子宮肌瘤患者護理查房

子宮肌瘤護理查房教學(xué)目標(biāo)子宮肌瘤的定義及分類子宮肌瘤的流行病學(xué)特點子宮肌瘤的臨床表現(xiàn)及診斷子宮肌瘤的治療要點子宮肌瘤患者圍術(shù)期的護理子宮肌瘤的預(yù)防病程姓名：龔仁元性別：女年齡：51歲主訴：體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤3年現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)則3-4/30天，經(jīng)量中等，有痛經(jīng)史，LMP：2016-03-21.3年前患者于雙鳳醫(yī)院B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，大小不詳?；颊呶从柚匾?，未行治療?；颊哂?016-03-16在雙鳳醫(yī)院再次行B超檢查，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤較前增大，大小約51*39mm，近期精神尚可，睡眠尚可，食欲正常，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。病程體格檢查：T36.9℃P88次/分R20次/分BP157/87mmHg。神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)好，正常面容，體型適中，體格檢查正常。婦科檢查:外陰：經(jīng)產(chǎn)式陰道：通暢，無異味宮頸：肥大，無舉痛，無搖擺痛宮體：前位，增大如孕2+月，質(zhì)軟，形態(tài)規(guī)則附件：左側(cè)附件（—）右側(cè)附件（—）宮旁：（—）實驗室及其他輔助檢查：2016-03-16雙鳳醫(yī)院B超提示：肌壁間掃數(shù)個最大為51*39mm偏低回聲區(qū)，宮頸管內(nèi)掃及數(shù)個最大為14*9mm無回聲區(qū)。提示：子宮肌瘤，宮頸囊腫。手術(shù)名稱：經(jīng)腹全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)針對該患者我們可以提出哪些護理問題？

