口腔科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專題報(bào)告2篇

口腔科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日口腔科牛牙癥病例分析專題報(bào)告牛牙癥是指髓腔大而長(zhǎng)，牙根短小，牙槽座點(diǎn)向根方移位，或髓室頂至髓室底的高度大于正常的牙齒，亦稱牛牙型牙、牛牙樣牙。Gorjanovic-Kramberger于1908年首先發(fā)現(xiàn)這種牙髓腔異常的牙齒。1913年，Keith認(rèn)為其類似于反芻類動(dòng)物的磨牙，首先提出“牛牙癥”的概念。筆者在臨床收治2例牛牙癥患者典型病例，現(xiàn)報(bào)告如下。1.病例報(bào)告病例1患者，劉某，女，20歲。主訴：左下后牙冷熱刺激痛3月余。檢查：35遠(yuǎn)中牙合面齲壞，探診（+），冷診敏感，叩診（－）。46殘冠，探診（－），叩診（++）。X線片示：35遠(yuǎn)中牙合面低密度影近髓腔，46根尖區(qū)低密度影。37、47髓腔向根方伸展，牙根短小，37牛牙癥指數(shù)48.9，47牛牙癥指數(shù)55.2（圖1）。診斷：35牙髓炎;46殘冠、根尖炎;37、47重度牛牙癥。治療：46、35常規(guī)根管治療。圖1

病例1曲面斷層片病例2患者，左某，男，17歲。因正畸來(lái)我科就診。X線片示34牙根內(nèi)陷，髓室頂和髓室底之間距離明顯增大，牛牙癥指數(shù)52.1（圖2）。圖2

病例2曲面斷層片2.討論牛牙癥患牙的臨床牙冠無(wú)特征性改變，大多數(shù)需通過拍攝X線片得以發(fā)現(xiàn)。牛牙癥在世界各國(guó)、各個(gè)種族的人群中均有發(fā)生。根據(jù)研究資料顯示，牛牙癥的發(fā)生率一般小于1%。JafarzadehH等指出牛牙癥的發(fā)生率沒有明顯的性別偏向性，但是在中國(guó)女性中牛牙癥發(fā)生率明顯偏高，而與其他人種相比，中國(guó)男性牛牙癥發(fā)生率無(wú)明顯差異。目前，牛牙癥的病因尚不清楚。一些學(xué)者認(rèn)為，這種髓腔異常是一種退行性變或返祖現(xiàn)象，有研究指出多數(shù)牛牙癥發(fā)生的直接原因是Hertwig上皮根鞘內(nèi)陷的延遲。牛牙癥的發(fā)生主要與遺傳因素有關(guān)，可能與DLX3基因的移碼突變有關(guān)，下頜骨感染是牛牙癥發(fā)生的原因之一。牛牙癥是一種牙髓腔向根尖方向移位的疾病，其特征是牙冠外形及大小正常，釉-牙骨質(zhì)界水平不變，而釉-牙骨質(zhì)界至根分叉的距離變大，根柱部分變長(zhǎng)，牙根相應(yīng)變短;髓室底向根方移位。牛牙癥在乳恒牙列中均可發(fā)生，可累及恒牙列的磨牙和前磨牙，最常發(fā)生于下頜恒磨牙，發(fā)生于乳磨牙的概率甚低。牛牙癥可發(fā)生于單側(cè)的個(gè)別牙齒，也可雙側(cè)對(duì)稱性發(fā)生，甚至有報(bào)道在1位患者口腔中10顆牙同時(shí)發(fā)生牛牙癥。本病例1中下頜第二磨牙雙側(cè)對(duì)稱發(fā)生典型的重度牛牙癥，國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道。