內(nèi)科心血管疾病

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第五章心血管疾病

第一節(jié)高血壓

原發(fā)性高血壓

高血壓是指以動脈收縮壓和(或)舒張壓增高伴有心、腦、腎和視網(wǎng)膜器官功能性或器質(zhì)性

改變?yōu)樘卣鞯娜硇约膊?。本病可能系多種發(fā)病因素和復(fù)雜的發(fā)病機(jī)理所致。對于迄今原因尚未

完全清楚的高血壓稱為原發(fā)性高血壓。

［病史采集］

1.對在門診就診的病人必須建立病歷，做簡要就診記錄。入院后24小時之內(nèi)必須完成住院

病歷記錄。

2.病歷采集的內(nèi)容應(yīng)該包括：

(1)血壓升高的時間和水平；

(2)以往高血壓治療的效果和副作用；

(3)可能影響血壓控制的神經(jīng)精神和環(huán)境因素；

(4)家族史；

(5)是否有心、腦血管、腎病及糖尿病史；

(6)體重狀況、運動量、飲食狀況；

(7)其它藥物服用史。

［體格檢查1

1.初次體檢病人應(yīng)休息十分鐘，按標(biāo)準(zhǔn)測血壓方法連續(xù)測上臂血壓三次；

2.發(fā)現(xiàn)兩側(cè)梯動脈搏動不一致需測兩側(cè)上臂血壓；

3.行心、肺、腹部檢查；

4.行頸、胸、腹部聽診，是否有血管雜音存在；

5.必要行神經(jīng)系統(tǒng)和眼底檢查。

［實驗室檢查］

包括血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血脂、心電圖、X線、UCG、必要腹部CT和相關(guān)

排除繼發(fā)性高血壓生化檢查。

【診斷】

根據(jù)1978年WHO高血壓專家委員會制定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和我國1964年蘭州會議對我國高

血壓診斷修改和方案，1974年北京會議收縮壓考慮年齡因素，規(guī)定高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)如卜：

1.凡舒張壓持續(xù)超過12.0Kpa(90mmHg)者，不論其收縮壓如何,均列為高血壓。

2.凡舒張壓持續(xù)在11.3Kpa~12.0Kpa(85~90mmHg)者，列為高血壓可疑。

3.老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)按1992年WHO標(biāo)準(zhǔn)，因我國未制定這方面標(biāo)準(zhǔn)。

65歲以上：確定高血壓SBP>21.3Kpa(160mmHg)

或DBP>12.OKpa(90mmllg)

單純性收縮期高血壓：SBP18.6-21.3Kpa(140~160mmllg)

DBP<12.0Kpa(90mmHg)

［治療原則】

1.凡舒張壓在90?lOOmmHg無癥狀者：非藥物治療，觀察4周。

2.凡舒張壓在觀察4周未測得>95mmllg者：藥物+非藥和治療。

3.降壓治療一般要求血壓控制在135/85mmHg以下，對于重度高血壓、老年高血壓或伴有明

顯腦動脈硬化、腎功能不全的患者，血壓控制在140~150/90~100mmHg即可。

藥物治療簡單的導(dǎo)向：

1.以舒張壓增高為主，收縮壓不高者一以血管擴(kuò)張劑為首選；

2.血壓高，伴有浮腫者一以利尿劑為主；

3.舒張壓與收縮壓均增高者-6或a阻滯劑+血管擴(kuò)張劑；

4.血壓增高伴有心率增快者-6阻滯劑為主；

5.難以控制的高血壓一采用二種或三種藥物聯(lián)合應(yīng)用。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.血壓控制在140/90mmHg水平以下，無明顯臨床癥狀的稱痊愈。

2.血壓未達(dá)到上述水準(zhǔn)，有臨床癥狀者，稱未愈。

3.血壓降到目標(biāo)水平后，無明顯臨床其它并發(fā)癥存在，病情相對穩(wěn)定者可出院。

（田小園）

繼發(fā)性高血壓

繼發(fā)性高血壓，又稱癥狀性高血壓，是指已有明確病因的高血壓。

【病史采集】

1.高血壓家族史。

2.高血壓發(fā)病時間，最高、最低及平時血壓水平。

3.高血壓類型（持續(xù)型或陣發(fā)型）。

4.夜尿增多及周期性麻痹史。

5.多汗、心悸，面色蒼白史。

6.尿痛、尿急及血尿史。

7.貧血及浮腫史。

8.高血壓對不同類降壓藥的反應(yīng)。

9.避孕藥服用史及性功能發(fā)育史。

10.月經(jīng)來潮史。

［體格檢查】

1.立臥位血壓測定。

2.四肢血壓及血管搏動。

3.如有條件做24小時動態(tài)血壓觀察。

4.體型、面色及四肢末梢溫度。

5.皮膚多毛及毛細(xì)血管情況。

6.面部及下肢浮腫的有無。

7.第二性征的發(fā)育情況，包括陰毛、乳房發(fā)育等。

8.心率及心臟雜音。

9.血管雜音，包括鎖骨上、頸部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部及骼窩。

10.眼底檢查。

［常規(guī)化驗】

1.血、尿常規(guī)。

2.血清鉀、鈉、氯離子濃度。

3.血清尿素氮及肌酎含量。

4.血糖含量。

5.血脂含量。

其他輔助檢查包括：常規(guī)心電圖、超聲心動圖、核醫(yī)學(xué)檢查、普通X線檢查、CT、MRI、心

導(dǎo)管檢查及血管造影。

68第五章心血管疾病

嗜輅細(xì)胞瘤

【診斷】

1.臨床特點：

(1)多見于年輕人。

(2)陣發(fā)性高血壓或持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加重，并伴兒茶酚胺釋放增多的臨床表現(xiàn)，如頭痛、

出汗、心悸、面色蒼白、惡心、震顫、焦慮、腹部不適、視力模糊等。

(3)高血壓伴有代謝亢進(jìn)和糖代謝紊亂的征象。

(4)血壓波動很大，發(fā)作性高血壓和休克可相間出現(xiàn)。

(5)常因精神刺激、劇烈運動、體位改變、擠壓腫瘤等所誘發(fā)，可出現(xiàn)高血壓危象或休克。

(6)可有家族史。

2.有助于確定診斷的特殊檢查：

(1)血漿兒茶酚胺測定。

(2)尿兒茶酚胺測定。

(3)尿VMA排量測定：一般說，非發(fā)作狀態(tài)下血漿腎上腺素、去甲腎上腎素、多巴胺和尿

中腎上腺素、去甲腎上腺素、VMA(或MN)含量明顯增高足以確定診斷。

(4)藥物試驗：當(dāng)激素測定不能確定診斷可考慮行下列試驗：組織胺試驗、胰升糖素試驗、

可樂寧抑制試驗、酚妥拉明試驗及試驗性藥物治療。

(5)腫瘤定位：主要靠B超、CT、MRI。另外還可經(jīng)皮靜脈插管測定腔靜脈不同水平的兒

茶酚胺的濃度及用【⑶間位碘節(jié)服(MIBG)顯像。

【治療】

1.首選外科手術(shù)切除腫瘤。

2.內(nèi)科治療：可選用a-阻滯劑單獨或與B-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)患者驟發(fā)高血壓危象時,

