油中毒的報(bào)道。本例患兒入院時(shí)的臨床表現(xiàn)與燒傷休克、延遲復(fù)蘇類(lèi)似，掩蓋了急性汽油中毒的真相，對(duì)醫(yī)護(hù)人員造成誤導(dǎo)。雖然患兒有較濃的汽油味，但醫(yī)師沒(méi)有深度考慮是由于燒傷創(chuàng)面反復(fù)涂擦汽油導(dǎo)致，一味抗休克治療而忽視了急性汽油中毒的診斷，幸而及時(shí)討論和詳細(xì)追問(wèn)病史，通過(guò)氣管插管機(jī)械通氣聯(lián)合靜脈注射亞甲藍(lán)，使患兒嚴(yán)重缺氧得到及時(shí)糾正，轉(zhuǎn)危為安?；純杭毙云椭卸緯r(shí)，大量高濃度的硫化物進(jìn)入體內(nèi).血液中游離的硫化物與氧化型細(xì)胞色素氧化酶中的三價(jià)鐵離子結(jié)合，影響細(xì)胞氧化過(guò)程，導(dǎo)致組織缺氧，損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致MODS，此時(shí)患兒有效的氧交換與循環(huán)被阻斷。治療中，靜脈注射亞甲藍(lán)，能使藥物在數(shù)秒鐘內(nèi)到達(dá)肺組織，同時(shí)有效的氣管插管機(jī)械通氣，改善了機(jī)體供氧，提高了體內(nèi)有效氧含量，有助于高鐵血紅蛋白的還原，阻斷了高鐵血紅蛋白的形成，使缺氧得以改善。此外，亞甲藍(lán)能防止神經(jīng)突觸功能障礙，改善患兒的學(xué)習(xí)記憶能力，故避免了汽油對(duì)其智力造成損害。筆者認(rèn)為，燒傷科醫(yī)師在臨床治療中，不但要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史，而且應(yīng)考慮到復(fù)合傷、多發(fā)傷的可能。本例患兒救治中，因接診醫(yī)師工作疏忽未第一時(shí)間考慮急性汽油中毒，險(xiǎn)些延誤治療時(shí)機(jī)危及患兒生命，希望大家引以為戒。燒傷科特重度鹽酸燒傷死亡病例報(bào)告專(zhuān)題報(bào)告患者男，55歲，體重75kg，因“鹽酸致傷全身多處伴疼痛、憋氣3h”于2014年7月18日入住武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷科。患者入院前3h在工廠作業(yè)過(guò)程中不慎掉入濃度為33%的鹽酸池中，在鹽酸池中滯留1min左右，其間經(jīng)口攝入一定量的鹽酸?；颊邆笪从们逅疀_洗創(chuàng)面。入院時(shí)出現(xiàn)煩躁、意識(shí)不清等癥狀，立即給予吸氧，建立深靜脈液路加壓補(bǔ)液，置放導(dǎo)尿管等緊急救治措施，并同時(shí)用大量生理鹽水沖洗眼部、皮膚損傷處。進(jìn)行了氣管切開(kāi)置管?；颊呷朐簳r(shí)已經(jīng)出現(xiàn)少尿，導(dǎo)尿管導(dǎo)出少量醬油色尿液。入院查體：體溫36.1℃，脈搏130次/min，呼吸24次/min。入院診斷：（1）鹽酸燒傷，總面積80%TBSA，其中深Ⅱ°燒傷4%（面1%、頸1%、臀部2%），Ⅲ°燒傷76%（頸1%、軀干24%、臀部3%、雙上肢15%、雙下肢33%）；（2）重度吸入性損傷；（3）燒傷休克；（4）雙眼鹽酸燒傷；（5）消化道鹽酸燒傷。針對(duì)患者眼部和消化道鹽酸燒傷，緊急請(qǐng)專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診，并給予對(duì)癥治療。在補(bǔ)液抗休克治療上，按國(guó)內(nèi)補(bǔ)液公式進(jìn)行補(bǔ)液抗休克，晶體液使用乳酸鈉林格，膠體液交替使用聚明膠肽和葡萄糖酐，并給予了一定量的白蛋白和血漿治療，在補(bǔ)液過(guò)程中結(jié)合每小時(shí)尿量調(diào)整液體滴速和給予強(qiáng)心利尿治療，在早期給予NaHCO3堿化尿液治療。入院后直接給予美羅培南治療，在后期治療過(guò)程中根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)使用了萬(wàn)古霉素、左氧氟沙星和頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉等藥物治療。入院后20h行四肢切痂手術(shù)，切痂創(chuàng)面給予異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)敷料覆蓋，其余未手術(shù)創(chuàng)面給予磺胺嘧啶銀懸濁液保痂治療。