定義子宮肌瘤主要由子宮平滑肌細(xì)胞增生形成，其中含有少量結(jié)締組織纖維，是女性生殖器中最常見的良性腫瘤。發(fā)病年齡多在30～50歲，患病率為70%～80%，手術(shù)切除是最有效的治療手段。子宮體部肌瘤(95%)子宮頸部肌瘤(5%)分類按肌瘤生長部位分分類按肌瘤與子宮肌層的關(guān)系分漿膜下肌瘤粘膜下肌瘤肌壁間肌瘤流行病學(xué)特點年齡：40～49歲年齡段的婦女患病率最高，這個年齡段的婦女接近圍絕經(jīng)期，由于卵泡雌激素升高對卵泡過度刺激引起雌二醇分泌過多，導(dǎo)致雌激素高于正常卵泡期水平；同時也可能是由于該年齡段的婦女已有20～30年雌、孕激素積極作用導(dǎo)致子宮肌瘤高發(fā)。炎癥：既往婦科炎癥、陰道炎、盆腔炎、宮頸炎、附件炎及子宮內(nèi)膜炎似乎是子宮肌瘤的危險因素。生殖道炎癥常常由于癥狀較輕，未引起婦女的注意，未得到及時的治療，而使病原得以潛伏于子宮內(nèi)膜皺襞，長期刺激子宮內(nèi)膜使其增生增長，從而發(fā)生子宮肌瘤。流行病學(xué)特點社會心理因素：工作緊張、精神壓抑、負(fù)性生活事件及睡眠質(zhì)量不好都會影響女性心理健康，干擾女性內(nèi)分泌系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)從而增加患子宮肌瘤的危險性。家族腫瘤史：張?zhí)m在文獻(xiàn)中報告家族中一級親屬患有子宮肌瘤則其患病的危險性比普通女性是2.315倍；許雅的研究發(fā)現(xiàn)家族中一級親屬有腫瘤史者是普通女性的4.252倍；唱麗榮的研究則進(jìn)一步證實家族惡性腫瘤史者患病的危險性是普通女性的5.47倍，且一級親屬腫瘤史者患病的危險性是普通女性的4.89倍。流行病學(xué)特點生育、節(jié)育史:人工流產(chǎn)和使用避孕藥會增加子宮肌瘤的危險，一方面人工流產(chǎn)易對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生創(chuàng)傷性刺激，從而影響機體內(nèi)分泌機制，使體內(nèi)激素水平紊亂，雌激素增加，從而誘發(fā)子宮肌瘤。另一方面，流產(chǎn)導(dǎo)致子宮局部損傷，可使局部表皮生長因子分泌增多，從而誘發(fā)子宮肌瘤。避孕藥由不同類型的雌激素和孕激素組成，長期服用可能使子宮肌層局部高雌、孕激素環(huán)境而發(fā)生子宮肌瘤。輔助檢查超聲波檢查：最普遍的輔助診斷手段，通過該現(xiàn)象可以顯示出子宮形狀的增大，形狀是否規(guī)則，肌瘤的數(shù)目、位置、大小以及肌瘤內(nèi)部是否均勻或者液化、囊變等表現(xiàn)性狀。診斷性刮宮：探測確定宮腔內(nèi)是否存在腫瘤，以及它所處的部位。對于子宮異常出血的患者，需要對其進(jìn)行子宮內(nèi)膜是否病變的檢測。輔助檢查宮腔鏡檢查：利用宮腔鏡檢查，可以直接形象的觀察到宮腔的形態(tài)，是否存在贅生物，對于粘膜下腫瘤的檢測具有重要作用。腹腔鏡檢查：通過此儀器可以直接觀察出子宮的大小、形態(tài)、腫瘤的生長位置并對腫瘤進(jìn)行初步判斷，對其性質(zhì)進(jìn)行判斷。臨床表現(xiàn)陰道異常出血：是該疾病的主要表現(xiàn)腹部包塊：觸摸患者腹部會感覺到腫瘤病灶的存在腹痛排尿障礙、不孕、早產(chǎn)、流產(chǎn)等情況,對其身體健康造成嚴(yán)重影響，白帶增多月經(jīng)量增多，月經(jīng)周期延長，甚至是貧血保守治療藥物治療：雄激素：多用于圍絕經(jīng)期，患者月經(jīng)量多，經(jīng)子宮內(nèi)膜病理檢查除外惡性變后，臨床上常用甲基睪丸素。米非司酮:可抑制排卵，用藥后出現(xiàn)閉經(jīng)，對月經(jīng)周期正常、經(jīng)量增多、貧血重、或不愿手術(shù)的肌瘤患者，能短期內(nèi)緩解癥狀、減少失血。促性腺激素釋放激素激動劑:抑制內(nèi)源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至"去勢"水平，從而使肌瘤縮小達(dá)到治療的目的。

