血液透析中感染預(yù)防與控制

關(guān)于血液透析中感染預(yù)防與控制2

一般而言，血液透析室的感染來源，主要是通過血管通路部位，經(jīng)血液以及透析液的透析器的污染所致。因此，血液透析室的醫(yī)院感染預(yù)防及管理，就是要控制感染源和切斷傳播途徑，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，操作過程嚴(yán)格按技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。第2頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月3一、布局與設(shè)施

血液凈化室應(yīng)自成體系，并按功能嚴(yán)格劃區(qū)。

1．限制區(qū)；

2．半限制區(qū)；

3．非限制區(qū)。

第3頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月4二、醫(yī)院感染的預(yù)防及管理（一）透析用水的質(zhì)控水處理可除去水中各種有害成分，盡量使其凈化，將其對(duì)人體和設(shè)備的損害降到最低程度。水處理是由多個(gè)環(huán)節(jié)部分組成的系統(tǒng)，其中每個(gè)部分之間相互聯(lián)系，并相互提供保護(hù)。為保證透析患者的安全和減少對(duì)水處理設(shè)備的損害，定期對(duì)反滲水進(jìn)行水質(zhì)監(jiān)測(cè)和分析尤為重要。至少每月一次。水質(zhì)分析結(jié)果可告知所用自來水水質(zhì)變化及反滲水是否合乎透析用水的標(biāo)準(zhǔn)。

第4頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月51．透析用水的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)目前我國(guó)尚無透析用水的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)醫(yī)院均參照美國(guó)人工臟器協(xié)會(huì)（ASAIO）和美國(guó)醫(yī)療器械促進(jìn)協(xié)會(huì)（AAMI），透析用水的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，AAMI血液透析用水的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)見附表。

第5頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月6第6頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月72.透析用水處理流程的質(zhì)量監(jiān)控透析用水的處理流程：自來水→粗濾→前級(jí)泵→砂濾→活性炭濾→軟水器→再生鹽罐→紗芯濾過→反滲透機(jī)→儲(chǔ)水箱→后級(jí)泵→紫外線→通往透析機(jī)第7頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月8

（1）粗濾：可濾除1～100μm的顆粒狀雜質(zhì)和懸浮物。應(yīng)根據(jù)自來水水質(zhì)定期更換，一般1～3天反沖一次，2周更換一次。（2）砂濾器：主要清除自來水中25～100μm的顆粒物及膠體物質(zhì)，需隔日沖洗，每次20～30min，砂石至少每年更換1次。（3）活性炭吸附器：主要吸附水中的氯和氯胺，這兩種物質(zhì)對(duì)患者有嚴(yán)重的危害，且不被反滲膜清除。一般1～3天進(jìn)行正反面沖洗1次，3～6個(gè)月更換1次。第8頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月9

（4）軟水器：由鈉離子樹脂組成。當(dāng)樹脂吸附鈣、鎂飽和后，需經(jīng)注入高濃度的鈉溶液再生，恢復(fù)其置換鈣鎂的能力。樹脂也有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)，一般要求每次用后要將軟水器再生1次，再生時(shí)進(jìn)行反沖可減少細(xì)菌的生長(zhǎng)。（5）紗芯濾過：主要去除水中的細(xì)菌或活性碳罐脫下的顆粒。第9頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月10（6）反滲機(jī)：反滲機(jī)的反滲膜是水處理的關(guān)鍵部件，其主要功能是清除水中細(xì)菌,致熱源及懸浮顆粒。反滲機(jī)應(yīng)經(jīng)常保持濕潤(rùn)，每日通水1次，每周清洗消毒1次。反滲膜應(yīng)2年更換1次，破損時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。第10頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月11

（7）儲(chǔ)水箱：水箱的設(shè)計(jì)要與輸送管路一體化，水箱內(nèi)的水要與管道內(nèi)的水循環(huán)流動(dòng)，管路必須是一個(gè)密閉循環(huán)系統(tǒng)，盡量減少旁路引起的水滯留。水箱應(yīng)每月清洗消毒1次。（8）紫外線燈：紫外線燈可以殺滅多種微生物，殺菌的效果取決于紫外線燈的強(qiáng)度和微生物對(duì)紫外線的敏感性。紫外線燈每半年監(jiān)測(cè)強(qiáng)度一次，不得低于70μw/cm2，否則更換。第11頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月12

（9）每月對(duì)入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測(cè)。透析器入口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤200cfu/ml，出口液的細(xì)菌菌落總數(shù)必須≤2000cfu/ml，并不得檢出致病微生物。（10）細(xì)菌生物膜的清除：細(xì)菌不可避免的附著在水箱和管道的內(nèi)表面，細(xì)菌的繁殖在附著物體的表面形成了生物膜。預(yù)防和消除生物膜是一個(gè)重要問題。定期使用過氧乙酸等消毒劑可以去除管壁內(nèi)生物膜，達(dá)到消毒水箱、管道目的。第12頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月13（二）透析器的消毒質(zhì)控