Keene最早提出“牛牙癥指數(shù)（TanurodonticIndex，TI）”，用來(lái)評(píng)估牛牙癥的嚴(yán)重程度，其計(jì)算公式為TI=（髓腔垂直高度/髓室頂最低點(diǎn)至最長(zhǎng)根管的根尖處距離）×100。Shifman等在1978年改進(jìn)了牛牙癥的分類標(biāo)準(zhǔn)，TI值在20.0～29.9為輕度牛牙癥，30.0～39.9為中度牛牙癥，40.0～75.0為重度牛牙癥。本文病例1和病例2均為重度牛牙癥。臨床上，牛牙癥患牙的臨床牙冠與正常牙基本相同，僅能通過影像學(xué)診斷?；佳廊魺o(wú)癥狀可不做特殊處理，注意保持口腔衛(wèi)生即可;若發(fā)生齲齒應(yīng)盡早行充填治療，如累及牙髓引起牙髓炎或根尖炎，以根管治療為主。但由于牛牙癥的髓腔形態(tài)異常，根管口明顯移向根尖方向，受視野的限制，且患牙牙髓鈣化較多發(fā)。Darwazeh等報(bào)道牛牙癥患牙髓石及根管鈣化發(fā)生率高達(dá)26.7%，鈣化的根管增加了尋找根管口的難度;加之牛牙癥患牙的根管數(shù)目難以確定，有報(bào)道發(fā)生于下頜第二前磨牙的牛牙癥合并有C型根管。Ronald等指出在牛牙癥患牙中可能出現(xiàn)短小的畸形錐形根管，其根管的復(fù)雜性大大增加了器械操作和充填的難度，因此在治療過程中，應(yīng)充分運(yùn)用根管顯微鏡，結(jié)合CBCT輔助根管定位。在根管治療過程中，牛牙癥患牙冠髓較大，開髓過程中出血量較正常牙多，易誤認(rèn)為底穿，推薦采用超聲沖洗法預(yù)備高大的髓腔以完全去除壞死的牙髓;對(duì)于鈣化不通的根管，可采用超聲根管預(yù)備去除根管上1/3的鈣化組織。牙齦紅腫病例分析專題報(bào)告1臨床資料患者，女性，48歲，因牙齦紅腫復(fù)發(fā)來(lái)我院就診?；颊?年前發(fā)現(xiàn)牙齦腫脹增生，于外院進(jìn)行治療后腫脹緩解，今因復(fù)發(fā)來(lái)我院就診，要求徹底治療。檢查：口腔衛(wèi)生情況較差，有軟垢，牙石指數(shù)為1。全口牙齦廣泛腫脹，鮮紅，質(zhì)地較韌硬，表面光亮，點(diǎn)彩消失，牙齦乳頭腫大成球狀。BOP（+），PD：6～7mm，未見附著喪失，牙齒無(wú)明顯松動(dòng)移位（圖1）。外周血象檢查未見明顯異常。病理檢查：結(jié)締組織內(nèi)有密集浸潤(rùn)的正常形態(tài)的漿細(xì)胞，片狀聚集（圖2）。診斷：漿細(xì)胞性齦炎。處置：牙周基礎(chǔ)治療（口腔衛(wèi)生宣教，行齦上潔治和齦下刮治及根面平整術(shù)），將派麗奧（鹽酸米諾環(huán)素軟膏，每克含有20mg鹽酸二甲胺四環(huán)素）注入牙周袋內(nèi)，直至充滿。每周1次，連用4周。1個(gè)月后復(fù)診：牙齦炎癥有所減輕，但游離齦伴附著齦上的實(shí)質(zhì)性腫大未見消退（圖3）。手術(shù)治療：使用電刀對(duì)腫脹牙齦進(jìn)行切除。2周后復(fù)診，觀察薄層上皮覆蓋創(chuàng)面有肉芽組織生成（圖4）。手術(shù)后4周，復(fù)診見左下頜尖牙的牙齦恢復(fù)不良。電刀二次手術(shù)修整外形（圖5）。術(shù)后1個(gè)月牙齦乳頭略紅腫，行口腔衛(wèi)生宣教，囑患者認(rèn)真進(jìn)行菌斑控制（圖6）。3個(gè)月后，牙齦恢復(fù)良好，僅剩左下尖牙和第一前磨牙之間的牙齦乳頭略有腫脹（圖7）。術(shù)后1年，下頜牙齦腫脹，病情復(fù)發(fā)（圖8）。