應(yīng)積極搶救，立即靜脈緩慢注酚妥拉明l~5mg,同時密切觀察血壓。高血壓下降至160/100mmHg,

左右即停止推注，心律失常者可用B-阻滯劑用其他抗心律失常藥，有心衰者作相應(yīng)處理。

惡性嗜銘細(xì)胞瘤，除上述藥物控制癥狀外，有骨轉(zhuǎn)移者對放射治療較敏感，軟組織轉(zhuǎn)移用放

療及化療均無效。有些病人的軟組織癌用環(huán)磷酰胺、長春新堿及氮烯唾胺聯(lián)合治療有效。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：切除嗜倍細(xì)胞瘤后，病人血壓恢復(fù)至正常。

2.好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)，血壓有所下降，但未能達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)。

3.未愈；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。

原發(fā)性醛固酮增多癥

【診斷】

1.臨床特點：

(1)本病多見于青、中年女性。

(2)有高血壓及其臨床表現(xiàn)如頭重、頭痛等。

(3)低血鉀引起的癥狀：肌肉方面可有肌肉無力、間歇性麻痹和抽搐等；腎臟方面可表現(xiàn)

為腎小管濃縮功能障礙，尿量增多(尤其夜尿量增多顯著)，伴口渴、多飲；心臟方面，心電圖有

低血鉀表現(xiàn)，低血鉀伴心肌細(xì)胞興奮性增高，易引起潛在起搏點興奮而發(fā)生早搏或陣發(fā)性心動過

速，甚至可因室速或室顫造成心源性腦缺氧與猝死。

(4)糖代謝紊亂。

(5)無水腫。

(6)兒童患者長期存在缺鉀等代謝紊亂可導(dǎo)致生命發(fā)育遲緩。

2.有助于診斷的輔助檢查：

(1)電解質(zhì)及酸堿平衡檢查有低血鉀、尿鉀多，血鈉一般正?；蚵陨撸騊H多呈中性

或堿性，血CO2結(jié)合力正常高值或高于正常。

(2)血漿醛固酮水平增高，高醛固酮血癥是診斷原醛的直接依據(jù)。

(3)24小時尿醛固酮排量增多，尿醛固酮正常不能排除原醛。

(4)血漿腎素活性(PRA)測定示PRA抑制，PRA測定是篩選和鑒別原醛的最主要方法之

*O

(5)血漿醛固酮濃度/血漿腎素活性之比值＞40,目前認(rèn)為PA/PRA比值可作為診斷原醛最

具肯定意義指標(biāo)。

3.根據(jù)高血壓、低血鉀、低血漿腎素活性和高醛固酮血癥可診斷原醛。

確定部位：

(1)腹部B超、CT、MRI檢查。

(2)同位素⑶I—膽固醇腎上腺顯影。

(3)雙側(cè)腎上腺靜脈插管取血測定并比較醛固酮含量。

(4)下述生化檢查可對腎上腺皮質(zhì)腺瘤與增生的鑒別提供一定依據(jù)。

1)上午8時臥位血漿醛固酮水平。

2)立位試驗。

3)血漿中醛固酮前體物質(zhì)的測定。

4)鹽水試驗。

5)Angll試驗。

【治療】

1.手術(shù)治療。

2.藥物治療：雙側(cè)腎上腺增生性病變時通常選用螺旋內(nèi)酯類藥物治療。單一用藥血壓降低不

明顯，可以合并使用鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等降壓藥物。糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固

酮增多癥患者每日服1~2mg地塞米松可使其血壓、血鉀恢復(fù)正常。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：術(shù)后血壓恢復(fù)至正常水平。

2.好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、血壓下降，但未達(dá)到正常水平者。

3.未愈：未達(dá)到上述水準(zhǔn)者。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。

腎實質(zhì)性高血壓

【診斷】

1.臨床特點：

(1)有急、慢性腎炎病史。

(2)浮腫，面部浮腫為主。

(3)高血壓，對一般降壓藥反應(yīng)差。

(4)貧血表現(xiàn)。

(5)尿常規(guī)可見血尿、蛋白尿或顆粒管型等。

(6)血清尿素氮和肌酊含量增高。

70第五章心血管疾病

(7)異常的眼底表現(xiàn)。

2.有助于確定診斷的特殊檢查：

(1)腹部超聲檢查。

(2)靜脈腎盂造影。

(3)腹部CT及MRI檢查。

(4)放射性核素腎功能顯像。

(5)腎穿刺及活檢。

【治療】

1.控制水鹽攝入。

2.降壓治療：降壓藥選擇是選用對腎血流量影響不大的藥物。根據(jù)病情選用利尿劑、8-阻

滯劑、a-阻滯劑、ACER鈣拮抗劑、小動脈直接擴(kuò)張劑。

3.透析治療。

4.外科手術(shù)治療。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：去除原發(fā)病，血壓恢復(fù)至正常水平。如腎臟腫瘤引起的高血壓，切除腫瘤后，血壓

恢復(fù)正常；腎盂積水所致高血壓，去除梗阻后，血壓恢復(fù)正常。

2.好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)，血壓有所下降，但未能達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)。

3.未愈：未達(dá)到上述水準(zhǔn)者。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。

腎血管性高血壓

【診斷】

1.臨床特點：

(1)患者一般較年輕，也可見于55歲以上突然發(fā)病的惡性或頑固性高血壓患者。

(2)病史短。

(3)高血壓發(fā)展迅速。

(4)原為緩進(jìn)型原發(fā)型高血壓近期卻急劇惡化。

(5)上腹部正中或左右匕腹部發(fā)生疼痛后，血壓突然急劇升高。

(6)既往有腎及腎周圍組織外傷或與手術(shù)病史的高血壓患者。

(7)一般無高血壓家族史。

(8)藥物療效不滿意。

(9)血管雜音：約80%的患者于臍上部肋脊角處可聞及高調(diào)的收縮期或收縮及舒張雙期雜

音。約有50%的大動脈炎患者于頸部可聞及血管雜音。

(10)四肢血壓多不對稱、差別大，有時呈無脈癥。

2.有助于診斷的輔助檢查：

(1)尿常規(guī)、血清K、Na、CL檢查。

(2)X線平片。

(3)靜脈腎盂造影。

(4)放射性同位素腎圖。

(5)腎掃描術(shù)。

(6)肌丙抗增壓素試驗。

(7)血漿腎素活性(PRA)測定。

(8)分腎功能測定。

(9)腎動脈造影。

(10)數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)。

根據(jù)本病的臨床特點及輔助檢查，一般可確診為腎血管性高血壓。但必須強(qiáng)調(diào)指出，僅動脈

造影見腎動脈狹窄，尚不能肯定是高血壓的病因，還必須看腎動脈狹窄是否引起腎臟缺血而導(dǎo)致

腎素一血管緊張素系統(tǒng)活性增高。分側(cè)腎靜脈腎素活性測定對腎血管性高血壓的診斷及估計預(yù)后

很有價值。

【治療】

1.外科治療。

2.經(jīng)皮穿刺腎動脈成形術(shù)。

3.藥物治療：對不適于手術(shù)或腎動脈成形術(shù)的患者，可服用降壓藥物治療。對治療腎血管性

高血壓的降壓藥物的要求是：

(1)有效地降低血壓。

(2)不損害腎臟的藥物。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：手術(shù)糾正血管病變后，血壓恢復(fù)至正常水平。

