兒科護理學(xué)第十五章-急性中毒與常見急癥患兒的護理

第十五章急性中毒與常見急癥患兒的護理兒科護理目錄第一節(jié)小兒急性中毒的護理第二節(jié)驚厥患兒的護理第三節(jié)急性呼吸衰竭患兒的護理第四節(jié)充血性心力衰竭患兒的護理第五節(jié)感染性休克患兒的護理1．掌握小兒急癥的病因、臨床表現(xiàn)及護理措施。2．熟悉小兒急癥的治療要點。3．了解小兒急癥的治療原則。學(xué)習(xí)目標(biāo)第一節(jié)小兒急性中毒的護理【中毒途徑】經(jīng)消化道吸收中毒皮膚接觸中毒呼吸道吸入中毒注入吸收中毒經(jīng)創(chuàng)傷口、創(chuàng)面吸收中毒第一節(jié)小兒急性中毒的護理【臨床表現(xiàn)】神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)驚厥、昏迷、狂躁。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸緩慢或急促，喉頭水腫，肺水腫。呼氣及吐出物有特殊氣味①引起異味的物質(zhì)：乙醇、松節(jié)油、樟腦、氨水、汽油②呼氣有蒜臭味物質(zhì)：有機磷、無機鹽和砷等③苦杏仁味物質(zhì)：氰化物和含氰苷果仁等心率過速或過緩?fù)讛U大或縮小皮膚顏色根據(jù)不同毒物出現(xiàn)潮紅、發(fā)紺、黃疸等。消化系統(tǒng)表現(xiàn)流涎、急性腹痛、腹瀉、口腔黏膜糜爛。尿液異常出現(xiàn)血尿、血紅蛋白尿第一節(jié)小兒急性中毒的護理【實驗室檢查】收集剩余毒物、嘔吐物及洗胃殘渣或采集血、尿、糞進行毒物鑒定。根據(jù)臨床表現(xiàn)做有關(guān)特異性實驗室檢查。第一節(jié)小兒急性中毒的護理【中毒的處理】處理原則：發(fā)生急性中毒時，應(yīng)立即治療，否則會失去搶救機會。在毒物性質(zhì)未明時，按一般的中毒治療原則搶救患兒。在一般情況下，以排除毒物為首要措施，盡快減少毒物對機體的損害；維持呼吸、循環(huán)等生命器官的功能；采取各種措施減少毒物的吸收，促進毒物的排泄。第一節(jié)小兒急性中毒的護理【護理評估】健康史詳細詢問患兒的中毒經(jīng)過、攝入或接觸毒物的時間、毒物名稱等。當(dāng)毒物攝入或吸入史不明確時，注意收集現(xiàn)場有無藥物或毒性物品如滅蟲藥、農(nóng)藥、家中常備藥等；如已明確何種毒物中毒，須了解服用時間、劑量、發(fā)病時間、主要表現(xiàn)及給予何種處理。第一節(jié)小兒急性中毒的護理【護理評估】身體狀況檢查應(yīng)迅速而有重點。測量生命體征，觀察神志是否清醒，對外界反應(yīng)情況；檢查皮膚黏膜、嘔吐物及衣服，分析毒物鑒定和有關(guān)的特異性化驗的結(jié)果。心理—社會狀況評估患兒及家長的心理狀態(tài)，有無恐懼和焦慮，家庭經(jīng)濟及環(huán)境狀況等。年長兒應(yīng)向其家長、教師、同學(xué)了解患兒近來生活、學(xué)習(xí)有否異常表現(xiàn)，情緒有無變化等。第一節(jié)小兒急性中毒的護理【護理診斷】潛在并發(fā)癥心搏、呼吸驟停，與毒物進入人體引起組織和器官損害有關(guān)?？謶峙c病情危重有關(guān)。知識缺乏與患兒及家長缺乏安全防護知識有關(guān)【護理目標(biāo)】患兒生命體征維持正常。患兒及家長情緒穩(wěn)定?；純杭凹议L掌握一定的安全防護知識。第一節(jié)小兒急性中毒的護理【護理措施】嚴密觀察病情變化盡快清除毒物促進毒物排泄和阻滯毒物吸收使用特效解毒劑詳細記錄出入量心理護理健康教育第二節(jié)驚厥患兒的護理【臨床表現(xiàn)】神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)驚厥、昏迷、狂躁。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸緩慢或急促，喉頭水腫，肺水腫。呼氣及吐出物有特殊氣味①引起異味的物質(zhì)：乙醇、松節(jié)油、樟腦、氨水、汽油②呼氣有蒜臭味物質(zhì)：有機磷、無機鹽和砷等③苦杏仁味物質(zhì)：氰化物和含氰苷果仁等第二節(jié)驚厥患兒的護理【臨床表現(xiàn)】心率過速或過緩?fù)讛U大或縮小皮膚顏色根據(jù)不同毒物出現(xiàn)潮紅、發(fā)紺、黃疸等。消化系統(tǒng)表現(xiàn)流涎、急性腹痛、腹瀉、口腔黏膜糜爛。尿液異常出現(xiàn)血尿、血紅蛋白尿第二節(jié)驚厥患兒的護理【臨床表現(xiàn)】1．典型表現(xiàn)2．不典型表現(xiàn)新生兒及小嬰兒驚厥表現(xiàn)不典型。3.熱性驚厥典型特點

