XX人民醫(yī)院新生兒科科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

XX人民醫(yī)院新生兒科科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案

1、目的

通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，持續(xù)不斷發(fā)展。

2、目標(biāo)

逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確、職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。

三級(jí)綜合醫(yī)院指標(biāo)參考值：

法定傳染病報(bào)告率100%

重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%

特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%

入出院診斷符合率≥95%

臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60%

CT檢查陽(yáng)性率≥70%

MRI檢查陽(yáng)性率≥70%

大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥70%

急危重癥搶救成功率≥80%

疑難病癥好轉(zhuǎn)率≥90%

科室感染率≤10%

科室感染漏報(bào)率≤10%

普通門診具有副主任醫(yī)師以上職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘

急救物品完好率100%

甲級(jí)病歷率≥90%

處方合格率≥95%

開(kāi)展成分輸血比例≥85%

全血和成分輸血適應(yīng)證合格率≥90%

平均住院日≤16天

病床使用率≥90%

病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次/年

藥品收入占總收入比例≤45%

基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%

危重患者護(hù)理合格率≥90%

醫(yī)療器械消毒滅菌合格率≥100%

病房床位與病房護(hù)士比例1：0.4

社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90%

3、健全質(zhì)量管理及考核組織

建立科室質(zhì)量管理組織：科室設(shè)立質(zhì)控小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、

質(zhì)控醫(yī)、護(hù)師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。

4、健全規(guī)章制度

（1）嚴(yán)格執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種《診療常規(guī)》和《技術(shù)操作規(guī)程》。

（2）重點(diǎn)對(duì)以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查

1）病歷書(shū)寫(xiě)制度及規(guī)范

2）危急重癥搶救制度及首診負(fù)責(zé)制

3）三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度

4）術(shù)前討論及手術(shù)審批制度

5）醫(yī)囑制度

6）會(huì)診制度

7）值班及交班制度

8）危重、疑難病例及死亡病例討論制度

9）醫(yī)療缺陷登記及過(guò)失（糾紛）報(bào)告制度

10）傳染病登記及報(bào)告制度

11）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

12）查對(duì)制度等

（3）健全科室感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程。

5、醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵過(guò)程管理

（1）危重病人管理

1）嚴(yán)格執(zhí)行危重病人上報(bào)制度。

2）醫(yī)護(hù)人員熟悉病區(qū)疑難、危重病人情況。

3）會(huì)診、討論、診療方案細(xì)致全面等。

（2）輸血管理

1）嚴(yán)格執(zhí)行專科規(guī)范及衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

2）嚴(yán)格掌握輸血指征，并履行審批手續(xù)。

3）輸血前談話簽字率100%，輸血前經(jīng)血液傳播疾病檢測(cè)率100%，輸血單要有2人以上簽字。

4）有形成份血使用率＞80%以上。

5）制定控制輸血感染的方案，建立輸血反應(yīng)和輸血感染疾病的登記報(bào)告和調(diào)查處理制度。

（3）藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)

1）依照國(guó)家藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)辦法開(kāi)展不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。

2）有藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)組織機(jī)構(gòu)。

3）開(kāi)展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。

4）藥物不良反應(yīng)登記記錄健全。

5）藥物不良反應(yīng)上報(bào)和處理及時(shí)。

（4）有創(chuàng)診療操作管理

1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

2）有創(chuàng)診療操作的術(shù)前談話，知情、同意、履行簽字程序；

3）有創(chuàng)診療操作規(guī)程執(zhí)行良好。

4）診療操作后觀察處理。

6、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。

（1）實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

（2）新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。

（3）不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。

（4）對(duì)違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。

（5）科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

（6）科室醫(yī)療質(zhì)控小組定期對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。

（7）建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。

7、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測(cè)體系

（1）管理及考核：

1）科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期檢查考核，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染等的質(zhì)量進(jìn)行考核、評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。

2）科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。

（2）科室質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評(píng)價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評(píng)價(jià)。

（3）建立質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及雙向反饋機(jī)制

1）科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評(píng)，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月向醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

2）醫(yī)療質(zhì)量控制小組會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)會(huì)議，評(píng)價(jià)質(zhì)量管理措