入院后第4天對(duì)四肢切痂創(chuàng)面進(jìn)行了移植頭皮手術(shù)，術(shù)后第2天換藥見(jiàn)右上肢所植皮片成活差，創(chuàng)面顏色晦暗，懷疑創(chuàng)面真菌感染，給予伏立康唑治療。入院后第12天右上肢創(chuàng)面出現(xiàn)侵襲性感染，立即行手術(shù)清創(chuàng)去除創(chuàng)面壞死組織，并加用兩性霉素B治療，入院后第17天患者肺部出現(xiàn)真菌感染，給予卡泊芬凈治療，效果差，于入院后第19天出現(xiàn)呼吸衰竭而死亡。討論鹽酸是常見(jiàn)無(wú)機(jī)強(qiáng)酸之一，因其用途廣泛，使得鹽酸燒傷成為一種較為常見(jiàn)的特殊原因燒傷。鹽酸燒傷的發(fā)生多由工業(yè)上的事故引起，尤其是重度、特重度鹽酸燒傷。濃鹽酸具有極強(qiáng)的揮發(fā)性，當(dāng)人體長(zhǎng)期或大量吸入揮發(fā)出的鹽酸煙霧時(shí)，極易導(dǎo)致吸入性損傷。對(duì)于臨床上收治的重度、特重度鹽酸燒傷患者，由于致傷鹽酸有濃度高和量大的特點(diǎn)，所以這一類(lèi)患者往往合并有不同程度的鹽酸煙霧吸入性損傷，不容忽視。皮膚鹽酸燒傷后，在燒傷部位很少形成規(guī)則的形狀。當(dāng)鹽酸與皮膚接觸后，可使蛋白質(zhì)變性成氯化物鹽，其漂白作用可使受損組織表面變成白色或淺灰色，這里必須特別指出的是：鹽酸燒傷后，即使是在Ⅱ°燒傷中，由于創(chuàng)面沒(méi)有水泡形成和創(chuàng)面變成白色，很難對(duì)鹽酸燒傷后的創(chuàng)面深度做出準(zhǔn)確的判斷。筆者在對(duì)該患者進(jìn)行切痂手術(shù)的過(guò)程中就深刻地認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，對(duì)于外在表現(xiàn)呈白色的鹽酸燒傷創(chuàng)面，筆者切痂時(shí)發(fā)現(xiàn)有的部位損傷達(dá)真皮深層，而有的部位已經(jīng)損傷到深筋膜下的肌肉組織。從該例特重度鹽酸燒傷患者的治療中，筆者深刻體會(huì)到鹽酸燒傷后立即進(jìn)行損傷部位沖洗的重要性。當(dāng)人體皮膚被鹽酸燒傷后，只要?jiǎng)?chuàng)面殘留鹽酸持續(xù)存在，其對(duì)組織的損傷過(guò)程也在持續(xù)進(jìn)行。該例患者入院后雖然立即用大量生理鹽水對(duì)其鹽酸燒傷部位進(jìn)行了持續(xù)沖洗，但這對(duì)減輕患者創(chuàng)面損傷程度的作用已經(jīng)收效甚微，因?yàn)樵摶颊呤鞘軅?h才入院的，此時(shí)創(chuàng)面已經(jīng)演變加深到一定程度，浸潤(rùn)到深部組織的鹽酸已經(jīng)不能單純靠外部沖洗而去除。在對(duì)特重度鹽酸燒傷患者的補(bǔ)液抗休克治療方面，筆者采用的是與一般熱力燒傷相同的補(bǔ)液方法，但與一般熱力燒傷相比，鹽酸對(duì)局部和全身毛細(xì)血管通透性的影響可能具有其自身的特點(diǎn)，大面積鹽酸燒傷后體液滲出的量是否與同等程度熱力燒傷體液滲出的量相同？?jī)烧咝菘似诘囊后w復(fù)蘇治療是否一樣？這些問(wèn)題都有待后續(xù)研究去深入探討。在該病例抗感染治療過(guò)程中，筆者總結(jié)出當(dāng)患者創(chuàng)面發(fā)生侵襲性真菌感染時(shí)，除了依靠手術(shù)清創(chuàng)去除創(chuàng)面壞死組織外，及時(shí)給予強(qiáng)效的抗真菌藥物是治療成功的關(guān)鍵。在對(duì)該患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，采取了休克期內(nèi)切痂。近年來(lái)，休克期內(nèi)切削痂仍然是燒傷領(lǐng)域備受爭(zhēng)議的話題，休克期內(nèi)切削痂的利與弊也被眾多文獻(xiàn)所報(bào)道[2]，但對(duì)于鹽酸燒傷患者來(lái)說(shuō)，在全身情況穩(wěn)定的條件下，通過(guò)在休克期內(nèi)實(shí)行切削痂手術(shù)，用大量生理鹽水對(duì)切削痂創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，稀釋深部組織的鹽酸，確實(shí)能有效阻止創(chuàng)面的進(jìn)一步加深。燒傷科雙下肢混合性燒傷病例分析專(zhuān)題報(bào)告患者男，40歲。體質(zhì)量85

