《高血壓腦出血》課件

自發(fā)性腦出血

顱內(nèi)壓監(jiān)測與血壓控制

江榮才2011年7月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科NICU1精品醫(yī)學(xué)自發(fā)性腦出血新進(jìn)展發(fā)病率

全世界自發(fā)性腦出血年發(fā)病200萬，我國則達(dá)100萬人之眾，而高血壓腦出血占50~70萬左右卒中患者中約20%屬于腦出血結(jié)果

30天死亡率為35%~52%6個月后僅20%患者具備獨(dú)立生活能力花費(fèi)美國腦出血患者花費(fèi)平均12.9億美元/年；我國腦出血患者在三級甲等醫(yī)院平均住院費(fèi)約3萬元/人2精品醫(yī)學(xué)

高血壓：多發(fā)深部血腫；50%~70%發(fā)展成ICH

大腦淀粉樣血管病(cerebralamyloidangiopathy,CAA)：多發(fā)腦葉血腫

抗凝藥、阿司匹林應(yīng)用（華法令使用者ICH率是非使用者9倍）

年齡：大于50歲者，每增加10歲，發(fā)病率增加1倍

高脂血癥

酒精、吸煙其他腦血管病易感因素3精品醫(yī)學(xué)自發(fā)性腦出血三個階段原發(fā)出血*血腫擴(kuò)大（再出血）**：血腫量增加12.5ml或者擴(kuò)大33%血腫周圍水腫***死者中>50%死于出血后24小時(shí)內(nèi)。**影響預(yù)后最主要因素：約30%患者24小時(shí)內(nèi)，其中2/3發(fā)生于出血后1~4小時(shí)內(nèi)；發(fā)生血腫擴(kuò)大者，死亡率增加5倍。4精品醫(yī)學(xué)影響預(yù)后的臨床相關(guān)指標(biāo)血腫量入院時(shí)GCS

腦積水入院時(shí)體溫持續(xù)大于37.5℃入院時(shí)INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）血腫接近皮層低纖維蛋白原水平5精品醫(yī)學(xué)治療手段

開顱血腫清除術(shù)

微創(chuàng)手術(shù)治療立體定向血腫穿刺鉆孔血腫碎吸+引流術(shù)內(nèi)窺鏡手術(shù)腦室穿刺外引流

保守治療促凝血治療抗纖溶治療自發(fā)性腦出血新進(jìn)展6精品醫(yī)學(xué)治療

年輕患者，無ICH高危因素或腦室內(nèi)出血者應(yīng)行腦血管造影或CTA檢查，排除血管病鉆孔血腫碎吸+引流術(shù)7精品醫(yī)學(xué)血腫穿刺+溶血外引流保守藥物治療與血腫穿刺+溶血外引流療法相比較，死亡率無顯著差異，但是，第二種療法可使更多患者具備獨(dú)立生存能力（Int.J.Stroke2009，4:11–16.).

也有單中心研究認(rèn)為血腫穿刺+外引流療法可改善患者預(yù)后和減少殘疾，內(nèi)窺鏡療法有助于減少死亡率早期清除血腫，有利于減少死亡率，但同時(shí)又增加了再出血風(fēng)險(xiǎn)（Neurology2001，56：1294–1299；Neurology2004，63：461–467.)8精品醫(yī)學(xué)開顱血腫清除術(shù)

早期開顱清除血腫治療結(jié)果可降低死亡率，但患者神經(jīng)功能結(jié)果并不優(yōu)于對照組(Lancet2005，365：387–97).

9精品醫(yī)學(xué)保守治療促凝血治療

早期iv重組第7因子（recombinantfactorVIIa,rFVIIa),降低再發(fā)血腫比例1半以上，明顯減少死亡率和改善預(yù)后（N.Engl.J.Med.2005,352：777–785）.