2.好轉(zhuǎn)：病情好轉(zhuǎn)，血壓下降，但未能達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)。

3.未愈：未達(dá)到上述水準(zhǔn)者。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。

柯興氏綜合征

【診斷】

1.臨床特點：

(1)多見于20~40歲，女多于男。起病緩慢。

(2)特殊體態(tài)：典型的柯興氏綜合征患者具有特殊外貌，表現(xiàn)為向心性肥胖，滿月臉，水

牛背，面色紅潤帶有瘞瘡，皮膚變薄并有紫紋多毛，易出現(xiàn)瘀血斑，肌肉無力或萎縮，傷口愈合

不良。

(3)80%患者可有高血壓。

(4)性腺功能障礙。

(5)精神癥狀：如情緒不穩(wěn)定，注意力不集中，記憶力減退，失眠等。

(6)代謝變化：可有糖耐量減低并伴有高胰島素血癥及糖尿病，骨質(zhì)疏松，尿鈣增多或有

腎結(jié)石。

2.有助于確診的特殊檢查：

(1)尿游離皮質(zhì)醇測定和過夜地塞米松試驗。測定24小時尿游離皮質(zhì)醇含量是最可靠篩選

試驗方法。

(2)尿17羥類固醇測定和二天小劑量地塞米松抑制試驗。

(3)血漿ACTH測定及大劑量地塞米松抑制試驗有助于柯興氏綜合征病因的鑒別診斷。

3.腫瘤定位：

(1)垂體腫瘤的定位：蝶鞍平片及斷層、CT掃描、MRI檢查及選擇性靜脈取血測定ACTH

有助于垂體腫瘤定位。

(2)腎上腺瘤定位：腹部B超、CT掃描、MRI檢查有助于腎上腺瘤定位。

(3)異位ACTH分泌腫瘤位置。根據(jù)其好發(fā)部位，如肺、胰、胸腺、甲狀腺等對相應(yīng)部分

72第五章心血管疾病

進(jìn)行影像學(xué)檢查，必要時進(jìn)行支氣管鏡或針吸活檢。

【治療】

在給予肯定治療前，柯興綜合征的高血壓可采用一般性高血壓藥物治療，首選利尿劑與醛固

酮拮抗劑，也可選用B-阻滯劑?？屡d綜合征得到有效根治后，高血壓通常有一定程度的降低。合

理治療的選擇取決于柯興綜合征的病因。

1.柯興病的治療：

(1)垂體放療。

(2)切除垂體腺瘤或部分垂體。

(3)腎上腺切除。

(4)藥物可選用浪隱亭或賽庚嚏。高血壓癥狀性治療可應(yīng)用鈣拮抗劑、ACEL利尿劑等。

2.腎上腺腫瘤的治療：手術(shù)治療。

3.異源性ACTH綜合征：對癥治療包括補鉀，保鉀利尿劑，ACEI及抑制腎上腺皮質(zhì)生物合

成的藥物。

4.腎上腺腺癌：盡早手術(shù)切除，并加用化療。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：原發(fā)病治愈，血壓恢復(fù)至正常水平。

2.好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)，穩(wěn)定，血壓有所下降。

3.未愈：未達(dá)到上述水準(zhǔn)者。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對穩(wěn)定者可出院。

(朱蕾)

第二節(jié)冠心病

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化和(或)血管痙攣引起血管狹窄或阻塞造成心肌缺血、缺氧壞

死的心臟病，臨床常表現(xiàn)為心絞痛、嚴(yán)重者心肌梗塞和猝死。

心絞痛

【病史采集】

1.住院病人必須在24小時內(nèi)完成病歷記錄，門診病人必須建立病歷做簡要相關(guān)病情記錄。

2.病歷的采集內(nèi)容應(yīng)包括癥狀的發(fā)生、發(fā)展、誘因、特別胸痛的位置、性質(zhì)、放射部位、發(fā)

作時間、治療反應(yīng)、有無危險因素及合并癥。

［體檢和實驗室檢查1

1.入院后必須在15分鐘內(nèi)完成體格檢查，并做18導(dǎo)聯(lián)心電圖。

2.心絞痛持續(xù)發(fā)作1小時不愈者需查心肌酶譜和肌鈣蛋白，排除心肌梗塞。

【診斷】

1.具有典型心絞痛，相應(yīng)心電圖缺血和/或傳導(dǎo)系統(tǒng)的改變可做出明確診斷。

2.凡癥狀不典型、心電圖改變可疑或正常者或具有典型癥狀但心電圖無改變者都需進(jìn)一步檢

查，包括運動試驗、超聲心動圖、X光心臟攝片、必要同位素心肌掃描、大血管核磁共振檢查、

與各種可能引起胸部疼痛的疾病進(jìn)行鑒別診斷。

【治療】

凡診斷明確的或可疑心絞痛者都應(yīng)該按心絞痛進(jìn)行治療，診斷不明確者一方面治療并觀察治

療反應(yīng)，另一方面同時進(jìn)行鑒別診斷有關(guān)檢查，避免貽誤病情。

［治療原則】

1.根據(jù)病況限制一定體力活動范圍，避免過度工作緊張，避免或消除一切誘發(fā)因素。

2.戒煙、避免大量飲酒和禁用烈性酒。

3.合并高血壓、糖尿病、高血脂、痛風(fēng)等都需同時治療。

4.以勞力性心絞痛表現(xiàn)者用藥以硝酸脂類和B-阻滯劑為主的藥物聯(lián)合治療，注意掌握適應(yīng)

證、禁忌證，如肺部阻塞性疾病、哮喘者都禁用阻滯劑。以自發(fā)性心絞痛表現(xiàn)者以硝酸脂類和

鈣拮抗劑為主聯(lián)合用藥，同時注意掌握適應(yīng)證和禁忌證、用藥反應(yīng)，用藥劑量應(yīng)是個體化。

5.對癥處理、中西醫(yī)結(jié)合。

6.抗凝治療：目的是防止血栓形成和栓塞，可選用小劑量阿司匹林、力抗栓、華發(fā)令、肝素、

低分子肝素等抗凝劑。對有出血性疾病、活動性胃潰瘍、近期外傷、對上藥有過敏者都是禁忌證。

7.經(jīng)藥物正規(guī)治療無效者，必須行冠脈造影，在造影的基礎(chǔ)上必須采用PTCA、支架或搭橋

手術(shù)等，適應(yīng)證和禁忌證詳見介入性診療技術(shù)規(guī)范。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：心絞痛的癥狀消失，心電圖缺血的改變恢復(fù)正常。

2.好轉(zhuǎn)：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少，發(fā)作的程度減輕，心電圖缺血狀態(tài)改善。

3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

凡未達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、病情相對穩(wěn)定者可出院。

急性心肌梗死

［病史采集］

1.病人住院后24小時內(nèi)必須完成病歷記錄，門診病人必須建立病歷簡要病情記載。

2.病歷采集的內(nèi)容應(yīng)該包括癥狀的發(fā)生、發(fā)展、誘因、危險因素、有無合并癥，治療的經(jīng)過

和治療反應(yīng)。

［體格檢查和實驗室檢查】

1.入院后15分鐘內(nèi)必須完成體格檢查，并做18導(dǎo)聯(lián)心電圖。

2.發(fā)病后6小時應(yīng)抽血查心肌酶譜和肌鈣蛋白等檢查。

【診斷】

1.具有冠心病史，典型的心前區(qū)疼痛史，心電圖符合AMI改變、心肌酶譜增高、肌鈣蛋白陽

性者可做出診斷。

2.凡診斷不明確又懷疑AMI者應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行鑒別診斷，包括心絞痛、夾層動脈瘤、急性心包炎、