第二節(jié)驚厥患兒的護理【輔助檢查】1．血生化檢查2．腦脊液檢查3．眼底檢查4．其他檢查【輔助檢查】1．血生化檢查2．腦脊液檢查3．眼底檢查4．其他檢查第二節(jié)驚厥患兒的護理【護理問題】1．有窒息的危險與驚厥發(fā)作、意識障礙、喉痙攣有關(guān)。2．有受傷的危險與驚厥發(fā)作時意識喪失有關(guān)。3．體溫過高與感染有關(guān)。第二節(jié)驚厥患兒的護理【護理措施】1．控制驚厥2.防止外傷3.病情觀察第二節(jié)驚厥患兒的護理【健康教育】1．向家長詳細解釋患兒病情、治療、護理及預(yù)后，教會家長預(yù)防驚厥及急救處理措施。2．經(jīng)常和患兒家長交流，解除其焦慮和自卑心理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。3．要求家長定期門診隨訪，4．指導(dǎo)患兒增強體質(zhì)鍛煉，提高機體免疫力，按季節(jié)增減衣服，預(yù)防各種上呼吸道感染。案例患兒，男，5歲，發(fā)熱1天，服中藥（具體不詳）后反復(fù)嘔吐,呈噴射狀,以后小兒煩躁不安,突發(fā)抽搐,入院查體：T39.8℃，P130/分鐘R30/分鐘。咽部充血，心肺未見異常。實驗室檢查:白細胞20.8×109/L,中性粒細胞0.81，淋巴細胞0.15,提問：1．該患兒可能的醫(yī)療診斷是？2.運用你所學(xué)知識對患兒進行評估，提出護理問題及應(yīng)采取的護理措施并對患兒家長進行健康指導(dǎo)。第三節(jié)急性呼吸衰竭患兒的護理【病因與發(fā)病機制】中樞性因呼吸中樞病變，呼吸運動發(fā)生障礙，通氣量明顯減少所致。常見于顱內(nèi)感染、出血、腦損傷、腦腫瘤、顱內(nèi)壓增高等。第三節(jié)急性呼吸衰竭患兒的護理【病因與發(fā)病機制】周圍性因呼吸器官的嚴重病變或呼吸肌麻痹，同時發(fā)生通氣與換氣功能障礙所致。常見于喉頭水腫、氣管炎、肺炎、肺不張、肺水腫、肺氣腫及支氣管異物等，另外呼吸肌麻痹、胸廓病變、氣胸及胸腔積液等也可致病。中樞性和周圍性呼吸衰竭兩者的最終結(jié)果均是導(dǎo)致機體缺氧、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒，進而引起腦水腫、心肌收縮無力和心排出量減少、血壓下降、腎衰竭等，從而進一步加重缺氧和酸中毒，形成惡性循環(huán)。第三節(jié)急性呼吸衰竭患兒的護理【臨床表現(xiàn)】呼吸困難主要表現(xiàn)呼吸節(jié)律和呼吸頻率的改變，患兒早期可見呼吸加深加快呈點頭樣呼吸，可見鼻翼煽動、三凹征等。中樞性呼吸衰竭可見潮式呼吸、嘆息樣呼吸等，嚴重者可出現(xiàn)呼吸暫停。發(fā)紺以口唇、唇周、甲床最為明顯。循環(huán)系統(tǒng)癥狀早期心率加快，血壓升高，嚴重者可出現(xiàn)心率失常，甚至出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克。第三節(jié)急性呼吸衰竭患兒的護理【臨床表現(xiàn)】神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡，嚴重者可出現(xiàn)驚厥、昏迷等。消化系統(tǒng)癥狀可出現(xiàn)腹脹、麻痹性腸梗阻，肝功能發(fā)生改變等。泌尿系統(tǒng)癥狀由于腎功能受損，患兒可出現(xiàn)蛋白尿、血尿以及管型尿等，可有少尿或無尿，嚴重者可出現(xiàn)腎功能衰竭。第三節(jié)急性呼吸衰竭患兒的護理【實驗室檢查】血氣分析：早期Ⅰ型呼衰，氧分壓（PaO2）≤50mmHg（665kPa），二氧化碳分壓（PaCO2）正常；晚期Ⅱ型呼衰，氧分壓（PaO2）≤50mmHg（665kPa），二氧化碳分壓（PaCO2）≥50mmHg（665kPa）。