但可明顯增加動脈血栓形成發(fā)生率抗纖溶治療華法令對抗：冰凍血漿，冷凝集等血小板對抗：目前無特殊方法，可以補(bǔ)充血小板

10精品醫(yī)學(xué)

血腫量：<30ml者，死亡率19%;>30ml者死亡率呈指數(shù)倍增加；>60ml者，死亡率>90%；

血腫位置：1年死亡率深部出血51%，腦葉出血57%，后顱窩小血腫42%，腦干出血65%；而40%患者并發(fā)腦室出血，加重病情

血腫周圍水腫：除外巨大血腫，通常血腫周圍水腫多數(shù)因炎性反應(yīng)、細(xì)胞毒性反應(yīng)導(dǎo)致

血壓控制：90%入院時(shí)血壓>160/100mmHg

血糖控制預(yù)后相關(guān)因素11精品醫(yī)學(xué)血壓與腦出血

高血壓與再出血（約30%）JNeurosurg,1994,80:51-57.12精品醫(yī)學(xué)5小時(shí)后13精品醫(yī)學(xué)2007版我國腦血管防治指南

慎重降壓：標(biāo)準(zhǔn)為180/105mmHg左右,即收縮壓在(170～200)mmHg或舒張壓在(100～110)mmHg；

不需要降壓：收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg者,不需要降血壓治療。

需要升壓：血壓過低者還應(yīng)當(dāng)升壓治療,以保持腦灌注壓。14精品醫(yī)學(xué)國際上關(guān)于控制血壓觀點(diǎn)24小時(shí)持續(xù)高血壓和24小時(shí)內(nèi)快速降血壓，后果均不佳。（LancetNeurol2008，7：391–399）早期持續(xù)降血壓并沒有改善預(yù)后正方：積極控制血壓

ICH急性期控制收縮壓140~110mmHg是安全的，可減少血腫增加、神經(jīng)癥狀體征惡化以及住院死亡率（NeurocritCare2007,6:56–66）反方：溫和控制血壓15精品醫(yī)學(xué)AmericanHeartAssociation/AmericanStroke

Association推薦標(biāo)準(zhǔn)收縮壓200mmHg（或MAP150mmHg）,平均每5分鐘監(jiān)測血壓情況下積極降壓收縮壓180mmHg（或MAP130mmHg）且有證據(jù)顯示高顱壓，則保障顱內(nèi)灌注壓60~80mmHg條件下靜脈用藥降壓收縮壓180mmHg（或MAP130mmHg）且沒有證據(jù)表明高顱壓，溫和降血壓到160/90mmHg（或MAP110mmHg），每15分鐘監(jiān)測一次血壓16精品醫(yī)學(xué)European

UnionStrokeInitiative(EUSI)推薦標(biāo)準(zhǔn)主張根據(jù)患者病前情況選擇降壓策略有高血壓病史或慢性高血壓病者：推薦降壓起始值為180/105mmHg；目標(biāo)降壓值：160/100mmHg(或MAP120mmHg).

沒有高血壓病史者推薦降壓起始值為160/95mmHg,目標(biāo)降壓值：150/90mmHg(或MAP110mmHg).降壓不能超過基礎(chǔ)值的20%17精品醫(yī)學(xué)綜合觀點(diǎn)

同意控制血壓，但是，血壓控制過低，對患者預(yù)后有不良影響18精品醫(yī)學(xué)血壓控制的安全范圍是多少？19精品醫(yī)學(xué)總醫(yī)院NICU腦出血BP/ICP控制初步探討病例數(shù)17例