肺部疾患等應(yīng)立即作相關(guān)檢查，特別X光胸片，必要胸腹部CT或MRI等檢查。

【治療】

確診或懷疑為AMI者首先按AMI治療、觀察。

1.有條件病人應(yīng)住入ICU病房，并做特護(hù)記錄，內(nèi)容包括HR、R、BP和病情的變化，用藥的

藥名、劑量、給藥的濃度及其他治療方法，絕對臥床休息5?7天，有并發(fā)癥可適當(dāng)延長，總之視

病情而定。

2.氧氣吸入。

3.止痛，在硝酸甘油靜點的基礎(chǔ)上，按病況用止痛劑。注意掌握用藥的指征，用硝酸甘油需

注意血壓、心率的改變，按病情不斷調(diào)整劑量，用鎮(zhèn)痛劑特別是嗎啡、度冷丁止痛劑，應(yīng)注意是

否合并阻塞性肺部疾病，嚴(yán)格掌握禁忌證。

4.控制好血壓。

5.處理并發(fā)癥：如心律失常、心力衰竭、休克等。

6.對合并癥的處理：如糖尿病、高血壓、高血脂癥、痛風(fēng)等。

74第五章心血管疾病

7.有條件在發(fā)病12小時內(nèi)，可行冠造、PTCA、支架術(shù)或溶栓等治療(必須掌握適應(yīng)證、禁

忌證、見介入性治療章節(jié))。

8.抗凝治療，防止血栓形成和栓塞，可選用小劑量阿司匹林，力抗栓、華發(fā)令、肝素、低分

子肝素等抗凝劑，有出血疾病、活動性胃潰瘍病、近期外傷及上述藥物過敏者都是禁忌證。

【療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：發(fā)病四周內(nèi)癥狀消失，心電圖上留下Q波，ST-T基本恢復(fù)正常，各項并發(fā)癥均治

愈。

2.好轉(zhuǎn)：病情明顯好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定、有的偶有心絞痛發(fā)作，各項并發(fā)癥好轉(zhuǎn)，心電圖ST-T持續(xù)

有改變。

3.未愈：未達(dá)到上述水準(zhǔn)者。

凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、病情相對穩(wěn)定者可出院。

(方衛(wèi)華)

急性心梗溶栓治療

急性心梗的溶栓治療是指對冠心病急性心梗的病人靜脈給予溶栓藥物，使阻塞冠狀動脈再通

的治療方法。溶栓可縮小心梗范圍，保存或改善心梗病人的左室功能，降低心梗死亡率，但也可

出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。因此應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證，及時處理溶栓中出現(xiàn)的問題。

［適應(yīng)證］

1.有典型缺血性胸痛癥狀，持續(xù)時間超過30分鐘，含服硝酸甘油不緩解；

2.心電圖至少兩個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或H、HI、avF導(dǎo)聯(lián)中的兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高?0.Imv(lmm)；

3.起病后12小時內(nèi)到達(dá)醫(yī)院;

4.年齦〈70歲；

5.無使用溶栓藥物禁忌證者；

6.有以上適應(yīng)證，除年齡＞70無其它禁忌證者，應(yīng)作為相對適應(yīng)證，權(quán)衡溶栓對病人的利

弊后，決定是否溶栓。

(禁忌證］

1.絕對禁忌證：

(1)近期(14日內(nèi))有活動性出血(胃腸道潰瘍、咯血、痔瘡出血等)，做過手術(shù)、活體

組織檢查、心肺復(fù)蘇術(shù)(體外心臟按壓、心內(nèi)注射、氣管插管)，不能實施對穿刺血管的壓迫者，

和有外傷史者；

(2)外傷和手術(shù)雖超過2周，但很可能再出血者；

(3)控制不滿意的高血壓(＞170/1lOmmHg)；

(4)不能排除主動脈夾層；

(5)有出血性腦卒中史或半年內(nèi)有缺血性腦卒中史(包括一過性腦缺血發(fā)作)；

(6)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變或其他出血性眼?。?/p>

(7)出血性疾病，或有出血傾向；

(8)感染性心內(nèi)膜炎、二尖瓣病變并有心房顫動，且高度懷疑左房內(nèi)有血栓；

(9)妊娠；

(10)嚴(yán)重肝腎功能障礙；

(11)顱內(nèi)占位性病變，進(jìn)展性疾病(如惡性腫瘤)；

(12)對擴(kuò)容和升壓藥無反應(yīng)的休克。

2.相對禁忌證：

(1)血小板計數(shù)＜100Xl(r/L；

(2)手術(shù)或外傷＞2周；

(3)活動性胃腸道潰瘍；

(4)患者已服用抗凝藥，但凝血酶原時間不超過正常值3秒；

(5)體質(zhì)過度衰弱；

(6)對SK或APSAC過敏或在1年內(nèi)曾使用過該兩藥者不宜再使用；

(7)非Q波梗塞者。

［溶栓步驟】

1.在CCU中按急性心梗治療常規(guī)給予各項治療。

2.記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖，并固定導(dǎo)聯(lián)位置。從溶栓開始每半小時復(fù)查一次心電圖至溶栓后4小

時，以后在發(fā)病的6、12、18、24小時復(fù)查。

3.每2小時抽血測心肌酶譜至溶栓后20小時。

4.查血常規(guī)、出凝血時間、激活的部分凝血酶元時間(APTT)或激活的全血凝固時間(ACT)

查血型，備新鮮血。

5.經(jīng)常詢問胸痛變化情況，密切觀察記錄血壓變化、出血征象、心律失常情況及其它病情改

變。

6.溶栓藥物的應(yīng)用：一般可選用尿激酶150萬單位、或鏈激酶150萬單位、或r-tPA50mg?