保守治療其他藥物治療包括達(dá)那唑、芳香化酶抑制劑、選擇性雌激素受體（ER）修飾劑及PR修飾劑等，應(yīng)用并不廣泛，部分尚在試驗階段。中藥治療：常用的中成藥有桂枝茯苓膠囊、消癥合劑、宮瘤清膠囊、雷公藤多甙等。高強度聚焦超聲B超引導(dǎo)射頻消融術(shù)子宮動脈栓塞、手術(shù)治療開腹全子宮切除術(shù)：切口大、創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量較多、對盆腔內(nèi)環(huán)境干擾大，感染率高，胃腸道功能恢復(fù)較慢，住院時間長等缺點。腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)：目前最大困難是術(shù)中出血、殘腔縫合困難以及術(shù)后復(fù)發(fā)。子宮肌瘤剝除術(shù)：保留生育功能女性的理想術(shù)式手術(shù)治療子宮動脈栓塞術(shù)（ＵＡＥ）高強度聚焦超聲（ＨＩ－ＦＵ）治療手術(shù)指征：B超檢查診斷為子宮肌瘤(漿膜下或肌壁間肌瘤);臨床上有月經(jīng)改變,尿頻及其它不適;婦科檢查:子宮<12周孕大小。術(shù)前護理清潔陰道：術(shù)前3天每日用0.5%碘伏大棉球擦洗陰道2次，術(shù)日晨用0.25%碘伏擦洗陰道后穹隆和陰道前后壁及宮頸3～4次。健康教育以及心理護理干預(yù)：宮肌瘤患者常表現(xiàn)出焦慮、恐懼和自卑心理，患者及家屬對治愈要求非常強烈。作為護理人員應(yīng)用親切的語言、關(guān)愛的態(tài)度，并運用自己掌握的醫(yī)學(xué)和護理知識，耐心地給患者做好解釋工作。向患者介紹醫(yī)院的醫(yī)療條件，介紹手術(shù)的手術(shù)名稱、需要的麻醉方法；介紹主管醫(yī)生、護士的先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；介紹同病房已治愈的相同病例，從而使患者能夠積極配合醫(yī)護人員。術(shù)前護理術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者做好輔助檢查如心肺功能檢查、盆腔超聲、心電圖、血常規(guī)、血型、血凝常規(guī)、肝、腎功能等；要求患者在術(shù)前1d淋浴，做好個人衛(wèi)生。在手術(shù)當(dāng)天進(jìn)行手術(shù)區(qū)剃毛備皮，備皮完成后用溫水擦洗；按手術(shù)要求灌腸，做好腸道準(zhǔn)備工作；在術(shù)前8h禁食、6h禁飲，手術(shù)當(dāng)天安置導(dǎo)尿管。保證足夠營養(yǎng)及進(jìn)食高蛋白、高熱量飲食，以增強體質(zhì)，適應(yīng)手術(shù)對機體的消耗，密切觀察病情變化，如有異常及時報告醫(yī)生并處理。急性出血期患者應(yīng)指導(dǎo)減少活動，臥床以減輕盆腔出血狀況，避開月經(jīng)期，手術(shù)最佳日期為月經(jīng)過后3d~7d。對陰道出血者應(yīng)遵醫(yī)囑給予抗炎止血治療，保持陰道清潔，防止術(shù)后感染。術(shù)后護理常規(guī)護理：術(shù)后應(yīng)向麻醉師了解患者的術(shù)中基本情況，沒特殊情況按全麻術(shù)后常規(guī)護理，幫助患者去枕平臥6h，頭偏向一側(cè)，常規(guī)吸氧6h，提高血氧飽和度，開腹患者腹部壓沙袋8h，留置尿管24-48h.心電監(jiān)護6h，每30min測一次血壓、脈搏、呼吸，平穩(wěn)后停止。同時還應(yīng)嚴(yán)密觀察陰道、傷口敷料有無滲血，導(dǎo)尿管是否通暢，顏色變化，發(fā)現(xiàn)少尿、無尿、血尿等情況立即報告醫(yī)生若有異常應(yīng)及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。腹脹護理：患者由于手術(shù)切口較大，特別是術(shù)后第1天，因腸功能未恢復(fù)，會出現(xiàn)腹脹、腹痛等表現(xiàn)，因此，需鼓勵患者術(shù)后做適當(dāng)運動，多翻身，盡早下床活動。術(shù)后護理飲食護理：手術(shù)和麻醉可影響胃腸功能，因此手術(shù)當(dāng)日禁食，待排氣后進(jìn)流質(zhì)飲食，待腸蠕動恢復(fù)后改為半流質(zhì)飲食，勿進(jìn)牛奶、雞蛋、豆?jié){、甜食等易引起腹脹的食物。導(dǎo)管護理：妥善固定導(dǎo)尿管、引流管，保持管道通暢，并防止其受壓、扭曲或滑脫。觀察并記錄尿液、引流液的量、顏色和性質(zhì)；避免尿液反流引發(fā)感染。每天使用聚維酮碘消毒液擦洗會陰部2～3次，并保持患者會陰部清潔、干燥。術(shù)后護理疼痛的護理:麻醉作用消失后，患者會感到切口疼痛，通常術(shù)后24h內(nèi)最明顯，48h后逐漸減輕。持續(xù)而劇烈的疼痛會使患者更加焦慮不安、失眠，應(yīng)根據(jù)情況及時給予止痛。使用鎮(zhèn)痛泵者仔細(xì)觀察鎮(zhèn)痛泵的連接、運行情況和鎮(zhèn)痛效果，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時處理，并作好護理記錄;未使用鎮(zhèn)痛泵者可根據(jù)疼痛情況按醫(yī)囑給予哌替啶、強痛定或曲馬多等止痛藥物。若術(shù)后72h后仍有持續(xù)而劇烈的疼痛或疼痛緩解后又加劇，應(yīng)警惕切口感染的發(fā)生。術(shù)后護理早期活動：患者術(shù)后早期活動可預(yù)防肺部感染，防止血栓形成，并可減輕患者腹脹癥狀。術(shù)后6h為患者墊上軟枕，抬高床頭取半臥位，可逐漸做翻身的動作。術(shù)后第1天拔出導(dǎo)尿管后即可下床活動，以促進(jìn)膀胱排尿，肛門排氣，并減少腸粘連、腸梗阻和靜脈栓塞的發(fā)生。術(shù)后第3天切口換藥，檢查有無滲血及液化等并常規(guī)化驗血常規(guī)觀察，是否感染。一般術(shù)后7d拆線術(shù)后并發(fā)癥出血：術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密觀察傷口處有無滲血、滲液及紅腫等，保持傷口清潔干燥，發(fā)現(xiàn)異常及時更換傷口敷貼；同時觀察陰道流血量，陰道有少許淡紅色、點滴狀出血，一般情況下2～3d可自行消失，若發(fā)現(xiàn)出血量多于月經(jīng)量，即視為異常，應(yīng)及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理產(chǎn)氣腹后不適：由于術(shù)中使用二氧化碳以及手術(shù)體位、麻醉反應(yīng)等影響，術(shù)后患者可能會出現(xiàn)不同程度的腹脹、皮下氣腫、肩背酸痛等不適感，還有部分患者表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難等，一般無須特別處理，術(shù)后2～3d后會自行消失。出院指導(dǎo)出院后注意休息，2個月內(nèi)避免重體力勞動，盡量減少正在愈合的腹部肌肉用力，避免從事增加盆腔充血的活動。未經(jīng)醫(yī)生同意，避免陰道沖洗和性生活，以免影響陰道殘端愈合，引起逆行感染。加強營養(yǎng)，吃營養(yǎng)豐富食物，多吃水果。多喝水，保持大便通暢術(shù)后1個月可淋浴，定期復(fù)查。預(yù)防子宮肌瘤