1.透析機(jī)的消毒透析機(jī)每透析1次均需根據(jù)不同的型號(hào)和要求選擇不同的清洗和消毒方法，對(duì)使用碳酸透析者，應(yīng)每天用25%枸櫞酸酸洗，主機(jī)內(nèi)部管道應(yīng)定時(shí)清洗去污。（1）化學(xué)消毒

a.過氧乙酸

b.5％次氯酸鈉或其他含氯消毒劑

c.福爾馬林（含甲醛37～40%）d.Renalin第13頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月14

（2）熱消毒：利用機(jī)內(nèi)加熱器將水溫提高到85℃～97℃，保持循環(huán)20～30min。

2.透析液的分布系統(tǒng)至少每周消毒1次。

3.盡可能使用一次性使用的透析器、管路及穿刺針，不得重復(fù)使用。特殊情況需重復(fù)使用的透析器，其處理需嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》執(zhí)行。第14頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月15（三）預(yù)防隔離

1.病毒性肝炎的預(yù)防隔離乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）均主要經(jīng)血液傳播，此外，也可經(jīng)日常生活中的密切接觸傳染。為了防止交叉感染，血液透析室對(duì)HBV、HCV、HDV病人要采取區(qū)域性隔離、機(jī)器隔離，所使用的穿刺針、注射器、透析血路管、透析器等均應(yīng)經(jīng)處理后再棄去。并對(duì)室內(nèi)桌、椅、床、床頭柜、門把手、大件物品等各種物體表面、門窗、地面及室內(nèi)空氣等均應(yīng)消毒處理。第15頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月16

（1）乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎病人或其病毒攜帶者應(yīng)在隔離室透析，無條件時(shí)應(yīng)進(jìn)行區(qū)域性隔離，使用專用透析機(jī)，若發(fā)生透析膜破損者，應(yīng)立即更換透析器，待病人透析結(jié)束后，應(yīng)將透析機(jī)吸入2%甲醛留置12h（室溫20℃），經(jīng)徹底清洗后再進(jìn)行下一病人的透析；（2）每次透析結(jié)束，全部用過的一次性使用醫(yī)療用品應(yīng)裝袋，置于防漏黃色袋內(nèi)，套上另外一個(gè)袋子后拿出室外放于固定地點(diǎn)，袋上應(yīng)有污染標(biāo)識(shí)；（3）所有用過的注射針頭，應(yīng)置于利器盒內(nèi)，注射器置于黃色垃圾袋內(nèi)；第16頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月17

（4）實(shí)驗(yàn)標(biāo)本用透明袋包裝，便于看清袋內(nèi)物而妥善裝卸，袋外應(yīng)有污染標(biāo)識(shí)；（5）室內(nèi)需復(fù)用的污染物品，應(yīng)根據(jù)物品的性質(zhì)采取不同的處理方法，如耐濕、熱的物品可選擇煮沸消毒30min，或用流通蒸汽消毒30min或用0.2～0.3%二氯異氰尿酸鈉溶液（含有效氯1200～1800mg/L）浸泡1h。不耐濕、熱的物品可選用環(huán)氧乙烷消毒或用低溫蒸汽甲醛氣體消毒方法，消毒按每升體積100mg、滅菌按每升體積500mg計(jì)算藥量，作用時(shí)間2h以上，具體操作方法按說明書執(zhí)行。復(fù)用的器械經(jīng)過消毒、清洗后再選壓力蒸汽滅菌；第17頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月18

（6）室內(nèi)各種物體表面（桌、椅、床、大件物品）：若無明顯污染用含有效氯500mg/L消毒液擦抹，若受到血液污染則用含有效氯2000mg/L消毒液或0.5%過氧乙酸溶液擦抹或噴霧，作用時(shí)間15～30min，然后再用清水擦凈殘藥；（7）墻壁、門窗：處理方法同（6）；第18頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月19

（8）地面：無明顯污染用含用效氯500mg/L消毒液噴灑地面后拖地，若受到病人的血液污染，則以二氯異氰尿酸鈉或漂白粉劑將地面的血液全部覆蓋，或用含有效氯1000mg/L消毒液或0.5%過氧乙酸溶液，作用15～30min，然后再清潔地面。（9）室內(nèi)空氣消毒：①室內(nèi)無人情況下，可用紫外線燈照射30min以上；②室內(nèi)無人情況下用臭氧燈消毒，按20mg/m3計(jì)算臭氧濃度，作用時(shí)間30min，③過氧乙酸薰蒸法，將過氧乙酸稀釋或0.5～1.0%水溶液，加熱蒸發(fā)，在60～80%相對(duì)濕度，室溫下，藥量按1g/m3計(jì)算，薰蒸時(shí)間2h。（10）醫(yī)務(wù)人員離開污染區(qū)時(shí)應(yīng)換清潔工作鞋并消毒雙手。第19頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月202．醫(yī)務(wù)人員的預(yù)防隔離