kg，2013年8月7日工作時(shí)不慎被管道內(nèi)噴濺出的不明酸性液體燒傷雙下肢，當(dāng)時(shí)即感創(chuàng)面劇痛，迅速脫去污染衣物后，現(xiàn)場(chǎng)用自來(lái)水沖洗約20

min，傷后1

h急診入院。患者意識(shí)清楚、呼吸稍促，無(wú)聲音嘶啞、視物模糊及肢端麻木，自訴口干及創(chuàng)面劇痛，體溫36.2℃、脈搏110次/min、呼吸頻率21次/min、血壓133/87

mmHg（1

mmHg=0.133

kPa）。創(chuàng)面主要分布在雙下肢后側(cè)，界線清晰，絕大部分創(chuàng)面被灰黑色痂皮覆蓋，小部分創(chuàng)面表皮剝脫，基底紅白相間或蒼白，滲出不多；雙下肢前側(cè)近踝關(guān)節(jié)周?chē)梢?jiàn)部分創(chuàng)面，基底尚紅，水皰少見(jiàn)（圖1A、1B）。圖1A.入院時(shí)，創(chuàng)面主要位于雙下肢后側(cè)，大部分創(chuàng)面為灰黑色痂皮覆蓋，小部分創(chuàng)面表皮剝脫，基底紅白相間或蒼白；1B.雙下肢前側(cè)近踝關(guān)節(jié)周?chē)梢?jiàn)部分創(chuàng)面，基底尚紅，水皰少見(jiàn)；詳細(xì)詢(xún)問(wèn)受傷經(jīng)過(guò)，患者及其工友均訴被濃硫酸燒傷，患者無(wú)其他特殊病史。入院診斷：雙下肢硫酸燒傷21%TBSA。其中淺Ⅱ度7%、深Ⅱ度5%、Ⅲ度9%TBSA?；颊呷朐汉罅⒓从杩垢腥?、補(bǔ)液抗休克治療。入院后約30

min，接診醫(yī)師再次檢查創(chuàng)面時(shí)見(jiàn)創(chuàng)周皮膚出現(xiàn)大片紅斑，界線不清楚（圖1C）。圖1C.入院后約30

min，創(chuàng)周正常皮膚出現(xiàn)多處紅斑（↑）；急診檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.4×109/L、中性粒細(xì)胞0.92、血鉀4.28

mmoL/L、血鈉143

mmol/L、血鈣1.34

mmoL/L（正常值為2.00—2.80

mmol/L）、血鎂0.55

mmol/L（正常值為0.66—1.20

mmol/L）、尿氟35.0

mg/L（正常值小于1.7

mg/L）。患者合并低鈣、低鎂及尿氟異常，再次追問(wèn)患者病史，經(jīng)工廠技術(shù)人員確認(rèn)致傷液體為體積分?jǐn)?shù)80%濃硫酸和體積分?jǐn)?shù)4%氫氟酸的混合溶液。隨即于創(chuàng)面皮下多點(diǎn)注射10