注意隨著年齡的增長適當(dāng)提高婦科檢查的頻率；更加注重生殖器官的衛(wèi)生情況，即時治療各種婦科炎癥；選擇適當(dāng)?shù)谋茉泄ぞ?，減少人工流產(chǎn)的次數(shù)及攝入雌激素類避孕藥；有家族腫瘤史的女性要更加警惕自身的身體變化，定時婦檢及選擇更加健康的生活模式；學(xué)會調(diào)節(jié)情緒，保持積極樂觀向上的心態(tài)。適度的體力活動可降低發(fā)生子宮肌瘤的危險性，是子宮肌瘤的一個保護因素。因此，應(yīng)該倡導(dǎo)中老年女性改變不良的生活習(xí)慣，適度地進(jìn)行各種類型的體力活動，可有效地預(yù)防子宮肌瘤的發(fā)生。學(xué)習(xí)完子宮肌瘤相關(guān)知識后，針對患者提出的護理問題護理問題恐懼：與知識缺乏有關(guān)有導(dǎo)管脫落的危險：術(shù)后有引流管自理能力缺陷：術(shù)后臥床有關(guān)謝謝！規(guī)范教學(xué)查房細(xì)則

3.3.2住培相關(guān)教學(xué)情況10專業(yè)基地應(yīng)開展以下教學(xué)活動，內(nèi)容、形式完全符合培訓(xùn)要求，并有實施記錄，且記錄內(nèi)容詳實：