第三節(jié)急性呼吸衰竭患兒的護理【治療原則】促進氧氣攝取和二氧化碳排出，糾正酸、堿失衡及電解質(zhì)紊亂，維持重要器官（心、腦、肺、腎）的功能及預(yù)防感染。病因治療及防治感染查明原因及誘因及時處理；選用敏感的抗生素。改善呼吸功能保持呼吸道通暢，給氧。糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂靜脈輸液補充熱量、水及電解質(zhì)。維持心、腦、肺、腎功能給呼吸興奮劑、強心劑及血管活性藥物、脫水劑、利尿劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素及人工輔助呼吸。第三節(jié)急性呼吸衰竭患兒的護理【護理評估】健康史詳細詢問有無引起呼吸衰竭的原發(fā)疾病及誘發(fā)原因身體狀況評估患兒呼吸的頻率和節(jié)律，呼吸困難的形式；評估缺氧的程度及有無全身各系統(tǒng)受損的表現(xiàn)。社會—心理狀況評估家長對呼吸衰竭危險性以及可能產(chǎn)生并發(fā)癥的認知程度，評估患兒的心理狀況，有無焦慮和恐懼，評估患兒家庭經(jīng)濟環(huán)境和經(jīng)濟狀況等。實驗室檢查結(jié)果根據(jù)血氣分析結(jié)果，評估患兒預(yù)后情況。第三節(jié)急性呼吸衰竭患兒的護理【護理診斷】氣體交換受損與肺換氣功能障礙有關(guān)。清理呼吸道無效與呼吸道分泌物黏稠、無力咳嗽、呼吸功能受損有關(guān)。潛在并發(fā)癥多器官功能衰竭?？謶峙c病情危重有關(guān)。第三節(jié)急性呼吸衰竭患兒的護理【護理目標(biāo)】患兒呼吸功能恢復(fù)，動脈血氧分壓恢復(fù)正常。保持患兒呼吸道通暢?；純杭凹议L情緒穩(wěn)定，能正確認識疾病。第三節(jié)急性呼吸衰竭患兒的護理【護理措施】

改善呼吸功能維持有效呼吸健康指導(dǎo)【撤離呼吸機指正】病情改善，呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)定；維持自主呼吸2小時以上無異常改變；吸入50%氧時，PaO2＞50mmHg（67kPa），PaCO2<50mmHg（67kPa）；在輔助通氣條件下能以較低的通氣條件維持血氣正常。第四節(jié)充血性心力衰竭患兒的護理【病因與發(fā)病機制】（一）病因1．心源性2．肺源性3．腎源性4．其他（二）發(fā)病機制當(dāng)心臟泵血功能下降時，心臟首先會發(fā)生代償作用，通過心肌肥厚，心臟擴大及加快心率來調(diào)節(jié)心排出量以滿足機體需要，這時基本無臨床癥狀。第四節(jié)充血性心力衰竭患兒的護理【臨床表現(xiàn)】1．年長兒心力衰竭的癥狀與成人相似。2．嬰幼兒心力衰竭表現(xiàn)多不典型，但發(fā)病急、病情重、進展快。（1）呼吸系統(tǒng)（2）循環(huán)系統(tǒng)（3）其他第四節(jié)充血性心力衰竭患兒的護理【輔助檢查】1．X線檢查2．心電圖檢查3．超聲心動圖檢查【治療原則】采取綜合措施，除吸氧、鎮(zhèn)靜外，還要應(yīng)用速效強心苷制劑，同時應(yīng)用快速利尿劑及血管擴張劑；積極袪除原發(fā)病及誘因，并給予促進心肌代謝的藥物。