（1）醫(yī)務(wù)人員不能在血液透析室吃、喝或吸煙，不與病人共餐；（2）進(jìn)行透析前后，應(yīng)進(jìn)行手消毒，用手消毒劑擦洗雙手。在監(jiān)護(hù)各個(gè)病人之間，應(yīng)更換手套，接觸每位病人后應(yīng)洗手。拿取分流器、插管針頭、更換或拆卸設(shè)備、抽血、注射生理鹽水或肝素、接觸透析機(jī)旋鈕調(diào)節(jié)流速及與病人或透析機(jī)及其附屬物接觸時(shí)均應(yīng)戴一次性手套，完成操作后不可戴污染的手套進(jìn)行其他操作。工作人員在進(jìn)行血液透析操作時(shí)，若手上有傷口，應(yīng)先包扎保護(hù)傷口再戴手套。第20頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月21

（3）為了避免血液污染，必要時(shí)穿隔離衣，戴防護(hù)鏡和外科口罩，工作服若被血液污染，則必須立即更換。（4）醫(yī)務(wù)人員的創(chuàng)口若被乙型肝炎病人的血清污染時(shí)，可使用高效價(jià)抗HBs免疫球蛋白500mg立即注射，1個(gè)月后再注射1次。（5）醫(yī)務(wù)人員發(fā)生針刺傷或類似染污的意外事件時(shí)，應(yīng)記錄發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、涉及的病人、醫(yī)務(wù)人員名字及處理措施。第21頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月22（四）動(dòng)——靜脈分流預(yù)防感染（1）外瘺感染預(yù)防：由于外瘺感染機(jī)會(huì)多，目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院多已不采用動(dòng)——靜脈外瘺手術(shù)方法作為血液透析的血管通路。①處理外瘺進(jìn)應(yīng)穿清潔工作服，戴帽子、口罩、無菌手套，使用滅菌器械；②每次透析時(shí)要用消毒劑擦凈外瘺管和竇道出口周圍的皮膚；③透析時(shí)覆蓋無菌紗布，避免暴露；④接拆導(dǎo)管時(shí)注意無菌操作，嚴(yán)防污染和導(dǎo)管脫落；⑤每次透析后均要更換無菌敷料，減少細(xì)菌污染。第22頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月23

（2）內(nèi)瘺感染預(yù)防：①操作時(shí)必須穿清潔工作服、戴帽子、口罩、無菌手套；②注意內(nèi)瘺穿刺部位皮膚消毒，平時(shí)病人應(yīng)保持皮膚清潔；③重復(fù)使用的穿刺針須做到嚴(yán)格滅菌；④穿刺時(shí)避免結(jié)痂皮下隱藏的細(xì)菌帶入體內(nèi)。另外，每次穿刺時(shí)應(yīng)更換新的穿刺點(diǎn)；⑤透析結(jié)束時(shí)，壓迫止血需注意無菌操作；⑥透析后須蓋上無菌敷料，在次日或下次透析時(shí)棄除；⑦病人沐浴最好在下次透析前1日進(jìn)行，穿刺部位應(yīng)貼上防水膠布。第23頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月24

（3）經(jīng)皮靜脈插管感染預(yù)防：①操作時(shí)必須穿清潔工作服、戴帽子、口罩；②插管部位每日消毒和更換無菌敷料，同時(shí)觀查局部有否紅腫壓痛和炎性分泌物；③提高注入導(dǎo)管的肝素濃度，以減少注入肝素的次數(shù)，降低感染率；④透析的導(dǎo)管連接動(dòng)靜脈血路要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免污染；⑤導(dǎo)管留置時(shí)間不宜過長(zhǎng)（一般不超過2～3周）。

第24頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月25（五）血透室的感染管理基本要求（1）建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度及制訂細(xì)化的操作技術(shù)規(guī)程，包括監(jiān)測(cè)、清洗、消毒、滅菌、隔離、衛(wèi)潔等方面，并裝訂成冊(cè)。要求本室醫(yī)務(wù)人員熟記，科領(lǐng)導(dǎo)要定期組織學(xué)習(xí)。任何人不得私自更改制度和操作規(guī)程，有建議可向護(hù)士長(zhǎng)提出，經(jīng)討論研究后作出決定。第25頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月26

（2）護(hù)士長(zhǎng)對(duì)各項(xiàng)制度及操作技術(shù)規(guī)程的執(zhí)行，具有督導(dǎo)和檢查的職責(zé)，須訂出可行的現(xiàn)場(chǎng)督查計(jì)劃。通過檢查，了解全體工作人員執(zhí)行制度和操作技術(shù)過程的情況，記錄每次檢查結(jié)果，從中分析問題，訂出改進(jìn)措施。（3）保持室內(nèi)清潔、通風(fēng)、干燥、安靜，非本科工作人員，未經(jīng)許可不得隨意進(jìn)出本室。病人的衣物不得隨意帶入透析室內(nèi)。進(jìn)入血透室應(yīng)穿清潔工作服，換鞋、戴帽子、口罩、嚴(yán)格洗手。第26頁(yè),共30頁(yè)，星期六，2024年，5月27

（4）透析室每日透析后進(jìn)行空氣消毒，對(duì)一般透析室用含有效氯500mg/L消毒液擦拭門窗、桌椅、床、床頭柜、大件物品及地