行牙周手術(shù)，應(yīng)用電刀切除增生牙齦（圖9）。第3次手術(shù)后1年，牙齦恢復(fù)良好，未見復(fù)發(fā)（圖10）。2討論漿細(xì)胞增生癥可發(fā)生在口腔、生殖器、呼吸道、消化道等黏膜處?？谇粌?nèi)主要發(fā)生在牙齦，以齦緣最明顯，也可達(dá)附著齦，亦可引起槽骨吸收。發(fā)生在生殖器黏膜為漿細(xì)胞性龜頭炎，多為中老年人，是一種良性的龜頭和包皮增生，表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)經(jīng)久不退的局限性暗紅斑塊。發(fā)展緩慢，一般無(wú)自覺癥狀，偶有慢性糜爛性炎癥改變。病理為：表皮細(xì)胞增生，真皮內(nèi)有大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)為其特征。Khan等報(bào)道有發(fā)生在呼吸道、消化道（包括喉、咽、腭、氣管多個(gè)位點(diǎn)）黏膜的漿細(xì)胞炎癥，表現(xiàn)黏膜上皮增生為疣狀或鵝卵石外觀，可引起咽喉不適，發(fā)音障礙和輕度呼吸困難。顯微鏡下可見上皮角化不良，上皮下密集的漿細(xì)胞聚集。該病表現(xiàn)在唇黏膜則稱漿細(xì)胞性唇炎，表現(xiàn)為黏膜潮紅，糜爛腫脹，可見細(xì)小的出血點(diǎn)，部分唇黏膜表面形成明顯的結(jié)痂，若表面不糜爛，則可見境界清楚的局限性斑塊，后期可能有黏膜的萎縮性改變。病程緩慢，有時(shí)可自然緩解，但易反復(fù)發(fā)作。雖然發(fā)生的部位不同，臨床表現(xiàn)也略有不同，但病理檢查，顯微鏡下都表現(xiàn)為漿細(xì)胞的局部聚集。漿細(xì)胞性齦炎的確切病因尚不清楚，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道可能與某些刺激如口香糖有關(guān)。刺激物引起機(jī)體的免疫應(yīng)答，發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，從而引起體內(nèi)局部黏膜的漿細(xì)胞聚集。本例患者否認(rèn)有過敏源接觸史，未有其他不良生活習(xí)慣，否認(rèn)相關(guān)疾病史。血液檢查也未見明顯異常。目前病因不明，有待于進(jìn)一步研究。由于其病因尚不清楚，因此在治療上也尚無(wú)滿意的方法。目前臨床治療以減輕癥狀，消除損害，預(yù)防復(fù)發(fā)為主。漿細(xì)胞性齦炎的管理涉及牙周非手術(shù)治療和牙周手術(shù)方法。牙周非手術(shù)治療包括：①牙周基礎(chǔ)治療、齦上潔治、齦下刮治、根面平整術(shù)有效地去除牙齒上的菌斑、軟垢、牙石，然后進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教；②激素的應(yīng)用（局部病灶或全身）；③抗生素治療；④也有文獻(xiàn)報(bào)道用低劑量放射治療法治療廣泛型病例有效。牙周手術(shù)治療包括：①傳統(tǒng)牙周手術(shù)對(duì)病損組織切除；②破壞組織（液氮，二氧化碳激光，電凝）。本例病例在齦上潔治和齦下刮治后炎癥有所減輕，后局部應(yīng)用抗生素治療，將派麗奧注入到牙周袋內(nèi)，局部緩慢釋放抗生素，有效抑制牙周的可疑致病菌，達(dá)到治療效果，又可避免全身使用抗菌藥物，減少因口服抗生素帶來(lái)的