第四節(jié)充血性心力衰竭患兒的護理【護理問題】1．心排血量減少2．體液過多3．氣體交換受損4．潛在并發(fā)證5．焦慮【護理措施】（一）休息（二）合理營養(yǎng)(三)給氧（四）用藥護理1．洋地黃制劑的應(yīng)用2．利尿劑的應(yīng)用3．血管活性藥物應(yīng)用(五)心理護理第四節(jié)充血性心力衰竭患兒的護理【健康教育】向患兒和家長介紹心力衰竭的有關(guān)知識、誘發(fā)因素及防治措施。指導(dǎo)家長掌握藥物療效和不良反應(yīng)的觀察，以便于及時聯(lián)系醫(yī)護人員。指導(dǎo)家長根據(jù)患兒病情，制定合理休息、生活和飲食方案。同時教會年長兒自我脈搏測量，加強自身護理，避免復(fù)發(fā)。案例患兒，女，3個月。因咳嗽、發(fā)熱4天入院。入院后查體:體溫37.6℃，脈搏170/min，呼吸70/min，血壓85/59mmHg，Sa0290%。神志清，面色略青灰，口唇發(fā)紺，呼吸急促，鼻翼扇動，三凹征明顯，兩肺呼吸音粗，聞及細濕啰音，心律齊，心前區(qū)聞及Ⅲ級收縮期雜音，腹軟，肝肋下3.5cm，脾肋下1.5cm。提出:1．該患兒可能的臨床診斷是？2．運用你所學(xué)知識請對患兒目前的狀況進行評估，列出主要護理珍斷和護理措施。3．如何對患兒家長進行健康指導(dǎo)？【自我檢測】A1型題：1.驚厥緊急處理時，下列哪項不妥()A.立即松解衣服扣帶B.防止舌咬傷C.保持呼吸道通暢D.吸氧、注射止驚藥E.仰臥，頭正中位，防止窒息2.小兒驚厥最常見的類型是()A.顱內(nèi)占位性病變B.化膿性腦膜炎C.高熱驚厥D.顱腦外傷E.低鈣驚厥【自我檢測】A2型題：5．患兒，6個月，急性心力衰竭，現(xiàn)用強心苷類藥物治療，當(dāng)出現(xiàn)何種情況時及時停藥()A.尿量增多B.心動過緩C.肝臟回縮D.水腫消退E.呼吸平穩(wěn)6．患兒，3歲。2天前上呼吸道感染，今天體溫驟升至40℃，突然發(fā)生驚厥，驚厥發(fā)作持續(xù)15min以上，當(dāng)前最主要的處理措施是()A.防治腦水腫B.物理降溫C.藥物降溫D.針刺人中穴E.鎮(zhèn)靜止驚【自我檢測】7．某新生兒發(fā)生窒息；體檢：發(fā)紺，鼻翼扇動及“三凹”征，繼而出現(xiàn)驚厥，昏迷。此時應(yīng)立即給予()A.高濃度吸氧B.間歇低濃度吸氧C.吸痰D.鎮(zhèn)靜藥物的使用E.加強營養(yǎng)8．某新生兒發(fā)生窒息，血氣顯示：PaO2≤6.65kPa，PaCO2≥6.65kPa,下列說法正確的是()A.診斷呼吸衰竭Ⅱ型B.持續(xù)低濃度給氧C.最主要的護理問題是氣體交換受損D.給予高濃度吸氧E.可用100%純氧【自我檢測】A3型題：患兒，男，22天。以喂養(yǎng)困難、氣促22天，加劇伴嗆咳、面色蒼白1天入院?；純盒穆升R，心前區(qū)聞及Ⅲ級收縮期雜音，腹軟，肝肋下3.5cm，脾肋下1.5cm，尿量有減少。9．該患兒最可能的診斷是()A.新生兒肺炎B.先心病合并心衰C.慢性心力衰竭D.急性呼吸衰竭E.急性腎衰竭10.評估患兒目前最主要的護理診斷()A.心排血量減少B.活動無耐力C.營養(yǎng)不良D.有窒息的危險E.皮膚黏膜受損【自我檢測】11.用藥護理錯誤的是()A.觀察有無洋地黃中毒癥狀B.用洋地黃前數(shù)脈搏C.脈率＜80/min暫停用藥并報告醫(yī)生D.靜脈注射強利尿劑時，速度宜快E.應(yīng)用血管擴張時，避免血壓下降【答案】1.E2.C3.E4.E5.B6.E7.B8.A9.B10.A11.D以下為：護理學(xué)的概念及范疇學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握護理學(xué)的四個基本概念含義；掌握護理專業(yè)的特征、護理專業(yè)的工作范疇；掌握護士的角色特征；熟悉護理概念的演變；了解專業(yè)護士應(yīng)具備的基本素質(zhì)；一、護理的概念護理(nursing)一詞來源于拉丁文”Nutricius”，原義為哺育小兒，包含保護、養(yǎng)育、供給營養(yǎng)、照顧等這種照顧方式后來擴展為對老人和服務(wù)對象的照顧。護理的概念及定義是隨著護理專業(yè)的不斷發(fā)展與完善而發(fā)展的，它根據(jù)當(dāng)時的社會需求及環(huán)境變化而不斷發(fā)展及演變。