100mg溶栓，注意用藥方法，及劑量的個體化。

7.肝素的應(yīng)用：在尿激酶溶栓后2小時、鏈激酶溶栓后12小時，測ACT或APTT,如為正常

的1.5?2倍，即開始應(yīng)用肝素。在r-tPA溶栓即刻就開始應(yīng)用肝素。靜脈應(yīng)用肝素時應(yīng)監(jiān)測ACT

或APTT,根據(jù)測值調(diào)整劑量。肝素用量過大可增加出血并發(fā)癥，用藥中注意個體化原則。

8.阿司匹林的應(yīng)用：溶栓開始時口服阿司匹林300mg,300mg/日服1周后，改為50mg/日長

期服用。

［療效判斷標(biāo)準(zhǔn)】

1.冠脈造影顯示閉塞血管恢復(fù)前向血流(TIMIII?III)級，判定為再通，溶栓成功。

2.臨床評價標(biāo)準(zhǔn)。

［主要指標(biāo)】

1.自溶栓開始2?4小時內(nèi)ST段迅速回降＞50%；

2.血清CK-MB峰值前移，據(jù)發(fā)病14小時以內(nèi)。

【次要指標(biāo)】

1.自溶栓開始2小時以內(nèi)胸痛較溶栓前緩解＞70%或完全緩解；

2.自溶栓開始2?4小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、室速、室顫，或

房室、束支傳導(dǎo)阻滯消失，或下壁，正后壁心肌梗塞出現(xiàn)一過性竇緩、竇房或房室傳導(dǎo)阻滯。有

兩項主要指標(biāo)或一項主要指標(biāo)加兩項次要指標(biāo)時，判定為血管再通，溶栓成功。

［溶栓并發(fā)癥的處理】

1.出血：皮膚粘膜出血、鏡下血尿等輕度出血不需特殊治療。對危及生命的出血需輸新鮮全

血，并終止溶栓治療。

2.再灌注心律失常：對加速性室性自主心律等無血液動力學(xué)異常者不需特殊處理，對嚴(yán)重緩

慢性心律失常應(yīng)予藥物或臨時起搏，對持續(xù)快速性心律失常應(yīng)予藥物或直流阻復(fù)律。

3.低血壓：出現(xiàn)低血壓(收縮壓＜80mmHg)時，應(yīng)避免溶栓藥物劑量過大，速度過快，并補

充血容量，予血管活性藥物治療。

4.再閉塞：溶栓再通后，如出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)，則相關(guān)冠脈再閉塞，可根據(jù)病情再次溶栓或

緊急PTCA：

(1)再度發(fā)生胸痛，持續(xù)半小時以上，含服硝酸甘油不緩解；

76第五章心血管疾病

（2）ST段再度抬高＞0.2mV,持續(xù)半小時以上；

（3）CK或CK—MB再度升高。以上三項中具備兩項則考慮血管再閉塞。

（陳方）

第三節(jié)瓣膜病

由于心臟瓣膜（包括瓣葉,腱索，乳頭肌）的炎癥、退行化改變等引起的結(jié)構(gòu)毀損，纖維化,粘

連，缺血性壞死或先天發(fā)育畸型，使單個或多個瓣膜發(fā)生急性或慢性狹窄和（或）關(guān)閉不全等功能

障礙者為心臟瓣膜病。

二尖瓣狹窄

［病史采集］

1.病史采集應(yīng)包括病因、癥狀的發(fā)生、發(fā)展過程、治療經(jīng)過及反應(yīng)。

2.風(fēng)濕熱及風(fēng)濕活動病史。

【癥狀】

1.肺循環(huán)淤血情況、呼吸困難程度及與體位及體力活動的關(guān)系?？人?，咯血及聲嘶的情況。

2.有無心律失常及栓塞的病史。

3.體循環(huán)淤血的表現(xiàn)、納差、腹脹、下肢浮腫。

［體格檢查】

入院要求全面體格檢查。重點包括：

1.二尖瓣面容，紫組，體位，頸靜脈怒張。

2.心臟檢查：可觸及舒張期震顫，第一心音亢進(jìn)，部分病人可聞及開瓣音。竇性節(jié)律時，肺

動脈區(qū)第二心音亢進(jìn)，分裂。早博或房顫。心尖部可聞及局限的舒張期隆隆樣遞增性雜音。

3.肺循環(huán)及體循環(huán)的衰竭表現(xiàn)：呼吸頻率增快，肺部濕性羅音，肝臟增大，觸痛，肝頸回流

征陽性，腹水。

［實驗室檢查】

1.三大常規(guī)：肝腎功能，電介質(zhì)等項目必須常規(guī)檢查，有關(guān)風(fēng)濕活動的項目根據(jù)病情選擇檢

查。

2.胸部X光片（正位+側(cè)位吞根）根據(jù)病情盡快完成?？梢娮蠓?、右室增大，肺淤血表現(xiàn)。

3.心電圖：入院立即完成。可見二尖瓣P(guān)波，右室增大，房顫及其它心律失常。

4.超聲心動圖：應(yīng)根據(jù)病情盡快完成。M型超聲可見二尖瓣曲線呈“城垛”樣改變，前后葉

同向運動，左房右室增大，二維可見瓣葉增厚變形，瓣口面積減小。有無附壁血栓。

【診斷】

在有風(fēng)濕熱病史的患者，心尖部聽到舒張期隆隆樣雜音伴第心音亢進(jìn)，有左房右室增大的

證據(jù)則可診斷。超聲心動圖有確診的價值。

【鑒別診斷】

主要鑒別診斷包括相對性二尖瓣狹窄，左房粘液瘤及縮窄性心包炎斑痕壓迫二尖瓣環(huán)。

【治療】

1.內(nèi)科治療：

（1）?般治療：無癥狀時主要預(yù)防鏈球菌感染及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。年輕患者有風(fēng)濕活動應(yīng)

正規(guī)的抗風(fēng)濕治療，同時用長效青霉素120萬u/月，肌注。每次注射前均需行青霉素皮試。拔牙

或其它手術(shù)時常規(guī)使用抗生素。

（2）出現(xiàn)心功能不全時：

1)限制體力活動，重度心衰臥床休息1?2周。限鹽，1?2克/日。

2)洋地黃制劑：單純二尖瓣狹窄伴竇性心律無心衰禁用洋地黃。

二尖瓣狹窄合并心衰在利尿及靜脈擴(kuò)張藥基礎(chǔ)上應(yīng)用。

3)靜脈擴(kuò)張藥：視病情輕重選用口服或靜脈硝酸酯類制劑。

(3)快速房顫：無論有無心衰均用洋地黃，二周內(nèi)未用過洋地黃，地高辛0.25mg/日，如

足量洋地黃仍難以控制心律，可選用其他抗心律失常藥物，但須注意洋地黃中毒。以控制心室律

在100次/分以下。

(4)抗凝治療：下列情況必須抗凝治療：

1)二尖瓣病變合并房顫；

2)二尖瓣病變竇律，但以前有栓塞史。

3)二尖瓣病變換瓣術(shù)后。

華法令2?3mg/日，檢測凝血酶原時間不超過對照25%或用藥前1.5~2倍或力抗栓250mg/

日。

2.手術(shù)治療:

(1)二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)。

(2)二尖瓣成形術(shù)。(閉式分離或直視分離。)

(3)二尖瓣瓣膜置換術(shù)。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：心功能恢復(fù)到I級，休息時房顫控制心室率在100次/分以下。

2.好轉(zhuǎn)：心功能明顯改善了1?2級。房顫控制心室律在100次/分以下。

3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

凡經(jīng)治療后達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情穩(wěn)定者可出院。

二尖瓣關(guān)閉不全

［病史采集］

病因包括風(fēng)濕熱及其它結(jié)締組織病，感染性心內(nèi)膜炎，缺血性心臟病，心衰病史。

【癥狀】

1.肺淤血及低心排癥狀。呼吸困難的發(fā)生時間，誘發(fā)因素，嚴(yán)重程度。頭暈、乏力，疲勞的

發(fā)生時間，嚴(yán)重程度。

2.體循環(huán)淤血的癥狀。腹脹、納差的發(fā)生時間。

3.用藥情況，特別是二周內(nèi)應(yīng)用洋地黃制劑的情況。

［體格檢查】

入院要求全面體格檢查,重點檢查包括：

1.心臟檢查：心界左下增大，第一心音減弱，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)伴分裂。心尖部可聞及

