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中國(guó)社會(huì)工作協(xié)會(huì)兒童希望救助基金工作部“嫣然天使基金”求助申請(qǐng)表 PAGEPAGE1——————————————————————————————————中國(guó)紅十字基金會(huì)“嫣然天使基金”辦公室電話：400810272715601182727傳真址：通訊地址：北京市朝陽區(qū)望京中環(huán)南路甲2號(hào)A座2305嫣然天使基金收郵編：100102“嫣然天使基金”求助申請(qǐng)表患者患者照片（唇裂患者提供正面照片，腭裂患者提供口腔內(nèi)部照片）編號(hào)：No.：患者姓名： 性別： 出生日期： 年月日通信地址： 省 市（縣） 聯(lián)系人： 電話、手機(jī)：患者體重：郵編：電子郵件：申報(bào)日期： 年月日 申報(bào)須知“嫣然天使基金”資助申請(qǐng)表由中國(guó)紅十字基金會(huì)“嫣然天使基金”辦公室印制并負(fù)責(zé)解釋；“嫣然天使基金”資助對(duì)象為貧困家庭的唇腭裂患者；患者的所有申報(bào)資料由患者或患者的法定監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)填報(bào)，并保證所有資料的真實(shí)性和完整性；本申報(bào)表的遞交并不表明肯定獲得資助；“嫣然天使基金”辦公室負(fù)責(zé)所有申報(bào)資料的審核和建檔工作；得到嫣然天使基金資助的唇腭裂患者，嫣然天使基金承擔(dān)患者的全部醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院提供一名患兒家長(zhǎng)陪床的床位。對(duì)申報(bào)資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，評(píng)審辦公室將不予資助。獲得資助的患者或患兒監(jiān)護(hù)人均有責(zé)任和義務(wù)為評(píng)審辦公室提供必要的文字、照片、影像等資料，配合評(píng)審辦公室的宣傳和采訪活動(dòng)，并同意使用其照片、影像等資料。我確認(rèn)已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報(bào)規(guī)定?；颊呋蚧純罕O(jiān)護(hù)人簽字：年月日附件

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