增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變手術(shù)協(xié)議書

增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變手術(shù)協(xié)議書一、關(guān)鍵信息項(xiàng)協(xié)議書標(biāo)題：增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變手術(shù)協(xié)議書患者信息：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)：聯(lián)系電話：地址：醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息：醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：醫(yī)院科室：主治醫(yī)生：醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話：醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：手術(shù)信息：手術(shù)名稱：增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變手術(shù)手術(shù)日期：手術(shù)地點(diǎn)：手術(shù)目的和預(yù)期效果：目的：預(yù)期效果：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥：可能的風(fēng)險(xiǎn)：可能的并發(fā)癥：術(shù)前準(zhǔn)備：必須完成的檢查：術(shù)前禁忌：術(shù)前用藥：術(shù)后護(hù)理和恢復(fù)：術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)后用藥：復(fù)診安排：費(fèi)用及支付：預(yù)計(jì)費(fèi)用：費(fèi)用支付方式：費(fèi)用結(jié)算說(shuō)明：患者權(quán)利與義務(wù)：患者知情權(quán)：患者配合義務(wù)：術(shù)后反饋義務(wù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任：醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保障承諾：法律條款：爭(zhēng)議解決方式：法律適用：協(xié)議生效：協(xié)議生效日期：協(xié)議有效期：簽署：患者簽字：主治醫(yī)生簽字：醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表簽字：二、協(xié)議書正文甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：地址：聯(lián)系電話：乙方（患者）：姓名：身份證號(hào)：聯(lián)系電話：住址：根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方擬接受的增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變手術(shù)事項(xiàng)達(dá)成如下協(xié)議：手術(shù)目的與預(yù)期效果甲方將為乙方提供增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變手術(shù)服務(wù)。手術(shù)的目的在于改善乙方視力，減輕或消除視網(wǎng)膜病變癥狀。預(yù)期效果包括（但不限于）……手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥乙方已充分了解手術(shù)可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，包括但不限于：……術(shù)前準(zhǔn)備乙方同意在手術(shù)前完成必要的檢查，如……，并遵守術(shù)前禁忌，如……。術(shù)前需要使用的藥物包括……。術(shù)后護(hù)理與恢復(fù)乙方應(yīng)按照甲方的指導(dǎo)進(jìn)行術(shù)后護(hù)理，包括……。術(shù)后需用藥物如……，并按時(shí)復(fù)診。費(fèi)用及支付手術(shù)費(fèi)用預(yù)計(jì)為……元。乙方應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定的方式支付費(fèi)用，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)結(jié)算?；颊邫?quán)利與義務(wù)乙方有權(quán)知曉手術(shù)的詳細(xì)信息、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)期效果。乙方需配合甲方的治療方案，并在術(shù)后提供反饋。醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任甲方承諾提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，確保手術(shù)過(guò)程中的安全與效果，并在術(shù)后提供必要的醫(yī)療支持。爭(zhēng)議解決本協(xié)議的爭(zhēng)議由甲乙雙方協(xié)商解決；如協(xié)商不成，提交甲方所在地人民法院處理。協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，協(xié)議有效期至……。簽署：甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表）：簽名：日期