高調(diào)，粗糙響亮的in級以上全收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，少數(shù)病例可伴有收縮期震顫。

2.肺循環(huán)及體循環(huán)的衰竭表現(xiàn)：呼吸頻率增快，肺部濕性羅音。肝臟增大觸痛，肝頸回流征

陽性，腹水。

【實驗室檢查】

1.三大常規(guī)：肝腎功能，電介質(zhì)等項H必須常規(guī)檢查，有關(guān)風(fēng)濕活動的項目及血糖、血脂、

血尿酸等根據(jù)病情選擇檢查。

2.胸部X光片(正位+側(cè)位吞鋼)應(yīng)根據(jù)病情盡快完成?？梢娮蠓俊⒆笫以龃?。

3.心電圖：入院立即完成?？梢娮笫曳屎癫趽p，電軸左偏。

78第五章心血管疾病

4.超聲心動圖：應(yīng)根據(jù)病情盡快完成?？梢娮蠓孔笫以龃?，瓣膜關(guān)閉不全及左房收縮期返流。

【診斷】

心尖部有粗糙響亮的三級以上全收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，可伴有震顫。左房左室增大的

證據(jù)可初步診斷，心臟超聲心動圖有確診的價值。

［鑒別診斷】

1.功能性收縮期雜音；

2.二尖瓣脫垂；

3.乳頭肌功能失調(diào)（包括腱索斷裂）。

【治療】

1.內(nèi)科治療：

（1）?般治療：無心臟擴(kuò)大及心功能不全主要預(yù)防風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。拔牙

或其它手術(shù)時常規(guī)使用抗生素。每6個月至一年復(fù)查心臟超聲一次。

（2）出現(xiàn)心功能不全時：按心功能不全常規(guī)治療。

1）限制體力活動，重度心衰臥床休息1?2周。限鹽，1?2克/日。

2）強(qiáng)心：根據(jù)病情選用洋地黃口服或靜脈制劑。

3）利尿劑：視病情輕重選口服或靜脈利尿劑，注意糾正電介質(zhì)失調(diào)。

4）血管擴(kuò)張劑：可選用硝酸酯類及ACEI類藥物。

（3）房顫：治療同二尖瓣狹窄。

（4）抗凝：治療同二尖瓣狹窄。

2.外科治療：

手術(shù)治療：

（1）二尖瓣成形術(shù)。

（2）二尖瓣瓣膜置換術(shù)。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：心功能恢復(fù)到I級，休息時房顫控制心室率在80次/分以下。

2.好轉(zhuǎn)：心功能明顯改善了1?2級。房顫控制心室率在100次/分以下。

3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

凡經(jīng)治療后達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情穩(wěn)定者可出院。

主動脈瓣狹窄

［病史采集］

病因主要包括風(fēng)濕熱、先天性二葉瓣及動脈粥樣硬化病。注意起病年齡，癥狀的發(fā)生及發(fā)展

速度，治療經(jīng)過和反應(yīng)。特別是應(yīng)用洋地黃制劑及利尿劑情況。

【癥狀】

1.腦供血不足表現(xiàn)：頭昏、暈厥、黑朦。

2.心肌供血不足的表現(xiàn)：勞累性心絞痛。

3.左心功能不全的表現(xiàn)。乏力，活動后氣促，夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸。

【體格檢查】

入院要求全面體格檢查,重點檢查包括：

1.心臟檢查：心尖呈抬舉性波動，心界向左下擴(kuò)大。主動脈瓣聽診區(qū)可聞及粗糙，高調(diào)遞增

遞減形收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)伴有收縮期震顫。主動脈區(qū)第二心音減弱。

2.合并左心衰相應(yīng)體征，肺部羅音，心率增快，第三心音，第四心音。

［實驗室檢查】

1.三大常規(guī)：肝腎功能，電介質(zhì)等項目必須常規(guī)檢查，有關(guān)風(fēng)濕活動的項目及血糖、血脂、

血尿酸等根據(jù)病情選擇檢查。

2.胸部X光片(正位+側(cè)位吞根)應(yīng)根據(jù)病情盡快完成。可見左房、左室增大，主動脈鈣化，

升主動脈先狹窄后擴(kuò)張。

3.心電圖：入院立即完成?？梢娮笫曳屎癫趽p，電軸左偏?？梢姴煌潭鹊姆渴覀鲗?dǎo)阻滯。

4.心臟超聲心動圖：應(yīng)根據(jù)病情盡快檢查?？梢娭鲃用}瓣開放幅度變小，瓣膜鈣化，左室增

大以及二葉瓣、單葉瓣、四葉瓣等先天畸形。

5.必要時可行左心導(dǎo)管檢查。

［診斷】

凡有典型的主動脈瓣區(qū)粗糙響亮收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)伴有收縮期震顫,第二心音減弱，有

左室增大證據(jù)可初步診斷,超聲心動圖可明確診斷。

［鑒別診斷】

主要鑒別診斷包括肥厚梗阻性心肌病，主動脈瓣上、瓣下狹窄及室間隔缺損。

【治療】

1.內(nèi)科治療：

(1)代償期治療：主要合理限制體力勞動，預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)。每半年至

一年復(fù)查--次，了解瓣口面積，跨瓣壓差及心功能的變化。

(2)失代償期治療：

1)一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)及時治療并向家屬交代病情的嚴(yán)重性。

2)心絞痛治療：硝酸酯類以口服為主，注意檢測血壓變化。

3)可選用硫氮卓酮。重度主動脈瓣狹窄禁用B-受體阻滯劑。

4)左心衰治療：當(dāng)有明顯的左室擴(kuò)大及左心衰時，可小量應(yīng)用洋地黃制劑。利尿劑及血管

擴(kuò)張劑因易引起體位性低血壓要小劑量慎用。

2.外科治療：重度狹窄，?旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。

(1)瓣膜成形術(shù)。

(2)瓣膜置換術(shù)。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：心功能恢復(fù)到I級，無心絞痛。