g/L葡萄糖酸鈣（劑量2.5

ms/cm2），并在心電監(jiān)護(hù)下多次通過(guò)輸液器微泵葡萄糖酸鈣及持續(xù)靜脈滴注硫酸鎂，總劑量分別為10、5

g。傷后6

h復(fù)查血鈣2.09

mmol/L、血鎂0.84

mmoL/L、尿氟39.8

mg/L。同時(shí)，患者入院后即用50

g/L碳酸氫鈉溶液紗布濕敷創(chuàng)面30

min，再用大量生理鹽水沖洗，傷后6

h血電解質(zhì)在正常值范圍，患者生命體征穩(wěn)定（圖1D）。圖1D.傷后6

h，皮下注射聯(lián)合靜脈注射葡萄糖酸鈣、硫酸鎂后創(chuàng)面外觀；在全身麻醉下急診行雙下肢創(chuàng)面削痂術(shù)，削痂面積約13%TBSA，采用50

g/L葡萄糖酸鈣溶液浸泡過(guò)的凍存豬皮覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后每隔4小時(shí)監(jiān)測(cè)血鈣、血鎂和尿氟值，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整靜脈補(bǔ)鈣量和補(bǔ)鎂量。術(shù)后20

h內(nèi)靜脈注射葡萄糖酸鈣和硫酸鎂總量分別為12、10

g，術(shù)后4、8、12、16、20

h的血鈣值分別為2.32、2.38、2.41、2.31、2.42

mmol/L，尿氟值分別為25.8、17.2、12.9、10.7、4.8

mg/L，血鎂值均在正常值范圍。術(shù)后第2天停止靜脈補(bǔ)鎂；術(shù)后第2、3天靜脈補(bǔ)鈣量分別為4、2

g；術(shù)后第4天停止靜脈補(bǔ)鈣，血鈣、血鎂維持在正常值范圍；術(shù)后第6天尿氟值恢復(fù)至正常值范圍。傷后第7天患者病情穩(wěn)定，移植自體頭部刃厚皮修復(fù)創(chuàng)面，傷后20

d患者痊愈出院（圖1E）。

圖1E.傷后20

d，創(chuàng)面經(jīng)植皮修復(fù)后愈合討論濃硫酸引起的化學(xué)燒傷相對(duì)多見(jiàn)，損傷局部以凝固性壞死為主，往往形成棕色皮革樣外觀，臨床治療通常與熱燒傷相似。氫氟酸燒傷較為少見(jiàn)，除造成局部皮膚組織損傷外，往往因氟離子大量吸收引起系統(tǒng)性中毒、電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命。小面積氫氟酸燒傷即可導(dǎo)致死亡，因此臨床診治須迅速、準(zhǔn)確。含有氫氟酸的混合酸燒傷少見(jiàn)報(bào)道，有學(xué)者曾報(bào)道1例因口服鹽酸與氫氟酸的混合物而導(dǎo)致嚴(yán)重中毒的病例，患者傷后出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常并因MOF迅速死亡。本例患者搶救成功，明確致傷物質(zhì)是關(guān)鍵。入院時(shí)，根據(jù)患者提供的病史及體格檢查，考慮為濃硫酸燒傷，若當(dāng)時(shí)接診醫(yī)師一直按照硫酸燒傷進(jìn)行治療，極有可能造成難以挽回的局面。入院后約30

min，接診醫(yī)師在清創(chuàng)前再次檢查時(shí)見(jiàn)創(chuàng)周皮膚出現(xiàn)大片紅斑，急診化驗(yàn)結(jié)果顯示低鈣、低鎂血癥及尿氟升高，提示可能合并氫氟酸燒傷，經(jīng)再次追問(wèn)病史，最終確定致傷物質(zhì)為體積分?jǐn)?shù)80%濃硫酸和體積分?jǐn)?shù)4%氫氟酸的混合溶液。氫氟酸燒傷創(chuàng)周常伴有充血性紅斑"o，雖然紅斑的出現(xiàn)往往滯后，但對(duì)臨床診斷有一定的提示意義。氫氟酸燒傷后尿氟急劇升高，傷后4～6

h達(dá)高峰，尿氟值的高低與氟中毒的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。為氫氟酸燒傷提供了重要的診斷依