33~74歲，平均54.1±16.0歲，男：女=14:3均診斷為高血壓腦出血

有高血壓病史10例，無高血壓病史7例均外科治療

開顱血腫清除術(shù)7例，立體定向血腫穿刺4例，腦室外引流6例均放置腦實(shí)質(zhì)內(nèi)顱內(nèi)壓探頭

使用甘露醇控制顱內(nèi)壓使用硝酸甘油或硝普鈉靜脈應(yīng)用控制血壓20精品醫(yī)學(xué)治療結(jié)果入院時(shí)GCS3~11入院時(shí)GCS3~45~89~1213~15例數(shù)4930出院時(shí)GCS3~45~89~1213~15例數(shù)528出院時(shí)GCS3~15死亡率23.5%，其中恢復(fù)良好率70.6%再出血1例21精品醫(yī)學(xué)p≈0.05腦出血患者的入院GCS決定了出院GCS22精品醫(yī)學(xué)ICP與GCS腦出血患者的ICP與出院時(shí)GCS關(guān)系p=0.02623精品醫(yī)學(xué)MAP與GCS腦出血患者的MAP與出院時(shí)GCS關(guān)系p=0.00924精品醫(yī)學(xué)ICP、MAP與GCS25精品醫(yī)學(xué)24小時(shí)內(nèi)BP/ICP關(guān)系壓力mmHg血壓較高組MAP血壓較低組MAP血壓較低組ICP血壓較高組ICP1~49~121~45~89~1213~1617~2021~24小時(shí)出院時(shí)：血壓控制較高組GCS3~5分1例，9~12分1例，13~15分5例血壓控制較低組GCS3~5分4例，9~12分1例，13~15分3例p<0.0126精品醫(yī)學(xué)GCS≦8者24小時(shí)ICP與BP24小時(shí)收縮壓目標(biāo)160~180mmHg的病例1~45~89~1213~1617~2021~24壓力mmHg小時(shí)結(jié)果:入院時(shí)2例GCS=5，1例GCS=6,

出院時(shí)1例GCS=5者進(jìn)展為15分，其他2例12分平均住院日:22天，平均血腫量67ml27精品醫(yī)學(xué)GCS≦8者24小時(shí)ICP與BP1~45~89~1213~1617~2021~24壓力mmHg小時(shí)24小時(shí)收縮壓目標(biāo)140~160mmHg的病例結(jié)果：入院時(shí)2例GCS=5，1例GCS=8,

出院時(shí)2例GCS=5者分別進(jìn)展為12和13分，GCS8者進(jìn)展為13分平均住院日：34天，平均血腫量37ml28精品醫(yī)學(xué)GCS<8者24小時(shí)ICP與BP1~45~89~1213~1617~2021~24壓力mmHg小時(shí)1例24小時(shí)血壓難以維持大于160mmHg的病例結(jié)果：入院時(shí)GCS=5,出院時(shí)GCS=329精品醫(yī)學(xué)24小時(shí)收縮壓目標(biāo)160~180mmHg的病例GCS≦8者，7天ICP與BP關(guān)系壓力mmHg天數(shù)30精品醫(yī)學(xué)GCS≦8者，7天ICP與BP關(guān)系24小時(shí)收縮壓目標(biāo)140~160mmHg的病例31精品醫(yī)學(xué)GCS<8者7天ICP與BP1例24小時(shí)血壓難以維持大于160mmHg的病例，持續(xù)6天后死亡32精品醫(yī)學(xué)ICP監(jiān)護(hù)及其對BP調(diào)控作用減少了CT復(fù)查次數(shù)減少了甘露醇用量及時(shí)在ICP升高時(shí)檢查CT

有效防止BP調(diào)節(jié)過低或過高，充分保證腦灌注壓33精品醫(yī)學(xué)NICU調(diào)控血壓與ICP的優(yōu)勢連續(xù)監(jiān)控，可保證調(diào)控到分鐘等級34精品醫(yī)學(xué)設(shè)備齊全，可保證調(diào)控的精確性NICU調(diào)控血壓與ICP的優(yōu)勢35精品醫(yī)學(xué)設(shè)備齊全，可保證調(diào)控安全性和有效性NICU調(diào)控血壓與ICP的優(yōu)勢36精品醫(yī)學(xué)顱內(nèi)壓控制的基本架構(gòu)顱內(nèi)壓（mmHg)術(shù)后時(shí)間（小時(shí)）