2.好轉(zhuǎn)：心功能明顯改善了1?2級。心絞痛發(fā)作明顯減少。

3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

凡經(jīng)治療后達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情穩(wěn)定者可出院。

主動脈瓣關(guān)閉不全

［病史采集］

病因包括風(fēng)濕熱、梅毒、長期高血壓伴主動脈擴(kuò)張、主動脈夾層動脈瘤及先天性，馬凡氏綜

合征等。仔細(xì)詢問起病年齡、癥狀的發(fā)生、發(fā)展、嚴(yán)重程度、緩解方式、治療及反應(yīng)。

【癥狀】

1.慢性左心功能不全的表現(xiàn)：活動后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸。

2.慢性右心功能不全的表現(xiàn)：納差、浮腫等。

3.心絞痛。

［體格檢查1

80第五章心血管疾病

入院要求全面體格檢查,重點檢查包括：

1.心臟檢查：心尖呈抬舉性波動，心界向左下擴(kuò)大。主動脈瓣聽診區(qū)可聞及高調(diào)嘆氣樣遞減

形舒張期雜音，向心尖部傳導(dǎo)。部分病人可聽到心尖部隆隆樣收縮期雜音系二尖瓣相對關(guān)閉不全

所致。主動脈區(qū)第二音減弱或消失。

2.周圍血管征，脈壓差增大，毛細(xì)血管搏動，水沖脈，槍擊音，點頭運動等。

3.合并心衰相應(yīng)體征，肺部羅音，心率增快，第三心音，第四心音。肝大，腹水，肝頸靜脈

回流征陽性等。

【實驗室檢查】

1.三大常規(guī)：肝腎功能，電介質(zhì)等項H必須常規(guī)檢查，有關(guān)風(fēng)濕活動的項目及血糖、血脂、

血尿酸，梅毒血清學(xué)反應(yīng)等根據(jù)病情選擇檢查。

2.胸部X光片（正位+左側(cè)吞鎖）：應(yīng)根據(jù)病情盡快完成?？梢娮蠓俊⒆笫以龃?，主動脈弓

突出、梅毒、馬凡氏綜合征可見主動脈擴(kuò)張。

3.心電圖：入院立即完成。可見左室肥厚并勞損，電軸左偏。

4.心臟超聲心動圖：應(yīng)根據(jù)病情盡快完成?？梢娭鲃用}瓣不能閉合，或二葉瓣，四葉瓣等先

天畸形。瓣葉增厚，主動脈根部擴(kuò)張，及主動脈瓣區(qū)舒張期返流。

5.必要時可行左心導(dǎo)管檢查。

【診斷】

有典型的主動脈瓣區(qū)高調(diào)嘆氣樣遞減形舒張期雜音，向心尖部傳導(dǎo)。第二心音減弱，有左室增

大及周圍血管征可初步診斷,超聲心動圖可明確診斷。

主漏診斷后需明確病因，仔細(xì)作進(jìn)一步檢查。

［鑒別診斷】

主要與肺動脈瓣舒張期雜音及其它可增大脈壓差的疾病鑒別。

【治療】

1.內(nèi)科治療：

（1）代償期治療：主要合理限制體力勞動，預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎及風(fēng)濕熱的復(fù)發(fā)。每半年至

一年復(fù)查一次，了解返流情況及心功能的變化。對合并舒張壓增高要降壓治療，避免受體阻滯

劑。

（2）失代償期治療：

1）一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)積極及時治療。

2）心絞痛治療：可用硝酸酯制劑及鈣拮抗劑類硫氮卓酮。重度主動脈瓣關(guān)閉不全禁用B

-受體阻滯劑。

3）左心衰治療：一旦出現(xiàn)輕微癥狀，可用ACEI類藥物降低心臟負(fù)荷。當(dāng)有明顯左心衰時,

可按常規(guī)左心衰處理。血管擴(kuò)張藥物對主漏合并左心衰益處尤大。

2.外科治療：主動脈瓣關(guān)閉不全一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。方法主要是瓣膜置換術(shù)。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：心功能恢復(fù)到1級，無心絞痛。

2.好轉(zhuǎn)：心功能明顯改善了1?2級。心絞痛發(fā)作明顯減少。

3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

凡經(jīng)治療后達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情穩(wěn)定者可出院。一

（石丹）

第四節(jié)原發(fā)性心肌病

原發(fā)性心肌病是以心肌病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，而目前病因尚未明確的一組疾病。分為三類:

1.擴(kuò)張型心肌病；

2.肥厚型心肌??；

3.限制型心肌病。

擴(kuò)張型心肌病

［病史采集】

應(yīng)問有無家族史，癥狀發(fā)生的規(guī)律、誘因、加重與緩解的因素及對治療的反應(yīng)。

［體格檢查】

應(yīng)行全面系統(tǒng)的體檢，著重與心臟有關(guān)體征。

［實驗室檢查】

應(yīng)行心電圖、動態(tài)心電圖、超聲心動圖、X光胸片、查血沉、心肌酶等。

［診斷與鑒別診斷】

根據(jù)以非特異的心室進(jìn)行性擴(kuò)大，心臟收縮功能降低為主，逐漸出現(xiàn)心功能不全、心律失常、

血栓栓塞等并發(fā)癥的臨床特征，排除其它種類心臟病而作出診斷。需與風(fēng)濕性心瓣膜病、心包積

液、冠心病心衰等相鑒別。

【治療】

1.控制加重心衰的誘因：感染、過度疲勞、鈉水?dāng)z入、不必要的靜脈輸液，減輕心臟負(fù)荷；

2.抗心衰；

3.抗心律失常；

4.抗凝治療；

5.激素：對難治性心衰的重癥病人可試；

6.外科手術(shù)治療：包括替換心臟等手術(shù)。

肥厚型心肌病

［病史采集］

應(yīng)問家族史，癥狀的特征、誘因、加重緩解因素，對治療的反應(yīng)。

【體格檢查】

應(yīng)行全面系統(tǒng)的體檢，特別注意心臟雜音及其特征、雜音改變的影響因素。

［實驗室檢查】

應(yīng)行心電圖、動態(tài)心電圖、X光胸片、超聲心動圖等檢查，必要時可行左室造影及心內(nèi)膜心

肌活檢。

［診斷與鑒別診斷】

作出診斷需綜合病史、體征、實驗室，特別是超聲心動圖的發(fā)現(xiàn)等，根據(jù)以心肌肥厚、心室

內(nèi)腔變小、左室血液充盈受阻、左室舒張期順應(yīng)性下降的特征，并與下列疾病相鑒別而成立：主

動脈瓣狹窄、高血壓病、冠心病、先心病室間隔缺損等。

【治療】

1.降低左室與流出道間壓力階差；

2.預(yù)防猝死。必要時安置AICD起搏器；

3.改善左室舒張功能；

4.防止感染性心內(nèi)膜炎：

82第五章心血管疾病

5.外科手術(shù)治療：包括肥厚室間隔切除術(shù)等；

確診后，應(yīng)囑家庭其它成員中可疑患者盡快就診。

限制型心肌病

［病史采集】

應(yīng)問家族史、個人史，及病情的發(fā)生發(fā)展過程。

［體格檢查】

應(yīng)系統(tǒng)全面，著重心血管系統(tǒng)體征。

［實驗室檢查】

查血嗜酸細(xì)胞計數(shù)，作心電圖、X光胸片、超聲心動圖。必要時行心導(dǎo)管檢查及心內(nèi)膜心肌

活檢。

［診斷與鑒別診斷】

綜合病史、體征、實驗室發(fā)現(xiàn)等，根據(jù)以心室舒張功能受損為主、心房擴(kuò)大、靜脈壓升高、

肺循環(huán)及全身阻塞性淤血，并可有心律失常、血栓栓塞等并發(fā)癥的特征，排除心臟瓣膜病、高血

壓心臟病、缺血性心臟病、肺原性心臟病等有明確病因的心臟疾患而診斷。特別需與瓣膜病、縮

窄性心包炎等鑒別。

【治療】

1.有活動性炎癥者，應(yīng)予激素及免疫抑制劑治療；

2.改善舒張功能；

3.抗心律失常；

4.對明顯心內(nèi)膜纖維化者，可考慮手術(shù)剝離心內(nèi)膜。對明顯功能受損的瓣膜行換瓣術(shù)；

5.對有血栓栓塞的病人行抗凝溶栓治療。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

由于原發(fā)性心肌病病因不清楚，目前尚缺乏根治方法，凡經(jīng)治療癥狀改善，病情相對穩(wěn)定，

均為病情好轉(zhuǎn)，可出院。應(yīng)堅持服藥，定期門診復(fù)查。

(陳方)