（1）教學(xué)查房（至少每2周1次）

（2）小講課（至少每2周1次）

（3）疑難病例討論

（4）指導(dǎo)培訓(xùn)對象病歷書寫及技能操作（手術(shù)）的完成情況隨機抽查2-3個專業(yè)基地，查看相關(guān)資料記錄和輪轉(zhuǎn)手冊，訪談師資和培訓(xùn)對象教學(xué)查房不符合要求，扣3分；

小講課不符合要求，扣3分；

無疑難病例討論，扣2分；

病歷與操作未完成，扣2分；

有一個專業(yè)出現(xiàn)上述情況即扣分考核指標(biāo)3.4.1教學(xué)查房20能夠針對住院醫(yī)師開展規(guī)范的教學(xué)查房，并指導(dǎo)培訓(xùn)對象隨機抽查2-3個專業(yè)基地，現(xiàn)場考核1-2名帶教師資使用統(tǒng)一評分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名帶教師資的考核成績＜80分：

不得分

及時了解和掌握學(xué)員的臨床實踐教學(xué)效果、知識面及臨床技能的掌握情況。進(jìn)行示范教學(xué)，糾正學(xué)員不正確或不規(guī)范的技術(shù)操作；傳授正確的臨臨床思維方法，培養(yǎng)學(xué)員獨立觀察、分析、處理和操作等臨床工作能力。

教學(xué)查房的目的

對臨床已診斷明確的疾病進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，通過查房讓下級醫(yī)師對該病理論和臨床有一較為全面了解。重點：疾病的病理和生理疾病的診斷依據(jù)疾病的綜合治療

歸納式教學(xué)查房

對臨床診斷不明確或者治療措施不得當(dāng)或病性演變的病例進(jìn)行查房，讓下級醫(yī)師能有較為清晰的臨床思路。重點：1、疾病的病因、誘因

2、疾病的診斷思維

3、輔助檢查的應(yīng)用

4、治療措施分析

啟發(fā)式教學(xué)查房病例要求：具在教學(xué)價值，規(guī)范診斷、治療方案達(dá)到鍛煉其臨床思維。

①常見病，多發(fā)?、诘湫筒±垡呻y病例④罕見病例人員要求：主治醫(yī)師及以上職稱老師主持，也可根據(jù)病區(qū)情況由教學(xué)經(jīng)驗豐富的高年資住院醫(yī)師主持，下級醫(yī)師和住院醫(yī)師全部參加，并指定專人認(rèn)真作好教學(xué)查房記錄。

教學(xué)查房要求查房病例1--2例為宜

①下級醫(yī)生a:提前一天熟悉病情，準(zhǔn)備好有關(guān)資料，心電圖、各種化驗單、胸片、特殊檢的結(jié)果等。b:查閱相關(guān)文獻(xiàn)、資料。c:準(zhǔn)備好診治過程中存在的疑難問題以及發(fā)言。查房前準(zhǔn)備時間：與醫(yī)療查房時間錯開，總時長45-60分鐘②主持者a:熟悉查房病例的病情及診治療經(jīng)過b:發(fā)現(xiàn)和尋找查房病例存在的主要問題c:準(zhǔn)備好查房病例的基礎(chǔ)及新近研究的動態(tài)③病人準(zhǔn)備提前告知，良好溝通，征得同意。查房前準(zhǔn)備教學(xué)查房流程

床頭ABCDA：主查醫(yī)生B：住院醫(yī)生C:主治醫(yī)生D：其他各級醫(yī)師進(jìn)出病房順序：按職稱高低依次進(jìn)出。站位：匯報病歷：住院醫(yī)師將病歷交主持醫(yī)師，脫稿匯報病歷。內(nèi)容包括患者一般情況（姓名、年齡、性別、職業(yè)等），現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、重要輔助檢查結(jié)果，提出初步診斷及診療措施。要求：語言流利、表達(dá)