護理概念的演變過程發(fā)展過程：

第一階段——以疾病為中心

第二階段——以病人為中心

第三階段——以人的健康為中心

護理概念的三個發(fā)展階段

以疾病為中心以病人為中心以人的健康為中心背景“沒有疾病就是健康”新的醫(yī)學(xué)模式——生理、心理、社會醫(yī)學(xué)模式的產(chǎn)生社會的發(fā)展、科學(xué)技術(shù)的日新月異以及疾病譜的變化：1977年WHO提出“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的戰(zhàn)略目標(biāo)工作內(nèi)容

協(xié)助醫(yī)生診斷和治療疾病

應(yīng)用護理程序，實施整體護理

以“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的為工作目標(biāo)

特點

①成為一門專門的職業(yè)②規(guī)范的護理常規(guī)和技術(shù)操作①強調(diào)是一門專業(yè)②逐步形成了護理學(xué)的知識體系；③應(yīng)用護理程序解決病人的健康問題，滿足病人的健康需要。①綜合性的應(yīng)用學(xué)科②對所有人、生命周期的所有階段的護理③工作場所從醫(yī)院擴展到社區(qū)、學(xué)校、老人院、臨終關(guān)懷醫(yī)院④工作方法仍以護理程序為主弱點

見病不見人場所局限在醫(yī)院對象局限于病人以疾病為中心的階段(1860年--20世紀40年代)健康-----無病疾病原因-----細菌或外傷引起的損傷和功能異常護理-----協(xié)助醫(yī)生診療，消除身體的疾患，恢復(fù)正常的功能護士-----醫(yī)生的助手護理方法---執(zhí)行醫(yī)囑、護理常規(guī)及技術(shù)操作護理教育—文化、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)，不突出護理內(nèi)容南丁革爾的定義——通過改變環(huán)境，使病人處于最佳狀態(tài)，待其自然康復(fù)。以疾病為中心的階段(1860年--20世紀40年代)特點：醫(yī)護分工合作形成規(guī)范的常規(guī)和技術(shù)忽視人的整體性護理研究領(lǐng)域局限、束縛了發(fā)展

以病人為中心的階段(20世紀50年代—70年代)醫(yī)學(xué)模式：1977年美國醫(yī)學(xué)家恩格爾（G.L.Engel)提出“生物---生理---社會”這一新的醫(yī)學(xué)模式。健康：1948年WHO提出：健康不但是沒有疾病或缺陷，而且是身體、精神和社會的完好適應(yīng)狀態(tài)護理：1955年美國的莉迪亞.海爾(L.Hall)提出責(zé)任制護理的概念；護理學(xué)家提出了以系統(tǒng)論為基礎(chǔ)的護理程序，為護理實踐提供了科學(xué)的方法。“護理是一種藝術(shù)和科學(xué)的結(jié)合，包括照顧病人的一切，增進其智力、精神、身體的健康”。護理教育---充實人文科學(xué)知識。以病人為中心的階段(20世紀40年代—70年代