第五節(jié)病毒性心肌炎

［病史采集］

1.住院病人24小時內(nèi)完成病歷。

2.病史采集應(yīng)包括病因，癥狀發(fā)生發(fā)展過程，加重及緩解因素，嚴(yán)重程度，有無合并癥，治

療經(jīng)過及治療反應(yīng)。

3.起病前1?3周內(nèi)常有上呼吸道或消化道感染史和肌酸痛等癥狀。

4.起病可無明顯癥狀，也可出現(xiàn)乏力、胸悶、胸痛、心悸、頭暈、呼吸困難、心源性暈厥和

心功能不全的癥狀。

5.與之鑒別的癥狀：胸痛、心悸、暈厥、呼吸困難。

［體格檢查】

1.全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位。

2.?？茩z查：

(1)心臟體征：心界、心率、心律、心音、雜音及附加音。

(2)肺部體證：呼吸頻率、肺部羅音、性質(zhì)及范圍。

［實驗室及輔助檢查】

1.三大常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血沉、抗“0”、C反應(yīng)旦白、血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫

氫酶、肌酸磷酸激醐及其同功醐活性增高。血清病毒抗體滴度高于正常4倍。

2.輔助檢查：

(1)胸部X線片(正側(cè)位)。

(2)心電圖。

(3)超聲心動圖。

(4)核素心肌顯影(必要時)。

3.特殊檢查：心肌活檢(必要時)。

【鑒別診斷】

1.急性心肌梗塞。

2.風(fēng)濕性心臟炎。

3.藥物性心肌損害。

［治療原則】

1.一般治療:急性期臥床休息，易消化富含維生素飲食。

2.藥物治療：

(1)營養(yǎng)心肌藥物、大量維生素C及其他維生素。

(2)抗病毒藥物：金剛烷胺、阿糖胞甘、嗎咻呱、板蘭根、干擾素。

(3)抗生素(預(yù)防感染)。

(4)腎上腺皮質(zhì)激素：中毒癥狀嚴(yán)重者可用。

(5)提高免疫功能藥物：左旋咪畔、轉(zhuǎn)移因子和丙種球蛋白。

(6)出現(xiàn)影響血流動力學(xué)的快速型或緩慢型心律失?？煞謩e采用抗心律失常藥及(或)心

臟起搏治療，心功能不全予抗心衰處理。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.臨床治愈：癥狀消失，酶學(xué)恢復(fù)正常，心電圖基本恢復(fù)正常，其他并發(fā)癥治愈。

2.好轉(zhuǎn)：病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，心電圖有好轉(zhuǎn)，其他并發(fā)癥有所好轉(zhuǎn)。

3.未愈：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)者。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

凡達(dá)臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情相對穩(wěn)定者可出院。

(陳方)

第六節(jié)心包炎

急性心包炎

［病史采集］

病史采集應(yīng)包括病因，癥狀的發(fā)生、發(fā)展過程、加重或緩解因素、嚴(yán)重程度，治療經(jīng)過及治

療反應(yīng)。

病因包括病毒、結(jié)核、真菌、寄生蟲等感染、心肌梗塞、胸部創(chuàng)傷、心包切開術(shù)、尿毒癥、

腫瘤、放射損傷，各種風(fēng)濕性疾病及某些藥物如普魯卡因酰胺、腓獻(xiàn)嗪、利血平、甲基多巴、異

煙期和苯妥英鈉等。

【癥狀】

1.心前區(qū)痛(必須了解發(fā)生的時間、部位、性質(zhì)、是否呈放射狀，及其與呼吸和咳嗽的關(guān)系)。

2.呼吸困難(需詢問發(fā)生時間、嚴(yán)重程度、加重及緩解因素)。

3.可有發(fā)熱、干咳、聲嘶、吞咽困難、呃逆、煩躁不安等癥狀。

［體格檢查】

入院后及時完成體格檢查，要注意重點發(fā)現(xiàn)心界增大，心尖搏動減弱或消失，Ewart征，心

84第五章心血管疾病

包磨擦音，奇脈，血壓下降，心動過速，頸靜脈怒張，肝腫大，肝一頸靜脈回流征陽性，下肢水

腫，胸、腹腔枳液等體征。

［實驗室檢查】

1.三大常規(guī)，肝、腎功能，電解質(zhì)等項目必須常規(guī)檢查。血沉，0T實驗，抗“0”，風(fēng)濕八

項等項根據(jù)病情選擇檢查。

2.入院后即做心也圖檢查，24小時內(nèi)完成胸部照片，及早進(jìn)行超聲心動圖檢查。

3.中等量以上心包積液應(yīng)盡早行心包穿刺，抽取心包液送細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)及生化等檢查。

4.如病因不明而持續(xù)時間較長的心包積液應(yīng)考慮心包活檢。

［診斷和鑒別診斷】

在有可能并發(fā)心包炎的疾病病程中，如聽到心包磨擦音,即可診斷。有呼吸困難，心動過速，

心臟增大及體循環(huán)靜脈郁血征象而未找到引起心衰的心臟病時，提示心包積液，頸靜脈怒張，心

尖搏動遠(yuǎn)在心濁音界內(nèi)側(cè)及心電圖有明顯的低電壓及T波變化，甩交替等均有利于心包積液的診

斷。超聲心動圖檢查有確診價值。

主要與擴(kuò)張型心肌病作鑒別，同時注意心包炎不同病因的鑒別。

【治療常規(guī)】

1.一般治療：臥床休息，吸氧，支持療法，胸痛明顯的予以鎮(zhèn)痛藥，必要時可用嗎啡類。

2.有急性心臟壓塞時，隨時行心包穿刺術(shù)，抽除液體，解除壓迫癥狀。

3.病因治療：

(1)結(jié)核性予抗痛治療，使用2種以上抗結(jié)核藥物，療程應(yīng)延長至活動期控制后3?6個月。

滲液量多，病情重者可用小劑量強(qiáng)的松。

(2)化膿性心包炎選用有效抗生素積極控制感染，必要時應(yīng)及時作心包切開引流術(shù)。

(3)急性非特異性心包炎可用糖皮質(zhì)激素控制急性病變。

(4)風(fēng)濕性心包炎的處理原則同風(fēng)濕熱。

(5)心肌梗塞、尿毒癥、腫瘤等引起的心包炎主要針對各病因治療及對癥治療。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.臨床治愈：原發(fā)病控制良好，心包炎的癥狀消失，心包積液消失，無心包增厚、粘連，血

沉正

2.好轉(zhuǎn)：原發(fā)病明顯好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定，心包炎癥狀消失或明顯減輕，但遺留少量心包積液或心包

輕度增厚、粘連。

3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情相對穩(wěn)定者可出院。

慢性縮窄性心包炎

［病史采集］

病史采集應(yīng)包括急性心包炎病史及其治療經(jīng)過。

【癥狀】

呼吸困難、乏力、腹脹、肝區(qū)痛等癥狀的發(fā)生時間、嚴(yán)重程度及其演變。

【體格檢查】

入院后及時進(jìn)行體格檢查，重點發(fā)現(xiàn)頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、下肢水腫、脈壓變小、奇

脈、心尖搏動減弱、心音遙遠(yuǎn)、心包扣擊音等體征。

【實驗室檢查1

入院后即作心電圖檢查，盡快完成